BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHÙNG TẤN CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA CHỤP CỘNG HƯỞNG
TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
HẸP ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN DO SỎI MẬT

Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cương
Mã số: 3.01.21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. NGUYỄN ĐÌNH HỐI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2007


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Nghiên cứu sinh


Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 35
2.1. Nghiên cứu hình ảnh sỏi và HĐMTG trên chụp CHTĐM ............................. 35
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu và phương tiện nghiên cứu ............................................. 35
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................... 36
2.2. Nghiên cứu đánh giá vai trò của chụp CHTĐM trong chẩn đoán và điều
trò HĐMTG do sỏi mật ......................................................................................... 41
2.2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ............................................................... 41
2.2.2. Tiến trình nghiên cứu .......................................................................................... 42
2.3. Phương pháp xử lý kết quả .................................................................................. 44
2.3.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả ............................................................................... 44
2.3.2. Xử lý kết quả ........................................................................................................ 45


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 46
3.1. Nhận xét các đặc điểm của đường mật trong gan và sỏi mật trên
chụp CHTĐM ....................................................................................................... 46
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ........................................................................ 46
3.1.2. Hình ảnh trên siêu âm trước mổ .......................................................................... 48
3.1.3. Đặc điểm của đường mật trên phim CHTĐM ................................................... 49
3.1.4. Đặc điểm của sỏi mật trên phim CHTĐM ......................................................... 52
3.2. Đánh giá vai trò của chụp CHTĐM trong chẩn đoán và điều trò
HĐMTG do sỏi mật .............................................................................................. 57
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ........................................................................ 57
3.2.2. Hình ảnh trên siêu âm trước mổ .......................................................................... 60
3.2.3. Đặc điểm đường mật và sỏi mật trên chụp CHTĐM ........................................ 61
3.2.4. Đặc điểm HĐMTG và sỏi mật trên các phương pháp kiểm chứng .................. 64
3.2.5. Giá trò của chụp CHTĐM so với kết các phương pháp kiểm chứng ................. 65
3.2.6. Kết quả điều trò .................................................................................................... 67
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................................... 74
4.1. Đánh giá vai trò chẩn đoán hình ảnh HĐMTG và sỏi trong gan của


: Chụp cộng hưởng từ đường mật

Chụp CLVT

: Chụp cắt lớp vi tính

ĐM

: Đường mật

ĐMTG

: Đường mật trong gan

ĐMNG

: Đường mật ngoài gan

HPT

: Hạ phân thùy

MTND

: Mật tụy ngược dòng

NCS

: Nghiên cứu sinh


: Ống mật chủ – hỗng tràng

PT

: Phân thùy

PP

: Phương pháp

SA

: Siêu âm

SL

: Số lượng

STG

: Sỏi trong gan

TM

: Túi mật

TSĐTL

: Tán sỏi điện thủy lực

: Tín hiệu cao
: Tín hiệu thấp

Longitudinal Magnetization Vector

: Vector từ hoá theo chiều dọc

Magnetic Resonance -

: Chụp cộng hưởng từ mật tụy

Cholangiopancreatography (MRCP)
Magnetic Resonance Imaging (MRI)

: Chụp cộng hưởng từ

Matrix

: Ma trận

Maximum Intensity Projection 3 -

: Hướng cường độ tối đa 3 chiều

Dimensions (MIP-3D)
Precession

: Chuyển động đảo

Proton density

Time 2 Weighted (T2W)

: Thời gian thư duỗi dọc
: Thời gian thư duỗi ngang

The biliary tree

: Cây đường mật

Time echo effective (TE eff)

: Thời gian thu nhận tín hiệu phản hồi hiệu quả

Tranverse magnetization vector

: Vector từ hoá theo chiều ngang


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1

Phân loại theo vò trí sỏi trong gan

18


3.7

Hình ảnh đường mật trên siêu âm

48

3.8

Vò trí sỏi trên siêu âm trước mổ

49

3.9

Vò trí HĐMTG theo phân thùy trên phim chụp CHTĐM

50

3.10

Đặc điểm giãn đường mật liên quan với vò trí hẹp đường mật

50

trên phim CHTĐM
3.11

Đặc điểm thành đường mật trên phim CHTĐM


58

3.17

Tiền sử liên quan đến bệnh sỏi mật

58

3.18

Tiền sử mổ sỏi mật

58

3.19

Khám lâm sàng khi nhập viện

59

3.20

Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng khi nhập viện

59

3.21

Hình ảnh đường mật trên siêu âm trước mổ


63

3.27

Vò trí HĐMTG theo phân thùy theo các phương pháp kiểm chứng

64


3.28

Vò trí sỏi trong gan theo các phương pháp kiểm chứng

64

3.29

Giá trò của chụp CHTĐM trong chẩn đoán sỏi mật trong gan

65

3.30

Giá trò của chụp CHTĐM trong chẩn đoán HĐMTG

66

3.31

So sánh chụp CHTĐM trước mổ với theo các phương pháp kiểm

3.36

Kết quả điều trò sỏi trong gan

70

3.37

Kết quả điều trò HĐMTG

70

3.38

Kết quả nuôi cấy dòch mật

72

3.39

Biến chứng sau mổ

72

3.40

Kết quả lâm sàng khi ra viện

73



4.5

90

Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHTĐM chẩn đoán HĐMTG
trong một số nghiên cứu khác so với nghiên cứu của chúng tôi.

91


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1

Phân chia phân thùy gan theo Tôn Thất Tùng

7

1.2

Phân chia phân thùy gan theo đường mật

7


1.8

Biến đổi đường mật hạ phân thùy VI.

11

1.9

Biến đổi đường mật hạ phân thùy VIII.

11

1.10

Biến đổi đường mật trong gan với cổ túi mật hoặc với ống túi mật.

12

1.11

Sỏi Cholesterol

17

1.12

Sỏi sắc tố đen

17


1.18

Sỏi túi mật không cản quang (thấy rõ sau khi ăn mỡ)

24

1.19

Chụp mật XGQD

24

1.20

Giãn ống gan trái và HĐMTG

25

1.21

Chụp đường mật qua ống Kehr

26

1.22

Sỏi OMC và OGT

26



1.28

Sỏi đường mật trong gan

33

3.29

Lát cắt ngang: Sỏi trong gan và giãn đường mật trước sỏi

51

3.30

Cắt theo chiều đứng dọc: sỏi trong gan trái + sỏi ống gan chung

52

3.31

Lát cắt ngang: Sỏi trong gan và giãn đường mật trong gan

53

3.32

Cây đường mật MIP 3D: sỏi trong gan + sỏi đoạn cuối OMC +

54

xâm nhiễm tế bào viêm.
3.37

Hẹp đường mật do tăng sinh tổ chức xơ, xâm chiếm tế bào viêm và

70

loét niêm mạc ống mật. Tăng sinh tổ chức sơ dưới niêm mạc.
3.38

Đường mật hết sỏi. HĐMTG trái + ĐM giãn trên vò trí hẹp

71

3.39

Sót sỏi trong OGP + HĐMTG trái

71

ĐMTG phải + ĐMTG trái trên vò trí sỏi và vò trí hẹp không hiện hình
3.40

Biến chứng rò mật qua chân Kehr sau mổ

73


1



2

công trình nghiên cứu trong và ngoài nước đều xác nhận các phương pháp này còn
giới hạn trong chẩn đoán và là những phương pháp xâm hại, có nhiều biến chứng.
Từ năm 1996 đến nay, các tác giả trên thế giới đều xác nhận: chụp cộng
hưởng từ đường mật (CHTĐM) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới, có
vai trò đáng tin cậy trong khảo sát bệnh lý gan mật nói chung và bệnh lý sỏi mật
nói riêng. Chụp CHTĐM trở thành phương pháp chính với độ chính xác cao (9598%), không xâm hại, có khả năng tạo hình đường mật theo không gian 3 chiều,
được áp dụng rất hiệu quả trong chẩn đoán và hỗ trợ điều trò hẹp ĐMTG kết hợp
với STG. Chụp CHTĐM hơn hẳn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đường
mật khác hiện có. [54],[65],[72],[74],[75],[86],[93]
Chụp CHTĐM đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh sỏi mật:
-

Đường mật: các vò trí và mức độ hẹp ĐMTG hậu quả của STG ở ống
gan phân thùy và hạ phân thùy.

-

Sỏi mật: các vò trí STG, số lượng sỏi, kích thước sỏi, hình thể sỏi (sỏi cứng,
sỏi mềm, sỏi bùn), thành phần hoá học của sỏi (sắc tố, cholesterol) ở phân
thùy và hạ phân thùy.

-

Tổn thương của nhu mô gan do sỏi gây ra…

Để góp phần nghiên cứu đánh giá vai trò của chụp CHTĐM trong chẩn
đoán và điều trò hẹp ĐMTG do sỏi mật, chúng tôi tiến hành công trình nghiên

Những công trình nghiên cứu của Tôn Thất Tùng (1937) đã xây dựng nên
một nền tảng của cắt gan hiện đại: cắt gan có kế hoạch. [2],[48],[50],[51]
Năm 1962, phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng đã được công bố ở Đức;
năm 1963 ở Anh và 1964 tại hội nghò quốc tế phẫu thuật gan ở Lyon (Pháp) và
cho đến năm 1966, phương pháp này được đưa vào Bách khoa toàn thư về phẫu
thuật của Pháp và được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới. Công trình cắt gan
của Tôn Thất Tùng: tập trung vào ba vấn đề là kỹ thuật cắt gan, cắt gan trong
ung thư gan và cắt gan trong bệnh lý nhiễm trùng đường mật nhiệt đới.


4

Theo Tôn Thất Bách[2], vào năm 1963, Nguyễn Dương Quang và Nguyễn
Xuân Thụ đã nghiên cứu vấn đề cắt gan trong bệnh lý nhiễm trùng đường mật ở
trẻ em. Các công trình nghiên cứu về giải phẫu gan của Trònh Văn Minh (19701971-1972-1982) đã đóng góp rất nhiều cho kỹ thuật mổ gan.
Năm 1985, Đỗ Kim Sơn và cộng sự đã tổng kết: vấn đề cắt gan và bệnh lý
đường mật ở Việt Nam. [2],[36]
Nguyễn Tiến Quyết (2003)[32], trên 51 gan bình thường bằng kỹ thuật phẫu
tích và làm kỹ thuật ăn mòn, nghiên cứu về giải phẫu đường mật và mạch máu
trong gan đã lựa chọn được vò trí thích hợp để mở nhu mô gan lấy sỏi, điều trò STG
và hẹp đường mật trong gan: đó là mổ mặt trên gan ở hạ phân thùy II-III-IV, phía
bờ tự do của gan và hạ phân thùy V-VI mở dọc theo đường mật trong gan, cách
các mốc giải phẫu rãnh gan từ 0,5cm trở lên. Từ đó xây dựng công trình mở nhu
mô gan lấy sỏi, dẫn lưu đường mật trong gan và nối mật ruột theo kiểu Roux-en-Y
tận bên qua mạc treo đại tràng ngang ở các bệnh nhân có STG 2 bên.
Trònh Hồng Sơn (2004)[33],[34] nghiên cứu những biến đổi giải phẫu đường
mật ứng dụng trong phẫu thuật đường mật, đã có đóng góp thiết thực trong phẫu
thuật sỏi đường mật và ghép gan.
Tôn Thất Bách (2005)[2] đã trình bày một cách kỹ lưỡng các kỹ thuật cắt gan
theo phương pháp Tôn Thất Tùng, trong đó nhấn mạnh đến phẫu thuật gan mật

- Tónh mạch trên gan trái đi vào chỗ chia của cuống gan ở phân thùy gan trái.
Từ nhận xét quan trọng này, các tác giả nghiên cứu về giải phẫu gan đều
thống nhất: tónh mạch trên gan chính là mốc giới hạn của các rãnh gan.
Các rãnh này đều được sử dụng để đi vào trung tâm gan trong phương pháp
cắt gan qua nhu mô của Tôn Thất Tùng[2].
Khái niệm về phân chia phân thùy gan theo Tôn Thất Tùng:
Từ hiểu biết về các rãnh phân chia gan đã làm cơ sở cho: Phân chia gan theo
phân thùy và áp dụng trong phẫu thuật cắt gan.


6

Các nghiên cứu tiếp theo đã đi sâu vào phân chia gan theo phân thùy hiện
đại lấy cơ sở là đường mật và mạch máu trong gan. [2],[26]
Dựa trên những nghiên cứu về phân chia gan của nhiều tác giả, đặc biệt là
Couinaud[127], Tôn Thất Tùng[48],[50] đã tổng hợp và đưa ra cách phân chia
gan mang tên Ông; cách phân chia này đã được áp dụng rộng rãi trong phẫu
thuật gan mật trên thế giới và trong nước.
Thuật ngữ về phân chia phân thùy gan được thống nhất theo phân chia gan
của Tôn Thất Tùng như sau:
Gan gồm gan phải và gan trái (ngăn cách nhau bởi khe giữa hay khe cửa
chính: đường đi qua mặt trên gan từ điểm giữa của giường túi mật tới bờ trái của
tónh mạch chủ dưới).
- Gan phải: bao gồm củ đuôi, phân thùy sau (gồm hạ phân thùy VI, hạ phân
thùy VII), phân thùy trước (gồm hạ phân thùy V, hạ phân thùy VIII).
Phân thùy sau và phân thùy trước ngăn cách nhau bởi khe bên phải hay khe
cửa phải (ba khoát ngón tay cách chỗ bám vào gan trên dây chằng vành phải tới
điểm giữa bờ phải hố túi mật và góc gan phải).
- Gan trái: bao gồm phân thùy lưng, phân thùy bên hay còn gọi là thùy gan
trái (gồm hạ phân thùy II, III), phân thùy giữa (phân thùy IV).

VI

III

VII

IV

I

III

II

Hình 1.1. Phân chia phân thùy gan theo Tôn Thất Tùng
“Nguồn: Phẫu thuật gan mật – Tôn Thất Bách và cs” [2]

II
III
IV
V
VI
VII
VIII
1: Khe bên phải

: Hạ phân thùy II
: Hạ phân thùy III
: Hạ phân thùy IV
: Hạ phân thùy V


Hình 1.3. Đường mật trong gan
“Nguồn: Nguyễn Đình Hối” [21]

tròn chạy qua rãnh này và hợp với tónh mạch cửa trái trong ngách Rex.

Hình 1.4. Đường mật trong gan trái Hình 1.5. Đường mật trong gan phải
“Nguồn: Những biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụng phẫu thuật – Trònh Hồng Sơn” [34]

- Ống gan trái được tạo thành từ các ống mật của phân thùy IV và các hạ
phân thùy II, III. Ống mật hạ phân thùy III hơi ở phía sau sừng trái của rãnh rốn,
chạy ngược về phía sau để hợp ống hạ phân thùy 2 tại điểm nơi mà nhánh tónh
mạch cửa trái hơi đổi hướng về trước ở ngách Rex.
Ống gan trái chạy ngang qua ở phía dưới gan trái sát đáy của phân thùy IV,
liền kề phía trên và trước tónh mạch của trái, cắt ngang qua bờ trước tónh mạch


9

cửa trái rồi hợp với ống gan phải tạo nên ngả ba đường mật. Ở phần ngang, ống
gan trái nhận từ một đến ba nhánh nhỏ ống mật phân thùy IV.
- Ống gan phải được tạo thành từ ống mật các hạ phân thùy V,VI,VII,VIII.
Ống gan phải được hợp thành từ hai ống phân thùy trước và ống phân thùy
sau. Mỗi ống có một tónh mạch cửa tương ứng.
- Ống phân thùy sau thường đi theo một đường ngang và được tạo thành từ
ống hạ phân thùy VI, VII.
- Ống phân thùy trước được tạo thành từ ống hạ phân thùy V và ống hạ
phân thùy VIII. Cũng theo Tôn Thất Tùng, ống mật phân thùy trước thường đi
theo một đường thẳng đứng và ở bờ trái của tónh mạch cửa tương ứng. Chỗ nối
của 2 ống phân thùy trước và sau thường ở phía trên của tónh mạch cửa phải.

Hình 1.6. Biến đổi đường mật phân thùy IV gan trái.
“Nguồn: Những biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụng phẫu thuật – Trònh Hồng Sơn” [34]

- 1% có hai ống mật phân thùy IV, trong đó có một ống phân thùy IV đổ vào
ống gan chung.
- 1% ống mật phân thùy IV đổ vào ống gan chung.
- 25% ống mật phân thùy IV và ống mật hạ phân thùy 3 có cùng một thân chung.
- 1% ống phân thùy IV đổ vào ống hạ phân thùy II.
- 1% có hai ống mật phân thùy IV, trong đó có một ống đổ vào ống hạ phân
thùy III, 1 ống đổ vào ống hạ phân thùy II.
- 4% có hai ống mật phân thùy IV, trong đó có một ống phân thùy IV có thân
chung với ống hạ phân thùy III.
- 0% biến đổi giải phẫu của ống phân thùy II và III.


11

Như vậy theo nghiên cứu của Healey và Schroy, có tới 25% ống mật phân
thùy IV và ống mật hạ phân thùy III có thân chung.
o Biến đổi đường mật trong gan phải:
- 9% biến đổi của ống mật hạ phân thùy V (trong đó 5% ống mật hạ phân
thùy V đổ vào ống gan phải, 4% đổ vào ống phân thùy sau).
- 14% biến đổi của ống mật hạ phân thùy VI (trong đó 10% ống mật hạ phân
thùy VI đổ vào ngả ba ống mật phân thùy trước và sau, 2% đổ vào ống gan phải
và 2% đổ vào ống gan chung).
- 20% biến đổi của ống mật hạ phân thùy VIII.
- 0% biến đổi của ống mật phân thùy VII.

Hình 1.7. Biến đổi đường mật hạ phân thùy V. [35]


Hình 1.10. Biến đổi ống mật trong gan với cổ túi mật hoặc với ống túi mật.
“Nguồn: Những biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụng phẫu thuật – Trònh Hồng Sơn” [34]

Giải phẫu đường mật trong gan rất phức tạp. Sự hiểu biết kỹ lưỡng về giải
phẫu đường mật trong gan sẽ làm cơ sở cho việc phân loại STG theo vò trí đường
mật và những vò trí hẹp ĐMTG kết hợp với STG.
- Từ đó, có những lựa chọn phù hợp và chính xác khi sử dụng các phương
tiện chẩn đoán và điều trò phẫu thuật phối hợp cho từng bệnh nhân bò bệnh sỏi
đường mật trong gan (đặc biệt là khi sử dụng kỹ thuật nội soi đường mật trong
mổ mở, để chẩn đoán vò trí sỏi mật, hẹp đường mật, để lấy STG và xử lý hẹp
ĐMTG hoặc nội soi tán sỏi điện thủy lực, nội soi đường mật qua da tán sỏi….


13

- Nhận biết về vò trí sỏi và những biến đổi giải phẫu đường mật trong gan
trong bệnh lý sỏi mật để khảo sát các kết quả của các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh học đường mật áp dụng trong điều trò phẫu thuật hẹp ĐMTG kết hợp
với STG.[1],[12],[14],[20],[21]
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH SỎI VÀ
HẸP ĐMTG
Bệnh lý STG đã được đề cập đến trong nhiều công trình nghiên cứu công
bố trên thế giới và Việt Nam, bao gồm nghiên cứu về dòch tễ học, bệnh nguyên,
bệnh sinh, bản chất sỏi, các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các biến chứng
và các phương pháp điều trò nội ngoại khoa.[3],[17],[21],[25],[28],[30],[32]
Song các tác giả đều có chung một nhận xét: STG và hẹp đường mật trong
gan là bệnh lý phức tạp, luôn đi song song với nhau, gây nhiều khó khăn cho
điều trò nội khoa và ngoại khoa do tình trạng nhiễm trùng đường mật sau mổ, tỉ
lệ sót sỏi và sỏi tái phát sau mổ còn rất cao.[2],[29],[32],[36],[39],[50]
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh và bệnh nguyên của STG

chứng ở gan và đường mật.
Áp xe đường mật là biến chứng hay gặp. Biểu hiện của nó là những ổ mủ
nằm rải rác ở những nhánh nhỏ tận cùng của đường mật. Nhiều khi trên mặt gan
có những chấm mủ trắng hoặc tập trung thành ổ lớn hơn ấn mềm, có khi vỡ mủ
thối trên mặt gan. Những ổ áp xe tập trung quanh các ống mật, trong ổ áp xe
chứa mủ, sỏi, có thể có trứng giun và xác giun. Thành ổ áp xe dày, có ranh giới,
đường mật dày xơ hoá.[30],[32],[49],[50],[51]
STG và viêm xơ chít đường mật: sỏi nằm trong các ống gan, cản trở sự lưu
thông của dòch mật, làm đường mật trong gan biến dạng (giãn to, ngoằn
ngoèo…), thành ống mật xơ hoá, có chỗ thắt lại làm hẹp lòng ống mật, sỏi mắc
chặt ở chỗ hẹp, nước mật ứ lại nhiễm trùng. Nhu mô gan trên chỗ hẹp lâu ngày
bò áp xe, teo nhỏ làm giảm khả năng bài tiết dòch mật.[3],[32]


15

Hậu quả thường dẫn đến: những đợt viêm đường mật, áp xe đường mật vỡ
thành áp xe dưới hoành, viêm phúc mạc, vỡ lên màng phổi, màng tim, viêm loét
thành ống mật thông với mạch máu trong gan, gây chảy máu đường mật, sốc
nhiễm trùng đường mật, suy gan thận là hậu quả của nhiễm khuẩn nặng gây
nhiều khó khăn cho điều trò.[31],[32],[36],[38],[50],[51],[93],[117]
1.2.2. Cơ chế hình thành hẹp ĐMTG
Hẹp đường mật kết hợp STG là một biến chứng thường gặp của bệnh sỏi
mật. Bệnh hiếm gặp ở các nước Âu Mỹ, nhưng hay gặp ở châu Á, đặc biệt hay
gặp ở Việt Nam.[20],[21],[29],[30],[36]
Trong nhiều thập niên đã qua: những nghiên cứu về dòch tễ học, bệnh
nguyên, bệnh sinh, bản chất và vò trí của sỏi đường mật (đặc biệt là những biến
chứng của bệnh) đã xác nhận hẹp ĐMTG:
- Là hậu quả của STG gây cản trở sự lưu thông mật trong gan.
- Là yếu tố thuận lợi hình thành STG, từ đầu hoặc thêm sỏi mới.