1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp gối được tạo bởi hai khớp, khớp lồi cầu đùi – mâm chày và khớp đùi
– bánh chè. Khớp gối là một khớp động rất vững chắc. Sự vững chắc của khớp
dựa vào hệ thống gân cơ, dây chằng và bao khớp nằm bên trong và xung quanh
khớp.
Trong các thành phần đảm bảo sự vững chắc của khớp gối, dây chằng
chéo trước đóng một vai trò rất quan trọng bởi tác dụng chống lại sự trượt ra
trước và xoay trong của xương chày so với xương đùi. Đứt dây chằng chéo trước
là thương tổn thường gặp ở bệnh nhân chơi thể thao, tai nạn sinh hoạt và tai nạn
giao thông. Hậu quả gây ra tình trạng khớp gối bị lỏng, xương chày và hai sụn
chêm bị trượt ra trước, kẹt dưới lồi cầu xương đùi và bị nghiền rách dần khi
khớp gối gấp duỗi. Tổn thương rách vỡ cũng gặp ở sụn khớp ở cả hai bề mặt lồi
cầu đùi và mâm chày dẫn đến khớp gối nhanh chóng bị thoái hóa. Chính vì vậy,
chỉ định mổ nội soi tái tạo DCCT khớp gối là rất cần thiết nhằm phục hồi lại độ
vững chắc, chức năng và biên độ vận động bình thường của khớp gối, tránh các
biến chứng.
Có rất nhiều vật liệu dùng để tái tạo lại DCCT nhưng thông dụng nhất
hiện nay là vật liệu tự thân và vật liệu gân đồng loại. Vật liệu gân tự thân là vật
liệu lấy từ chính cơ thể người bệnh như gân cơ thon và gân cơ bán gân hoặc là
mảnh ghép lấy từ gân bánh chè, tuy nhiên cơ thể là một khối thống nhất việc lấy
gân từ vùng này đem ghép cho vùng kia thực ra là việc hy sinh gân có chức năng
ít quan trọng của vùng này để tái lập lại chức năng của gân có chức năng quan
trọng hơn đặc biệt ở những vận động chuyên nghiệp hơn thì sự ảnh hưởng có thể
2
thấy rõ hơn và trong trường hợp đó, việc phục hồi chức năng để khôi phục lại
chức năng của các nhóm cơ cũng đòi hỏi sự chuyên nghiệp hơn.
Đi cùng với sự phát triển về kỹ thuật là sự phát triển về các vật liệu thay
thế dây chằng. Các vật liệu thay thế có thể xếp thành ba nhóm là mảnh ghép tổng
hợp, mảnh ghép đồng loại và mảnh ghép tự thân. Các phương tiện cố định mảnh
ghép và các kỹ thuật ngày càng được hoàn thiện để có hiệu quản tốt nhất cho
4
Nguyên ủy của DCCT là một diện nằm trên phần sau của mặt phẳng trục
của lồi cầu ngoài xương đùi, có hình elip hay bầu dục đường kính 16 – 24mm, có
trục nghiêng ra trước 25 so với trục đứng dọc.
Hình 1.2. Hai bó của DCCT.
Girgis và cộng sự đã mô tả DCCT có hai bó: trước trong (AMB) và sau
ngoài (PLB). Bó trước trong bám vùng phía sau và trên của diện bám xương đùi,
chạy xuống bám vào vùng trước trong của diện bám mâm chày. Bó sau ngoài
bám vào phần dưới của diện bám xương đùi, đến bám vào phần sau ngoài của
diện bám mâm chày. Bó trước trong nhỏ hơn bó sau ngoài. Khi gấp gối bó trước
trong căng, bó sau ngoài chùng, khi duỗi gối thì bó sau ngoài căng, bó trước
trong căng tương đối nhưng không bằng bó sau ngoài. Một số tác giả chia DCCT
thành ba bó: bó trước trong, bó giữa và bó sau ngoài; tuy nhiên cũng không có
khác biệt nhiều về chức năng.
5
Hình 1.3. Chức năng của hai bó DCCT.
1.1.2. Vi thể
DCCT được tạo thành từ nhiều bó sợi bao bọc bởi màng bao gân. Mỗi bó
có đường kính từ 250 µm tới vài mm và bao gồm từ 3 – 20 bó con được bao bọc
bởi màng gân. Mỗi bó con có dạng gợn sóng và sắp xếp theo nhiều hướng khác
nhau, được cấu tạo từ các nhóm có thành phần nhỏ hơn đường kính 100 đến 250
µm. Mỗi thành phần này bao gồm nhiều sợi đường kính từ 1 – 20 µm và được
bao bọc bởi các tổ chức liên kết lỏng lẻo gọi là màng trong gân. Mỗi sợi được
cấu tạo từ các sợi keo (collagen fibril) có đường kính 25 nm đến 250 nm, các sợi
keo này đan xen nhau tạo thành một mạng lưới tổ hợp.
Cấu trúc mô học ở vị trí bám của DCCT là vùng chuyển đổi từ tổ chức dây
chằng mềm dẻo sang tổ chức xương rắn chắc. Tại chỗ bám của dây chằng có cấu
trúc điển hình bao gồm bốn lớp. Lớp đầu tiên là tổ chức dây chằng. Lớp thứ hai
là vùng sụn không khoáng hóa bao gồm các tế bào sụn xơ sắp xếp thẳng hàng
ngoài.
1.2. Cơ chế tổn thương DCCT và hậu quả
1.2.1. Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước
Bốn cơ chế làm tổn thương DCCT của gối:
- Khi gối dạng, gấp và xoay trong quá mức của xương đùi trên xương
chày. Cẳng chân làm trụ tĩnh trong khi đùi và toàn thân chuyển động.
- Khi gối khép, gấp và xoay ngoài quá mức của xương đùi trên xương
chày.
- Khi gối duỗi quá mức và xoay, cẳng chân làm trụ chịu lực.
- Chấn thương khi sai khớp gối thường làm đứt cả hai dây chằng chéo.
Cơ chế thường gặp là dạng, gấp và xoay trong quá mức của xương đùi
trên xương chày. Trường hợp này gặp khi chân đang làm trụ và có một lực tác
động từ phía ngoài gối, kết quả là gây ra dạng và gấp gối đồng thời xương đùi sẽ
xoay trong, trong khi sức nặng của cơ thể tác động lên xương chày bị giữ cố
định. Hậu quả là tổn thương phần mềm và dây chằng phía trong khớp bị tổn
thương. Cơ chế này hay gặp trong thể thao, nhất là bóng đá. Tùy thuộc độ lớn
lực tác động mà tiếp tục gây tổn thương DCCT, DCCS, sụn chêm và dây chằng
bên ngoài. Sụn chêm có thể bị kẹt giữa lồi cầu đùi và mâm chày và có thể bị rách
ở vùng rìa khi cấu trúc trong gối bị thương tổn.
Cơ chế khép, gấp và xoay ngoài ít gặp hơn và trước tiên gây tổn thương
các thành phần của bao khớp phía ngoài. Mức độ thương tổn phụ thuộc vào độ
lớn của lực tác động. Dây chằng bên ngoài và bao khớp phía ngoài bị tổn thương
trước, tiếp đến là dây chằng khoeo choéo và khoeo cung, dải chậu chày, cơ nhị
đầu đùi, thần kinh mác chung, một hoặc cả hai dây chằng chéo bị tổn thương.
Lực tác động trực tiếp vào phía trước gối khi đang duỗi tối đa, hoặc làm
gối duỗi quá mức, thường gây đứt DCCT. Nếu lực tác động rất mạnh có thể làm
tổn thương bao khớp phía sau và DCCS.
8
Tuy dây chằng thường bị tổn thương từ một trong ba cơ chế nói trên
nhưng yếu tố căn bản vẫn là do dây chằng bị căng giãn quá mức và đột ngột, và
Di động ra trước của mâm chày ở tư thế duỗi tạo ra một sự cọ sát không
bình thường giữa các bờ của khoang liên lồi cầu với khối gai chày. Sự tỳ đè này,
do mâm chày bị bật trở lại ra sau làm hình thành nhũng tổn thương ở mặt sụn,
rồi tạo ra chồi xương. Do hai gai chày cao không đều nhau, bờ trong khoảng gian
lồi cầu bị tổn thương ở phía trước nhiều hơn ở phía sau, và bờ ngoài bị tổn
thương phía sau nhiều hơn phía trước. Những tổn thương này có thể thấy trên X
– quang chụp khoảng gian lồi cầu đùi, nếu đó là một tổn thương DCCT cũ, dưới
dạng một biến dạng hình móc của những gai chày và một chồi xương ở bờ của
khoảng gian lồi cầu đùi.
1.2.2.3. Ở khoang ngoài
Ở vùng này đứt DCCT có tác động phức tạp hơn. Trong vận động quá
nhiều ra phía trước, dấu hiệu giật cục trước ngoài tương ứng với sự tự nắn trở lại
khi DCCT bị đứt. Những tổn thương này khu trú ở phía trước, trên lồi cầu đùi,
và ở phía sau, trên mâm chày, với hai mặt khớp bị bào mòn phẳng. Ngoài ra hiện
tượng bị giật cục này cũng có thể gây ra những tổn thương ở sụn chêm ngoài, do
bị kẹp giữa lồi cầu đùi và mâm chày, mặc dù sụn chêm ngoài di động hơn sụn
chêm trong.
1.2.2.4. Ở khoang bánh chè – đùi
Đứt DCCT, nếu có kèm theo rách góc sau ngoài hoặc sau trong, sẽ làm gia
tăng vận động xoay ngoài, điều này có thể gây ra mất vững xương bánh chè với
những tổn thương mặt sụn đi kèm.
1.3. Các nguồn gân ghép và phương tiện cố định mảnh ghép
1.3.1. Các nguồn gân ghép
10
Có ba nguồn gân ghép chính dùng để làm mảnh ghép trong tái tạo DCCT:
gân tổng hợp, gân tự thân và gân đồng loại.
Gân tổng hợp bao gồm các chất liệu: sợi Carbon, Darcron, Gore – Tex.
Ngày nay không dùng gân tổng hợp vì sự không đồng hóa cơ thể, tràn dịch khớp
trường diễn, nhiễm trùng muộn và tỉ lệ phẫu thuật lại cao.
Gân đồng loại là gân lấy từ những người hiến phủ tạng. Ưu điểm: không
button, Retro – Button.
− Với đường hầm xương chày có các loại vòng đệm có răng cố định trực
tiếp mảnh ghép như vít AO và vòng đệm, Washerloc; hoặc buộc cố định
vào các nút treo như: EndoTack, Suture Disc, Tension Ligament Screw;
hoặc buộc vào vít làm cột ở vỏ xương: Double Spike Plate, vít AO. Gần
12
đây có loại vít chèn cố định với kỹ thuật bắt ngược từ trong khớp ra
(RetroScrew).
Hình 1.9. Hình minh họa TransFix (A), Cross – pin (B), Bone Mulch
Screw (C).
Hình 1.10. Hình minh họa Endo – Button.
13
Hình 1.11. Hình minh họa Washerloc (A) và Tension Ligament Screw (B).
Hình 1.12. Hình minh họa phương tiện cố định Endo – Tack.
14
Hình 1.13. Hình minh họa vít AO và Double Spike Plate.
1.4. Sơ lược lịch sử điều trị đứt DCCT
Bonnet mô tả ba dấu hiệu quan trọng của tổn thương DCCT năm 1845.
Sau đó Noulis và tiếp theo là Segond lần lượt mô tả các dấu hiệu tổn thương
DCCT.
Mayo Robson là người đầu tiên khâu nối DCCT nhưng mãi đến năm 1903
mới báo cáo trên y văn, trong đó ông khâu nối hai đầu DCCT đứt với nhau; tuy
nhiên kết quả khâu nối DCCT, đặc biệt là phần giữa bị đứt, là không thành công.
Hey Groves năm 1917, Alwyn Smith năm 1918 đã phẫu thuật tái tạo
DCCT bằng dải chậu chày.
Năm 1935, Campbell sử dụng mảnh ghép giữ nguyên bám tận ở xương
chày của dải 1/3 trong gân bánh chè, cân mạc trước bánh chè và một phần gân tứ
đầu đùi.
15
Hình 1.14. Hình minh họa kỹ thuật Hey Groves.
không khó chiu, không để lai sẹo lấy gân sau mổ. Tuy nhiên vấn đề quan trọng
nhất của mảnh ghép gân đồng loại là vấn đề an toàn về các mặt như nhiễm trùng,
thải ghép đặc biệt là lây nhiễm HIV trong giai đoạn nhiễm trùng mặc dù tỷ lệ
theo tính toán là rất thấp 1/ 1.667.000
1.5.2 Thu nhận bảo quản gân Achille
1.5.2.1 Nguồn cung cấp
Nguồn cung cấp mảnh ghép gân cho đề tài nghiên cứu từ các chi thể cắt
cụt do chấn thương trong cấp cứu. Nguồn cung cấp này đảm bảo:
+ Đảm bảo yếu tố người cho sống để phù hợp với quy định của Luật
18
+ Chất lượng mảnh ghép tốt do thu nhận từ các chi thể cắt cụt do chấn
thương ở người trẻ.
1.5.2.2 Quy trình sàng lọc và thu nhận mảnh ghép
Quy trình được xây dựng tại Labô bảo quản phôi thai trường Đại học Y
Hà Nội dựa trên quy trình của Hiệp Hội Ngân Hàng Mô Châu Á Thái Bình
Dương.
• Tiêu chuẩn mảnh ghép:
+ Bệnh nhân và người nhà đồng thuận cho thu nhận mảnh ghép.
+ Mảnh ghép lấy từ bệnh nhân khỏe mạnh, dưới 40 tuổi, không mắc bệnh
mạn tính.
+ Đầy đủ xét nghiệm sàng lọc HIV, HbsAg, HCV.
+ Mảnh ghép không dập nát đảm bảo nguyên vẹn về giải phẫu
+ Mảnh ghép lấy từ chi thể cắt rời khỏi cơ thể dưới 10 tiếng.
• Thu nhận, xử lý và bảo quản mảnh ghép
+ Mảnh ghép được để trong túi vô trùng
+ Vận chuyển nhanh về Labo trong vòng 24 giờ đầu
+ Lấy bệnh phẩm cấy vi khuẩn bằng 2 tăm bông: Tăm bông 1 được cấy
lên môi trường thạch máu, tăm bông 2 được bảo quản trong điều kiện vô
trùng ở nhiệt độ lạnh sau cùng với mô được xử lý để đem đi chiếu xạ.
19
Bệnh nhân được chuẩn đoán chấn thương gối có tổn thương DCCT trên
bệnh sử, khám lâm sàng, X – quang, MRI gối, và có tổn thương DCCT trong
mổ.
Bệnh nhân được tiến hành nội soi tái tạo DCCT bằng mảnh ghép gân
Achilles.
Bệnh nhân được khám lại, hướng dẫn tập phục hồi chức năng và đánh giá,
chụp X – quang và MRI khớp gối để kiểm tra sau phẫu thuật.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Bệnh nhân không khám lại và được hướng dẫn tập
Bệnh nhân có tiền sử can thiệp vào khớp gối do những nguyên nhân khác.
Bệnh nhân có bệnh lý mạn tính về khớp gối trước đó hoặc có biến chứng
sau mổ như nhiễm trùng …
22
Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu mẫu
bệnh án nghiên
2.1.3. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả.
1.2.3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương DCCT
1.2.3.1.1. Lâm sàng
1.2.1.1.1.1. Dấu hiệu ngăn kéo trước
Bệnh nhân nằm ngửa, cả hai khớp háng gấp 45°, hai gối gấp 90°, hai đầu
ngón chân cái sát nhau và cân xứng. Người khám ngồi nghiêng phía bên ngoài
chân của người bệnh, đè nhẹ lên mu bàn chân cần khám của người bệnh để cố
định, hai bàn tay ôm lấy phía sau bắp chân. Người bệnh để chùng cơ hoàn toàn.
Người khám đột ngột kéo phần cẳng chân người bệnh về phía trước. Khi tổn
thương DCCT sẽ thấy hiện tượng mâm chày trượt ra phía trước so với lồi cầu
đùi. Làm như vậy đối với bên lành sẽ thấy sự khác biệt.
Chỉ làm đột ngột một lần dấu hiệu thường rõ hơn so với làm nhiều lần. Ở
trường hợp bệnh nhân cao tuổi già yếu nhất là ở nữ giới, khớp gối vốn dĩ đã lỏng
do DCCT bị thoái hóa nên có thể cho dấu hiệu dương tính giả ở cả hai bên.
25
Bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc đứng bên cạnh người bệnh ở phía dưới
cùng bên chi tổn thương. Một tay nắm lấy cổ chân người bệnh, một tay ôm lấy
mặt ngoài gối và đẩy gối vào phía trong, đồng thời bẻ gấp từ từ khớp gối và xoay
ngoài cẳng chân. Nếu DCCT không bị tổn thương thì thực hiện gấp gối sẽ khó.
Khi dây chằng bị tổn thương, mâm chày sẽ có hiện tượng xoay ngoài và trượt
nhẹ như bán sai khớp, nhiều trường hợp nghe thấy tiếng bật nhẹ đồng thời bệnh
nhân có cảm giác đau và hơi ghê sợ nếu thầy thuốc làm lại lần nữa.
Nghiệm pháp này chia làm 4 độ:
Độ 1: Âm tính.
Độ 2: Trượt nhẹ mâm chày.
Độ 3: Tiếng va chạm như kim loại.
Độ 4: Tiếng lục khục thô.
Hình 1.6. Nghiệm pháp Pivot – shift.
Copyright: Tài liệu đại học ©