Xử trí chấn thương sọ não –
Phần 1 MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Phân loại độ nặng của chấn thương sọ não kín (CTSN).
2. Trình bày các phương pháp xử trí CTSN ở giai đoạn sơ cứu và BV tuyến
tỉnh – thành phố .
3. Nêu các biến chứng của CTSN.
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
1. ĐẠI CƯƠNG
CTSN là vấn đề thường gặp trong cấp cứu chấn thương, hàng năm loại tai nạn
này đã gây hàng trăm ngàn trường hợp tử vong, hàng chục ngàn người tàn phế, để
lại một gánh nặng cho gia đình và xã hội. Số lượng bệnh nhân bị CTSN ngày càng
tăng , theo số liệu của BV Chợ Rẫy đã có 18.000 bệnh nhân CTSN nhập viện, số
bệnh nhân này đã tăng lên 35.000 trong năm 1996.
Tai nạn giao thông là nguyên nhân chính gây CTSN ở lứa tuổi dưới 40, do hệ
thống an toàn giao thông không đáp ứng kịp thời với sự gia tăng ào ạt số lượng xe
gắn máy và xe ô tô.
Vấn đề chính của điều trị CTSN là nhằm giảm thấp tỉ lệ tử vong và thương tật.
Đây là vấn đề lớn của cộng đồng, đòi hỏi sự liên kết của nhiều nghành; đối với
ngành y tế việc sơ cứu bệnh nhân có ảnh hưởng quan trọng, cần có ê- kíp cấp cứu
tốt tại nơi xảy ra tai nạn, nhằm giảm thiểu nguy cơ thiếu oxy máu, hạ huyết áp, sau
đó là chuyển lên tuyến có chuyên khoa sọ não kịp thời “thời gian vàng”. Theo
Narayan RK, 1994
2
tỉ lệ tử vong CTSN nặng đã giảm từ 50% trong năm 1970
xuống 36% trong những năm 1980 là nhờ những biện pháp cấp cứu và điều trị săn
sóc đặc biệt có hiệu quả hơn.
Ngày nay nhờ những phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp cắt
lớp sọ não, các bác sĩ cấp cứu và các bác sĩ ngoại thần kinh có thể điều trị sớm cho

- có tổn thương phối hợp
- có bất thường trên CLĐT
- không có người thân
3.1.2. Cho xuất viện
- Bệnh nhân chấn thương đầu không có bất tỉnh, nhức đầu ít, không nứt sọ,
không dấu vở nền sọ.
- Cho toa thuốc điều trị triệu chứng và tờ hướng dẫn theo dõi CTSN.
3.2. Điều trị CTSN trung bình
Bệnh nhân lơ mơ hay lú lẫn, cần chụp CLĐT sọ não, nếu có vấn đề ngoại
khoa thì chuyển phòng mổ, nếu không cũng cho bệnh nhân nhập viện, theo dõi và
chụp lại CLĐT nếu tình trạng thần kinh xấu đi hay trước khi cho xuất viện.
3.3. Điều trị CTSN nặng
Mục tiêu là ổn định các tổn thương nguyên phát và điều trị sớm các tổn thương
thứ phát như: tăng áp lực nội sọ, máu tụ trong sọ, thiếu máu cục bộ…
3.3.1. Sơ cứu
- ổn định hô hấp: thở oxy, giúp thở và thông khí tốt. Theo Miller và cs,
3
có
khoảng 30% bệnh nhân CTSN nặng bị giảm oxy máu (PaO
2
< 65mmHg), 12% hạ
huyết áp (HA tâm thu < 90mmHg), và 13% thiếu máu cấp (Hct < 30%); biện pháp
tốt nhất là khai thông khí đạo và đặt nội khí quản ngay.
- tuần hoàn: cầm máu, truyền dịch, dùng dung dịch Natri clorua 0,9% hay
dung dịch cao phân tử.
- cố định tạm cột sống cổ.
- Dùng thuốc an định thần kinh (như Diazepam, Midazolam), giảm đau khi
bệnh nhân có biểu hiện tăng trương lực, kích thích, co giật.
- Cho truyền Mannitol 20% liều 0.5-1g/kg trong 20 phút nếu bệnh nhân có
dấu hiệu tụt não: dãn đồng tử, gồng cứng mất não/mất vỏ.

nền sọ (dấu bầm quanh mắt, chảy dịch não tủy qua mũi, dấu bầm sau tai), khám
các xương mặt.
- Đồng tử: kích thướt và phản xạ ánh sáng.
- Vận động: tìm yếu liệt ½ người; nếu có yếu tứ chi phải chú ý đến tổn thương cột
sống cổ.
- Các dây TK sọ: lưu ý các dây I, II, III, IV, VI, VII.
- Khám các cử động của mắt: tìm các chuyển động phối hợp của hai mắt, rung
giật nhãn cầu.
- Phản xạ thân não: giúp đánh giá tiên lượng; phản xạ mắt búp bê, phản xạ ánh
sáng, phản xạ mắt- tiền đình, phản xạ trán-mắt, phản xạ mắt-tim.
- Các tổn thương phối hợp: 40- 50% bệnh nhân CTSN nặng có tổn thương phối
hợp.
Bảng 1. Các tổn thương phối hợp trong 100 bệnh nhân CTSN nặng. Theo Narayan
RK.
5+ Xét nghiệm cận lâm sàng:
Cần làm đầy đủ các xét nghiệm CLS như các xét nghiệm thường qui:
CTM, nhóm máu,TS, TC, TCK; urê huyết, đường huyết, ion đồ, nồng độ rượu,
test nhanh HIV, các xét nghiệm hình ảnh như X quang sọ, cốt sống cổ, ngực, tứ
chi, Echo bụng, chụp cát lớp sọ não.
Sau khi có kết quả CLĐT, sẽ có chỉ định mổ hay điều trị bảo tồn.
3.3.2.2. Điều trị bảo tồn:
+ Điều trị các rối loạn toàn thân: điều trị các rối loạn như hạ huyết
áp, rối loạn nước điện giải, tăng C0
2
, giảm O
2
.v.v.

kinh, ức chế peroxidation lipid màng tế bào; Pentobarbital 10 mg/kg; hiện nay ít
dùng do nhiều tác dụng phụ như hạ huyết áp, viêm phổi. Có thể thay bằng
propofol.
+ điều trị động kinh
- Chỉ định: bệnh nhân hôn mê, máu tụ trong sọ, dập não, vết thương sọ não.
Thuốc:
- Phenytoin: Dihydan 1v=100 mg, liều 2-3 v/ngày
- Carbamazepine: Tegretol, 1v= 200mg, 2 -4 viên/ ngày.
- Thời gian điều trị dự phòng 7-10 ngày.
+ Kháng sinh: dùng cho bệnh nhân đã phẩu thuật, vở nền sọ có chảy dịch não tủy.
- Penicillin G : ngày nay ít dùng chỉ dành trong trường hợp viêm màng não ,
liều 24 triệu truyền tĩnh mạch.
- Ampicillin 1g TM/6g, Amoxicillin 1g/8g, Augmentin (Amoxicillin 1g +
Clavulanate K 200mg ) TM/8g, Unasyn (Ampicillin 1g và sulbactam 500mg) /8g.
- Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxim 1g TM/8g, Ceftriaxon 1g TM/12g,
Ceftazidime 1g TM/8g.
- nhóm kỵ khí: Metronidazole (Flagyl) 0,5g TTM/8g.
+ Chống loét dạ dày:
- Cimetidine 800- 1200mg/ngày, Ranitidine 300 mg/ngày uống hay tiêm bắp.
- Sucralfate (Ulcar) 1g/6g, Cytotec 0,2 mg/6g.cho bệnh nhân uống.
+ Thuốc bảo vệ não:
Ngày nay qua các nghiên cứu ngẫu nhiên về CTSN, chưa có loại thuốc nào có
hiệu quả chắc chắn trong bảo vệ tế bào thần kinh trong CTSN, mặc dù các thuốc
thử nghiệm trên thú vật có kết quả . Tuy nhiên, trong tương lai các thuốc này có
thể mang lại những hứa hẹn.
- Dexanabinol:
CTSN làm hoạt hoá thụ thể N-methyl- D- Aspartate (NMDA) gây tăng Glutamate
và Calcium nội bào làm chết tế bào; Dexanabinol là chất đối kháng không cạnh
tranh với NMDA. Những nghiên cứu ban đầu đã chứng tỏ Dexanabinol có tác
dụng giảm phù não và nhồi máu não.

o giảm tri giác
o ALNS tăng 25 mmHg.
+ chuẩn bị trước mổ:
Đối với bệnh nhân mê cần đặt nội khí quản, tăng thông khí, cho Mannitol 20%
1g/kg/ TTM nhanh 20’.
o 2 đơn vị máu
o Xét ngiệm đông máu: TS, TCK, tiểu cầu, tỉ lệ Prothrombine.
o Phân tích khí máu.
o Xét nghiệm máu, sinh hoá, đo nồng độ rượu, xét nghiệm HIV.
o giấy đồng thuận mổ
o thiết lập đường truyền dung dịch Natri clorua 9%.