ĐẶT VẤN ĐỀ
Niệu đạo là một phần quan trọng của đường dẫn niệu, ngoài chức năng
dẫn nước tiểu ra ngoài cơ thể niệu đạo còn có vai trò quan trọng trong hệ
thống sinh sản của người đàn ông.
Hẹp niệu đạo là bệnh lý gặp ở nam giới, là tình trạng sẹo tại chỗ hay
xung quanh niệu đạo gây cản trở dòng tiểu và có thể xảy ra do các nguyên
nhân như: viêm nhiễm, bẩm sinh hay do điều trị và thường gặp nhất là nguyên
nhân do di chứng của chấn thương niệu đạo. Tất cả các nguyên nhân trên đều
gây xơ hóa bóp nghẹt một hay nhiều đoạn niệu đạo, đoạn hẹp có thể dài hay
ngắn, có thể ở niệu đạo trước hay niệu đạo sau hoặc ở nhiều vị trí.
Tùy theo mức độ hẹp nhiều hay ít mà bệnh nhân có các biểu hiện lâm
sàng: tiểu khó, tia tiểu yếu, tiểu nhỏ giọt, xoắn tia, tiểu rắt, bí tiểu hoàn toàn
hay không hoàn toàn và khi thăm khám ta có thể sờ được đoạn xơ cứng niệu
đạo.
Hẹp niệu đạo gây ra nhiều biến chứng như: nhiễm khuẩn ngược dòng do
hiện tượng ứ đọng nước tiểu trong bàng quang gây tiểu buốt, tiểu rát, nước
tiểu đục, dò nước tiểu ra da, ứ đọng thành những ổ áp se hình tổ ong hay nặng
hơn là gây sỏi đường tiết niệu và cuối cùng có thể dẫn đến suy thận.
Bệnh lý hẹp niệu đạo ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân thế nhưng hầu hết các bệnh nhân đều không đi khám ngay khi có triệu
chứng mà cố gắng chịu đựng tiểu theo đường tự nhiên một thời gian dài mới
điều trị vì vậy làm ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị. Do đó vấn đề chẩn
đoán và điều trị sớm là hết sức cần thiết. Trong những năm trước đây việc
điều trị bệnh lý hẹp niệu đạo ở Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn do thiếu
trang thiết bị hiện đại cũng như do trình độ dân trí và mức sống của người dân
chưa cao, chưa quan tâm nhiều đến tình trạng sức khỏe của mình nhưng trong
1
những năm gần đây nhờ vào sự phát triển của khoa học kỹ thuật đã cung cấp
nhiều phương tiện chẩn đoán và điều trị nên giảm bớt được các biến chứng
cũng như rút ngắn thời gian điều trị cho bệnh nhân.
Điều trị hẹp niệu đạo hiện nay có nhiều phương pháp như nong niệu đạo,
đến lỗ niệu đạo ngoài.
1.1.3. Kích thước
- Khi dương vật mềm, niệu đạo dài khoảng 16cm. Trong đó đoạn tiền liệt
tuyến dài khoảng 2,5 – 3cm, đoạn màng khoảng 1-2cm và đoạn xốp khoảng
12cm.
- Lúc không tiểu, niệu đạo chỉ là một khe thẳng dọc ở đoạn đầu dương
vật, hình chữ T ngược trong thân dương vật, khe nang ở đoạn màng và cong
ra sau ở đoạn tiền liệt tuyến. Lúc đi tiểu niệu đạo nở thành một ống không
đều.
- Niệu đạo có đường gấp 90˚ từ niệu đạo sau đến niệu đạo trước.
1.1.4. Liên quan
- Đoạn tiền liệt tuyến xuyên qua tuyến tiền liệt từ đáy đến đỉnh, niệu đạo
chạy thẳng xuống dưới hơi cong lõm ra trước còn trục của tuyến chạy chếch
4
xuống dưới và ra trước. Niệu đạo và trục của tuyến bắt chéo ở phía dưới gần
đỉnh tuyến nên hầu hết niệu đạo ở trước trục tuyến.
- Đoạn màng chạy qua cân đáy chậu giữa có cơ thắt vân bao quanh.
- Đoạn niệu đạo hành ở dưới xương mu, liên quan đến cân cơ đáy chậu
nông.
- Niệu đạo dương vật nằm trong vật xốp dưới các vật hang.
1.1.5. Cấu tạo: gồm 3 lớp
- Lớp cơ: gồm thớ cơ dọc ở trong, thớ cơ vòng ở ngoài. Lớp cơ dọc đoạn
tiền liệt tuyến và đoạn màng là sự tiếp nối với lớp cơ bàng quang. Lớp cơ
vòng ở cổ bàng quang dầy lên và tạo thành một cấu trúc có chức năng như
một cơ thắt giúp cho nước tiểu được giữ trong bàng quang giữa 2 lần đi tiểu.
- Lớp mạch: là lớp dưới niêm mạc được biến đổi với đặc điểm là có
nhiều thớ chun và hang tĩnh mạch. Ở hai đoạn trên của niệu đạo, lớp này
mỏng và ít biệt hóa nhưng đến dương vật thì phát triển và biến thành tổ chức
cương gọi là vật xốp.
- Lớp niêm mạc: rất chun giãn có thể căng ra khi đi tiểu hay nong niệu
nạn giao thông, tai nạn lao động… hay cũng có thể do quá trình điều trị gây
nên như: đặt thông tiểu qua đường niệu đạo dài ngày, thông bàng quang nhiều
lần (theo Lê Ngọc Từ); theo Nguyễn Bửu Triều (2000) tổn thương niệu đạo
do dụng cụ nội soi, do gắp sỏi niệu đạo kẹt làm tổn thương niêm mạc niệu đạo
dẫn đến hình thành những tổ chức xơ trong lòng niệu đạo làm cho lòng niệu
đạo bị hẹp. Theo Kurt Kroyer Nielsen và Jorgen Nordling (1990) hẹp niệu
đạo còn là biến chứng muộn của cắt u xơ tiền liệt tuyến nội soi thường xảy ra
khoảng 6 tháng sau phẫu thuật [25].
6
- Viêm nhiễm:
Thường do các bệnh lây qua đường tình dục như bệnh lậu, do nấm
Tricomonas Vaginalis hay Candida Albicans và một số virus [14].
- Theo Lê Ngọc Từ (2007) quá trình viêm từ các lổ tuyến Littre của niêm
mạc niệu đạo lan từ nang Morgagni gây xơ sẹo chít hẹp niệu đạo nhiều chỗ
thường là niệu đạo trước và niệu đạo màng [12].
Hẹp niệu đạo do viêm nhiễm chủ yếu là ngược dòng, nguyên nhân từ
ngoài vào trừ hẹp do lao.
- Do điều trị
Sau thông bàng quang tháo nước tiểu (thường gặp ở các cơ sở điều trị
hồi sức) và tuyến trước.
Thông bàng quang nhiều lần do u xơ tiền liệt tuyến; hẹp, rối loạn vận
động cổ bàng quang: bàng quang thần kinh.
Sau lấy sỏi niệu đạo làm tổn thương niêm mạc niệu đạo.
Hẹp niệu đạo tuyến tiền liệt sau mổ cắt u xơ tiền liệt tuyến.
- Hẹp niệu đạo bẩm sinh
Gặp ở trẻ em, người trẻ do van niệu đạo sau. Young chia làm 3 loại:
Loại 1 hay gặp nhất, bao quanh ụ núi. Loại 2 ở dưới cổ bàng quang, gây rối
loạn tiểu tiện. Loại 3 là một vòng dưới ụ núi dễ gây tắc đường niệu hơn cả
[12].
1.2.2. Bệnh học:
nhiễm trùng thì có thể thăm dò niệu đạo nhẹ nhàng bằng ống thông mềm cỡ
16 Charriere để biết thêm mức độ hẹp [14].
8
- Cận lâm sàng:
+ Chụp niệu đạo có cản quang ngược và xuôi dòng: đây là phương tiện
tốt nhất để đánh giá vị trí, hình thái, mức độ và độ dài đoạn hẹp, để từ đó đưa
ra phương pháp điều trị phù hợp nhất [12], [16]. Có tác giả: không chụp niệu
đạo ngược dòng trong cấp cứu (theo điều kiện nước ta) để tránh bội nhiễm
khối máu tụ. Tuy nhiên, chụp niệu đạo cản quang nhiều lúc chưa cung cấp đủ
những thông tin khác như mức độ di lệch của 2 đầu niệu đạo đứt, tình trạng
xơ hoá.
+ Soi niệu đạo: George D. Webster và Steve W. Wasman cho rằng soi
niệu đạo là một phương pháp giúp chẩn đoán xác định vị trí và khẩu kính chỗ
hẹp [27]. Ở những bệnh nhân có hiện tượng xơ hoá vật xốp mà chưa gây hẹp
niệu đạo thì không thể thấy trên phim chụp niệu đạo cản quang mà thấy rõ khi
soi niệu đạo.
+ Đo niệu dòng đồ: máy niệu dòng đồ đầu tiên được sáng chế vào nǎm
1897 bởi Rehfisch. Đến nǎm 1946, Drake W.M. đã thiết kế chiếc máy đo niệu
dòng đồ hiện đại đầu tiên, mở ra một kỷ nguyên mới cho ngành niệu động
học [7].
Để đánh giá mức độ hẹp bằng cách đo tốc độ dòng tiểu qua niệu đạo.
Kurt Kroyer Nielsen và Jorgen Nordling [25] đưa ra nhận xét: bình thường ở
người trưởng thành tốc độ dòng tiểu tối đa là 20ml/giây, nếu chỉ khoảng dưới
10ml/giây là có sự cản trở dòng tiểu, phương pháp này cũng được đánh giá
sau mổ. Nhưng đây không phải là phương pháp chẩn đoán đặc hiệu vì tốc độ
dòng tiểu không chỉ phụ thuộc vào khẩu kính của niệu đạo mà còn phụ thuộc
vào khả năng co bóp của bàng quang, tuy nhiên nó là phương pháp không
xâm nhập có tính chất gợi ý và dễ thực hiện.
+ Siêu âm: Hiện nay siêu âm được sử dụng khá rộng rãi, giúp ích nhiều
cho việc chẩn đoán hẹp niệu đạo. Jordan G.H đề nghị dùng siêu âm để đánh
- Ung thư niệu đạo…
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU ĐẠO
1.3.1. Nong niệu đạo
Đây là phương pháp được hầu hết các tác giả đề cập đến và hiện nay
nong niệu đạo vẫn được áp dụng để điều trị hẹp niệu đạo [12].
Kết quả nong niệu đạo thường rất hạn chế và không ổn định, niệu đạo
thường bị xơ hoá và hẹp tái phát, trong quá trình nong nếu làm tổn thương
thêm thì mức độ hẹp sẽ tăng hơn [11]. Nong niệu đạo cũng có nhiều biến
chứng: viêm niệu đạo, viêm bàng quang, viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn. Hiện
nay Anh, Pháp, Mỹ ít chủ trương nong niệu đạo do có nhiều phương pháp
điều trị khác tốt hơn.
1.3.2. Cắt trong niệu đạo
Ý tưởng điều trị hẹp niệu đạo đã có từ thế kỷ thứ XVIII. Vào những
nǎm 1854 người ta cắt trong niệu đạo bằng dụng cụ Maisonneuve. Đến nǎm
1872 người ta dùng dụng cụ Otis nhưng dụng cụ này chỉ dùng được khi hẹp
niệu đạo trước và vẫn là cắt mò [14].
Từ nǎm 1972, Sachse đã dùng máy soi niệu đạo có dao cắt trong niệu
đạo qua ống kính. Theo George D. Webster và Steve W. Wasman, phương
pháp nội soi cắt trong niệu đạo được áp dụng rộng rãi để điều trị hẹp niệu đạo
[27]. Cắt trong niệu đạo cho phép giải phóng hết các mô sẹo, sự thành công
của phương pháp này dựa trên quá trình biểu mô hoá niêm mạc niệu đạo hoàn
tất trước khi sự co rút của vết thương gây hẹp [17].
11
Phương pháp nội soi cắt trong niệu đạo bằng Laser, YAG Laser đã được
áp dụng để điều trị hẹp niệu đạo ở một số nước bắt đầu từ năm 1989 [12],
[21], [27].
1.3.3. Phẫu thuật tạo hình niệu đạo
- Hẹp niệu đạo trước:
+ Marion Heitz Boice (1911): Trong trường hợp hẹp niệu đạo trước đoạn
ngắn, 2 đầu niệu đạo di động dễ dàng thì cắt đoạn hẹp niệu đạo trước, nối tận
phương pháp tạo ống niệu đạo bằng các cơ Dartos [12], [14].
+ Blandy (1974): thì 1 cuốn mảnh da bìu có cuống và nối với niệu đạo
tiền liệt tuyến, thì 2 gắn hai đầu niệu đạo thành ống niệu đạo [12].
13
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả các bệnh nhân nam hẹp niệu đạo được nhập viện tại khoa Ngoại
Tiết Niệu bệnh viện Trung Ương Huế và khoa ngoại bệnh viện trường Đại
Học Y Dược từ tháng 5/2008 đến tháng 4/2009 đáp ứng những tiêu chuẩn
sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Những bệnh nhân nam được chẩn đoán là hẹp niệu đạo.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
* Hẹp niệu đạo ở nữ giới
* Hẹp cổ bàng quang.
* Hẹp niệu đạo sau do u xơ tiền liệt tuyến hay do ung thư tiền liệt tuyến.
* Van niệu đạo sau.
* Viêm chít hẹp bao quy đầu miệng sáo.
* Những bệnh nhân được điều trị hẹp niệu đạo trong đợt nghiên cứu nay vào
viện lại do tái phát.
2.1.3. Dự kiến mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu: n ≥ 30.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu.
2.2.1. Nghiên cứu đặc điểm chung
* Tuổi.
* Nghề nghiệp.
14
* Nguyên nhân gây bệnh.
nước tiểu tồn dư trong bàng quang.
2.2.3.4. Chụp niệu đạo bàng quang ngược xuôi dòng và chụp bàng quang
niệu đạo thì đi tiểu
* Phương tiện: Máy chụp X quang Shimadzu cao tần, thông tiểu Foley 14Fr,
thuốc cản quang Télebrix, nước muối 0,9%.
* Chỉ định: Những bệnh nhân có tiền sử hẹp niệu đạo không rõ ràng hay hẹp
tái phát mà khi khám niệu đạo có nhiều chỗ xơ hẹp phức tạp…
* Thời điểm tiến hành: Trước phẫu thuật.
* Cách đánh giá: Bình thường niệu đạo là một đường ống đều, giãn từ ngoài
vào trong, hơi hẹp lại ở chỗ các cơ thắt trước khi vào bàng quang [2]. Qua
phim chụp xác định được vị trí, mức độ, độ dài đoạn hẹp và biết được những
bất thường của niệu đạo như đường dò.
2.2.3.5. Đo niệu dòng đồ
* Phương tiện: Máy Urodyn 1000 của hãng Medtronic.
16
* Chỉ định: Tất cả các bệnh nhân vào viện với chẩn đoán hẹp niệu đạo ngoại
trừ các bệnh nhân được dẫn lưu bàng quang trên xương mu, tiểu nhỏ giọt và
bí tiểu.
* Thời điểm tiến hành: Trước phẫu thuật
* Cách đánh giá:
- Theo định nghĩa, niệu dòng đồ là biểu đồ đo tốc độ dòng nước tiểu theo
thời gian [12]. Có 6 thông số thường được phân tích tự động và in ra kèm theo
đường biểu diễn, đó là:
+ Lưu lượng tối đa (Qmax): nếu không có sự rặn mạnh của thành bụng và
nếu đường biểu diễn liên tục thì Qmax dễ dàng đọc được trên đường biểu diễn
của niệu dòng đồ. Qmax bị chi phối bởi các yếu tố: thể tích nước tiểu, yếu tố
tâm lý, tuổi tác và sức rặn của thành bụng trong đó yếu tố thể tích nước tiểu là
đáng kể nhất [4].
+ Lưu lượng trung bình (Qave): là thương số của thể tích đi tiểu và thời
gian dòng tiểu. Qmax có độ chuyên biệt cao hơn Qave và được sử dụng trong
* Nếu hẹp vừa trên một đoạn ngắn, dùng que nong bằng kim loại số 16-18ch.
Chú ý là dùng cỡ nhỏ hơn dễ gây tổn thương hơn [13].
* Khi niệu đạo hẹp nhiều chỗ, dùng que nong nhỏ kết hợp với ống thông
Council [13].
2.2.4.2. Nội soi cắt trong niệu đạo
* Phương tiện :
- Máy cắt trong niệu đạo.
- Máy cắt nội soi qua niệu đạo (để cắt u phì đại TTL) với quai cắt nhỏ và
ống kính 0º.
- Hệ thống ánh sáng lạnh gồm nguồn sáng và cáp dẫn ánh sáng lạnh.
- Hệ thống truyền hình gồm camera, bộ phận tạo ảnh, màn hình.
* Chỉ định:
- Hẹp niệu đạo đoạn ngắn hay nhiều đoạn ngắn, niệu đạo còn thông.
- Hẹp niệu đạo sau mổ phì đại TTL.
- Hẹp niệu đạo sau mổ tạo hình niệu đạo.
2.2.4.3. Phẫu thuật tạo hình niệu đạo
* Chỉ định:
- Hẹp đoạn dài.
- Niệu đạo di lệch nhiều.
2.3. Xử lý số liệu
* Theo phương pháp thống kê y học.
* Lập bảng thống kê.
* Vẽ biểu đồ.
* Tính giá trị trung bình.
19
* Dùng các phần mềm Excel, SPSS để tính nhanh.
20
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Đặt thông tiểu dài ngày 6 20,00
Chấn thương niệu đạo 15 50,00
22
Điều trị 7 23,32
Viêm nhiễm 2 6,68
Tổng cộng 30 100
Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân gây bệnh
Nguyên nhân gây hẹp niệu đạo chiếm tỷ lệ cao nhất là chấn thương niệu
đạo (50%), tiếp đến là nguyên nhân do quá trình điều trị chiếm tỷ lệ 23,32%,
chiếm tỷ lệ thấp nhất là nguyên nhân do viêm nhiễm (6,68%).
3.1.4. Tiền sử bệnh
3.1.4.1. Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.4. Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ %
<3tháng 18 60,00
>3tháng 12 40,00
23
Tổng cộng 30 100
Thời gian kể từ lúc có nguyên nhân tác động đến lúc có triệu chứng lâm
sàng dưới 3 tháng chiếm tỷ lệ 60%, trên 3 tháng chiếm tỷ lệ 40%.
3.1.4.2. Các xử trí trước đây liên quan đến bệnh lý
Bảng 3.5. Quá trình điều trị trước vào viện
Thủ thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nong niệu đạo 3 10,00
Mở thông bàng quang 7 23,33
Nội soi cắt trong niệu đạo 6 20,00
Phẫu thuật tạo hình niệu đạo 2 6,67
Chưa thực hiện gì 12 40,00
Tổng cộng 30 100
Hầu hết bệnh nhân đều bị rối loạn tiểu tiện (66,67 %), 13,04% bệnh nhân
bị bí tiểu cấp.
Trong 23 bệnh nhân tiểu bằng đường tự nhiên có 3 bệnh nhân có biểu hiện
nhiễm trùng chiếm tỷ lệ 10% với tiểu buốt, tiểu rắt.
3.2.3. Khám thực thể
25
Copyright: Tài liệu đại học ©