BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VŨ HOÀNG VIỆT Vai trß cña néi soi mµng phæi
trong chÈn ®o¸n trµn dÞch
mµng phæi ¸c tÝnh LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NGOẠI TRÚ
HÀ NỘI – 2011
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS,TS.NGÔ QUÝ CHÂU
HÀ NỘI – 2011
Li cm n Nhân dịp luận văn đ-ợc hoàn thành, tôi xin đ-ợc bày tỏ lòng biết ơn
chân thành và sâu sắc tới:
Đảng uỷ, Ban giám hiệu, các bộ môn, phòng ban Tr-ờng đại học y Hà
nội. Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều
kiện cho tôi đ-ợc học tập và hoàn thành luận văn này.
PGS. TS. Ngô Quý Châu, Giám đốc trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch
Mai, chủ nhiệm bộ môn nội tổng hợp, ng-ời Thầy đã bỏ nhiều công sức đào
tạo, trực tiếp h-ớng dẫn, tận tình dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
đ-ợc học tập và hoàn thành luận văn.
GS.TS. Nguyễn Việt Cồ, Nguyên Viện tr-ởng Bệnh viện Lao và bệnh
phổi Trung -ơng cùng tập thể Quý Thầy, Cô trong hội đồng khoa học, đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi và cho những ý kiến vô cùng quý báu giúp đỡ tôi
AFB (Acid fast Bacillus): Trực khuẩn kháng cồn kháng toan
BN Bệnh nhân
BK Bacillus Koch: Trực khuẩn lao
CS Cộng sự
CLVT Cắt lớp vi tính
DMP Dịch màng phổi
HC Hội chứng
LDH Lactate Dehydrogenase
MBH Mô bệnh học
MGIT Mycobacteria Growth Indicator Tube
MP Màng phổi
MRI Magnetic Resonance Imaging
NSMP Nội soi màng phổi
NSPQ Nội soi phế quản
PCR Polymerase Chain Reaction
SA Siêu âm
ST Sinh thiết
TDMP Tràn dịch màng phổi
TDMPAT Tràn dịch màng phổi ác tính
UT Ung th-
Mục lục
đặt vấn đề 11
Ch-ơng 1: TổNG QUAN 13
1.1. Tổng quan về NSMP 13
1.1.1. Lịch sử NSMP 13
1.1.2. Chỉ định và chống chỉ định của NSMP 15
1.1.3. Kỹ thuật NSMP 16
2.4. Đạo đức nghiên cứu 42
Ch-ơng 3: kết quả nghiên cứu 43
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 43
3.1.1. Sự phân bố bệnh theo nhóm tuổi và giới 43
3.1.2. Sự phân bố bệnh theo nghề nghiệp 44
3.1.3. Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ 44
3.1.4. Thời gian biểu hiện bệnh tr-ớc khi vào viện 45
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 46
3.1.6. Kết quả xét nghiệm huyết học th-ờng quy 47
3.1.7. Kết quả xét nghiệm sinh hóa 47
3.1.8. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm trực khuẩn AFB 48
3.1.9. Đặc điểm dịch màng phổi 48
3.1.10. Hình ảnh tổn th-ơng trên XQ phổi, CLVT ngực và siêu âm MP 49
3.1.11. Vị trí và mức độ TDMP trên phim XQ phổi chuẩn 50
3.1.12. Đánh giá di căn của UT 50
3.1.13. Hình ảnh nội soi phế quản 51
3.1.14. Chẩn đoán tế bào học 51
3.1.15. Chẩn đoán mô bệnh học 52
3.1.16. Nguyên nhân TDMPAT 52
3.1.17. Phân loại týp mô bệnh học 53
3.2. Đặc điểm hình ảnh NSMP theo vị trí tổn th-ơng MP 54
3.2.1 Đặc điểm chung của tổn th-ơng màng phổi 54
3.2.2. Đặc điểm của tổn th-ơng màng phổi lá thành 55
3.2.3. Đặc điểm của tổn th-ơng màng phổi lá tạng 56
3.3. Đặc điểm hình ảnh NSMP theo tổn th-ơng mô bệnh học của MP 44
3.3.1. Đặc điểm tổn th-ơng MP do UT trung biểu mô màng phổi 44
3.3.2. Đặc điểm tổn th-ơng MP của bệnh nhân UT biểu mô
tuyến di căn. 44
3.3.3. Đặc điểm tổn th-ơng MP do U thần kinh ác tính dạng biểu mô 59
3.3.4. Đặc điểm tổn th-ơng MP do UT biểu mô không định týp 59
Bảng 3.4: Kết quả xét nghiệm huyết học th-ờng quy 47
Bảng 3.5: Kết quả xét nghiệm điện giải đồ 47
Bảng 3.6: Hình ảnh tổn th-ơng trên XQ phổi, siêu âm MP 49
Bảng 3.7: Hình ảnh tổn th-ơng trên CLVT 49
Bảng 3.8: Kết quả xét nghiệm tế bào học 51
Bảng 3.19: Kết quả các ph-ơng pháp lấy bệnh phẩm xét nghiệm MBH 52
Bảng 3.10: Các nguyên nhân TDMPAT 52
Bảng 3.11: Phân loại týp mô bệnh học 53
Bảng 3.12: Hình ảnh tổn th-ơng đặc hiệu của MP qua NSMP 54
Bảng 3.13: Hình ảnh tổn th-ơng không đặc hiệu của MP qua NSMP 42
Bảng 3.14: Hình ảnh và vị trí tổn th-ơng không đặc hiệu của MP
lá thành qua NSMP 55
Bảng 3.15: Hình ảnh và vị trí tổn th-ơng đặc hiệu của MP
lá thành qua NSMP 56
Bảng 3.16: Hình ảnh tổn th-ơng của MP lá tạng qua NSMP 56
Bảng 3.17: Hình ảnh và vị trí tổn th-ơng đặc hiệu của MP
lá thành ở bệnh nhân UT biểu mô tuyến di căn MP 57
Bảng 3.18: Hình ảnh và vị trí tổn th-ơng không đặc hiệu của MP
lá thành ở bệnh nhân UT biểu mô tuyến di căn MP 58
Bảng 3.19: Hình ảnh và vị trí tổn th-ơng đặc hiệu của MP
lá tạng ở BN UT biểu mô tuyến di căn MP (n = 18) 58
Bảng 4.1 : Sự phân bố BN theo tuổi và giới 62
Bảng 4.2 : Giá trị của các ph-ơng pháp chẩn đoán nguyên nhân TDMP 69
Bảng 4.3 : Sự phân bố các dạng tổn th-ơng ở lá thành MP 72
Bảng 4.4 :Các vị trí tổn th-ơng trên màng phổi 74
Bảng 4.5 : Mối liên quan giữa dạng tổn th-ơng và typ mô bệnh học 75
Danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo giới 43
Tràn dịch màng phổi ác tính (TDMPAT) là tình trạng bệnh lý nguyên
phát hoặc thứ phát khá th-ờng gặp trên lâm sàng. Tỷ lệ mắc TDMPAT tại
Hoa Kỳ -ớc tính khoảng 150.000 tr-ờng hợp mỗi năm, ở Việt Nam
TDMPAT chiếm khoảng 1/3 số ca TDMP [1], [23].
Nguyên nhân của TDMPAT là do ung th- (UT) màng phổi nguyên phát
(ung th- trung biểu mô MP) và UT thứ phát di căn MP. UT thứ phát di căn
MP là nguyên nhân chủ yếu gây TDMPAT, trong đó di căn từ khối u nguyên
phát ở phổi, vú và u lympho chiếm khoảng 70% tổng số ung th- di căn tới
màng phổi [7], [24], [29], [47], [51].
TDMPAT có đặc điểm tạo dịch rất nhanh và nhiều, khiến bệnh nhân
(BN) th-ờng phải khám vì đau ngực, khó thở và phải chọc hút dịch MP nhiều
lần, gây đau đớn, suy mòn cho BN. Chẩn đoán TDMPAT dựa vào lâm sàng
và cận lâm sàng, trong đó việc tìm thấy tế bào UT trong dịch MP hoặc thấy
có tổn th-ơng đặc tr-ng của UT ở mô MP là tiêu chuẩn vàng.
Bệnh phẩm mô MP đ-ợc lấy bởi sinh thiết MP (STMP) mù hoặc qua nội
soi màng phổi (NSMP). STMP mù có -u điểm đơn giản, rẻ tiền nh-ng không
lấy đ-ợc tổn th-ơng ở những vị trí nh- MP lá tạng, MP lá thành vị trí trung
thất, vòm hoành hoặc bệnh phẩm lấy đ-ợc có thể không tốt do không lấy
đ-ợc đúng vào vị trí tổn th-ơng. Tuy nh-ợc điểm là một cuộc phẫu thuật, có
thể có biến chứng và giá thành cao nh-ng STMP qua NSMP có -u điểm rất
lớn là quan sát trực tiếp tổn th-ơng giúp lấy bệnh phẩm chính xác, kể cả ở
những vị trí mà STMP mù không tiếp cận đ-ợc.
NSMP đ-ợc thực hiện lần đầu tiên năm 1911 bởi Han Jacobaeus ở
Stockholm. Tại n-ớc ta, NSMP đ-ợc GS Nguyễn Việt Cồ thực hiện lần đầu
tiên năm 1985 [2]. Ngày nay, NSMP đ-ợc áp dụng ngày càng nhiều không
chỉ để chẩn đoán mà còn để điều trị. Trong lĩnh vực chẩn đoán, quan sát trực
tiếp giúp phẫu thuật viên b-ớc đầu đánh giá đ-ợc bản chất của tổn th-ơng và
giúp sinh thiết đúng vào vùng tổn th-ơng và vùng nghi ngờ. Việc đánh giá
đ-ợc bản chất tổn th-ơng còn sẽ giúp phẫu thuật viên lựa chọn ph-ơng pháp
điều trị phù hợp nh- gây dính MP hoặc xét phẫu thuật trong tr-ờng hợp MP
Năm 1910 - 1925 Han Jacobaeus đã báo cáo 120 tr-ờng hợp cắt dây
chằng khi trình bày kinh nghiệm về NSMP để chẩn đoán u màng phổi. Từ đó
cho đến năm 1950, NSMP chỉ sử dụng để cắt dây chằng. ảnh 1.1: Jacobaeus H.C đang tiến hành một ca NSMP
Cho đến những năm 1974 - 1977 Swierenga J. và CS đã có kinh
nghiệm hơn 1000 tr-ờng hợp NSMP trong đó 317 tr-ờng hợp là TDMP. Từ
năm 1980 đến 1990 thì ng-ời ta thấy có một sự bùng nổ các công trình về
chẩn đoán TDMP do lao, TDMP do ung th- hay tràn khí MP bằng kỹ thuật
NSMP.
ở Châu Âu đã có nhiều cuộc hội thảo quốc tế lớn về nội soi lồng ngực
đ-ợc tổ chức nh-: Marseille Pháp (1981), Berlin Đức (1987). Từ những năm
1980 đến nay ng-ời ta đã phát triển những dụng cụ và ph-ơng pháp mới để
NSMP. Hệ thống 2 Trocar (2 cửa vào) dùng ống NSMP cứng với hệ thống
quang học sợi mềm: dùng ống soi phế quản sợi mềm đ-a qua ống NSMP và
dùng ống soi cứng kiểu mới (Karl storz): dùng thấu kính Hopkins, điện cực
cầm máu đốt điện. Hiện nay NSMP gắn với video và soi lồng ngực phẫu
thuật. để chẩn đoán đ-ợc chỉ định ngày càng rộng rãi, khi STMP bằng kim
không đạt đ-ợc hiệu quả chẩn đoán. Kỹ thuật NSMP đ-ợc gắn với video
phẫu thuật lồng ngực đ-ợc coi nh- một phẫu thuật riêng biệt, thay thế cho
phẫu thuật mở lồng ngực [49], [59].
1.1.2. Chỉ định và chống chỉ định của NSMP
Chỉ định [48], [49], [59], [67], [68].
- NSMP chẩn đoán:
o TDMP dịch tiết ch-a rõ nguyên nhân.
o Đánh giá giai đoạn của UT phổi hoặc UT trung biểu mô.
- NSMP điều trị:
o Gây dính MP trong điều trị TDMP ác tính.
o Gây dính MP trong điều trị TDMP lành tính nếu dịch MP
vào cùng với các hình thái nội soi bình th-ờng và các hình thái tổn th-ơng
nh- viêm màng phổi không đặc hiệu và các tổn th-ơng đặc hiệu, đồng thời
mô tả kỹ thuật soi với 2 cửa vào để cắt dây chằng, sinh thiết MP và phổi.
Trong một số tr-ờng hợp sử dụng laser để làm đông khô màng phổi hoặc
phổi. Ngày nay NSMP có thể đ-ợc thực hiên với sự hỗ trợ của video.
Bệnh nhân đ-ợc đặt ở t- thế nằm nghiêng sao cho khoang MP đ-ợc mở
rộng tối đa. Sau khi gây mê hoặc gây tê chọc kim vào MP hút khí kiểm tra
tr-ớc. Rạch da dài 1,5 - 2 cm, rồi bóc tách ở gian s-ờn 4 trên đ-ờng nách giữa,
vị trí này nhìn rõ nhất các cấu trúc trong lồng ngực. Có tác giả thì đ-a ống soi ở
giữa lồng ngực đ-ờng nách sau. Sau khi đ-a ống soi vào khoang màng phổi
chúng ta quan sát đánh giá, sinh thiết những vùng tổn th-ơng nghi ngờ, có thể
kết hợp với chẩn đoán cắt lạnh để có h-ớng xử trí phù hợp [48], [49], [59], [67],
[68].
Các kỹ thuật sử dụng trong khi NSMP
Qua NSMP ng-ời ta có thể tiến hành gây dính MP bằng các chất hoá
học (bột talc, Iodopovidone), thắt, đốt các bóng khí để ngăn ngừa tràn khí
MP tái phát, hoặc bóc tách các mảng fibrin, hút mủ, rửa sạch khoang màng
phổi trong tràn mủ màng phổi.
Biến chứng của NSMP
- Sốt sau soi 24 36 giờ, không nhất thiết là do nhiễm trùng.
- Tràn khí d-ới da (chỗ đ-a ống soi vào) nhất là khi BN ho.
- Tràn khí màng phổi.
- Chảy máu: chảy máu nặng có thể gặp ở khoang màng phổi, hoặc tổn
th-ơng mạch máu gian s-ờn.
- Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp.
- Tổn th-ơng thần kinh liên s-ờn hoặc các tạng trong trung thất nh-
mạch máu, tim có thể xảy ra tuỳ thuộc vào kinh nghiệm và kỹ thuật
của ng-ời soi.
- Ung th- lan theo lỗ mở ở thành ngực, có thể gặp khi sinh thiết u trung
biểu mô màng phổi ác tính hoặc khi sinh thiết ung th- ngoại vi phổi do
đến 96,6% [8]. Nguyễn Huy Lực và CS (2007) thấy tổn th-ơng u sùi lan tỏa
chiếm 33,3% và hiệu quả chẩn đoán là 90% khi kết hợp với sinh thiết tổn
th-ơng [9]. Theo Jiang Shu-juan và CS (2009) khi NSMP thì tỉ lệ chẩn đoán
đúng nếu chỉ dựa vào quan sát tổn th-ơng đại thể màng phổi là 76,3% còn
khi dựa vào mô bệnh học thì tỉ lệ chẩn đoán đúng lên tới 94,6% [42].
Nhóm tổn th-ơng không đặc hiệu là những tổn th-ơng MP xuất hiện ở
cả TDMP lành tính. Các tổn th-ơng này gồm có dày MP, xung huyết MP,
hạt nhỏ rải rác và mảng fibrin -dây chằng, do phản ứng viêm của MP tạo
nên. Dày MP là tổn th-ơng th-ờng gặp nhất trong những nghiên cứu tr-ớc
đây [8], [9], [15], [42].
Những tổn th-ơng trên xuất hiện không giống nhau giữa lá thành và lá
tạng, giữa các vị trí của lá tạng với nhau tùy thuộc vào vị trí và bản chất mô
học của khối u nguyên phát [27], [28].
1.2. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài n-ớc
1.2.1. Tình hình nghiên cứu về vai trò của NSMP trong chẩn đoán
TDMPAT trên thế giới
Kể từ năm 1911 khi Han Jacobaeus tiến hành NSMP lần đầu tiên tới
nay đã có rất nhiều cải tiến giúp NSMP trở thành ph-ơng pháp chẩn đoán tốt
nhất trong chẩn đoán TDMP dịch tiết ch-a rõ nguyên nhân nói chung và
TDMPAT nói riêng.
Hiệu quả của NSMP trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP lên tới 90-
95% [18], [33], [40]. Trong khi các ph-ơng pháp chẩn đoán khác nh- STMP
mù, tế bào học DMP đều chỉ đạt 40-60% [11], [16], [50].
NSMP trong TDMPAT không chỉ có vai trò quan trọng trong chẩn
đoán mà còn giúp điều trị. NSMP giúp phẫu thuật viên quan sát đ-ợc tình
trạng tổn th-ơng của MP, qua đó sinh thiết chính xác vào vùng tổn th-ơng
làm tăng tỉ lệ chẩn đoán đ-ợc nguyên nhân của TDMP.
Vị trí, hình dạng của tổn th-ơng trên màng phổi còn là những yếu tố
gợi ý bản chất mô bệnh học của tổn th-ơng. A Canto và CS (1985) nhận thấy
trong 64 BN bị ung th- phổi di căn MP thì vị trí s-ờn bên của lá thành (64%)
- Màng phổi lá thành - s-ờn: bao phủ mặt trong thành ngực vùng x-ơng
s-ờn và vùng cơ gian suờn.
- Màng phổi lá thành - cơ hoành: bao phủ mặt ngực của cơ hoành.
- Màng phổi lá thành - đỉnh phổi: bao phủ mặt trong thành ngực vùng
đỉnh phổi.
- Màng phổi lá thành - trung thất: bao phủ các tạng trong trung thất.
Lá thành cùng với các cơ quan bao quanh phổi tạo nên các túi cùng
(góc). Bao gồm: góc s-ờn hoành, góc s-ờn trung thất tr-ớc, góc s-ờn trung
thất sau, góc hoành trung thất.
Khoang màng phổi
Khoang MP hay khoang phế mạc là một khoang ảo. Lá thành và lá
tạng của MP áp sát vào nhau và có thể tr-ợt lên nhau dễ dàng lúc hít vào hay
thở ra do có một lớp dịch mỏng. Khi MP bị viêm, mặt áp sát vào nhau của
hai lá mất độ nhẵn và cọ lên nhau hoặc hơn nữa khi ổ phế mạc trong tình
trạng bệnh lý có thể có dịch, mủ, máu, hoặc hai lá dính vào nhau làm bệnh
nhân khó thở, đau kiểu màng phổi và gây khó khăn khi tiến hành NSMP [6],
[46].
Bình th-ờng khoang MP có áp lực âm (-7 đến -4mmHg) [6], nh-ng vì
một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang MP, nhu mô phổi sẽ bị xẹp
lại. Do lá tạng bao phủ nhu mô phổi tới tận các rãnh liên thùy nên từng thùy
riêng biệt có thể xẹp tuỳ theo mức độ. Nếu mức độ nặng, nhu mô phổi sẽ bị
xẹp hoàn toàn và co rúm về phía rốn phổi.
1.3.2. Mô học màng phổi
Cấu trúc của màng phổi d-ới kính hiển vi quang học là màng liên kết
từ trong ra gồm 5 lớp (Hình 1) [46] :
- Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô vì có nguồn gốc từ trung
bì): lớp này gồm các tế bào tựa lên một đáy dày 500-600 angstron,
phía khoang MP bào t-ơng các tế bào nhô thành các lông dài 0,5-3 m.
- Lớp liên kết d-ới trung mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi liên võng
và sợi chun mảnh, không có tế bào và mạch máu. Trong tr-ờng hợp
Bạch huyết của MP thành đổ về các hạch bạch huyết của trung thất d-ới
qua hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong. Mạng l-ới bạch huyết của MP
tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là hạch liên s-ờn.
Qua hệ thống cấp máu và mạng l-ới bạch huyết của MP, những khối u
ở vị trí lân cận nh- ung th- phổi, ung th- vúcó thể dễ dàng di căn MP gây
TDMPAT thứ phát.
Chỉ MP lá thành mới có các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh này tách
ra từ các dây thần kinh liên s-ờn. Trong bệnh lý viêm MP hoặc TDMP sẽ
kích thích vào đầu các dây thần kinh cảm giác ở lá thành MP và gây triệu
chứng đau trên lâm sàng [6], [14], [46].
1.3.4. Sinh lý học màng phổi
Màng phổi giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, cũng là nơi
trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào. Nó tham gia vào phản ứng miễn dịch và
phản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn công của môi tr-ờng bên ngoài cũng
nh- bên trong.
Dịch MP sinh lý sản sinh chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở lá thành.
Thể tích dịch MP sinh lý là 1 - 10 ml hoặc 0,1-0,2 ml/kg cân nặng cơ thể.
Nồng độ protein trong dịch MP sinh lý xấp xỉ khoảng 1-2g/dl. Sự kiểm soát
dịch, các protein và các hạt trong khoang MP chủ yếu do MP thành, nhờ có
mạng bạch huyết l-u thông thẳng với khoang MP. Bình th-ờng quá trình bài
tiết dịch thấm và tái hấp thu dịch ở MP đ-ợc cân bằng để đảm bảo cân bằng
động thể tích và thành phần dịch MP.
Bạch huyết của MP lá thành có vai trò chính trong hấp thu dịch MP và
các hạt có kích th-ớc bằng hồng cầu vào trong hệ tuần hoàn. Khả năng dẫn
l-u của hệ thống bạch huyết thay đổi từ vài chục ml đến 600 ml trong 24 giờ.
Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu dịch MP, sự cản
trở l-u thông của hệ bạch huyết MP sẽ gây TDMP [6], [45], [52].
Copyright: Tài liệu đại học ©