trờng đại học y h nội
THI NGUYấN HNG nghiên cứu ứng dụng
NộI SOI ĐƯờNG MậT BằNG ốNG SOI MềM
KếT HợP VớI TáN SỏI ĐIệN THủY LựC TRONG Mổ Mở
Để CHẩN ĐOáN V ĐIềU TRị SỏI ĐƯờNG MậT Chuyên ngành : Ngoại - TIÊU HOá
Mã số
: 62.72.07.01
Phản biện 2 : PGS. TS. Đặng Ngọc Hùng
Phản biện 3 : PGS. TS. Hoàng Công Đắc Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ chức tại
Trờng Đại học Y Hà Nội.
Vào hồi: 14 giờ ngày 18 tháng 12 năm 20092006. Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội.
khi vướng hơi giữa các quai ruột, thành bụng bệnh nhân dày, sẹo mổ cũ hoặc có hơi
trong đường mật…Chụp đường mật trực tiếp có độ nhạy 86-97,9%, độ đặc hiệu 93-
99%, tuy nhiên không đánh giá được tổn thương nhu mô gan, khi hẹp khít đường
mật, thuốc cản quang không qua được chỗ hẹp nên không đánh giá được tổ
n thương
đường mật sau sỏi và sau chỗ hẹp. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp chẩn
đoán hình ảnh (CĐHA) hiện đại, có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao được
chỉ định khi SA không phân biệt được sỏi hay u đường mật, có hơi trong đường mật
hoặc các biến chứng của sỏi mật. Nhưng với sỏi mật có tỷ trọng không cao (70-
100HU), chụp CLVT cũng không phân biệt đượ
c bùn mật và máu cục. Đối với sỏi
đồng tỷ trọng hoặc có tỷ trọng thấp hơn dịch mật, chụp CLVT thường cho âm tính
giả bởi vậy tỷ lệ sót sỏi còn rất cao lên tới 77,6%. Mặt khác các phương pháp trên đều
là phương pháp chẩn đoán gián tiếp. Nhìn trực tiếp vào trong lòng đường mật để phát
hiện sỏi và tổn thương đường mật cũng như hướng dẫn và phối hợ
p với các dụng cụ
lấy sỏi và tán sỏi khác góp phần hạ thấp tỷ lệ sót sỏi là cách tiếp cận chẩn đoán và
điều trị sỏi mật có nhiều ưu điểm. Nội soi đường mật (NSĐM) từ khi ra đời đã góp
phần đáp ứng được những đòi hỏi trên. Ở nước ta, NSĐM được các tác giả Đỗ Kim Sơn,
Tôn Thất Bách…đưa vào ứ
ng dụng tại bệnh viện Việt-Đức từ nhũng năm 1999- 2000.
Tuy nhiên NSĐM mới chỉ được ứng dụng ở những cơ sở ngoại khoa lớn với số lượng
bệnh nhân chưa nhiều. Các nghiên cứu còn lẻ tẻ, việc ứng dụng NSĐM trong mổ còn
có nhiều hạn chế, khả năng chẩn đoán vị trí sỏi, tổn thương đường mật trong gan, khả

năng tiến hành phối hợp với kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực (TSĐTL) đối với từng loại
sỏi như thế nào cho hợp lý cũng như xác định chỉ tiêu kỹ thuật TSĐTL cho mỗi loại
sỏi, tỷ lệ thực hiện được kỹ thuật tán sỏi, tỷ lệ sót sỏi và những hạn chế của NSĐM
trong mổ là nh
ững vấn đề cần được làm sáng tỏ qua những nghiên cứu với số lượng

đường mật (CMĐM) và tổ
n thương niêm mạc phối hợp với CMĐM.
- Nghiên cứu cũng cho thấy kết quả TSĐTL, nguyên nhân không tán được sỏi, các vị
trí tán sỏi khó khăn, các chỉ định TSĐTL, cường độ TSĐTL, kỹ thuật phát xung điện
thuỷ lực cũng như vị trí đặt điện cực TSĐTL so với sỏi và so sới đường mật,các biến
chứng của TSĐTL.
- Kết quả
thống kê cho thấy tỷ lệ sót sỏi chung của phương pháp mổ mật có ứng
dụng NSĐM một cách hệ thống cho phép vừa lấy sỏi đường mật vừa xử trí tổn
thương đường mật có hiệu quả qua đó hạ thấp tỷ lệ sót sỏi. Mặt khác luận án cũng
cho thấy tỷ lệ sót sỏi của nhóm TSĐTL là nhóm có vị trí sỏi trong gan khó lấy triệt để
và có nhi
ều khó khăn khi ứng dụng các phương pháp lấy sỏi khác.
Bố cục luận án: Luận án gồm 136 trang, phần đặt vấn đề 2 trang, kết luận 2
trang, luận án có 4 chương: Chương 1: Tổng quan 42 trang, Chương 2: Đối tượng và
phương pháp nghiên cứu 18 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 30 trang; Chương
4: Bàn luận: 42 trang. Luận án có 42 bảng, 7 biểu đồ, 69 hình minh hoạ, 1 sơ đồ, 187
tài liệu tham khảo: tiếng Việt: 59, tiếng Anh: 128. Có 3 bài báo liên quan đến luận án
đ
ã được công bố.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Những thay đổi giải phẫu đường mật ứng dụng trong NSĐM
Những hiểu biết về giải phẫu và thay đổi giải phẫu đường mật và đường mật trong
gan được trình bày dựa trên tham khảo tài liệu của các tác giả Couinnaud.C,
Hjortsjo.CH, Healey.J, Schroy. E, Tôn Thất Tùng…cùng với những thay đổi giải
phẫu đường mật qua phân tích tiêu bản ăn mòn gan của chính tác giả cho thấy các
thay đổi giải phẫu đường mật trong và ngoài gan rất đa dạng từ những thay đổi chủ
yếu ở mức ống gan và phân thuỳ (Couinnaud.C) đến những thay đổi ống gan,phân

1.2.4. Chụp đường mậ
t trực tiếp: Gồm nhiều kỹ thuật như chụp đường mật qua da,
qua Kehr, chụp đường mật trong mổ,chụp đường mật ngược dòng. Với sỏi đường mật
chụp đường mật trực tiếp có độ nhạy 86-97,9%, độ đặc hiệu 93-99%, giá trị chẩn
đoán âm tính 96-99,5%, giá trị chẩn đoán dương tính 79-92%.
1.4. Các phương pháp điều trị sỏi đường mật
1.4.1 Các phương pháp phẫ
u thuật sỏi đường mật.
+ Phương pháp mở OMC lấy sỏi: Được thực hiện đầu tiên bởi Thorton (Anh) và
Abee (Mỹ) năm 1889 đã trở thành phẫu thuật điều trị sỏi mật kinh điển. Tỷ lệ thực
hiện phẫu thuật này thay đổi từ 92,8% (RM.Girard), 81% (Đỗ Kim Sơn),59%
(T.Sato). Tỷ lệ mở OMC cấp cứu đã giảm từ 50→30% (KL.Cheung)
+ Phương pháp cắt gan: Là phươ
ng pháp điều trị triệt để vừa loại bỏ phần gan nhiễm
trùng, teo hoặc apxe, vừa loại trừ nguyên nhân sinh sỏi (hẹp đường mật và giãn đường
mật sau hẹp. Tỷ lệ cắt gan trong điều trị sỏi mật thay đổi từ 29% (Sato, Nhật) đến 37%
(Cheung, Hồng kông) là phẫu thuật có tỷ lệ sót sỏi và tái phát sỏi thấp.
+ Phương pháp nối mật ruột: Chỉ định cho các trường h
ợp sỏi mật có chít hẹp cơ
Oddi hoặc phần thấp OMC hoặc để dự phòng tái phát sỏi. Phương pháp nối OMC-
hỗng tràng có nhiều ưu điểm, tỷ lệ nhiễm trùng ngược dòng thấp…
- Các phương pháp lấy sỏi không mổ:
+ Phương pháp lấy sỏi qua nội soi mật tuỵ ngược dòng: Với sỏi OMC, phương
pháp này có tỷ lệ thành công 85-91%. Tỷ lệ 10-15% không lấy được sỏi bằng Dormia
hay Forgaty phải sử
dụng tán sỏi (cơ học, TSĐTL…).
+ Phương pháp lấy sỏi qua da qua gan: Chỉ định khi sỏi trong gan OMC không
giãn, bệnh nhân mổ mật nhiều lần, sỏi tái phát trên bệnh nhân đã nối mật ruột, không
tìm thấy OMC, bệnh nhân nguy cơ cao…Tỷ lệ sạch sỏi đạt 78-80,3% tuy nhiên thủ
thủ thuật phải làm nhiều đợt.

trong mổ mật (Schein-1963). Ống soi mềm được giới thiệu ở Mỹ năm 1965. Ống soi
mềm CHF của Olympus đượ
c giới thiệu từ năm 1970. Theo Finnis D và Rowntree
(Anh) trong 81 BN không có BN nào sót sỏi.Fourtanier.G (Pháp) NSĐM cho 98
bệnh nhân chỉ có 1 BN sót sỏi. Shore (Mỹ) NSĐM 100 BN có 3 BN sót sỏi,
Longland có 2 BN sót sỏi (n= 27), Ottinger W. có 1 BN sót sỏi (n=30). Tuy nhiên,
tỷ lệ sỏi trong gan ở các nước Âu-Mỹ chỉ vào khoảng 1-1,5%.
Tán sỏi điện thuỷ lực (TSĐTL): Nguyên lý TSĐTL được biết từ thế kỷ 19. Năm
1950 được đưa vào ứng dụng để phá đá ở Liên xô cũ. Trong Y học, TSĐTL ứng dụng
lần đầu tiên năm 1968 để phá sỏi bàng quang. Năm 1975,TSĐTL được Burhenne sử
dụng để phá sỏi mật. Cùng với sự phát triển của NSĐM,TSĐTL được ứng dụng qua
NSĐM theo nhiều đường : NSĐM trong mổ qua mở OMC (Shein CJ,Choi TK, ST
Fan ), NSĐM, lấy sỏi và TSĐTL qua đường hầm Kehr (Jeng KS, Hwang MH,
Yamakawa TK…), NSĐM và TSĐTL qua gan qua da (Chen MF, Jeng KS…)…
- Trong nước: NSĐM được đưa vào ứng dụng từ những năm 1999-2000 tại mộ
t
số trung tâm ngoại khoa lớn. Đỗ Kim Sơn, Tôn Thất Bách…là những tác giả đã ứng
dụng NSĐM để chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật từ rất sớm. Gần đây, Phạm Văn
Đởm, Trần Đình Thơ ứng dụng phối hợp NSĐM và SA trong mổ để điều trị sỏi
đường mật. Đặng Tâm TSĐTL qua NSĐM xuyên gan qua da đi
ều trị sỏi đường mật.
Nguyễn Hải Nam sử dụng TSĐTL dưới NSĐM qua đường hầm Kehr để điều trị sỏi
mật sót sau mổ.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân (BN) được chẩn đoán sỏi đường mật (bao gồm sỏi đường mật
ngoài gan và/hoặc sỏi đường mật trong gan) được mổ


Trong đó:
2
2/1
Z
α−
=1,96: Hệ số giới hạn tin cậy ứng với ước lượng tin cậy 95%. P=
Tỷ lệ sót sỏi trong gan (P= 0,52, nghiên cứu của TK Choi sử dụng NSĐM bằng ống
soi mềm để chẩn đoán sỏi trong gan).
d = Sai số (d=0,1).
Thay số :
96
1,0
)52,01(52,0
96,1n
2
2
=
−
=

- Phương tiện: Ống soi mềm CHF P20-Q, Olympus. KT 5,2mm quay 4 chiều:↑160◦,
↓130◦,→90◦,← 90◦. Hệ thống xử lý hình ảnh, máy và điện cực TSĐTL, pince, rọ, kẹp
sinh thiết, ống nong các cỡ…
Nội dung nghiên cứu
Những BN đủ tiêu chuẩn được đưa vào nhóm nghiên cứu theo một mẫu hồ sơ
định sẵn, thứ tự các bước được tiến hành như sau:
-Trước mổ
: Khám và ghi nhận tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư.
+ Tiền sử: Tiền sử và số lần mổ mật, tiền sử bệnh lý sỏi mật (đau DSP, sốt, vàng

+ Các tổn thương niêm mạc đường mật do sỏi qua NSĐM (viêm, hẹp, giãn,
CMĐM…), sự liên quan giữa hẹp đường mật và tỷ lệ sót sỏi, tái phát sỏi.
+ Kết quả TSĐTL, chỉ định, kỹ
thuật, hạn chế và biến chứng của tán sỏi, tỷ lệ sót
6

sỏi ở nhóm TSĐTL.
Theo dõi và đánh giá kết quả gần và kết quả xa
- Kết quả gần: Khám lâm sàng, XN máu, XN sinh hoá, SA đánh giá các dấu hiệu
đau DSP, NTĐM, tắc mật, số BN và tỷ lệ mổ lại, nguyên nhân mổ lại.
- Kết quả xa (mời BN về khám lại). Theo dõi, khám lâm sàng, XN máu, sinh
hoá, SA : Đánh giá tình trạng bệnh lý sau mổ: Khoẻ mạnh, xuất hiện các biểu hiện
bệnh lý của sỏi đường m
ật như đau dưới sườn phải (DSP), NTĐM, tắc mật Tỷ lệ tái
phát sỏi, tỷ lệ và nguyên nhân mổ lại, tỷ lệ tái phát sỏi ở nhóm TSĐTL
2.4. Phương pháp xử lý số liệu : Sử dụng phần mềm SPSS 14.0 và các phần mềm
thống kê Y học khác để phân tích số liệu thu thập được.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung
Từ tháng 1/2000
đến tháng 5/2008 có 121 BN đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên
cứu : Nam 35 BN - 28,9%, nữ 86 BN - 71,1%.
3.1.1. Tuổi : Tuổi TB: 46,98 ± 13,7, thấp nhất: 18, cao nhất: 81.
3.1.2. Nghề nghiệp : Làm ruộng 61,2%, nghề khác 38,8%
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.2.1. Tiền sử bệnh
3.2.1.1. Tiền sử mắc bệnh: 2,5% BN không có triệu chứng lâm sàng, 63,9% BN có
tam chứng Charcot điển hình, 33,9% có tam chứng Charcot không điển hình.

3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng
3.2.3.1. Kết quả xét nghiệm
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm
STT Xét nghiệm Tần suấtTỷ lệ
(%)
1 Bạch cầu tăng (>10.000) 45/121 37,2
2 VSS tăng (*k>10) 121/121 100
3 Bilirubin máu tăng
(>19mmol)
65/121 53,7
4 SGOT tăng (>37) 77/121 63,6
5 SGPT tăng (>40) 67/121 55,4
6 Ure máu tăng (>8,3) 6/121 5,0
7 Creatinin máu tăng 1/121 0,8
8 Amylase máu tăng 1/121 0,8
9 Amylase niệu tăng 3/121 2,5
10 Cấy máu dưong tính 8/121 6,6
100% BN máu lắng tăng, 37,2% BN có BC >10.000, Bilirubin máu tăng 53,7%
BN.
3.2.3.2. Siêu âm
3.2.3.2.1.
Vị trí sỏi đường mật (xác định qua siêu âm trước mổ)
Bảng 3.8. Vị trí sỏi đường mật
TT Chẩn đoán Tần
suất
Tỷ lệ
(%)
1 Sỏi trong gan đơn thuần:
+ Sỏi gan phải đơn thuần
+ Sỏi gan trái đơn thuần

(xơ, phì đại, teo, apxe)
3.3.3. Kích thước OMC: 63,6% BN OMC >1,2 cm, 4,2% BN OMC nhỏ (không
giãn).
3.3.4. Nước mật: 31 BN nước mật mủ (25,6%),8 BN nước mật có máu (6,6%)
3.4. V
ị trí sỏi và tổn thương đường mật do sỏi phát hiện qua nội soi đường mật
3.4.1. Vị trí sỏi xác định qua NSĐM:
Bảng 3.13. Vị trí sỏi được xác định qua NSĐM
TT Vị trí sỏi qua NSĐM Tần suất Tỷ lệ
1 Oddi 8/121 8,1
2 OMC 70/121 57,9
3 OGC 13/121 10,7
4 OGP 26/121 21,5
5 OGT 62/121 51,2
6 PTS 57/121 47,1
7 HPTVI 35/121 28,9
8 HPTVII 33/121 27,3
9 PTT 31/121 25,6
10 HPTV 6/121 5,0
11 HPTVIII 21/121 17,4
12 PTB 32/121 26,4
13 HPTII 54/121 44,6
14 HPTIII 59/121 48,8
15 HPTIV 18/121 14,9
Các vị trí có tần suất xác định sỏi qua NSĐM cao : OMC 57,9%, OGT 51,2%,
HPTII 44,6%, HPTIII 48,8%, PTS 47,1%. Các vị trí có tần suất xác định sỏi qua NSĐM
thấp là : HPTIV 14,9%, HPTV 5,0%.
3.4.2. Các tổn thương niêm mạc đường mật qua NSĐM
3.4.2.1. Tổn thương viêm niêm mạc đường mật
Bảng 3.14. Tổn thương niêm mạc đường mật qua NSĐM

Bảng 3.15. Vị trí của CMĐM
TT Vị trí CMĐM Tần
suất
Tỷ lệ
(%)
+ Lan toả gan phải và gan
trái
2 25
+ Các phân thuỳ* 4 50
+ Các HPT** 2 25
Tổng số 8 100%
** Các phân thuỳ CMĐM : PTS 1 BN, PTT 2 BN, thuỳ gan trái 1BN .** Các
HPT CMĐM : HPTVIII 1, CMĐM phối hợp 2 vị trí HPTIII và HPTVI 1BN.
3.4.2.3. Tổn thương hẹp đường mật
3.4.2.3.1
. Vị trí hẹp đường mật qua NSĐM
Bảng 3.16. Tổn thương hẹp đường mật qua NSĐM
TT Vị trí hẹp đường mật Tần suất Tỷ lệ (%)
1 Không hẹp 43 35,5
2 Có hẹp
+ Oddi
+ OMC
+ OGC
+ OGP
+ PTS
+ HPTVI
+ HPTVII
+ PTT
78
16

suất
Tỷ lệ
1 Hẹp đường mật ngoài gan
(Oddi 13,4%,OMC 0%,OGC
5,2%)
22/119 18,5
2 Hẹp đường mật trong gan:
97/119 81,5

+ Hẹp ống gan (OGP:8,
OGT:13).
21/119 17,5

+ Hẹp phân thuỳ: (PTS:18,
PTT:6, PTB:14).
38/119 32,0

+ Hẹp HPT: (HPTII:13,
HPTIII:14, HPTIV:4,
HPTV:0, HPTVI:1,
HPTVII:2, HPTVIII:4
38/119 32,0
Hẹp đường mật trong gan bên trái 59,8% (58/97). Hẹp đường mật trong gan bên
phải 40,2% (39/97).
3.4.2.3.2.
Sự phối hợp hẹp đường mật trong và ngoài gan
Bảng 3.18. Sự phối hợp hẹp đường mật trong và ngoài gan
TT Vị trí hẹp đường mật Tần
suất
Tỷ lệ

3 NSĐM + Lấy sỏi+cắt gan 20 16,5
4 NSĐM + Lấy sỏi +TSĐTL +
Cắt gan
11 9,1
5 NSĐM + Mở nhu mô gan lấy
sỏi
1 0,8
Tổng số 121 100
NSĐM được chỉ định 100% BN, TSĐTL chỉ định 60,3% BN (73/121), tỷ lệ cắt
gan là 25,6% (31/121).
3.5.2. Phương pháp cắt gan
3.5.2.1. Chỉ định cắt gan
Bảng 3.20. Chỉ định cắt gan
TT Chỉ định cắt gan Tần suất Tỷ lệ (%)
1 Sỏi khu trú ở PT hoặc HPT 6/31 19,4
2 Hẹp đường mật 6/31 19,4
3 Apxe gan đường mật (ĐM) 1/31 3,2
4 Apxe gan ĐM+Hẹp ĐM 2/31 6,5
5 Apxe gan ĐM+Sỏi khu trú 1/31 3,2
6 Apxe gan đường mật+Sỏi khu trú +
Hẹp đường mật
8/31 25,8
7 Apxe gan ĐM+CMĐM 4/31 12,9
8 Hẹp ĐM+Sỏi khu trú 3/31 9,7
Tổng số 31 100
Tỷ lệ cắt gan do hẹp đường mật 19/31(61,3%) do apxe gan đường mật
12/31,(38,7%).
3.5.2.2. Vị trí cắt gan: Thuỳ gan trái 71%, gan trái 3,2%, cắt gan trái mở rộng 3,2%,
cắt HPT:22,6%.
3.5.3. Xử trí hẹp đường mật: Cắt gan do hẹp 19/78 (24,4%), TSĐTL qua chỗ hẹp

TSĐTL do sỏi nằm sau chỗ hẹp 45/73 (61,6%), do đường mật gấp khúc 13/73
(17,8%), sỏi ở các nhánh HPT 26/73 (35,6%).
3.6.2. Vị trí TSĐTL
3.6.2.1. Vị trí TSĐTL trên cây đường mật
Bảng 3.24. Vị trí TSĐTL trên cây đường mật
TT Vị trí TSĐTL Tần suất Tỷ lệ (%)
1 Đường mật ngoài gan:
(OMC, OGC, ODDI)
0 0
2 Đường mật trong gan:
+ OGP
+ OGT
+ PTS
+ HPTVI
+ HPTVII
+ PTT
+ HPTV
+ HPTVIII
+ PTB
+ HPTII
+ HPTIII
+ HPTIV

2
11
28
11
10
13
3

3.6.4. Cường độ TSĐTL : 250mj 47,9% (35/73), 500mj 50,7% (37/73), 1000mj
1,4% (1/73).
3.6.5. Kết quả TSĐTL : Tỷ lệ tán
được sỏi là 83,3%,không tán được 16,7%
3.6.6. Nguyên nhân tán không được
Bảng 3.28. Nguyên nhân tán không được
TT Nguyên nhân
Tần
suất
Tỷ lệ
(%)
1 Không tiếp cận được sỏi do hẹp
đường mật
6 50,0
2 Không tiếp cận được sỏi do đường
mật gấp khúc
1 8,3
3 Do hẹp đường mật +đường mật
gấp khúc
2 16,7
4 Do đường mật nhỏ HPT+đường
mật gấp khúc
2 16,7
5 Phối hợp Hẹp+đường mật nhỏ
HPT+Đường mật gấp khúc
1 8,3
Tổng số 12 100%
100% BN không tán được sỏi do không tiếp cận được sỏi.
3.6.7. Biến chứng tán sỏi điện thuỷ lực:
+ Không có biến chứng: 91,8% (67/73),Chảy máu:8,2%(6/73),


3.7. Dịch mật: Tỷ lệ nước mật nhiễm khuẩn (NK) 71,9% (87/121), NK phối hợp
31,0% (27/87), NK E.Coli 63,2% (55/87).
3.8. Kết quả phẫu thuật sỏi đường mật với sự kết hợp NSĐM bằng ống soi mềm
và TSĐTL trong mổ
3.8.1. Tỷ lệ tử vong trong và sau mổ 0%
3.8.2 Biến chứng sau mổ : Tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ 13,2% : 2 BN apxe tồn
dư và rò mật (1,65%), 1 BN chảy máu sau mổ cắt gan (0,82%), 1 BN chả
y máu sau
mổ do vỡ lách do xước lách ở bệnh nhân xơ gan mật (0,82%), 2 BN VTC sau TSĐTL
(1,65%),6 BN nhiễm trùng vết mổ, các biến chứng khác 4/121(4,1%). Hai BN chảy
máu trên phải mổ lại, số còn lại đều được điều trị nội khoa.
3.8.3. Tỷ lệ sạch sỏi và sót sỏi.
+ Tỷ lệ sạch sỏi 63,6%, Tỷ lệ sót sỏi (xác định qua chụp đường mật sau mổ)
36,4% (44/121). Tỷ lệ sót sỏi ở nhóm TS
ĐTL là 32/73 (44,0%).
3.8.4. Theo dõi bệnh nhân sau mổ.
3.8.4.1. Kết quả gần : 49,6% (60/121) khoẻ mạnh, đau DSP 41,3%, nhiễm trùng
đường mật (NTĐM) 30,6% BN, 9,1% BN tắc mật, 5,8% mổ lại do đau DSP liên tục,
NTĐM nặng và tắc mật (7/121).
3.8.4.2. Kết quả xa
Thời gian theo dõi ngắn nhất 7 tháng, dài nhất 8,4 năm, TB:4,7±3 năm. Tổng số
BN theo dõi 95/121 (78,5%). Có 46,3% (44/95) khoẻ mạnh, 3 BN chết. Tỷ lệ tái phát
sỏi là 38,9% (37/95). 8 BN mổ lại. Tỷ lệ tái phát sỏi ở nhóm TS
ĐTL 27/58 (46,6%).

Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Các đặc điểm chung về bệnh lý sỏi đường mật
4.1.1. Các yếu tố tuổi, giới, nghề nghiệp và địa dư

là 17,4% (21/121) và PTT là 25,6% (31/121). Đánh giá sử dụng NSĐM trong mổ sỏi
mật, Choi S và Choi TK cho rằng một trong những khó khăn chính phải để lại sỏi trong
gan hoặc không phát hiện ra sỏi là sỏi nằm ở những vị trí rất khó đưa ống soi và dụng cụ
tới, bên gan trái là HPTIV do ống mậ
t này tạo với ống mật chính một góc gấp khúc rất
hẹp, bên phải là hai ống mật HPTV và HPTVI cũng vậy.
4.3.2. Tổn thương hẹp và giãn đường mật.
Tỷ lệ hẹp đường mật qua NSĐM 64,5% (bảng 3.16) : Hẹp đường mật ngoài gan
14,1% (11/78), hẹp trong gan 71,8% (56/78), tỷ lệ hẹp trong và ngoài gan 14,1%
(11/78) (bảng 3.18). Tỷ lệ hẹp đường mật trong gan rất cao 85,9% (67/78). Tỷ lệ hẹp
đường mật trong gan trái là 59,8% (58/97 số vị trí hẹp trong gan), tỷ
lệ hẹp đường
mật trong gan phải 40,2% (39/97). Hẹp PTS chiếm tỷ lệ khá cao 46,2% (18/39) các
vị trí hẹp bên gan phải. Đường mật trong gan bên trái có tỷ lệ hẹp PTB 24,1% (14/58
số vị trí hẹp bên trái), HPTII 22,4% (13/58) HPTIII 24,1% (14/58). Có 57% (69/121
BN) đường mật ngoại vi sau chỗ hẹp giãn thành túi chứa sỏi (hình 4.5).
4.3.3. Tổn thương niêm mạc đường mật
Tổn thương niêm mạc đường mật trong nghiên cứu có 6 dạng Dạng 1: Niêm mạc
đường mật bình thường 8,2% (10/121). Dạng 2: Niêm mạc đườ
ng mật có dạng viêm
đỏ (phù nề, xung huyết) 9,9% (12/121). Dạng 3: Niêm mạc đường mật nhiều giả
mạc : 18,2% (22/121). Dạng 4: Niêm mạc đường mật viêm đỏ và giả mạc : 43%
(52/121). Dạng 5: Niêm mạc xù xì, nhiều mảng bong và giả mạc, chảy mủ: 14,1%
(17/121). Dạng 6: Niêm mạc xù xì, nhiều mảng bong và giả mạc, chảy mủ và chảy
máu: 6,6% (8/121).
4.3.4. Tổn thương chảy máu đường mật (CMĐM)
Có 6,6% (8/121) BN CMĐM. Vị trí CMĐM được xác định qua NS
ĐM trong
mổ (bảng 3.15) 100% BN, 2/8 BN chảy máu lan toả cả bên gan phải và gan trái
trên cơ sở đường mật viêm rất nặng, Sáu BN còn lại chúng tôi xác định vị trí

cực không tiếp xúc trực tiếp được nên để điện cực cách sỏi với khoảng cách 1-2mm
theo hướng thẳng góc với sỏi. Khi TSĐTL, điện cực không được tiếp xúc theo hướng
vuông góc hay tiếp tuyến với ống mật.
- Cường độ tán sỏi nên đặt 250 mj trướ
c, nếu sỏi không vỡ sau 3 lần phát xung thì
tăng cường độ lên 500mj. Sử dụng cường độ 1000mj nên hết sức thận trọng vì áp lực
và tia lửa điện phát ra rất mạnh. Nên phát xung ngắt quãng. Khi bị CMĐM do điện
cực tiếp xúc với thành ống mật, nên dừng soi, bơm rủa đường mật cho tới khi hết
chảy máu sau đó soi lại kiểm tra.
4.7. Tỷ lệ sót sỏi và khả năng phát hiệ
n sỏi của NSĐM
Lấy chụp đường mật sau mổ làm tiêu chuẩn vàng để đánh giá kết quả phát hiện
sỏi và tỷ lệ sót sỏi: Tỷ lệ sót sỏi chung 36,4% (44/121). Tỷ lệ sót sỏi theo phân cấp
đường mật: Tỷ lệ sót sỏi HPT 20,7% (25/121), ở PT 12,4% (15/121), ở ống gan 5,0%
(6/121), ở đường mật ngoài gan là 1,7% (2/121). Liên quan giữa hẹp đường mật và
sót sỏi, ở nhóm hẹp đường mật, tỷ lệ sót sỏi là 41,0% (32/78),
ở nhóm không hẹp là
27,9% (12/43) (p=0,065).
- So sánh giữa hai nhóm có hẹp đường mật trong gan và nhóm không có hẹp
đường mật trong gan với tỷ lệ sót sỏi, ở nhóm có hẹp đường mật trong gan, tỷ lệ sót
sỏi là 40,3%, nhóm không có hẹp đường mật trong gan, tỷ lệ sót sỏi là 31,5%,
(P=0,022<0,05). So sánh nhóm bệnh nhân có hẹp đường mật được xử trí hẹp bằng cắt
gan (nhóm 1) với nhóm có hẹp đường mật nhưng không cắt gan (nhóm 2), tỷ lệ sót
sỏi ở nhóm 1 là 17,4% (4/23), tỷ lệ sót sỏ
i ở nhóm 2 là 45,5% (25/55), P<0,05.
- Đối với đường mật trong gan, khả năng chẩn đoán có sỏi của NSĐM bằng ống
soi mềm là 64,7%, khả năng chẩn đoán không có sỏi của NSĐM bằng ống soi mềm
là 89,5%, giá trị chẩn đoán đúng 76,9% (P<0,05).
- Đối với đường mật ngoài gan : Khả năng chẩn đoán có sỏi của NSĐM bằng ống
soi mềm là 97,3%, khả năng chẩn đoán không có s

đường mật bình thường (8,2%). Dạng 2 : Niêm mạc phù nề, xung huyết (viêm
đỏ) (9,9%). Dạng 3 : Niêm mạc có giả mạc (18,2%). Dạng 4 : Niêm mạc viêm đỏ
+ có giả mạc (43%). Dạng 5 : Niêm mạc xù xì, nhiều mảng bong, chảy
mủ (14,1%). Dạng 6 : Niêm mạc xù xì, nhiều mảng bong, chảy m
ủ và chảy máu (
6,6%).
+ Định khu vị trí CMĐM: Tỷ lệ CMĐM là 6,6%. Định khu được vị trí CMĐM
100%. Các BN CMĐM đều có dạng tổn thương niêm mạc đường mật dạng 6.
NSĐM cũng hạn chế và khó khăn trong việc xác định vị trí CMĐM khi máu
chảy nhiều hoặc dữ dội, CMĐM nhiều vị trí.
2. Kết quả và kỹ thuật tán sỏi điện thuỷ lực.
T
ỷ lệ sót sỏi ở nhóm TSĐTL 44,0%. 100% BN chỉ định TSĐTL là sỏi trong gan.
Chỉ định TSĐTL: Sỏi nằm ở đường mật ngoại vi sau chỗ hẹp (52,1%), sỏi nằm ở
đường mật nhỏ HPT (30,1%), sỏi nằm trong những nhánh đường mật trong gan gấp
khúc (8,2%), phối hợp các nguyên nhân (9,6%).
Hiệu quả tán sỏi điện thuỷ lực :100% trường hợp tiếp cận được sỏi đều tán vỡ s
ỏi.
Kết quả TSĐTL: Tán vỡ sỏi 83,3%, không tán được 16,7%. Tỷ lệ TSĐTL ở ống gan là
9,5%, PT là 30%, HPT là 60,5%.
Cường độ phá sỏi : Nên sử dụng mức cường độ thấp để phá sỏi (250mj) hoặc mức
cường độ vừa 500mj (khi sử dụng mức 250mj 3 lần mà sỏi không vỡ). Không nên sử
dụng ngay mức cường độ cao. Nên hạn chế sử dụng mức cường độ cao 1000mj. Các
vị trí tán sỏ
i khó khăn là FTS, HPTVI, HPTV, HPTIV.