Cách điều trị suy thận mạn – Phần 5

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH ÐIỀU TRỊ THIẾU MÁU DO SUY THẬN
MẠN tính
Nhập đề
Ða số bệnh nhân (BN) suy thận mạn đều có thiếu máu đẳng sắc với hồng cầu
bình thường. Nguyên nhân chủ yếu của thiếu máu là sự thiếu hụt sản sinh
erythropoietin do suy thận mạn. Ngoài ra còn do những yếu tố góp phần như
thiếu sắt, các yếu tố liên quan đến mất máu, bệnh viêm, nhiễm khuẩn.
Erythropoietin tái tổ hợp người được dùng để điều trị thiếu máu ở BN suy
thận mạn từ năm 1986 dưới tên là Epo, Epoetin, Eprex.Sắt cũng rất cần thiết
cho sự thành lập hemoglobin. Bổ sung sắt trước khi điều trị Epoetin để đảm
bảo có đáp ứng đầy đủ của BN đối với điều trị Epoetin. Sắt dùng đường tĩnh
mạch (TM) dưới dạng sắt dextran hoặc ferric sodium gluconat. Ðiều trị thiếu
máu ở BN suy thận mạn đã được chứng tỏ là cải thiện khả năng còn sống
của BN suy thận mạn (Mocks J,et al. 1997), giảm tần suất biến chứng (Ann
Intern Med 121:62-70, 1994) và nâng cao chất lượng cuộc sống (Delano BG,
1989). Hướng dẫn thực hành lâm sàng sau đây của Hiệp hội Thận học Hoa
Kỳ nhằm cung cấp tóm tắt về chẩn đoán, xét nghiệm cận lâm sàng và điều trị
bệnh thiếu máu trên BN suy thận mạn. Các khuyến cáo này dựa vào những
bằng chứng thử nghiệm lâm sàng (Bằng chứng) hoặc từ ý kiến của nhóm
chuyên gia soạn thảo hướng dẫn (Ý?kiến).
Hướng dẫn 1:
Bắt đầu điều trị thiếu máu do suy thận mạn tính khi:
? Hct <33% (Hgb <11 g/dL) ở BN trước tuổi? dậy thì và phụ nữ chưa mãn
kinh. (Bằng chứng)
? Hct < 37% (Hgb <12 g/dL) ở nam giới trưởng thành và phụ nữ mãn kinh.
(Bằng chứng)
Hướng dẫn 2:
Ðánh giá thiếu máu
Ðể đánh giá thiếu máu, tối thiểu cần phải làm các xét nghiệm sau: (Bằng

có

Chỉ số HC, HC mạng, Sắt,
TIBC ferritin, Máu ẩn
trong phân

BÌNH
THƯờNG

không

Thiếu
Sắt
không Tìm
nguyên
nhân
huyết
học

có có


Nồng độ sắt mục tiêu
A- BN suy thận mạn cần có đủ sắt để đạt và duy trì Hct 33-36% (Hgb 11-
12g/dL). (Bằng chứng)
B- Ðể đạt và và duy trì mục tiêu này, sắt nên được cung cấp để duy trì TSAT
>20% và ferritin huyết thanh >100 ng/mL. (Bằng chứng)
C- Ở BN có TSAT >20% và ferritin huyết thanh >100ng/mL nhưng Hct
<33% /Hgb <11g/dL cũng như ở những BN cần dùng Epoetin liều tương đối
cao để duy trì Hct/Hgb từ 33%-36%/11-12 g/dL, cần đánh giá đáp ứng của
BN đối với việc tiêm tĩnh mạch (TM) sắt 50-100 mg một lần mỗi tuần trong
10 tuần. (Ý?kiến)
? Nếu đáp ứng của BN cho thấy Hct/Hgb và ferritin/TSAT không tăng với
cùng một liều Epoetin, thì nên điều trị thêm một đợt sắt TM nữa. (Ý?kiến)
? Nếu đáp ứng của đợt sắt thứ hai mà Hct/Hgb vẫn không tăng nhưng
TSAT/ferritin tăng, thì liều sắt TM mỗi tuần nên được giảm xuống thấp nhất
để duy trì TSAT >20% và ferritin >100ng/mL. (Ý?kiến)
? Mặt khác, nếu sau bất kỳ đợt sắt TM nào thấy Hct/Hgb tăng với liều
Epoetin hằng định, hoặc Hct ổn định với liều Epoetin thấp hơn, nên sử dụng
sắt TM 50-100 mg một lần /mỗi tuần, trong mười tuần nữa để đạt và duy trì
Hct 33-36%/Hgb 11-12 g/dL. (Ý?kiến)
D- Nếu TSAT tăng >50% và/hoặc ferritin huyết thanh? >800ng/mL, BN suy
thận mạn dường như không đáp ứng để đạt Hct/Hgb cao hơn và/hoặc giảm
hơn nữa liều Epoetin cần để duy trì Hct/Hgb. (Bằng chứng)
Hướng dẫn 7:
Theo dõi tình trạng sắt
A. Trong giai đoạn khởi trị Epoetin và trong khi tăng liều Epoetin để đạt sự
gia tăng Hct/Hgb, nên kiểm tra TSAT và ferritin mỗi tháng nếu BN không
được bù sắt bằng đường TM, và tối thiểu một lần mỗi ba tháng ở những BN
có bù sắt bằng đường TM đến khi Hct/Hgb đạt được mục tiêu. (Ý kiến)
B- Sau khi đạt được Hct/Hgb mục tiêu, theo dõi TSAT và ferritin huyết
thanh ít nhất mỗi 3 tháng một lần. (Ý kiến)

thể thay đổi từ ba lần mỗi tuần đến một lần mỗi hai tuần với tổng liều là 500-
1000 mg trong 10 tuần).(Ý kiến)
G. Ða số BN sẽ đạt Hct 33-36% /Hgb 11-12g/dL với TSAT <50% /ferritin
huyết thanh <800ng/mL. (Bằng chứng) Ở những BN có TSAT >50%/ferritin
huyết thanh >800ng/mL, nên ngưng sắt TM trong 3 tháng và đo lường thông
số sắt trước khi bắt đầu lại sắt TM. Khi TSAT giảm còn <50%/ferritin huyết
thanh <800ng/mL, tiếp tục sắt TM với liều giảm 1/3-1/2.(Ý?kiến)
H- Khi mục tiêu Hct/Hgb và dự trữ sắt đã đạt, duy trì bằng sắt TM 25-100
mg/tuần ở BN chạy thận nhân tạo và theo dõi TSAT và ferritin mỗi ba tháng.
Sắt đường uống không có chỉ định cho BN suy thận mạn cần duy trì sắt bằng
đường TM.(Ý kiến)
Hướng dẫn 9:
Thử test sắt dextran TM
Trước khi sử dụng sắt đường TM nên thử một lần test với liều 25 mg (trẻ em
<10 kg: 10mg; 10-20 kg: 15mg) nếu không có phản ứng dị ứng cấp tính xảy
ra, các lần sau không cần thử test. Sắt dextran nên được tiêm TM chậm
không quá 1mL (50mg nếu chưa pha loãng) một phút.
Hướng dẫn 10:
Ðiều trị bằng sắt đường uống
Khi dùng sắt đường uống nên sử dụng với liều 200 mg nguyên tố sắt /ngày,
chia 2-3 lần ở người lớn, và ở trẻ em 2-3mg/kg/ngày. Sắt hấp thu tốt nhất khi
uống không kèm thức ăn hoặc các thuốc khác (trước khi ăn 1 giờ hoặc sau
khi ăn 2 giờ).
Hướng dẫn 11:
Ðường dùng Epoetin
Nên tiêm Epoetin dưới da ở BN chưa chạy thận và thẩm phân phúc mạc.
Ðường này cũng được chuộng ở BN chạy thận. Nên luân chuyển chỗ chích.
Hướng dẫn 12:
Liều khởi đầu Epoetin
A. Tiêm dưới da: (Bằng chứng)

Liều Epoetin TM
Khi BN chạy thận không dung nạp với Epoetin tiêm dưới da, nên sử dụng
đường TM với liều cao hơn tiêm dưới da 50% (120-180 đơn vị /kg /tuần
hoặc 9000 đơn vị /tuần) chia 3 lần. (Ý?kiến)
Hướng dẫn 18:
Epoetin đường trong màng bụng
Ðường trong màng bụng có thể dùng ở BN thẩm phân phúc mạc nếu đường
TM hay tiêm dưới da không thực thi. Liều dùng Epoetin cao hơn đường TM
và tiêm dưới da, được cho vào khi bụng khô hoặc với rất ít dịch lọc.
Hướng dẫn 19:
Epoetin dùng trong khi phẫu thuật hoặc giữa hai đợt bệnh ??
Quyết định tiếp tục hay tăng liều Epoetin phải dựa vào tình trạng BN đang
sử dụng Epoetin phải chịu phẫu thuật hay mắc bệnh cấp tính hoặc truyền
hồng cầu lắng nếu BN mất máu cấp tính. (Ý? kiến)
Hướng dẫn 20:
Nguyên nhân không đáp ứng đủ với Epoetin
Nguyên nhân thường gặp nhất là do thiếu sắt. Ở BN đủ sắt mà không đáp
ứng với Epoetin, cần tìm và điều trị các nguyên nhân như: viêm / nhiễm, mất
máu trường diễn, viêm xương sợi (osteitis fibrosa), ngộ độc nhôm, bệnh
hemoglobin, thiếu folat hoặc vit B12, đa u tuỷ, suy dinh dưỡng, tán huyết.
(Bằng chứng)
Hướng dẫn 21:
Khi nào cần hội chẩn chuyên khoa huyết học
Khi đã loại trừ các nguyên nhân trên (Hướng dẫn 20) mà BN vẫn không đáp
ứng với Epoetin.
Hướng dẫn 22:
Ðề kháng Epoetin
Thiếu máu ở BN đề kháng Epoetin nên được điều trị như khi chưa có
Epoetin trên thị trường. (Ý?kiến )
Hướng dẫn 23: