1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý sỏi ống mật chủ rất khá phổ biến ở nước ta cũng như các nước
đang phát triển và là bệnh lý đặc trưng của các nước nhiệt đới. Cho đến nay tại
Việt Nam tình trạng vệ sinh ăn uống và dự phòng có tiến bộ nhiều nhưng sỏi
ống mật chủ vẫn còn phổ biến và gây ra nhiều biến chứng trầm trọng [33],[36].
Về mặt cơ chế bệnh sinh sỏi mật của nước ta có thể có những điểm khác so với
các nước phương Tây, nhưng trong chẩn đoán và điều trị thì không khác nhau
nhiều. Khoảng hơn hai chục năm nay, nhờ áp dụng siêu âm, việc chẩn đoán bệnh
lý sỏi ống mật chủ đã có rất nhiều tiến bộ. Do đó việc điều trị sỏi ống chủ cũng
đã phát triển ngày càng rõ rệt, với nhiều phương pháp tối ưu được lựa chọn [2],
[21],[36].
Cho đến nay điều trị sỏi ống mật chủ bằng phương pháp phẫu thuật mở
ống mật chủ lấy sỏi - dẫn lưu Kehr đóng vai trò quan trọng điều trị bệnh nhân
sỏi ống mật ở nước ta [10],[11],[39]. Những năm gần đây với sự phát triển
mạnh của phẫu thuật nội soi tại những Trung tâm Y tế Kỹ thuật cao với những
trang bị đầy đủ các dụng cụ tán sỏi thủy lực và ống soi đường mật thì việc điều
trị sỏi ống mật chủ và thậm chí cả sỏi trong các ống gan cũng được giải quyết
khá triệt để [23],[30],[33].
Tuy nhiên, với sự ra đời và sử dụng rộng rãi của phương pháp nội soi
mật tụy ngược dòng cùng với sự phát triển của các dụng cụ can thiệp nội soi,
thì nội soi mật tụy ngược dòng đang trở thành phương pháp điều trị an toàn và
hiệu quả cho bệnh nhân sỏi đường mật [3],[15],[24],[37].
Nội soi mật tụy ngược dòng cắt cơ vòng Oddi thực hiện tại châu Á bởi
Kawai (Nhật) vào năm 1973 tại châu Âu bởi Classen và Demling (Đức) vào
năm 1974, năm 1978 nội soi mật tụy ngược dòng bắt đầu áp dụng cho điều trị
sỏi ống mật chủ [2],[36].
2
thuật ,nhờ chụp X quang với thuốc iodinated phenolphthalein chích vào tĩnh
mạch. Đặc điểm của thuốc là thải chọn lọc qua đường mật, nhờ đó thấy được
hình ảnh của hệ thống đường mật tụy [36],[69].
Năm 1932, Mirizzi người Argentina đã chụp đường mật trong lúc mổ cho
hình ảnh rõ nét với kỹ thuật chích thuốc cản quang qua ống túi mật, từ đó chụp
đường mật trong lúc mổ cũng như qua ống T sau mổ trở thành thường quy [2].
Bác sĩ R.Hansen, một phẫu thuật viên người Mỹ cho rằng thời kỳ sơ khai
của nội soi mật tụy ngược dòng có từ năm 1945. Lúc đó bác sĩ Lee Gillete đã
dùng ống nội soi cứng bán gập soi đến tá tràng và đưa catheter qua nhú Vater
chụp được hình đường mật và thấy sỏi trong túi mật. Dù nghiên cứu không
được công bố nhưng có thể xem ông là người đầu tiên mà theo Hansen trong
lịch sử trước đó chưa có ai làm công việc này [36],[84],[97].
Năm 1968, William S.McCune và hội của ông ta tại đại học George
Washington đã nhìn thấy và đặt Catheter vào nhú tá tràng đồng thời chụp được
hình ống mật tụy bằng quang tuyến, từ đó tên của kỹ thuật này được nhắc đến
nhiều hơn, tên tiếng Anh là Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography
viết tắt là ERCP [2],[14],[41].
4
Vào năm 1970, Oi và phụ tá người Nhật đã hoàn thiện kỹ thuật sau đó
đến Kawai và cộng sự năm 1972. Trong suốt 2 năm này họ đã thực hiện thành
công đặt Catheter vào nhú tá lớn bằng máy nội soi tá tràng có ánh sáng bên với
kỹ thuật nhuần nhuyễn và sau đó phương pháp này đã lan nhanh sang Châu Âu
và Châu Mỹ. Người đi tiên phong thực hiện kỹ thuật này qua nội soi tại Mỹ là
Jack Vennes và đồng nghiệp tại bệnh viện Minneapolis Veterans [2].
Năm 1973, Kawai ở Châu Á (Nhật) ; năm 1974, Classen và Demling ở
Châu Âu (Đức) đã thực hiện được kỹ thuật cắt cơ vòng, đây là một cuộc cách
mạng thật sự trong điều trị bệnh lý mật tụy. Đến năm 1978, NSMTND được
bàn luận và thống nhất đưa ra các chỉ định điều trị trong bệnh lý gan mật tụy
nhất là điều trị sót sỏi hay sỏi tái phát, sau đó người ta cũng áp dụng cho sỏi
Hình 1.1: Giải phẫu ống mật - tụy [36].
1.Ống gan (P). 2. Cổ túi mật. 3. Thân túi mật. 4. Đáy túi mật.
5. D2 tá tràng 6. Nhú tá bé. 7. Cơ vòng oddi. 8. Lỗ nhú.
9. Ống gan (T). 10.Ống gan chung. 11. Ống túi mật. 12. OMC
12.Tụy tạng. 14. Ống Wirsung. 15. Bóng gan - tụy ( Vater).
1.2.2. Tá tràng
Tá tràng là khúc đầu tiên của tiểu tràng đi từ môn vị đến góc tá hỗng
tràng, dài 25cm, đường kính 3-4cm. Phần đầu phình to thành hình tá tràng,
phần xuống hẹp ở giữa nơi có núm ruột, phần ngang cũng hẹp ở chỗ động mạch
mạc treo tràng trên chạy qua [29] .
6
Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu trước
cột sống. Tá tràng có chữ C và chia làm bốn phần :
- Phần trên (D
1
) : Tiếp nối môn vị, 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng.
Phần trên nằm ngang hơi chếch lên ra sau và sang phải ngang mức đốt sống
thắt lưng 1, ngay dưới gan.
- Phần dưới (D
2
) : Chạy thẳng xuống dọc bờ phải đốt sống thắt lưng 1
đến đốt thắt lưng 3, nằm ngay thận phải. Giữa phần trên và phần xuống là góc
tá tràng trên.
Theo B. Niederle thì OMC và ống Wirsung đổ vào tá tràng được phân bố
như sau [2],[36] :
- Đổ vào D
2
tá tràng chiếm tỷ lệ 90%.
- Đổ vào D1 tá tràng chiếm tỷ lệ 4 %. - Đổ vào D
3
tá tràng chiếm tỷ lệ 6 %.
Trong khi đó theo G.A. Kunte (H1.2) cho thấy :
Hình 1.2 : Tỷ lệ vị trí nhú tá lớn đổ vào tá tràng [36].
1.2.2.2. Cơ vòng Oddi
Theo những nghiên cứu của BARRAYA [84],[98], cơ vòng Oddi có thể
được chia nhỏ thành 3 phần, gần giống đầu tận của cây bút chì :
- Cơ vòng dưới : Được tạo bởi nhú (mũi của cây bút chì)
- Cơ vòng giữa : Được tạo bởi phễu mật (mặt vát của cây bút chì )
- Cơ vòng trên : Ở chỗ nối với OMC (chỗ nối của mặt vát và thân cây bút chì)
Trong số 3 cơ vòng này thì cơ vòng giữa hay phễu mật là quan trọng
nhất cả về phương diện giải phẫu và sinh lý [98].
1.2.2.3. Túi thừa quanh nhú tá tràng
Hình 1.4: Mối liên hệ giữa OMC và ống Wirsung [2].
1.Nhú tá bé. 2. Bóng Vater. 3. Nhú tá lớn.
4. Lỗ nhú. 5. Ống Wirsung. 6. OMC.
9
1.2.4. Chức năng cơ vòng Oddi
Vai trò to lớn của nhú tá tràng và cơ vòng Oddi là khi kiểm soát bài tiết
mật – tụy và dịch tá tràng vào hay ra ngoài ống mật, túi mật và tụy. Vùng áp
lực cao # 16mmHg trong OMC là ở vài mili chiều dài gần nhú so với áp lực
12mmHg trong lòng OMC. Trong khi đó áp lực tá tràng là Zero. Điều này là
một chướng ngại cho dịch vào và ra qua lỗ mở của nhú. Sau CCVO, cơ vòng
này sẽ mất chức năng vĩnh viễn [2].
Hình 1.5 : Cơ vòng Oddi và mối liên quan [2]
1.Nhú tá tràng. 2. Cơ vòng Oddi 3. Cơ dọc 4. Cơ vòng ống tụy.
5.Ống tụy chính.
1.3. ĐẶC ĐIỂM SỎI MẬT Ở VIỆT NAM
mẫu sỏi lấy được ở những BN mổ sỏi mật ở bệnh viện Bình Dân (thành phố Hồ
Chí Minh) và được gửi đi phân tích thành phần tại Paris (Pháp). Mỗi mẫu sỏi
được phân tích bằng cả 2 phương pháp: quang phổ hồng ngoại và quang phổ
tán xạ Raman, kết quả thu được như trong bảng:
Bảng 1. Thành phần hoá học của sỏi [39]
Loại sỏi
Vị trí sỏi
Sỏi Cholesterol
(%)
Sỏi sắc tố
(%)
Sỏi hỗn hợp
(%)
Túi mật
32,69
38,46
28,85
Đường mật chính
3,45
79,31
17,21
Mọi vị trí
17,27
60,60
22,73
Như vậy, ở nước ta, sỏi mật chủ yếu là sỏi sắc tố mật [13][26][39].
1.4. CHẨN ĐOÁN SỎI ỐNG MẬT CHỦ
1.4.1. Lâm sàng
Sỏi OMC nhỏ còn di động được thường không có biểu hiện lâm sàng, chỉ
có thể phát hiện tình cờ khi thăm khám có hệ thống hoặc đôi khi có biểu hiện
tắc mật.
- Túi mật to : Tỷ lệ sờ thấy túi mật căng to là 55- 65%. Chính vì đặc
điểm sỏi mật riêng biệt ở nước ta mà định luật Courvoisier Terrier không phù
hợp [33],[36].
12
- Nước tiểu : Thường tiểu ít, vàng sẩm do có nhiều sắc tố mật.
- Phân : Có màu bình thường, ngay cả nhiều sỏi hoặc sỏi lớn trong OMC.
- Ngứa: Ngứa do nhiễm độc muối mật, vàng da càng nhiều, ngứa càng tăng.
Các thuốc chống ngứa thông thường như Histamine tổng hợp không có
kết quả [10],[36].
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Xét nghiệm máu
Sỏi mật gây viêm nhiễm đường mật, ứ mật do tắc mật nên có một số
thể hiện :
- Bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.
- Bilirubin tăng, chủ yếu tăng Bilirubin kết hợp .
- Transaminase máu tăng. Tỷ prothombine máu giảm.
1.4.2.2. Siêu âm
Hiện nay, siêu âm là phương tiện không thể thiếu trong chẩn đoán bệnh
lý sỏi đường mật, vì siêu âm đem lại hiệu quả chẩn đoán cao, không phụ thuộc
vào tình trạng BN, an toàn cho BN, siêu âm có thể tiến hành mọi nơi, mọi lúc
cho mọi đối tượng [28],[39].
Trong chẩn đoán sỏi mật, siêu âm có những ưu điểm rất nổi bật, giúp xác
định vị trí sỏi tương đối chính xác, từ OMC đến các ống gan và các nhánh hạ
phân thuỳ, loại sỏi mềm hay cứng, dạng viên hay dạng bùn, xác định kích
thước đường mật trong và ngoài gan, vách đường mật, tính chất dịch mật, hơi
trong đường mật, áp xe đường mật, giúp theo dõi diễn tiến của bệnh dựa vào sự
di chuyển của sỏi, khẩu kính, độ dày của vách đường mật, độ phản âm của dịch
mật…. Tuy nhiên siêu âm cũng có những hạn chế, khó khảo sát đường mật ở
không gây sang chấn, khá chính xác trong việc phát hiện sỏi đường mật và tình
trạng các ống mật. Các dấu hiệu đặc trưng trên chụp CLVT để phát hiện sỏi
mật là dấu hình bia ngắm với hình ảnh sỏi trắng ở giữa bao quanh bởi dịch mật
trong đường mật giãn [36].
14
Chẩn đoán xác định sỏi của chụp CLVT với độ chính xác từ 65-90%,
chẩn đoán vị trí từ 85-88%, độ nhạy của chụp CLVT trong chẩn đoán sỏi mật là
50-90%. Chụp CLVT cho nhiều dữ kiện giúp chẩn đoán phân biệt sỏi mật với
các nguyên nhân gây vàng da khác như ung thư đường mật, ung thư đầu tụy,
ung thư bóng Vater… mà trong nhiều trường hợp, lâm sàng rất khó phân biệt.
Ở nước ta, chụp CLVT chưa được sử dụng nhiều trong chẩn đoán sỏi mật có lẽ
do kinh phí hơi cao [14],[39].
1.4.2.5. Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI)
Chụp cộng hưởng từ cho phép thăm dò bệnh lý vùng gan như : Khối u
gan, di căn gan, tĩnh mạch cửa, gan nhiễm mỡ, sỏi đường mật…
Theo Đỗ Đình Công và cộng sự, chụp cộng hưởng từ đường mật là
phương pháp chẩn đoán không xâm hại với độ nhạy và độ tin cậy cao. Trong
trường hợp sởi OMC, chụp cộng hưởng từ đường mật có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao hơn hẳn siêu âm (100% và 71,40% so với 43,75% và 57,15%). Chụp
cộng hưởng từ còn giúp phát hiện các bất thường về phẫu thuật đường mật,
thấy được hình ảnh của đường mật qua chỗ tắc nghẽn mà các phương pháp
chụp đường mật trực tiếp khác như NSMTND, CĐMQD bị giới hạn [7].
Cho đến nay, việc áp dụng chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán sỏi mật
vẫn còn là vấn đề nghiên cứu, mặt khác về giá thành quá đắt nên nó ít được ứng
dụng trong chẩn đoán sỏi mật [39].
1.5. ĐIỀU TRỊ
BN nếu đã được chẩn đoán xác định là sỏi OMC cần phải mổ sớm không
nên chờ đợi đến khi có biến chứng mới mổ. Hiện nay, chưa có biện pháp điều trị
bảo tồn nào đối với sỏi đường mật. Tuy nhiên, để bảo đảm cho can thiệp ngoại
điều trị bằng bơm, rửa đường mật qua Kehr, lấy sỏi bằng dụng cụ qua Kehr và
đường hầm đặt Kehr [36].
Tuy nhiên phương pháp cũng bộc lộ nhiều nhược điểm:
- Hẹp đường mật sau đặt Kehr.
16
- Kehr gây loét và thủng vào các tạng lân cận : chảy máu đường mật do
Kehr, loét thủng vào động mạch gan riêng và OMC. Rò dạ dày - tá tràng [39].
- Ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày và khả năng lao động của người
bệnh khi đặt Kehr lâu.
- Mất nhiều dịch mật qua Kehr khi có cản trở dịch mật xuống tá tràng:
hẹp phần thấp OMC, viêm chít Oddi, viêm tụy mạn…
- Khi rút Kehr, sỏi sót trong gan không có đường đào thải khiến BN phải
mổ lại.
Chính vì những nhược điểm nêu trên các tác giả trong nước, cũng như
nhiều tác giả nước ngoài đã kết luận: mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr không phải
là phương pháp thoả đáng để điều trị sỏi ở nhiều vị trí trong hệ thống đường
mật. Tuy vậy, phương pháp này vẫn sử dụng nhiều nhất ở nước ta hiện nay ở
các bệnh viện tuyến tỉnh, chiếm tỷ lệ từ 70-95% trong phẫu thuật sỏi đường mật
[36],[39] .
1.5.2.2. Phẫu thuật nội soi ống mật chủ
Trong khoảng 3 thập niên trở lại đây, phẫu thuật mở không còn giữ vị trí
độc tôn trong điều trị sỏi mật nữa. Với những tiến bộ của phẫu thuật nội soi,
nhiều nhà phẫu thuật đã áp dụng để điều trị sỏi OMC [8],[9],[16],[22],[32].
Chỉ định [9] :
- Sỏi OMC không triệu chứng, phát hiện được trong khi mổ cắt túi mật
nội soi.
- Sỏi OMC kèm sỏi túi mật.
- Sỏi OMC không có khả năng lấy qua NSMTND.
Chống chỉ định [9]:
của Pháp hỗ trợ triển khai từ đó đến nay kỹ thuật này được dần dần hoàn thiện và
gần 1000 trường hợp NSMTND đã thực hiện tại Bệnh viện Trung Ương Huế
trong 12 năm qua .
18
Ứng dụng của NSMTND tại Bệnh viện Trung Ương Huế, ngoài mục đích
chẩn đoán bệnh lý mật tụy, còn giải quyết điều trị nội soi giãm áp trong viêm
đường mật cấp tính, viêm chít cơ vòng Oddi, viêm tụy cấp do sỏi, gắp giun đũa,
đặt Stent trong ung thư đường mật, u bóng Vater, u đầu tụy và phổ biến nhất là lấy
sỏi OMC [21],[38].
Mặc dù điều trị sỏi OMC hiện nay có nhiều phương pháp khác nhau
nhưng kỹ thuật NSMTND lấy sỏi OMC vẫn được ưa chuộng áp dụng rộng rải
tại Bệnh viện Trung Ương Huế vì giúp cho BN tránh được một cuộc phẫu thuật
lớn hạn chế được những biến chứng vì nó là kỹ thuật ít xâm nhập vào cơ thể
[32].
1.5.3. Điều trị sỏi sót và sỏi tái phát
- Sỏi sót: sỏi còn lại trong đường mật sau mổ qua X quang đường mật và
siêu âm gan-mật kiểm tra sau mổ. Thời gian mổ lại dưới 6 tháng.
- Sỏi tái phát: là những sỏi lấy được ở đường mật sau mổ trên 6 tháng và
sau mổ đã xác định hết sỏi trong đường mật qua X quang đường mật và siêu
âm gan-mật kiểm tra sau mổ.
- Thời gian tái phát tính từ khi mổ đến thời điểm phát hiện có sỏi trong
đường mật.
Có nhiều phương pháp điều trị sót sỏi sau mổ tuỳ thuộc vào đường mật
mở hay đường mật đóng [17],[31],[39],[40].
1.5.3.1. Đối với đường mật đóng
Đường mật đóng nghĩa là không có sự thông thương của đường mật ra
ngoài da. Từ năm 1973 trở về trước, sỏi sót và sỏi tái phát có biểu hiện lâm
sàng đều phải mổ lại. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, ngày nay có một
số phương pháp không mổ được áp dụng như sau :
2
O, khi áp lực xuống lại tiếp
tục nhỏ giọt. Trường hợp sỏi nằm ở phía trên của dẫn lưu Kehr, tác giả dùng
một catheter luồn trong dẫn lưu Kehr lên phía trên sỏi và bơm rửa dưới màng
tăng sáng [39].
- Lấy sỏi qua Kehr, đường hầm đặt Kehr:
20
Năm 1962, Mondet lấy sỏi qua đường Kehr thành công, Mazzrraiello và
Burhenne đã hoàn thiện kỹ thuật và có số lượng lớn với tỷ lệ thành công 86-
95% cho sỏi sót OMC. Nakamura là người đầu tiên dùng nội soi mềm đường
mật lấy sỏi sót sau mổ. Năm 1974, Yamakawa sử dụng nội soi đường mật qua
đường dẫn lưu Kehr thường quy sau mổ [36].
Nguyễn Đình Tam và cộng sự , ở bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 6/1998 đến
tháng 6/1999, đã lấy sỏi qua đường dẫn lưu Kehr cho 16 trường hợp với số lần lấy
sỏi trung bình 3 lần, số lượng sỏi trung bình 9 viên, kích thước sỏi trung bình
8,5mm, 6 trường hợp sỏi ở OMC, 10 trường hợp sỏi ở OMC và trong gan [39].
- Lấy sỏi qua NSMTND lấy sỏi trên BN còn Kehr và có Kehr sỏi ở vị trí
trên Kehr hay dưới kehr là phương pháp được áp dụng rộng rãi ở Bệnh viện
Trung ương Huế trong những năm gần đây. Những BN sau mổ mở hoặc mỗ nội
soi khi kẹp Kehr có đau tức, do mật không đổ xuống tá tràng, việc can thiệp mổ
lại rất khó khăn, nên chỉ định làm NSMTND là thủ thuật được ưu tiên lựa chọn
[36],[38].
Kỹ thuật lấy sỏi trong NSMTND chỉ thực hiện sau khi rút Kehr vì Kehr
gây cản trở khi dùng rọ lấy sỏi, trước khi quyết định rút Kehr, bác sĩ nội soi
phải chắc chắn kỹ thuật NSMTND là thành công [2] .
Trong trường hợp catheter không vào được lổ nhú qua OMC thì phương
pháp NSMTND hẹn gặp ( ERCP-Rendezvous) được sử dụng bằng cách đưa
một dây guide qua ống Kehr vào OMC điều chỉnh để dây guide hướng về phía
đoạn cuối OMC, khi dây guide chui qua lổ nhú vào tá tràng quan sát trên màng
người gây mê hồi sức nên người bệnh phải chịu những sự khói chịu, đau đớn
do những động tác mạnh bạo, nguy hại của người thầy thuốc gây ra và những
thủ thuật này được thực hiện do người bệnh không thể chịu đựng được và phản
ứng không thuận lợi [5].
22
Từ những năm đầu 1990, những thủ thuật nội soi tiêu hoá vẫn được thực
hiện như trước kia, chỉ những thủ thuật nội soi phức tạp như: chích xơ cầm
máu ổ loét dạ dày - tá tràng, vỡ tĩnh mạch thực quản, NSMTND, CCVO lấy sỏi,
lấy giun đường mật… mới được tham gia can thiệp một phần của người gây mê
hồi sức [5].
Theo Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Văn Chinh, thủ thuật NSMTND và
CCVO là thủ thuật phức tạp và nguy hiểm, đòi hỏi độ chính xác cao. Khi tiến
hành những thủ thuật này, nếu BN không nằm yên tuyệt đối thì chắc cắn sẽ gây
tai biến, hậu quả tai hại không lường được như cắt quá sâu, làm thủng tá tràng,
chảy máu… Thêm vào đó, khi người bệnh phải chịu thực hiện những thủ thuật
này thường họ bị những ảnh hưởng do bệnh lý lâu ngày như vàng da do ứ mật,
tắc mật, nhiễm trùng đường mật, chức năng gan bị ảnh hưởng, bị suy giảm do
xơ gan…. Vì những lý do kể trên, nên áp dụng như ở các nước phát triển, gây
mê toàn diện cho người bệnh với gây mê nội khí quản, thuốc men thích hợp về
gây mê, kháng sinh đủ mạnh, những phương tiện theo dõi đúng mức đảm bảo
người bệnh ít chịu những tác động có hại và giúp thủ thuật được tiến hành
thuận lợi [5].
1.5.4.3. Ứng dụng của nội soi mật tụy ngược dòng và chỉ định cắt cơ vòng Oddi
* Ứng dụng của NSMTND :
Có rất nhiều công trình nghiên cứu về NSMTND và đa số các tác giả
[2],[36],[38] thống nhất những chỉ định sau:
- Nghi ngờ có sự cản trở trên đường mật chính: Sỏi đường mật chính, sỏi
trong gan, ung thư đường mật, hẹp lành tính đường mật, bệnh ký sinh trùng.
- Nghi ngờ bệnh tụy : Ung thư tụy, viêm tụy cấp do sỏi hoặc ký sinh
lỗ từ ngoài vào trong.
Trên thực tế, thường được sử dụng nhất là dao cắt hình cánh cung. Dao
hình mũi kim hoặc dao thấu nhiệt chỉ được sử dụng trong những trường hợp
đặc biệt, nhất là khi không thể cắt theo kiểu cổ điển được [36],[98].
24
1.5.5.2. Kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi
Có hai kỹ thuật cắt được sử dụng đó là cắt chuẩn (standard
sphincterotomy ) và cắt trước (precut)
- Kỹ thuật cắt chuẩn : Đây là kỹ thuật cắt từ trong ra ngoài. Dùng lưỡi
dao cắt hình cung của Classen, đặt vào trong kênh mật, khi cắt phải kéo từ từ
lưỡi dao ra ngoài và chỉ sử dụng 1/3 ngoài ( đầu cuối) của lưỡi dao mà thôi.
Hình 1.6 : Kỹ thuật CCVO chuẩn [2 ].
- Kỹ thuật cắt trước : Khi sỏi kẹt ở nhú tá lớn thường ngăn cản việc đưa
dao cắt sâu vào trong OMC. Trong những tình huống này, áp dụng kỹ thuật cắt
trước (precut). Dùng dao hình mũi kim nhô ra chừng 4-5mm cắt trực tiếp từ
miệng lổ nhú hướng về phía trên cho tới khi thấy được viên sỏi. Nếu gặp
trường hợp sỏi dính quá chặt thì cắt vào chỗ phồng của phễu mật tạo ra một lổ
cắt vào OMC (fistulotomy) hoặc trực tiếp vào viên sỏi, có lợi điểm là bảo vệ
được ống tụy. Có thể nới rộng miệng cắt bằng lưỡi dao có dạng giống mũi kim
và sỏi có thể rơi ra một cách tự nhiên, đồng thời dùng lưỡi dao cung chuẩn tiếp
tục cắt cơ vòng như tiêu chuẩn và sỏi được lấy ra bằng các dụng cụ lấy sỏi
( giỏ lấy sỏi Dormia) [2],[27],[43],[57].
cần phải can thiệp ngoại khoa để cầm máu. Những thủ thuật can thiệp này
thường khó khăn [59].
+ Thủng tá tràng: tỷ lệ thủng tá tràng được nêu trong y văn thay đổi từ 0-
3%, tỷ lệ trung bình là 1,5% . Thủng tá tràng thường gặp nhất là thủng sau phúc
mạc, do CCVO quá dài tới thành tá tràng, nhất là khi đường mật nhỏ (< 10mm) và
phễu mật ít lồi, khi thực hiện động tác “ cắt trước” (precut). Nguy cơ thủng cũng
tăng lên khi hiện diện một túi thừa quanh nhú [86].
+ Tử vong : Cho NSMTND không CCVO, tỷ lệ tử vong khoảng 0,15%,
nếu có CCVO khoảng 1% [99].
Copyright: Tài liệu đại học ©