1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày là một bệnh ung thư thường gặp sau ung thư phổi, ung
thư vú (ở nữ) và ung thư đại- trực tràng với tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ hai
trên thế giới.Ước tính có khoảng 738.000 trường hợp tử vong do UTDD mỗi
năm[1].
Tỷ lệ mắc UTDD cũng khác nhau theo khu vực địa lý, gần 2/3 UTDD
xẩy ra ở các nước phát triển[2]. Khu vực có tỷ lệ mắc cao (>20 trên 100.000
dân) bao gồm Đông Á , Đông Âu, Trung và Nam Mỹ trong đó Nhật Bản và
Hàn Quốc vùng có tỷ lệ mắc cao nhất thế giới. Khu vực có tỷ lệ mắc thấp
(90% [6]. Tại
Nhật Bản, nơi chương trình sàng lọc tốt về UTDD, tỷ lệ tử vong do UTDD đã
giảm hơn một nửa kể từ đầunhững năm 1970, khả năng sống sót sau 5 năm
đối với UT giai đoạn sớm được điều trị lên đến> 95%[7].
Ngược lại tiên lượng UTDD rất kém đối với UTDD giai đoạn muộn. Tại
Mỹ tỷ lệ phát hiện UTDD sớm thấp do vậy tỷ lệ sống sót sau 5 năm chỉ
khoảng 10%[8]tương tự như vậy ở Châu Âu tỷ lệ này là 10-20%[9].


bằng nội soi FICE.
2. Đối chiếu kết quả chẩn đoán UTDD bằng soi FICE với mô bệnh học.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu và mô học dạ dày
1.1.1 Giải phẫu dạ dày
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa nối giữa thực quản và tá
tràng nằm ở sát vòm hoành trái, ở sau cung sường và vùng thượng vị trái.
Dạ dày rỗng có hình chữ J với hai thành trước và thành sau, hai bờ cong
bé và lớn và hai đầu tâm vị ở trên và môn vị ở dưới.

Hình 1.1. Hình thể ngoài và hình thể trong của dạ dày
Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản[10] đã phân chia cụ thể 3 vùng của dạ
dày như sau:


4

Phần ba trên (C), phần ba giữa (M) và phần ba dưới (A). Chỗ nối giữa
thực quản (E) và dạ dày là tâm vị, giữa dạ dày và tá tràng (D) là môn vị. Mặt
cắt ngang chu vi vòng dạ dày được chia thành 4 phần đều nhau:
- Tâm vị: rộng khoảng 3-4cm, kề cận thực quản và bao gồm cả lỗ tâm vị
giới hạn không thật rõ ràng. Tâm vị có chức năng rất đặc biệt là ngăn cách 2
vùng có pH rất khác nhau, thực quản có pH trung tính trong khi pH của dạ
dày rất acid. Khi ung thư vùng tâm vị, chức năng của cơ thăt dưới tâm vị bị

+Tầng dọc: liên tục với thớ cơ của thực quản và tá tràng dọc theo BCN.
+ Tầng vòng: bao kín tờn dạ dày , đặc biệt là môn vị tạo nên cơ môn vị.
+ Tầng chéo: là một lớp không hoàn toàn, chạy vòng quanh đáy và đi
xuống dưới phía BCN.
- Lớp dưới niêm mạc: là mô liên kết lỏng lẻo không dính vào cỏ và
không dính vào niêm mạc
- Lớp niêm mạc: Từ trong ra ngoài bao gồm biểu mô phủ , mô đệm, các
tuyến và cơ niêm. Dựa vào sự khác nhau về hình thái, chức năng của các
tuyến trên niêm mạc người ta chia thành 3 vùng:
+ Vùng tâm vị: có tuyến tâm vị là những ống tuyến đơn, chia nhánh.
Vùng này các tế bào chế tiết chất nhầy, có các tế bào ưa bạc.
+ Vùng thân vị: có tuyến đáy là onngs tuyến thẳng chia nhánh, có 4
loại tế bào là tế bào nhầy cổ tuyến tiết chất nhầy, tế bào viền tiết acid, tế bào
chính tiết pepsinogen và tế bào ưa bạc tiết Serotonin.
+ Vùng môn vị: có tuyến ống môn vị cong queo chia nhánh, tế bào
hợp thành tuyến hình khối vuông tiết chất nhầy và dạng nhầy. Có tế bào ưa
bạc tiết gastrin.


6

Hình 1.2. Mô học
1.1.3. Hệ thống mạch máu của dạ dày
Dạ dày được cấp huyết bởi các nhánh của động mạch thân tạng. Có 2
vòng mạch chính: Vòng mạch bờ cong vị lớn và vòng mạch bờ cong vị bé.
+ Vòng mạch bờ cong vị bé: Gồm động mạch vị phải và động maachj vị
trái nối với nhau dọc bờ cong nhỏ dạ dày. Các tĩnh mạch đi cùng với động
mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa.
+ Vòng mạch bờ cong vị lớn: Gồm các động mạch vị mạc nối phải và
động mạch vị mạc nối trái chạy dọc theo bờ cong lướn dạ dày, phân nhánh

Thời gian
Trong những năm 1930, ung thư dạ dày là nguyên nhân tử vong trong
các bệnh UT phổ biến nhất tại Mỹ và Châu Âu. Trong suốt những năm 70 tỷ
lệ tử vong giảm đáng kể. Tuy nhiên, trong 30 năm qua, tỷ lệ mắc ung thư ở
tâm vị tăng lên đến 6 lần ở các nước phát triển(13-19). Các khối u ở tâm vị
chiếm gần một nửa trong các ung thư ở nam giới , trong đó béo phì, GERD và
Barret thực quản là những yếu tố nguy cơ cao[2].


8

Phân bố về địa lý
Vùng có tỷ lệ mắc cao nhất bao gồm khu vực Đông Á, Đông Âu, Trung
và Nam Mỹ[14, 15], vùng có tỷ lệ mắc thấp gồm Nam Á, Bắc và Đông Phi,
Bắc Mỹ, Úc và New Zealand. Nhật Bản và Hàn Quốc là những nước có tỷ lệ
mắc UTDD cao nhất thế giới [3, 4]. Tại Nhật Bản UTDD là loại phổ biến nhất
trong các UT ở cả Nam và Nữ. Tuổi chuẩn hóa tỷ lệ mắc mới ở Nhật Bản là
69,2 trên 100 000 ở nam và 28,6 trên 100 000 ở phụ nữ [16]. Dân số di cư từ
vùng có nguy cơ cao UTDD như Nhật Bản cho thấy có sự giảm đáng kể nguy
cơ khi họ di cư sang vùng có nguy cơ thấp như Mỹ.
Giới tính, chủng tộc, và phân bố tuổi
Ung thư dạ dày vùng hang môn vị, thân vị có tỷ lệ nam/ nữ khoảng
2:1[14, 15], tỷ lệ mắc mới cao hơn đáng kể ở người da đen, người có thu nhập
thấp và các nước đang phát triển [14]. Tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi và hay
gặp nhất ở độ tuổi 50 đến 70. Ngược lại đối với ung thư vùng tâm vị nam giới
mắc cao gấp 5 lần nữ, người da trắng mắc gấp đôi người da đen [17].
1.2.2 Tình hình UTDD tại Việt Nam
Theo Đoàn Hữu Nghị từ năm 1993-1995 tỷ lệ mắc UTDD là 38,2/ 100
000 dân (cả nam và nữ), nước ta thuộc khu vực có tỷ lệ mắc cao[18]. Ngô
Quang Dương nghiên cứu 91 BN UTDD phát hiện 3 ca UTDD sớm[19]. Tạ

trong số những người nhiễm H.P thấy những trường hợp viêm niêm mạc dạ
dày nặng nhất ở vùng thân hang vị và viêm dị sản ruột có nguy cơ UTDD cao.
+ Quá trình tác động giữ H.P lên niêm mạc dạ dày rất phức tạp, lúc đầu
là nhiễm H.P mạn tính dẫn đến viêm teo niêm mạc dạ dày mạn tính, dị sản ,
loạn sản và cuối cùng là UTDD.
+ Nguy cơ UTDD cao hơn ở những bệnh nhân nhiễm H.P chủng


10

Cag A(+) và H.P có khả năng sản xuất độc tố Vac A có khả năng phá
hủy biểu mô. Tại các nước Phương Tây 60% H.P phân lập được là chủng Cag
A (+) , tại Nhật Bản gần 100% là các chủng Cag A(+) và Nhật Bản cũng là
quốc gia có tỷ lệ UTDD cao nhất thế giới.
-Chế độ ăn:
+ Ăn mặn hay ăn thức ăn ướp nhiều muối như dưa muối, thức ăn giàu
Nitrat (thịt hun khói,cá kho) và ăn ít rau quả tươi làm tăng nguy cơ UTDD.
Các thức ăn này bị vi khuẩn cộng sinh ở miệng tạo nên Nitrit, Nitrit này phản
ứng với các acid amin tạo thành Nitrosamin(một chất gây UT). Lượng muối
ướp trong thực phẩm cũng có thể làm tăng nguy cơ lây nhiễm H.P và phối
hợp hiệu quả với H.P thúc đảy sự phát tiển UTDD. Ngoài ra H.P còn được
biết là ức chế dạ dày hấp thu acid Ascobic- một chất quan trọng làm hạn chế
gốc tự do và chống oxy hóa.
+ Rau quả tươi và các chất chống oxy hóa có tác dụng ngăn chặn ung
thư. Có nhiều nghiên cứu cho thấy các loại rau quả tươi chứa nhiều vitamin C
có vai trò bảo vệ chống lại UTDD
+ Các nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra rằng polyphenol trong trà
xanh có tính chống ung thư và có tác dụng chống viêm. Các nghiên cứu tiền
lâm sàng, polyphenol có hoạt động chống oxy hóa và khả năng ức chế
nitrosation.

“Ung thư dạ dày sớm” để chỉ các tổn thương ung thư khư trú ở niêm mạc
hoặc dưới niêm mạc, ung thư chưa lan tới lớp cơ, lớp thanh mạc nhưng đã có
hoặc chưa di căn hạch. Thuật ngữ này đã được hội nghiên cứu UTDD Nhật
Bản chấp nhận năm 1962[25]. Một nhóm tác giả thuộc trường đại học
Hiedenberg (Đức) và Trung tâm Ung thư Memoriam Sloan Kettering (New


12

York) cũng thấy đặc điểm đáng chú ý là tổn thương bề mặt niêm mạc được
tìm thấy bao giờ cũng rộng hơn tổn thương tương ứng dưới niêm mạc[26]
1.3.1.1. Hình ảnh đại thể của UTDD sớm
Về số lượng tổn thương: Tính chất nhiều ổ của UTDD sớm là một đặc
tính đã được nhiều công trình nghiên cứu ghi nhận. Tính chất nhiều ổ này
phải thỏa mãn điều kiện: Mỗi tổn thương đều phải được chứng minh tính chất
ác tính bằng hình ảnh mô bệnh học; giữa các tổn thương phải được cách biệt
nhau bằng niêm mạc bình thường; nếu hai tổn thương có chiều sâu như nhau
thì tổn thương có mức xâm lấn theo chiều rông lớn nhất là tổn thương chính .
Hình ảnh tổn thương đại thể của UTDD sớm:
Đối với UTDD sớm các tác giả Nhật Bản đã mô là là khối u phẳng ,
nông có hoặc không kèm theo nhô lên hoặc lõm xuống để đưa ra cách phân
loại sau:
+ Theo Hiệp hội UTDD Quốc tế và Hiệp hội UTDD Nhật Bản
Phân loại hình ảnh tổn thương đại thể của UTDD sớm như sau:
-Typ 0-I: Khối u lồi dạng polyp. U phát triển gồ lên cao hơn bề mặt
niêm mạc dạ dày (>3mm) , màu đỏ sần sùi, thường đáy rộng, giới hạn rõ với
niêm mạc xung quanh.
-Typ 0-II: Những khối u phẳng ,hơi lồi lên hoặc lõm xuống so với niêm
mạc xung quanh. Chia làm 3 phân typ
+ Typ 0-IIa: Khối u hơi lồi lên ( nhô nông) . Tổn thương u ở niêm mạc

vùng hang môn vị, tiếp đến BCN, tâm vị, các vị trí khác ít gặp hơn. Tại BV


14

Việt Đức, giai đoạn 1970-1992 Đỗ Đức Vân thống kê 1908 bệnh nhân UTDD
cho biết: UT vùng hang môn vị chiếm 62%, BCN 28%, tân vị 7,5%, BCL
0,5%, không xác định 2% [11]. Trong những năm gần đây tỷ lệ mới mắc của
UTDD nói chung có chiều hướng giảm xuống nhưng số lượng các UTDD
vùng tâm phình vị lại có xu hướng tăng lên.
Theo phân loại của Hội ung thư dạ dày Nhật Bản 2011.. Hình ảnh đại thể
của UTDD tiến triển được phân thành các typ sau:
- Typ I: Thế sùi.
U sùi lồi vào lòng dạ dày cứng, ranh giới thường rõ, bề mặt không đều,
tại đỉnh và trung tâm khối u có thể có loét dễ chảy máu.
- Typ II: Thể loét không xâm lấn.
Loét đào sâu vào lòng dạ dày, hình chôn bát, bờ gồ cao phân cách với
niêm mạc xung quanh bởi một ranh giới rõ ràng.
- Typ III: Thể loét xâm lấn.
Loét với bờ gồ cao không có ranh giới rõ với niêm mạc xung quanh do
bờ ổ loét xen lẫn niêm mạc lành, xâm lấn niêm mạc xung quanh
-. Typ IV: Thể thâm nhiễm.
- Typ V: Thể không xếp loại


15

-

Loại 0I: Thể u lồi dạng polyp

đến môi trường, typ lan tỏa tương đối phổ biến ở người trẻ, gặp nhiều ở thân
vị hơn, không kết hợp với dị sản ruột và có thể lên quan tới yếu tố di truyền.
Hệ thống có ích trong xử trí phẫu thuật và đánh giá tiên lượng bệnh, cắt dạ
dày bán phần đối với typ ruột (biệt hóa rõ và vừa); trái lại caabf cắt dạ dày
toàn bộ đối với typ lan tỏa (UTBM tế bào nhẫn)
Phân loại của WHO 1977
WHO chia UTDD thành các typ sau :
- UTBM
+ UTBM tuyến:
• UTBM tuyến nhú
• UTBM tuyến ống
• UTBM tuyến nhầy
+ UTBM không biệt hóa

Biệt hóa cao
Biệt hóa vừa
Kém biệt hóa


17

+ UTBM tuyến vẩy
+UTBM tế bào vẩy
+ UTBM không xếp loại
- U carcinoid
- Ung thư không biểu mô
+ U lym pho
+ U cơ trơn
Phân loại của WHO 2000: Đây là phân loại mới nhất bao gồm cả
phân loại của Lauren và có bổ xung thêm typ mô học UTBM tế bào nhỏ và

khuynh hướng tăng sinh lan tỏa thành các cụm nhỏ hoặc các tế bào tách
rời, thường kích thích pản ứng xơ mạnh. Các tế bào u nhỏ, không thành
thục, nhân tế bào mất cực tính ở đáy, hạt nhân không đều, không điển
hình, nhân quái, nhiều nhân chia và nhân chia không điển hình.
- UTBM tế bào nhẫn: Là UTBM tuyến có các tế bào nhẫn nổi trội, chứa
chất nhầy nội bào ( chiếm >50% các tế bào khối u).Tế bào u này dường
như xuất phát từ các khe không bị dị sản hoặc các tế bào vùng cổ chất
nhầy tăng sinh thành các tế bào đơn lẻ hoặc thành cụm nhỏ. Tuy nhiên
thường có hỗn hợp các thành phần tuyến và ở lớp sâu hơn của khối u.
Loại và khối lượng chất nhày nội bào đạ dạng và gặp 4 loại tế bào u:
+ Tế bào nhẫn chúa chất nhày axit
+ Tế bào nhẫn chứa các hạt chế tiết, chứa chất nhày axit hoặc trung tính
+ Tế bào nhẫn với các hạt ưa axit, chứa chất nhầy trung tính
+ Tế bào không có chất nhày phổ biến ở lớp sâu nhất của thành dạ dày.


19

- UTBM không biệt hóa: Gồm
M1: có di căn xa
1.3.3.2. Phân giai đoạn ung thư dạ dày theo TMN năm 2000 [9]
- Giai đoạn 0: UT khu trú trong niêm mạc, không di căn hạch, không di
căn xa(Tis No Mo)
- Giai đoạn Ia: UT khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc, không di căn
hạch, không di căn xa (T1 No Mo)
- Giai đoạn Ib: UT khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc, có di căn hạch
chặng 1 cách u < 3cm doạc BCN hoặc bờ cong lớn cảu dạ dày (T1 M1 Mo )
- Giai đoạn II:Hoặc T1 N2 Mo :UT khu trú ở niêm mạc, dưới niêm
macjnhuwng có di căn hạch trên u 3cm dọc BCN, BCL dạ dày hoặc di căn


21

hạch chặng 2 ( dọc liềm ĐM vành vị, thân tạng, lách, gan chung). Hoặc T2
N1 Mo: UT tới thanh mạc, chua xuyên qua thanh mạc có di căn hạch chặng 1
cách u< 3cm, không di căn xa.
- Giai đoạn III:
+ IIIa: Hoặc T2 N2 M0: UT tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh mạc
nhưng đã di căn hạc chặng 1 cách u trên 3cm hoặc di căn hạch chặng 2, chưa
có di căn xa.
Hoặc T3 N1 M0: UT xuyên qua thanh mạc, chưa tới tổ chức xung quanh,
di căn hạch chặng 1 cách u< 3cm, không có di căn xa.
Hoặc T4 N0 M0: UT xuyên qua thanh mạc tổ chức xung quanh, không
di căn hạch, không di căn xa.
+ IIIb: Hoặc T2 N2 M0: UT tới thanh mạc , chưa xuyên qua thanh mạc
nhưng đã di căn hạch chặng 1cachs u< 3cm, không di căn xa.
- Giai đoạn IV: Hoặc T4 N2 M0: UT xuyên qua thanh mạc tới tổ chức
xung quanh, di căn hạch chặng 1 cách u > 3cm hoặc di căn hạch chặng 2,
không di căn xa.

môn vị; thủng dạ dày do ung thư xâm lấn hoại tử gây viêm phúc mạc; hẹp tâm
vị dẫn đến nuốt nghẹn trong trường hợp ung thư tâm vị thực quản; xuất hyết
dạ dày cấp tính.


23

1.4.2 Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang
Chụp dạ dày là phương pháp kinh điển để chẩn đoán UTDD. Tổn thương
UTDD sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim hang loạt.
Hình ảnh điển hình trên XQ của UTDD: Hình khuyết, hình cắt cụt
thường tương ứng với thể sùi; hình thấu kính tương ứng với thể loét; dạ dày
hình ống cứng thuôn nhỏ, mất nhu động tương ứng với thể thâm nhiễm. Đặc
biệt chup XQ đối quang kép có thế cho phép xác định tổn thương rất rõ nét
ngay cả khi có biến đổi bất thường ở niêm mạc dạ dày. Phương pháp này được
hoàn thiện bởi Shirakabe và cộng sự từ năm 1950: khoảng 87% tổn thương dạ
dày được phát hiện nhờ phương pháp này. Cho đến nay XQ chẩn đoán UTDD
vẫn chiếm vai trò quan trọng, Gutmann năm 1939 đã đưa ra các nguyên tắc chụp
và xác đinh hình ảnh của UTDD đến nay vẫn rất có giá trị, như:
- Ung thư thể sùi: mô học đại thể là tổn thương từ niêm mạc tạo thành u
lồi vào lòng dạ dày và trên XQ là 1 hình khuyết. Bờ ổ loét rất đậm nét,
có nhiều vòng cung nối tiếp nhau và chồng lên nhau tạo nên hình như
cái nấm. Hình khuyết này không thay đổi trên các phim chụp hang loạt.
- Ung thư thể sùi loét: Tổn thương sùi có chỗ hoại tử tạo thành ổ loét.
Hình khuyết xen kẽ các ổ loét (ổ đọng Baryte)
- Thể loét: hình ảnh một ổ đọng thuốc to nhỏ tùy giai đoạn.
- Ung thư thể phẳng: Được mô tả như một tấm ván nổi bồng bềnh trên
mặt nước. Tổn thương thường là nhiễm cứng, mất song nhu động trong
nhu động mất nên tạo hình ảnh trên. Hình ảnh tấm ván nổi bồng bềnh
trên mặt nước là hình xem trên phim chụp hàng loạt mới thấy.

gợi ý rằng khi bề dày thành dạ dày lớn hơn hoặc bằng 2cm có nghĩa là tổn
thương đã xâm lấn đến lớp cơ.


25

Chụp CT gợi ý xâm lấn UTDD vào dây chằng gan dạ dày, dây chằng gan
tá tràng, lách, cơ hoành,tụy, hạch, gan, tuyến thượng thận. Susman nghiên cứu
so sánh 75 ca UTDD, phân loại UTDD trước mổ cho biết: xâm lán hạch vùng
được khẳng định trên CT có độ nhậy 67%, độ đặc hiệu 61% và xâm lấn tụy
trên CT có độ nhậy 21%[33].
Nghiên cứu của Boudiaf.M [34]cho thấy khi so sánh đối chiếu kết quả
CT trước mổ với đánh giá trong mổ và kết quả GPB sau mổ đã đi tới kết luận:
+ CT cho phép đánh giá sự di căn hạch và xâm lấn UT, sự phát hiện
UTDD còn ở giai đoạn muộn. Do đó CT không được sử dụng để phân loại
giai đoan UTDD trước mổ.
+Chẩn đoán bằng CT còn một số hạn chế như: nhu động dạ dày, dạ dày
giãn không đủ căng, không đủ lượng Baryte, còn thức ăn trong dạ dày.. nên
không đánh giá phân biệt được các tổn thương lành tính hay ác tính.
Theo Erik K.Insko và Cs [35]khi độ dày cảu thành dạ dày lên> 1cm trên
CT, độ nhậy là 1005 nhưng độ đặc hiệu chỉ 50%, việc phát hiện các tổn
thương ác tính cần phải tiến hành thêm chụp XQ và nội soi. Cho dù giá trị của
CT không đặc hiệu nhưng nó góp phần chẩn đoánphân biệt giữa các tổn
thương ác tính của dạ dày như: UTBM tuyến, u lympho,u cơ… nhưng chẩn
đoán chính xác giai đoạn của UTDD là không đạt được vì nố không thể phát
hiện được các tổn thương ở niêm mạc dạ dày.
Tai Việt Nam, khi vấn đề kinh tế còn khó khăn thì chup CT trong chẩn
đoán UTDD chưa thể phổ cập được.
Cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán UTDD cao hơn chụp CT tuy nhiên
có giá thành cao nên hiện nay ít được áp dụng tại Việt Nam.