BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI
NGÁCH TRÁN VỚI HỆ THỐNG HƯỚNG DẪN
HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ BA CHIỀU

TRẦN VIẾT LUÂN
Chuyên ngành: Mũi Họng
Mã số: 62 72 53 05

TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2013

Cơng trình được hồn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Dung
PGS.TS. Nhan Trừng Sơn

Phản biện 1:

dựng quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán một cách an
toàn và hiệu quả khi sử dụng IGS, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “Phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống
hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều” với mục tiêu:
- Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan; và xác định
tỉ lệ Agger nasi và tế bào ngách trán của các TH viêm
xoang trán mạn tính trong mẫu nghiên cứu.
- Mô tả phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống IGS,
và đánh giá sự thông thoáng của ngách trán sau mổ.
- Đề xuất quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán có sử
dụng hệ thống IGS.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Tại Việt nam, phẫu thuật nội soi mũi xoang và nội soi
ngách trán ngày càng phát triển rộng rãi, tuy nhiên cũng
gặp nhiều biến chứng, di chứng sau mổ nhiều hơn, đặc biệt
là sẹo dính bít tắc ngách trán, hoặc còn sót bệnh tích ngách
2
trán sau mổ, nguyên nhân thường là phẫu thuật ngách trán
chưa đúng mức: không phẫu tích hoặc phẫu tích không đầy
đủ các tế bào ngách trán; hoặc khi phải mổ lại ở các TH
này, phẫu thuật viên thường gặp nhiều khó khăn do sẹo
dính, xương tân sinh, mất các mốc giải phẫu, nên không
dám phẫu thuật triệt để, kết quả là bệnh vẫn tái phát.
Đây là yêu cầu bức thiết đặt ra cho nghiên cứu này với
mong muốn góp phần giải quyết các khó khăn, tồn tại của
phẫu thuật nội soi ngách trán, bằng cách sử dụng hệ thống
IGS lần đầu tiên tại Việt nam.

- Tế bào Agger nasi
- Tế bào trên ổ mắt.
- Tế bào sàng trán (theo Kuhn): K1: một tế bào duy nhất nằm
trên tế bào Ager nasi; K2: ≥ 2 tế bào nằm trên Agger nasi;
K3: một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong xoang
trán; K4: một tế bào nằm trong xoang trán.
- Tế bào trên bóng; tế bào bóng trán.
- Tế bào vách liên xoang trán.
1.3. Lịch sử phát triển hệ thống IGS trong PTNS mũi
xoang
- Năm 1993, Mosges and Klimek: báo cáo kết qủa sử dụng
hệ thống IGS của Aechen dành cho PT nội soi xoang sàng,
4
xoang trán, xoang bướm, tuy nhiên vẫn còn một số hạn chế.
- Năm 1995, Gunkel giới thiệu hệ thống IGS định vị điện từ.
Năm 1997 Hauser và Westermann giới thiệu hệ thống IGS
định vị quang học. Cả hai loại đều cho phép xoay đầu bệnh
nhân lúc mổ, đều có độ chính xác tương đương nhau.
1.4. Tình hình nghiên cứu sử dụng hệ thống IGS trong
PTNS mũi xoang và xoang trán trong và ngoài nƣớc
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trong nước:
Chưa có công trình nghiên cứu nào về sử dụng hệ
thống IGS trong PTNS mũi xoang, và trong PTNS xoang trán.
1.42. Tình hình nghiên cứu ngoài nước:
Han và cộng sự (2003) đánh giá hiệu quả của hệ thống
IGS trong PTNS mũi xoang. Kết luận: hệ thống IGS giúp xác
định giới hạn của bệnh tích và các cấu trúc giải phẫu quan trọng

biến dạng cấu trúc giải phẫu xoang.
- Các trường hợp có đường kính trước sau ngách trán hẹp ≤
8mm trên phim CT scan mặt cắt sagittal.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Viêm xoang trán sau chấn thương xoang trán, u nhầy xoang
trán, u nhú ngược xoang trán; có tế bào K4.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang
có can thiệp và theo dõi dọc.
6
2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu:
2.3.2. Phim và đĩa CD kỹ thuật số CT scan trước mổ: chụp
bằng máy MSCT 16, khoảng cách gữa các lát cắt là 0,7 mm,
được lưu vào đĩa CD để nạp vào máy.
2.3.3. Trang thiết bị dùng cho phẫu thuật:
- Hệ thống phẫu thuật nội soi mũi xoang của hãng Karl
Storz.
- Máy cắt hút XPS 3000 của hãng Xomed.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang và xoang trán.
2.3.4. Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều sử
dụng trong nghiên cứu: hệ thống định vị quang học của hãng
BrainLAB được đưa vào sử dụng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng
TP. Hồ Chí Minh từ tháng 8 năm 2007. Hệ thống này sử dụng
các quả cầu định vị, một camera 2 ống kính phát ra tia hồng
ngoại, và máy vi tính với phần mềm chuyên dụng.
Cơ chế hoạt động của IGS: các quả cầu định vị được gắn trên
đầu bệnh nhân qua và gắn trên dụng cụ mổ sẽ phản xạ lại tia
hồng ngoại phát ra từ camera và được camera thu nhận trở lại.

Có 122 ngách trán của 78 bệnh nhân được phẫu thuật.
Trong đó có 44 bệnh nhân được mổ cả 2 bên, và 34 bệnh nhân
được mổ 1 bên.
3.1.2. Giới tính: tỉ lệ nam: 5 7,7%, và nữ là: 42,3%.
3.1.3. Tuổi: 16-63 tuổi, trung bình 37,6, độ lệch chuẩn 12,1.
8
3.1.4. Đặc điểm địa lý:
37,2% ở TP. Hồ Chí Minh, 62,8 % ở ngoài TP. HCM.
3.1.5. Cơ địa dị ứng:
26,9% bệnh nhân có cơ địa viêm mũi dị ứng; 2,6% có
cơ địa vừa viêm mũi dị ứng, vừa bị suyễn.
3.1.6. Tiền căn phẫu thuật xoang trước đó:
Có 47 trường hợp ngách trán (38,5%) (30 bệnh nhân)
có tiền căn phẫu thuật xoang, bao gồm: 16 TH (13,1%) là phẫu
thuật kinh điển Caldwell Luc, 26 TH (21,3%) là phẫu thuật nội
soi mũi xoang, và 5 TH (4,1%) đã được phẫu thuật cả 2 loại.
3.1.7. Thời gian bệnh:
Thời gian bệnh trung bình là 5 năm, lâu nhất là 30 năm,
thấp nhất là 6 tháng, độ lệch chuẩn 5,96.
3.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan, tỉ lệ Agger nasi
và tế bào ngách trán của mẫu nghiên cứu:
3.2.1. Triệu chứng cơ năng trước mổ:
Tần suất bệnh nhân bị nhức trán/nhức đầu trước mổ là
91%, nghẹt mũi: 89,7%, chảy mũi trước: 87,2%, chảy mũi sau:
75,6%, giảm khứu giác: 43,6%.
3.2.2. Triệu chứng nội soi trước mổ:
- Dịch khe giữa: 100% có dịch khe giữa, trong đó dịch trong

- Độ chính xác cho phép của hệ thống IGS: ≤2mm. Thực tế,
đa số trường hợp có độ chính xác trong khoảng 0-1mm.
3.3.2. Ghi nhận trong lúc mổ:
10
- Tất cà các trường hợp đều mở thông được ngách trán, xác
định hệ với hệ thống IGS, và được chụp hình ghi nhận.
- Tất cả các tế bào ngách trán trong lô nghiên cứu đều được
phẫu tích và đạt được sự thông thoáng của ngách trán.
- Bệnh tích ở ngách trán: phù nề/thoái hóa niêm mạc: 98,4%,
nhầy đục: 72,9%, xương dày cứng ở ngách trán tương ứng
với hình ảnh sinh xương trên CT scan: 25,5%.
3.3.3. Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc :
Có 17 trường hợp (13,9%) được sử dụng kỹ thuật tạo
vạt niêm mạc vùng chân bám cuốn giữa và thành trước tế bào
Agger nasi: đây là các trường hợp khó, các tế bào ngách trán
nằm cao hoặc bít tắc nằm cao trong ngách trán. Tất cả 17 TH
này đều cho kết quả tốt sau mổ: vạt niêm mạc lành tốt, không
có hiện tượng co kéo cuốn giữa làm hẹp ngách trán.
3.3.4. Các trường hợp mổ lại
Có 47 TH (30 bệnh nhân) là phẫu thuật mổ lại, trong đó
có 31 TH đã được PTNSMX trước đó. Các nguyên nhân có thể
gây bít tắc ngách trán ở 31TH này gồm: sẹo dính vùng sàng
trước-khe giữa, cuốn giữa đi ra ngoài, xương bít tắc ngách trán,
nạo sàng còn sót tế bào sàng trước, còn Agger nasi, còn tế bào
ngách trán, bệnh lý niêm mạc. Đa số trường hợp có nhiều hơn 1
nguyên nhân kể trên, trung bình là 3,6 nguyên nhân.
3.3.5. Phẫu thuật các xoang khác cùng bên:

12
- 16 ngách trán bị hẹp sau mổ với nguyên nhân: sẹo dính: 4
TH, polyp nhỏ ngách trán: 6 TH, vừa sẹo dính vừa polyp 6
TH. 1 ngách trán bị bít tắc hoàn toàn sau mổ do sẹo dính.
3.4.3. CT scan sau mổ:
Có 38 xoang trán được chụp CT scan sau mổ, với kết
quả: xoang trán sáng là 33 TH chiếm 86,5%, xoang trán mờ
không hoàn toàn là 4 TH chiếm 10,5%, xoang trán mờ hoàn
toàn là 1 TH chiếm 2,6%. Trung bình Lund-Mackay của xoang
trán sau mổ của 38 TH này là 0,16 (ĐLC: 0,437), so với trước
mổ là 1,39 ( ĐLC: 0,495). Khác biệt này có ý nghĩa thống kê
với p=0,001. Trung bình Lund-Mackay sau mổ của hệ thống
xoang bên mổ đối với 38 TH này là 0,53 so với trước mổ là
7,97. Khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0.001.
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
3.5. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu:
Trong 78 bệnh nhân của lô nghiên cứu, giới tính được
phân bố cho hai nhóm nam và nữ với tỉ lệ gần như bằng nhau
(57,7% so với 42,3%). Về độ tuổi: sự phân bố giữa các lứa tuổi
tuân theo qui luật của mô hình bình thường.
29,5 % bệnh nhân có cơ địa viêm mũi dị ứng, 19,7%
vẹo vách ngăn. Điều này phù hợp vì viêm mũi dị ứng và bất
thường cấu trúc giải phẫu là các yếu tố thuận lợi nổi bật đối với
bệnh lý viêm xoang mạn.
13
Tất cả các trường hợp đều có dịch khe giữa và phù nề
niêm mạc ở các mức độ khác nhau, phù hợp với tình trạng viêm
mạn tính kéo dài của các bệnh nhân nghiên cứu.
3.6.2. CT scan trước mổ
Hình ảnh mờ xoang trán trên CT scan là 100%, với
trung bình Lund Mackay cho mỗi xoang trán là 1,53. Đa số BN
có viêm các xoang khác kèm theo, nổi bật là xoang sàng trước
(chiếm 97,5%, trong đó 62,3% mờ hoàn toàn) và tắc phức hợp
lổ thông khe (97,5%). Điều này cho thấy viêm xoang trán liên
quan mật thiết đến viêm xoang sàng trước và tắc nghẽn phức
hợp lỗ thông khe.
Trung bình Lund Mackay hệ thống xoang một bên mổ
là 8,5, cho thấy mức độ viêm nặng của hệ thống xoang nói
chung của bệnh nhân.
3.6.3. Tỉ lệ Agger nasi và tế bào ngách trán của mẫu nghiên
cứu:
a. Tế bào Agger nasi
Tỉ lệ hiện diện của Agger nasi trong nghiên cứu của
chúng tôi ở 91 trường hợp chưa từng mổ ngách trán trước đó
khá cao 94,5%. Điều này có thể lý giải được vì Agger nasi là
yếu tố thuận lợi gây tắc nghẽn xoang trán, và đây là các trường
hợp trường hợp khó được chọn vào lô nghiên cứu. Tỷ lệ có tế
bào Agger nasi theo y văn khá cao, có thể trên 90%, thay đổi
theo từng nghiên cứu: Kennedy : gần 100%, Bolger: 98,5%.

15
b. Tế bào ngách trán:

chung rất cao ≤ 2mm, đủ để thực hiện phẫu thuật nội soi mũi
xoang một cách an toàn.
* Vai trò của IGS trong phẫu thuật ngách trán:
IGS giúp xác định ngách trán và xoang trán chính xác;
giúp phân biệt lỗ thông xoang trán với lỗ thông của tế bào trên
ổ mắt, tế bào K3, tế bào bóng trán: các tế bào này rất giống
xoang trán khi quan sát từ bên dưới với nội soi, và khi mở vào
các tế bào này, nếu không được trang bị IGS, phẫu thuật viên
dễ nhầm lẫn đã mở được vào xoang trán, nên có thể bỏ sót bệnh
tích dẫn đến viêm xoang trán tái phát sau mổ.
Các trường các trường hợp mổ lại bị mất mốc giải
phẫu: IGS giúp định vị và tránh các cấu trúc nguy hiểm như sàn
sọ, ổ mắt, giúp mở thông ngách trán qua một lớp xương hay
mô sẹo gây bít tắc hoàn toàn xoang trán một cách khá an toàn.
3.7.2. Sử dụng thìa nạo chữ J có định vị:
Chúng tôi có sáng kiến sử dụng thìa nạo chữ J có gắn
các quả cầu định vị, loại kích thước nhỏ, với đầu của thìa nạo
hình bầu dục kích thước 1,5x3mm của Xomed, giúp ích nhiều
trong việc tìm ra đường dẫn lưu xoang trán và mở rộng ngách
trán được hiệu quả hơn, và an toàn hơn. Chúng tôi cũng sử
dụng thìa nạo này để phẫu tích các tế bào ngách trán rất hiệu
quả và có thể đưa lên cao vào trong xoag trán để phẫu tích các
tế bào nằm cao như tế bào K3 và tế bào bóng trán, tế bào vách
17
liên xoang trán mà vẫn kiểm soát được vị trí của nó nhờ hệ
thống hướng dẫn hình ảnh IGS. Thìa nạo chữ J cũng rất hiệu
quả để lấy bỏ các lớp xương dày và cứng gây bít tắc ngách trán

Tế bào K3: đường dẫn lưu xoang trán thường nằm
nằm phía trong tế bào hay phía sau tế bào K3. Đưa thìa nạo chữ
J có định vị vào trong đường dẫn lưu xoang trán để phẫu tích bẻ
gãy các thành của tế bào K3.
Một số trường hợp K3 rất to, chỉ cần lấy thành trong,
hay thành sau của K3 gây tắc nghẽn lỗ thông tự nhiên xoang
trán. Trần của tế bào K3 có thể để lại nếu không gây tắc nghẽn,
nhất là khi xương dày và cứng, hoặc khi tế bào K3 phát triển
quá cao lên phía trên, không thể lấy hết trần của nó qua nội soi.
Tế bào trên ổ mắt: cần lấy vách xương giữa ngách
trán và tế bào trên ổ mắt, tránh làm tổn thương động mạch sàng
trước nằm ngay phía sau dưới tế bào này. Tế bào trên ổ mắt
nằm phía sau và phía ngoài so với lỗ thông tự nhiên xoang trán.
Tế bào trên bóng: chúng tôi thường lấy bỏ tế bào trên
bóng để mở rộng ngách trán sau khi đã mở thông được ngách
trán vì an toàn hơn, ít nguy cơ làm tổn thương sàn sọ hơn.
Tế bào bóng trán: tế bào bóng trán nằm cao trong
xoang trán nên khó phẫu tích hơn nhiều, đòi hỏi phải sử dụng
dụng cụ góc như kềm giraffe,…. Trong trường hợp trần của tế
bào bóng trán nằm quá cao, có thể không cần phải lấy hết, chỉ
19
cần mở thông là đủ để dẫn lưu tế bào bóng trán và xoang trán bị
viêm và làm rộng đường kính trước sau của ngách trán.
Tế bào vách liên xoang trán: Đối tế bào vách liên
xoang trán nếu khí hóa nhiều gây hẹp ngách trán, hoặc bị viêm:
lấy bỏ thành ngoài tế bào này bằng curette và kềm giraffe để
làm rộng thêm ngách trán. Chỉ mở thông một bên vách tế bào

- Sử dụng ống soi 0º trong hầu hết thời gian phẫu thuật
ngách trán nên dễ dàng, thuận lợi hơn khi mổ.
- Vạt niêm mạc giúp tránh co kéo cuốn giữa ra ngoài làm
hẹp ngách trán sau mổ
3.8. Triệu chứng lâm sàng, nội soi và CT scan sau mổ:
Cải thiện triệu chứng sau mổ: cải thiện nhức đầu/
nhức trán: 94,3%, cải thiện nghẹt mũi: 97,1%, gần với kết quả
của Friedman là 95,4% và 98,7%.
Kếtquả thông thoáng ngách trán sau mổ của chúng
tôi: tốt 86,1%, trung bình 13,1%, xấu 0,8%. Nguyên nhân gây
hẹp ngách trán sau mổ là sẹo dính, polyp hoặc cả hai. Tỉ lệ này
của Fiedman sau 1 năm là 90% và sau 54-72 tháng là 71,2%;
của Chiu là 86% sau 32 tháng. Tỉ lệ thành công sau mổ ngách
trán các tác giả khác trong khoảng từ 79-98%, nguyên nhân gây
tái phát chủ yếu là sẹo dính và polyp.
Trong số 11 trường hợp có sẹo dính sau mổ, có 8
trường hợp có sẹo dính trước mổ, và 3 trường hợp không có sẹo
21
dính trước mổ, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P = 0,039 <0,05).
Như vậy sẹo dính trước mổ cũng là yếu tố thuận lợi gây sẹo
dính sau mổ, mà chúng ta gọi là cơ địa dễ bị sẹo dính.
Tất cả các TH có polyp ngách trán sau mổ đều ghi nhận
có polyp mũi trước mổ. Như vậy, polyp trước mổ có liên quan
đến polyp ngách trán sau mổ, đặc biệt mức độ polyp mũi nặng
vượt ngoài phạm vi khe giữa có liên quan rõ hơn so với mức độ
polyp ở khe giữa. Đây là tình trạng bệnh lý niêm mạc của bệnh
nhân gây tái phát, cần kiểm soát lâu dài bằng điều trị nội khoa.

mổ trước chưa thực hiện hay bị bít tắc. Tách sẹo dính cuốn giữa
và vách mũi xoang (nếu có), lấy bỏ mỏm móc còn sót, lấy bỏ
mô sẹo gây bít tắc hốc sàng, nạo các tế bào sàng còn lại. Sử
dụng cây thăm dò hoặc ống hút thẳng có định vị.
Bước 3: Mở tế bào Agger nasi nếu lần mổ trước chưa thực
hiện hoặc chỉ mở một phần.
Bước 4: Phẫu tích các tế bào ngách trán với IGS đối với các
trường hợp lần mổ trước bệnh nhân chưa được phẫu tích các tế
bào ngách trán hoặc phẫu tích còn sót.
Bước 5: Phẫu tích mô sẹo hay xƣơng gây bít tắc ngách trán.
dùng thìa nạo có định vị chạm vào bên dưới lớp xương cứng
hay mô sẹo, quan sát trên màn hình IGS thấy vị trí của đầu thìa
nạo đã được đặt vào đúng chỗ, ấn thìa nạo để đục thủng lớp
xương và mô sẹo để vào đường dẫn lưu xoang trán. Sau đó tiếp
tục nạo xương, lấy mô sẹo, mở rộng đường dẫn lưu xoang trán.
23
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu phẫu thuật nôi soi ngách trán với hệ thống
IGS, thực hiện trên 122 ngách trán, chúng tôi rút ra kết luận
như sau:
1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu là các TH phẫu thuật nội soi
ngách trán có mức độ khó, cần sử dụng IGS: trong đó nổi
bật là các TH có tế bào ngách trán, các TH có tiền căn phẫu
thuật nội soi mũi xoang trước đó. Đặc điểm lâm sàng: nhức
trán/ nhức đầu (91%) và nghẹt mũi (89,7%); nội soi: 78,7%
có dịch nhầy đục ở khe giữa, 73% có phù nề niêm mạc
mức độ nặng, 75,4% có polyp mũi. CT scan: trung bình