1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô tinh (không có tinh trùng - azoospermia) là trường hợp không thấy
tinh trùng trong tinh dịch. Theo một số báo cáo trên thế giới, tỉ lệ vô tinh ở nam
giới khoảng 1% [6], [11], [19], [20], [49]. Vô tinh là một trong những nguyên
nhân gây vô sinh do nam giới 20% [15], [21].
Chẩn đoán vô tinh không khó, nhưng xác định nguyên nhân của tình trạng
này vẫn còn những khó khăn. Tuy nhiên vấn đề chính là sau khi chẩn đoán vô
tinh cần có những can thiệp để hỗ trợ cho việc điều trị vô sinh
[2], [83], [84, [85].
Lịch sử của phương pháp điều trị vô sinh hiện đại cũng chỉ mới bắt đầu
trong nửa thế kỷ XX. Tuỳ vào nguyên nhân vô sinh, các phương pháp khác nhau
được sẽ được áp dụng như kích thích buồng trứng [12], vi phẫu vòi trứng , ống
dẫn tinh, rửa lọc tinh trùng phẫu thuật nối ống dẫn tinh [15], [28], [29]. Một
trong những kỹ thuật được sử dụng phổ biến hiện nay là tiêm tinh trùng vào bào
tương trứng (ICSI: Intra-Cytoplasmic Sperm Injection ), đặc biệt tinh trùng được
lấy từ mào tinh và tinh hoàn ở bệnh nhân vô tinh [11], [52], [71], [72], [73].
Thành công đầu tiên của Palermo (1992) trong việc thụ tinh bằng cách tiêm tinh
trùng vào bào tương (ICSI) đã mở ra một kỹ nguyên mới trong điều trị những
trường hợp vô tinh do tắc nghẽn [83], [85].
Có nhiều kỹ thuật khác nhau được áp dụng để chẩn đoán cũng như lấy
tinh trùng trong những trường hợp được cho là vô tinh do tắc nghẽn như: Lấy
tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da (PESA), trích tinh trùng từ mào
tinh bằng vi phẫu thuật (MESA), lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng chọc hút
(TESA), lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng phẫu thuật xẻ tinh hoàn (TESE) [27],
[28], [40], [41], [42]. Đã có nhiều báo cáo nghiên cứu khác nhau về các phương
pháp trích tinh trùng để chẩn đoán và hỗ trợ sinh sản trên thế giới như Marcelli
2
1.1.1.1. Phát triển phôi thai
Từ tuyến sinh dục đến tinh hoàn. Khi phôi thai được 4 tuần tuổi, tuyến
sinh dục chưa biệt hoá chính là gờ sinh dục nằm giữa trung thận và mạc treo
lưng của ống ruột (Bergmann 1999). Gờ sinh dục xuất phát từ một sự tăng sinh
của biểu mô mầm cơ thể. Cuối tuần lễ thứ 6 của phôi thai, tế bào mầm nguyên
thuỷ di chuyển vào trong tuyến sinh dục (Hình 1.1). [3], [7], [19], [23] . Hình 1.1. Phát triển trong thời kỳ phôi thai của tinh hoàn [3]
Vào tuần lễ thứ 7 của phôi thai, có thể nhận biết được tinh hoàn đang phát
triển dựa vào sự hình thành của các dãi mầm thứ phát từ các tế bào mầm và tế
bào sinh dưỡng (Tế bào tiền Sertoli). Sự phát triển từ tuyến sinh dục chưa biệt
hoá đến tinh hoàn được điều khiển trước tiên bởi gen SRY thuộc nhiễm sắc thể
Y và các gene khác, hiện nay mới chỉ nhận diện được một số như gen DAX - 1,
SOX - 9, WT - 1, SF - 1 (Veitia và cộng sự, 2001). Đầu tuần lễ thứ tám, nhờ có
sự sản xuất testosteron từ tế bào Leydig của phôi thai giúp hình thành mào tinh
4
Hình 1.2. Giải phẫu mào tinh
và tinh hoàn [3]
hoàn, ống dẫn tinh và túi tinh từ ống Wolf và sự to ra của dương vật và bìu dái.
Tuyến tiền liệt, niệu đạo và tuyến hành niệu đạo phát triển từ xoang niệu dục,
cũng dưới tác dụng của testosteron hoặc sản phẩm chuyển hoá 5
Sự sinh tinh và sự trưởng thành tinh trùng
Quá trình sinh tinh trùng (Spermatogenese) được định nghĩa là một quá
trình phát triển tế bào mầm sinh dục nam từ tinh nguyên bào cho đến tinh trùng
trưởng thành. Quá trình trưởng thành của tinh trùng (Spermiogenese) được định
nghĩa chỉ là giai đoạn cuối của quá trình sinh tinh trùng tức là sự phát triển từ
tinh tử đến tinh trùng trưởng thành ( Hình 1.4.) [3], [30].
Tinh nguyên bào (Spermatogonien): Quá trình sinh tinh xảy ra trong các
ống sinh tinh theo hướng hướng tâm, khởi đầu từ tinh nguyên bào xuất phát từ
màng đáy của ống sinh tinh. Tuỳ theo khả năng bắt màu thuốc nhuộm mà người
ta phân ra tinh trùng nguyên thủy typA bắt màu lạt, typ A bắt màu đậm và typ B.
Tỷ lệ các tế bào mầm này được duy trì nhờ hiện tượng phân chia nguyên phân
6
Sau khi tinh nguyên bào type B phân chia gián phân xong thì xuất hiện các tế
bào lớn nhất của biểu mô mầm, gọi là tinh bào sơ cấp. [4], [23] ,[30].
Hình 1.4. Quá trình sinh tinh trùng và trưởng thành tinh trùng [23]
Tinh bào sơ cấp (Spermatozyten): Tinh bào sơ cấp bước vào quá trình
giảm phân và qua đó thành phần nhiễm sắc thể lượng bội giảm xuống còn một
nửa. Sau lần giảm phân I, tinh bào sơ cấp sẽ tạo thành hai tinh bào thứ cấp có
thành phần nhiễm sắc thể đơn bội gồm 22 nhiễm sắc thể thường và 1 nhiễm sắc
thể giới tính [4], [23], [30].
Tinh Tử (Spermatiden): Tinh bào thứ cấp qua lần giảm phân thứ hai rất
nhanh và hình thành 2 tinh tử chứa 22 nhiễm sắc thể thường và 1 nhiễm sắc thể
giới tính, nằm xa nhất về phía lòng ống sinh tinh [4], [23], [30].
Tinh trùng trưởng thành (Spermatozoen): Bước cuối cùng của quá trình
sinh tính, tinh từ trải qua quá trình trưởng thành tinh trùng (Spermiogenese) và
phát triển thành tinh trùng trường thành
Ba bước quan trọng của quá trình hình thành tinh trùng là:
tinh hoàn. Mào tinh hoàn bao gồm từ 10 - 12 ống xuất (Ductili efferentes) xuất
8
phát từ lưới tinh hoàn cùng với một ống mào tinh. Ở một người đàn ông trưởng
thành, chiều dài tổng cộng của các ống này lên đến 5-6 m. Cả về mặt hình thái
lẫn chức năng, người ta chia mào tinh thành các vùng khác nhau [3], [23].
1.1.2.2. Sinh lý học
Trong mào tinh, một mặt các ion Na
*
và nước được hấp thu phụ thuộc vào
estrogen từ tinh dịch, mặt khác, biểu mô mào tinh cũng có hoạt động chế tiết rất
mạnh, phụ thuộc androgen, nhờ đó mà tinh trùng trưởng thành được bảo tồn tốt
trong thời gian chờ đến lúc phóng tinh. Các sản phẩm chế tiết có thể được xác
định với ý nghĩa là chất chỉ điểm của mẫu xuất tinh.
α – Glucosidase là chất chỉ điểm quan trọng nhất (theo Cooper và Yeung
2000). Chất này được tổng hợp chủ yếu từ biểu mô mào tinh hoàn và được tiết
ra với nồng độ cao trong dịch mào tinh hoàn. Do vậy, nó có thể dùng để chẩn
đoán bệnh không có tinh trùng do tắc nghẽn 2 bên. Vai trò của loại protein này
đối với chức năng của tinh trùng cho đến nay vẫn chưa được biết [4], [23].
1.1.3. Túi tinh
1.1.3.1. Giải phẫu học
Túi tinh (Vesicula seminales) là một cơ quan kép, phát triển từ đoạn xa
của hệ thống ống Wolff và nằm giữa bàng quang và trực tràng. Các đường ra
của túi tinh đổ vào các bóng ống dẫn tinh, đoạn cuối của ống này dài khoảng
2cm tính đến khe đổ vào cổ tuyến tiền liệt được gọi là ống phóng tinh [3], [23].
1.1.3.2. Sinh lý học
Dịch tiết: Biểu mô tuyến có hoạt động chế tiết mạnh. Dịch tiết của túi tinh
chiếm 50-80% thể tích tinh dịch. Trong 1 lần xuất tinh có khoảng một nửa chất
tiết trong túi tinh được phóng đi. Dịch tiết có màu vàng do nó có chứa chất
Flavoproteine.
10
Để có được sự phát triển và hoạt động chức năng giới tính đặc thù bình
thường của các cơ quan ở hệ thống sinh dục nam giới, đòi hỏi phải có quá trình
biệt hoá chính xác, ngay từ quá trình phát triển bên trong tử cung và sau khi sinh.
Sự điều hòa các quá trình này do tác động của cả các cơ chế tự tiết và cận tiết.
Tế bào Leydig ở mô kẽ của tinh hoàn sản xuất hóc môn sinh dục nam
testosteron. Sự phát triển tế bào mầm nam giới từ tinh nguyên bào đến tinh trùng
trưởng thành diễn ra trong các ống sinh tinh. Sự hình thành tinh dịch lần lượt do
dịch tiết của mào tinh hoàn, túi tinh và tuyến tiền liệt [3], [4], [17], [23], [30].
1.2. QUÁ TRÌNH TRƢỞNG THÀNH CỦA TINH TRÙNG Ở MÀO TINH
Trong quá trình di chuyển trong mào tinh, tinh trùng trải qua quá trình
trưởng thành sau cùng với nhiều biến đổi về hình thái, sinh hoá, sinh lý và
chuyển hóa.
- Về hình thái: mất đi các túi bào tương thừa, hình thái và kích thước cực
đầu ổn định.
- Về sinh hoá: cấu trúc glyprotein màng tinh trùng thay đổi, để dễ nhận
diện trứng và xúc tiến các phản ứng khi gặp trứng
- Về chuyển hóa: tăng chuyển hóa, tinh trùng tăng vận động. Từ khả năng
di động yếu, không đồng bộ và không có định hướng ở tinh hoàn, tinh trùng
trong mào tinh di động nhanh hơn và có định hướng. Khả năng di động của tinh
trùng tăng dần trong thời gian tinh trùng di chuyển dọc theo mào tinh.
- Về sinh lý: tinh trùng ở đuôi mào tinh có khả năng thụ tinh cao hơn tinh
trùng ở đầu mào tinh.
Như vậy, tổng cộng phải mất khoảng 10-12 tuần để sự hình thành tinh
trùng từ tinh nguyên bào dự trữ trong ống sinh tinh đến giai đoạn trưởng thành
hoàn toàn và chuẩn bị để xuất tinh ở mào tinh.
Tinh trùng vừa sản xuất ở tinh hoàn hay ở đầu mào tinh có khả năng thụ
tinh rất kém. Trước đây, vào những năm 80, người ta lấy tinh trùng sinh thiết từ
11
Gần đây nhiều quan điểm cho rằng các thức ăn hiện đại thường chứa
nhiều gốc hóa học có tính estrogenic yếu, nếu tích tụ lâu ngày, có thể ức chế
sinh tinh. Đây có thể là một trong những nguyên nhân chính của hiện tượng
giảm chất lượng tinh trùng của nam giới đang được báo động [21], [30].
1.3.2. Nhiễm trùng
Một số trường hợp vô sinh nam do giảm sinh tinh trùng sau biến chứng
viêm tinh hoàn của bệnh quai bị. Biểu mô sinh tinh bị ảnh hưởng hay bị hủy
hoàn toàn có thể do tác động trực tiếp của nhiễm trùng, do hiện tượng viêm, tăng
nhiệt độ hoặc do phản ứng miễn dịch sau khi hàng rào máu – tinh hoàn bị phá
hủy [30].
1.3.3. Tăng nhiệt độ tinh hoàn
Ở người, nhiệt độ ở bìu thường thấp hơn thân nhiệt khoảng 2
o
C. Trong
trường hợp tinh hoàn không xuống hoặc tinh hoàn ẩn, quá trình sinh tinh sẽ bị
ngưng lại. Trong thực nghiệm, người ta thấy cấu trúc mô học của tinh hoàn sẽ
thay đổi nếu tinh hoàn không xuống.
Sốt trên 38,5
o
C có thể ức chế quá trình sinh tinh trong thời gian 6 tháng
(WHO, 2000) [89]. Ngoài tác dụng ức chế sinh tinh, nhiệt độ cao có thể gây tổn
thương ADN của tinh trùng. Thonneau và CS. (1998) thực hiện phân tích trên
nhiều báo cáo đã ghi nhận tăng nhiệt độ làm giảm sinh tinh và tăng tỉ lệ tinh
trùng dị dạng. Tác giả này cũng cho rằng ở những tài xế lái xe đường dài, có thể
do tư thế ngồi lâu và điều kiện làm việc khiến nhiệt độ bìu tăng, dẫn đến giảm
sinh tinh và vô sinh [21], [23], [30], [88].
1.3.4. Môi trƣờng sống và làm việc
Nhiễm độc một số kim loại nặng như chì, cadmium và thủy ngân có thể
gây giảm sinh tinh và gây vô sinh (Alexander và cs., 1996). Hút thuốc nhiều và
1.3.5. Ảnh hƣởng của phóng xạ
Tinh nguyên bào trong giai đoạn phân chia rất nhạy cảm với phóng xạ,
trong khi tinh nguyên bào gốc, tinh tử và tinh trùng ít bị ảnh hưởng hơn. Tuy
nhiên, nếu tiếp xúc với phóng xạ cường độ cao, tất cả các loại tế bào sinh tinh
đều bị ảnh hưởng có thể dẫn đến vô tinh không hồi phục. Gần đây, có báo cáo
cho rằng việc sử dụng điện thoại di động cũng có thể ảnh hưởng đến quá trình
sinh tinh trùng.
Khi các tinh nguyên bào bị chết do phóng xạ với cường độ thấp, quá trình
sinh tinh vẫn tiếp diễn với số lượng tinh bào được sinh ra giảm, dẫn đến giảm
tinh trùng. Khi đó, các tinh nguyên bào gốc sẽ tăng phân chia để bù lại số lượng
tinh nguyên bào bị hủy, nhưng thời gian phục hồi hiện tượng sinh tinh bình
thường thường kéo dài rất lâu. Nói chung cường độ phóng xạ càng cao thì thời
gian hồi phục càng lâu, có thể nhiều năm hoặc không hồi phục.
Ngoài ra, mặc dù quá trình sinh tinh có thể hồi phục nhưng phóng xạ có
thể gây tổn thương nhiễm sắc thể và gây bất thường ở thế hệ sau. Do đó, ở
những bệnh nhân xạ trị để điều trị ung thư, người ta có thể trữ lạnh tinh trùng
trước khi xạ trị để duy trì khả năng sinh sản của bệnh nhân [25]. Khả năng trữ
lạnh tinh trùng và sử dụng sau đó để điều trị vô sinh đã được áp dụng thành công
tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ từ năm 1995 (HM Tường và cs., 2000) [28], [29],
[30], [31].
1.3.6. Từ trƣờng
Người ta ghi nhận rằng từ trường với tần số thấp và cường độ cao có thể
gây tổn thương quá trình sinh tinh. Một nghiên cứu khác, năm 2001, cũng đã ghi
nhận từ trường điện có thể là nguyên nhân ảnh hưởng đến sinh tinh và gây vô
sinh nam. Từ trường còn được quan niệm là “phóng xạ từ trường”. Trong môi
trường sống hiện này, từ trường chủ yếu được tạo bởi các thiết bị điện gia dụng,
thiết bị điện công nghiệp hoặc đường dẫn truyền điện. Các dạng từ trường này
15
có sự thay đổi về tần số, cường độ và bước sóng. Người ta cho rằng từ trường có
Ưc chế trực tiếp quá trình sinh tinh
Colchichine
Ức chế trực tiếp quá trình sinh tinh
16
trùng sau điều trị hóa chất cũng được ghi nhận. Đây là những tổn thương có thể
có thể truyền cho con [30], [89].
1.3.8. Các bệnh toàn thân
Các bệnh lý toàn thân đều ít nhiều có ảnh hưởng đến hoạt động của tinh
hoàn, nhưng nhiều khi không được chú ý. Các tình trạng bệnh lý cấp tính nặng
như Bỏng, nhồi máu cơ tim, chấn thương, phẫu thuật… đều ức chế chức năng
tinh hoàn [30] .
Suy thận mạn tính dẫn đến rối loạn điều hòa trực hạ đồi tuyến yên và gián
tiếp ức chế chức năng tinh hoàn. Suy gan mạn tính gây rối loạn nội tiết, dẫn đến
giảm sinh tinh, teo tinh hoàn, nữ hóa, giảm chức năng sinh hoạt tình dục. Các
bệnh lý về đường tiêu hóa, huyết học, nội tiết đều được báo cáo có tác dụng
giảm quá trình sinh tinh sinh tinh [ 30].
Ở những bệnh nhân có bệnh lý ác tính, sinh tinh thường giảm mạnh hoặc
ngưng hoàn toàn, chủ yếu do tác động của các phương pháp điều trị ung thư như
xạ trị, hóa trị. Quá trình sinh tinh cũng giảm trong các bệnh lý nhiễm trùng mạn
tính, cấp tính [30]
1.4. NỘI TIẾT SINH SẢN NAM
Tuyến yên tiết ra các gonadotrpins quan trọng là FSH (follicle-
stimulating hormone), LH (luteinizing hormone) dưới sự điều khiển của GnRH
do vùng dưới đồi tiết ra. Các tế bào Leydig nằm giữa các ống sinh tinh ở tinh
hoàn. Tế bào Leydig tổng hợp và tiết ra testosterone dưới tác động của LH. FSH
và Testosterone kích thích quá trình sinh tinh thông qua các tế bào Sertoli ở ống
sinh tinh. Testosterone ức chế tiết GnRH và LH. Inhibin và follistatin ức chế tiết
FSH; activin kích thích tiết FSH. Ngoài tác động lên quá trình sinh tinh,
testerone còn đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển và phân bố lông trên cơ
sinh tinh. FSH đóng vai trò quan trọng để duy trì quá trình sinh tinh bình
18
thường. Inhibin B được tế bào Sertoli tiết ra dưới tác động của FSH. Inhibin lại
ức chế tuyến yên tiết FSH [4], [ 17] , [ 19] [23]. [33].
1.4.3. Testosterone (T)
Androgens rất cần thiết cho sự phát triển và hoạt động của tinh hoàn, sự
phát triển của các đặc tính sinh dục thứ phát của nam giới, hệ thống cơ-xương,
libido và quá trình sinh tinh trùng. Testosteron là androgen quan trọng nhất.
Tinh hoàn tiết ra Testosterone (5-10mg/ngày). Nguồn androgen quan trọng khác
của cơ thể là từ tuyến thượng thận. Testosteron do tế bào Leydig trong tinh hoàn
tổng hợp và chế tiết. Sự sản xuất và chế tiết Testosteron ở tinh hoàn được điều
tiết bởi LH tuyến yên và các yếu tố nội tại tinh hoàn (paracrine). Tác động của
LH được sự hỗ trợ của FSH. FSH có tác dụng tạo nên các thụ thể LH trên tế bào
Leydig ở tinh hoàn.
Testosteron được tổng hợp từ cholesterol. Sản phẩm trung gian của qui
trình này là pregnenolone. Testosteron là sản phẩm chế tiết chính của tinh hoàn.
Các sản phẩm phụ bao gồm DHT (Dihydrotestosterone), androsterone,
androstenedione, 17-hydroxyprogesterone, progesterone và pregnolone.
Testosteron là tiền chất để tổng hợp 2 nội tiết tố quan trọng bên ngoài tinh hoàn
là DHT và estradiol.
Testosteron chuyển hóa thành DHT chủ yếu tại các cơ quan đích. DHT có
ái lực cao hơn Testosteron đối với thụ thể androgenic. Tại một số cơ quan đích,
DHT là androgen chủ yếu gây các tác động sinh học, như mào tinh, ống dẫn
tinh, túi tinh, tiền liệt tuyến. Androsstenedione là tiền chất quan trọng cho việc
tổng hợp estrogen ở ngoài tinh hoàn.
Testosteron được tiết ra đi vào vòng tuần hoàn và lòng các ống sinh tinh.
Nồng độ Testosteron trong lòng ống sinh tinh cao khoảng 50-100 lần so với
trong máu. Nồng độ Testosteron cao cần thiết cho quá trình sinh tinh trùng tại
tinh hoàn và trưởng thành của tinh trùng tại mào tinh. FSH gắn với tế bào Sertoli
20
1.4.4.Tác động sinh học của androgen
Androgens đóng vai trò quan trọng trong suốt cuộc sống của nam giới.
Trong giai đoạn phôi thai, Testosteron quyết định sự biệt hóa của cơ quan sinh
dục. Trong giai đoạn dậy thì, Testosteron giúp phát triển các đặc tính sinh dục
thứ phát và kiểu hình nam giới. Testosteron đóng vai trò không thể thiếu để duy
trì các họat động sinh sản của nam giới và kiểu hình nam giới trong suốt cuộc
sống [4], [23], [76].
Cả Testosteron và DHT đều cần thiết cho sự phát triển của dương vật
trong giai đoạn dậy thì. Tuy nhiên, thụ thể androgen không còn hiện diện ở nam
giới đã trưởng thành. Suy tuyến sinh dục sau tuổi trưởng thành không làm giảm
đáng kể thể tích dương vật. Ngược lại, bổ sung Testosteron sau dậy thì không
thể làm tăng thể tích dương vật.
Testosteron có tác động trực tiếp lên chuyển hóa của cả cơ vân và cơ trơn.
Testosteron giúp làm tăng khối lượng cơ. Thiếu hụt Testosteron sẽ dẫn đến teo cơ.
Cả androgen và estrogen đều làm tăng mật độ xương. Androgen đóng vai trò quan
trọng trong sự phát triển của da và lông, tóc. Các tác động này cũng phụ thuộc vào
vị trí da, lông và độ nhạy với androgen của nang lông ở từng người. Androgen có
tác động tăng tạo máu và tăng tổng hợp hemoglobin [3], [21], [33], [76].
Trong giai đoạn dậy thì, testosterone làm tăng kích thước thanh quản và
thay đổi dây thanh âm ở thiếu niên nam là vỡ giọng và giọng trở nên trầm hơn
so với nữ. Cao độ của giọng nói nam giới phụ thuộc vào thời gian kéo dài của
giai đoạn dậy thì, sau đó thì không thay đổi nữa.
Testosterone có các tác động tâm lý quan trọng. Người ta thấy có mối liên
quan mật thiết nồng độ androgen với hoạt động về tinh thần, trạng thái tâm thần và
sự tự tin. Giảm androgen thường đi kèm với giảm hứng thú và động cơ trong cuộc
sống, trầm cảm, giảm khả năng và hoạt động tình dục [4], [17], [19], [23], [76].
21
và CS., 1999) [12], [14], [28], [29], [30], [31].
1.5.2. Điều trị dãn tĩnh mạch thừng tinh
Tỉ lệ dãn tĩnh mạch thừng tinh là khá cao trong dân số vô sinh nam [26].
Dãn tĩnh mạch thừng tinh xuất hiện ở 40% trường hợp VS nam. Hiệu quả của
thắt giãn tĩnh mạch thừng tinh trong các trường hợp vô sinh nam có giãn tĩnh
mạch thừng tinh vẫn còn được bàn cãi. Một số nghiên cứu cho thấy điều trị phẫu
thuật dãn tĩnh mạch thừng tinh có cải thiện chất lượng tinh trùng nhưng không
cải thiện khả năng có thai. Một nghiên cứu meta-analysis [15], [ 30]. Số liệu từ 8
nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng cho thấy điều trị phẫu thuật không làm
tăng khả năng có thai so với không điều trị (OR = 1,10 ; 95% CI 0,73 - 1,68).
Kết quả điều trị cũng có thể phụ thuộc mức độ dãn tĩnh mạch thừng tinh và
phương pháp phẫu thuật. Thắt dãn tĩnh mạch thừng tinh kết hợp với IUI giúp cải
thiện khả năng có thai và tỉ lệ sinh sống [15], [30].
Khuyến cáo của Hội Y học sinh sản Hoa kỳ (ASRM) cho rằng nên điều trị
phẫu thuật dãn TM thừng tinh vì (1) giúp cải thiện chất lượng tinh trùng; (2) vẫn
có thể có tác dụng cải thiện khả năng có thai trong một số trường hợp và khi kết
hợp với các phương pháp điều trị khác; (3) nguy cơ tai biến, biến chứng của
phẫu thuật thấp (AUA and ASRM, 2004). [89].
1.5.3.Thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển và thụ tinh trong ống nghiệm có tiêm
tinh trùng vào bào tƣơng trứng (Intra Cytoplasmic Sperm Injection ICSI)
Kỹ thuật ICSI ra đời được xem là một cuộc cách mạng trong điều trị vô
sinh nam. ICSI sử dụng tinh trùng từ tinh dịch, mào tinh hoặc tinh hoàn là một
kỹ thuật hiệu quả với tỉ lệ thụ tinh và tỉ lệ có thai cao. Với kỹ thuật này, chỉ cần
1 tinh trùng để thụ tinh cho 1 trứng [1], [24], [32], [38], [73], [85].
23
ICSI có thể được chỉ định cho nhiều dạng vô sinh nam như tinh trùng ít,
tinh trùng di động yếu, tinh trùng dị dạng nhiều, không có tinh trùng do tắc hoặc
không tắc, tinh trùng không có cực đầu, kháng thể kháng tinh trùng, bất thường
gắn kết giữa tinh trùng và màng trong suốt, bất thường phản ứng cực đầu.
hai trường hợp vô sinh không có tinh trùng do tắc hay không do tắc, người ta
đều có thể phẫu thuật để lấy tinh trùng và thực hiện ICSI. Sau đây là một số
phương pháp phẫu thuật để lấy tinh trùng thường được thực hiện.
1.6.1. Trích tinh trùng từ mào tinh bằng vi phẫu thuật (Microsurgical
epididymal sperm aspiration-MESA).
Là phương pháp thu tinh trùng qua phẫu
thuật mào tinh. Bệnh nhân được gây tê tại chỗ và
phối hợp với tiền mê. Phẫu thuật viên rạch ngang
da bìu phía mào tinh. Cắt màng bao mào tinh, bộc
lộ búi ống mào tinh. Dịch hút được từ mào tinh sẽ
được kiểm tra dưới kính hiển vi để tìm tinh trùng.
Tỷ lệ thành công của MESA trên 90% và tinh
trùng thường thu được nhiều và có thể trữ lạnh.
Tuy nhiên phương pháp này cũng có một số
khuyết điểm như tính xâm lấn cao, dịch thu được
lẫn nhiều hồng cầu và tình trạng dây dính nhiều sẽ gây khó khăn cho những
trường hợp phải phẫu thuật lần sau. Kỹ thuật này chỉ thực hiện với trường hợp
không có tinh trùng do tắc [27], [39], [40], [45], [46], [52], [53] , [54], [87].
1.6.2. Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da (Percutaneous
epididymal sperm aspiration-PESA)
Là phương pháp thu tinh trùng mà không cần phẫu thuật mở bao tinh hoàn
và bộc lộ mào tinh. Sau khi cố định được mào tinh bằng tay, phẫu thuật viên
Hình 1.5. Kỹ thuật trích tinh trùng
bằng kỹ thuật MESA [39]
25
Hình 1.6. Kỹ thuật trích tinh trùng bằng kỹ thuật
PESA [40]
cho cả 2 trường hợp không có tinh
trùng do tắc hoặc không do tắc [9], [36], [40], [52], [57], [87].
Copyright: Tài liệu đại học ©