1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự phát triển của đất nước, đời sống của người dân không
ngừng nâng cao nên tuổi thọ con người ngày càng được cải thiện. Hiện nay ở
Việt Nam đã có hơn 10 triệu người cao tuổi, họ là những đối tượng được xã
hội tôn trọng, bảo vệ nhằm không ngừng nâng cao chất lượng cuộc sống.
Việt Nam là quốc gia đã có những chính sách về chăm sóc, phụng dưỡng
dành cho người trên 60 tuổi. Ngày 28/04/2000, Chủ tịch nước đã ký ban
hành Pháp lệnh người cao tuổi; ngày 26/03/2002 Chính phủ nước Cộng Hòa
Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam đã ban hành nghị định số 30/2002/ NĐ-CP qui
định và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh người cao tuổi, theo
pháp lệnh này người từ 60 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính gọi là người
cao tuổi [22].
Bệnh thường xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng ở người cao tuổi hầu hết
các cơ quan, tổ chức trong cơ thể giảm dần số lượng tế bào và từ đó giảm
dần các chức năng đó theo tuổi, nên dễ mắc bệnh hơn, trong đó có bệnh lý
nhiễm trùng đường niệu [12],[15].
Cùng với sự tiến bộ của khoa học, xét nghiệm nước tiểu bằng giấy thử
là một trong những tiến bộ của ngành sinh hoá hiện nay, giúp xác định một
vài thông số trong nước tiểu nhằm phục vụ công tác khám, chẩn đoán và
điều trị bệnh lý nhiễm trùng đường niệu ngày một tiện lợi và chính xác hơn,
nhất là trong lĩnh vực khám và điều trị cộng đồng, nhằm phát hiện những bất
thường trong nước tiểu ở giai đoạn mà triệu chứng còn nghèo nàn hoặc chưa
có triệu chứng. Trong đó hai thông số giúp chẩn đoán nhanh nhiễm trùng
đường niệu là bạch cầu niệu và nitrit niệu. Vì vậy khám xét nước tiểu qua
giấy thử 10 thông số để phát hiện bệnh nhiễm trùng đường niệu ở người cao
tuổi là việc làm không những có giá trị khoa học mà còn khuyến cáo, để điều
2
trị dự phòng tránh các biến chứng ở hệ tiết niệu góp phần chăm sóc sức khoẻ
người cao tuổi tốt hơn. Tôi chọn đề tài "Tìm hiểu tình hình nhiễm trùng
niệu ở người cao tuổi tại phường Trường An, Thành phố Huế " bằng giấy
- Vị trí: Nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát
thành bụng sau.
- Hình dáng và kích thước: đường kính niệu quản khi căng gần bằng
5
mm
đều từ trên xuống dưới trừ 3 đoạn hẹp ( vị trí nối bể thận NQ, đoạn bắt
chéo ĐM chậu ở đường cong xương chậu, ở trong thành bàng quang ). Trung
bình dài 25-28 cm, chia 2 đoạn: đoạn bụng và đoạn hông, mỗi đoạn dài 12,5-
14 cm.
4
1.1.3. Bàng quang (BQ) :[11]
BQ là một tạng rỗng dưới phúc mạc trong chậu hông bó sau gò mu,
trên cơ nâng hậu môn, trước các tạng sinh dục và trực tràng. BQ có dung tích
ở người lớn là 250-350 ml, BQ có hình cầu khi đầy nước tiểu.
1.1.4 Niệu đạo (NĐ) :
Ở nam và nữ khác nhau .
1.1.4.1 Niệu đạo nam
Là đường dẫn nước tiểu từ
cổ BQ qua đáy chậu dưới dương
vật,NĐ ở nam giới cũng là đường
xuất tinh, niệu đạo nam chia ra
làm 2 phần: Niệu đạo trước được
vật xốp bao quanh và niệu đạo
sau .
1.1.4.2 Niệu đạo nữ
Đi từ cổ BQ tới âm hộ ở đáy
chậu,đường đi chếch xuống dưới
ra trước, chia làm 2 đoạn: đoạn
chậu hông và đoạn đáy chậu.
1.2. SINH LÝ THẬN TIẾT
Sự lão hoá của thận xuất hiện từ rất sớm, làm giảm số lượng cầu thận,
vào lúc 70-80 tuổi số nephron còn hoạt động giảm đi khoảng 1/3 hay 1/2 lúc
mới sinh .
Hệ tiêu hoá, hô hấp và nội tiết của người cao tuổi càng lão hoá nhanh .
6
1.3.2 Bệnh lý người cao tuổi : [12] [15] [28][30].
Già không phải là bệnh nhưng già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh và
phát triển. Người già ít khi chỉ mắc một bệnh mà thường có nhiều bệnh đồng
thời, nhất là các bệnh mạn tính. Theo nghiên cứu của Phạm Khuê và công sự
(1989-1992 ) có 14,79% người cao tuổi mang một lúc nhiều bệnh và có
12,06% người cao tuổi có bệnh mãn tính, trong đó bệnh thận tiết niệu chiếm
1,64% (đứng hàng thứ 5 sau các bệnh khác ).
Đồng thời qua nghiên cứu còn cho thấy nhiều bệnh lý tăng lên theo tỉ
lệ thuận với tuổi tác. Ở người cao tuổi , bệnh tật dễ xuất hiện, cùng lúc có
thể trên nhiều cơ quan.[15][30].
1.4. DỊCH TỄ HỌC NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG NIỆU
1.4.1 Trong nước
Năm 1999, Võ Phụng và cộng sự đã sử dụng que thử nước tiểu 10
thông số, xét nghiệm urê, creatinine máu ở bệnh nhân có rối loạn nước tiểu ở
Phong Sơn, Phong Điền đã phát hiện 0,92 % người dân suy thận mạn, mà
nguyên nhân hay gặp nhất là viêm thận bể thận mạn.
Tại các Bệnh viện Trung ương Huế, theo tác giả Võ Tam nguyên nhân
thường gặp nhất là do E.coli. Còn nghiên cứu của tác giả Hoàng Viết Thắng
(2009) nguyên nhân gây nhiễm trùng tiết niệu do E.coli là 90 % ( ở ngoài
bệnh viện ) [27].
Năm 2000, tác giả Hoàng Văn Ngoạn và cộng sự nghiên cứu bệnh thận
tiết niệu ở người cao tuổi tại phường Phước Vĩnh, Thành phố Huế đã đưa ra
kết luận tỉ lệ Protein niệu dương tính chung là 8 %.
1.4.2. Nước ngoài :
Bedfort và cộng sự (1990), nghiên cứu test thử nước tiểu trên 5.433
- E.coli chiếm 80 % các mầm bệnh được tìm thấy trong một nhiễm
trùng đường tiểu thông thường, phân tích vi trùng các sỏi nhiễm trùng cho
thấy các mầm bệnh sản xuất men urese mà thường gặp nhất là proteus
8
mirabilis, còn các mầm bệnh cơ hội thường tìm thấy ở người có sỏi tái phát.
Về phương diện lâm sàng có 2 thể nhiễm trùng chính : thể cấp và thể nhiễm
trùng niệu mạn .
1.5.3.2 Sự nhiễm trùng tạo nên sỏi [1] [23] [27]
Sự thành lập sỏi là thứ phát sau nhiễm trùng tại thận. Một số vi khuẩn
sản xuất các men ureolytique có khả năng thuỷ phân urê phóng thích
amoniac và khí cacbonic ra môi trường xung quanh. Urese làm tăng nồng độ
amoniac trong nước tiểu và làm kiềm hoá nước tiểu, hậu quả là kết tinh trong
nước tiểu các phosphate amoni magnesium và Appatite. Các tinh thể này
lắng đọng trên một khuôn gồm mucoprotein, hydrate de carbone và các
mảnh vụn tế bào. Vì vậy, nguyên nhân gây sỏi dễ gây nhiễm trùng và nhiễm
trùng lại tạo điều kiện cho việc thành lập sỏi .
Hậu quả cuối cùng của tắc nghẽn đường dẫn tiểu là ứ nước thận, niệu
quản làm áp lực nang Bowman tăng, đưa đến giảm áp lực lọc, giảm tốc độ
lọc cầu thận .
1.5.3.3. Thai nghén [12][17][25]
Yếu tố thuận lợi cho sự đi lên của mầm bệnh từ bàng quang đến thận là
giảm trương lực bàng quang và giảm sinh lý đường bài niệu cho sự mang thai.
Có tiền sử nhiễm trùng trước khi mang thai là yếu tố nguy cơ quan trọng.
1.5.3.4. Đặt Sonde tiểu hoặc đưa dụng cụ thăm dò vào đường tiểu
Xuất hiện vi khuẩn niệu là một trong những nguy cơ lớn trong việc
đưa ống thông vào đường tiểu. Tỷ lệ này thay đổi tuỳ theo đặt sonde thường
xuyên hay tạm thời. Sonde bàng quang 1 lần duy nhất sẽ xuất hiện vi khuẩn
1 % ở người khoẻ mạnh .
1.5.3.5.Hội chứng trào ngược bàng quang - niệu quản
Liên quan giữa phụt ngược bàng quang-niệu quản và viêm thận bể
10
- Nitric niệu (+)
- Proteine niệu (+)
- Hồng cầu niệu (+)
Trong các chỉ số đó, giấy thử nước tiểu có giá trị cao trong việc phát
hiện ra Nitric niệu và bạch cầu niệu, chỉ số vi khuẩn niệu chỉ có thể phát hiện
nhờ phòng xét nghiệm vi sinh ( soi, cấy ) còn protein niệu và hồng cầu niệu
có thể thấy trong nhiều bệnh lý khác nên độ đặc hiệu không cao cho nhiễm
trùng đường tiểu .
- Men Esterase của bạch cầu : bằng chứng của bạch cầu niệu, chỉ
dương tính khi bạch cầu niệu trên 10
4
/ml .
- Nitrit : bằng chứng của vi khuẩn có khả năng chuyển Nitrat thành
Nitrit chủ yếu là các Enterobacter .
- Que thử nước tiểu có độ nhạy 90 % độ đặc hiệu 70 % .
11
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Đối tượng nghiên cứu của tôi gồm 205 người lớn từ 60 tuổi trở lên
được chọn ngẫu nhiên và phân bố theo giới và tuổi tại phường Trường An-
Thành phố Huế
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11 năm 2009 đến tháng 5 năm 2010 .
* Vài nét đặc điểm dân số, ngành nghề của phường nghiên cứu :
phường Trường An- thành phố Huế : Là một phường nằm ở phía Nam thành
phố Huế. 75% dân số ở đây sống bằng nghề buôn bán và một số ngành nghề
tiểu thủ công ( làm hương, may mặc, gò hàn, thợ nề,thợ mộc ) 25 % là cán
bộ công viên chức nhà nước .
- Kích cỡ mẫu :
Vậy cỡ mẫu tối thiểu (n) cần phải đạt là :
63,177
2
)05,0(
)133,0,01(133,0.
2
)96,1(
=
−
=n
12
Qua đợt khảo sát chúng tôi đã tiến hành được 205 đối tượng, như vậy
nghiên cứu này của chúng tôi đã đạt được yêu cầu về kích cỡ mẫu .
- Tiêu chuẩn loại trừ :
+ Người dưới 60 tuổi .
+ Những người đang điều trị ngoại trú bệnh lý thận.
+ Những người lú lẫn, tâm thần và người không hợp tác
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .
Áp dụng phương pháp nghiên cứu cắt ngang mô tả dựa vào 205 người
lớn tuổi ( từ 60 tuổi trở lên) tại phường Trường An thành phố Huế .
2.2.1. Các tiêu chuẩn để chẩn đoán nhiễm trùng đường tiểu .
* Tiêu chuẩn lâm sàng
- Các dấu hiệu lâm sàng :
+ Sốt, rét run, mạch nhanh.
+ Vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi bẩn
- Đường tiết niệu cao :
+ Rối loạn tiểu tiện .
+ Tiểu đục,tiểu máu, có khi tiểu ra sỏi.
+ Đau thắt lưng, cơn đau quặn thận.
- Đường niệu thấp :
kali và sẽ chuyển màu từ xanh nhạt sang xanh thẫm rồi màu đà nhạt và cuối
cùng là màu nâu đậm, tuỳ thuộc vào nồng độ glucose trong nước tiểu .
- Bilirubin: dựa trên sự kết hợp của bilirubin với một chất
Dicloroaniline trong môi trường acid mạnh tuỳ thuộc vào nồng độ của
bilirubin, màu của giấy thử sẽ chuyển từ màu nâu nhạt sang màu nâu đỏ.
- Ketone: dựa trên phản ứng giữa acide axeno axetic với Nitro
prusside natri ở trong một môi trường base mạnh. Tuỳ thuộc vào nồng độ
14
của acid acetoacetic trong nước tiểu mà màu của giấy thử sẽ chuyến từ màu
hồng nhạt ( âm tính ) chuyển sang màu đỏ tía (phản ứng dương tính)
- Tỷ trọng nước tiểu: dựa trên nguyên lý của sự thay đổi p Ka từng
phần của một số chất đa diện phân. Trong mối liên quan với nồng độ của
các ion với sự hiện diện của một số chất chỉ thị màu biến đổi từ màu xanh
đậm trong nước tiểu khi nồng độ của các ion thấp cho đến màu vàng xanh
khi nồng độ cao hơn.
- Hồng cầu: dựa trên nguyên lý Hemoglobin và hồng cầu có hoạt tính
của men Pseudoperoxidase và nó sẽ làm xúc tác cho phản ứng của chất
3,3';5,5' Tetramethyl benzidine. Với chất peroxide hữu cơ kết quả màu
chuyển từ màu cam sang màu vàng xanh rồi đến màu xanh đậm. Một lượng
máu lớn ở trong nước tiểu sẽ chuyển màu này trở thành màu xanh đậm.
- pH: dựa trên phương pháp chỉ thị pH đôi. Trong phương pháp này
thì chất xanh Bromothymol và chất đỏ Methyl và sẽ xác định chất màu chất
thử thay đổi. Khi pH thay đổi từ 5-9 màu của chất thử biến đổi từ màu đỏ
cam sang màu vàng đến màu vàng xanh và cuối cùng là màu xanh .
- Protein: Xác định protein bằng que thử URS-10 trên nguyên lý sai
số của chất chỉ thị. Protein ở một độ pH nhất định khi có hiện diện protein
trong nước tiểu thì chất chỉ thị này sẽ chuyển sang màu xanh, xanh nhạt,
xanh đậm tuỳ thuộc vào nồng độ của protein trong nước tiểu .
- Urobilinogen: dựa trên phản ứng Elidich cải tiến, trong đó chất chỉ
thị Pdiethyl aminobenzaldehyd sẽ phản ứng với Urobilinogen ở trong môi
Bình thường Dương tính
1 Glucose Xanh nhạt Nâu đậm
2 Bilirubin Nâu nhạt Nâu đỏ
3 Ketone Hồng nhạt Đỏ tía
4 Tỷ trọng Xanh đậm Vàng xanh
16
5 PH Đỏ cam Xanh
6 Protein Vàng xanh Xanh đậm
7 Urobilirogene Hồng nhạt Đỏ thấm
8 Nitric Trắng Hồng
9 Hồng cầu Vàng cam Xanh đậm
10 Bạch cầu Hồng nhạt Đỏ tía
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU .
Các số liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê Y học
thông thường hỗ trợ của máy vi tính với chương trình Excel 2003 và SPSS
15.0
- Các công thức được sử dụng :
+ Công thức tính trị số trung bình
u
x
X
∑
=
+ Công thức tính độ lệch chuẩn :
π
1
2
)(
−
−
= 22,43
Nữ 127 61,95
Tổng 205 100,00
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới
Nhận xét: Trong 205 đối tượng được khảo sát điều tra có 127 nữ
chiếm tỷ lệ 61,95%, gấp 1,6 lần nam (38,05%). Có sự khác biệt thống kê
giữa 2 giới (p< 0,01).
3.1.2. Phân bố nhóm tuổi theo giới
Bảng 3.2. Phân bố nhóm tuổi theo giới
18
Nhóm tuổi
Nam Nữ Chung
n % n % n %
61-70 39 50,0 53 41,7 92 44,9
71-80 30 38,5 58 65,9 88 42,9
> 80 9 11,5 16 12,6 25 12,2
Tổng 78 100 127 100 205 100
Tuổi trung bình 70,71 ± 7,64 72,75 ± 7,35 71,66 ± 7,48
p p > 0,05 (0,588)
Biểu đồ 3.2. Phân bố nhóm tuổi theo giới
Nhận xét:
- Nhóm 61-70 tuổi có tỷ lệ cao nhất 44,9%, trong đó nam (50,0%) nữ
(41,7%)
- Nhóm 71-80 tuổi có tỷ lệ 42,9%, trong đó nam (38,5%) nữ (65,9%).
- Nhóm > 80 tuổi có tỷ lệ thấp 12,2%, trong đó nam (11,5%) nữ
(12,6%).
Không có sự khác biệt về tuổi trung bình giữa 2 giới ( p>0,05)
3.1.3. Chỉ số nhân trắc của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.3. Chỉ số nhân trắc theo giới
Giới
Mạch (l/phút) 75,38 ± 5,78 76,67 ± 6,39 75,24 ± 7,09 > 0,05
Trọng lượng (kg) 50,83 ± 7,96 49,32 ± 7,10 50,77 ± 9,11 > 0,05
Chiều cao (cm) 156,01 ± 6,81 154,34 ± 6,92 154,08 ± 8,49 > 0,05
BMI (kg/cm
2
) 20,82 ± 2,54 20,66 ± 2,47 21,42 ± 3,68 > 0,05
Nhận xét:
Không có sự khác biệt giữa các chỉ số nhân trắc giữa các tuổi
3.1.4. Tăng huyết áp của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.5. Tỷ lệ tăng huyết áp của nhóm nghiên cứu
Nhóm n Tỷ lệ % Ý nghĩa thống kê
THA 100 48,78
χ
2
=
0,15
Không THA 105 51,22
Tổng 205 100,00
Nhận xét: Không có sự khác biệt về tỷ lệ THA ở nhóm nghiên cứu
3.1.5. Trị số huyết áp của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.6. Trị số huyết áp trung bình theo giới
20
Giới
Huyết áp
Nam
(n=78)
Nữ
(n=127)
Chung
Nhận xét: HATT và HATTr trung bình tăng dần theo tuổi, không có
sự khác biệt thống kê của HATT giữa các nhóm tuổi ( p >0,05), có sự khác
biệt đối với HATTr.
Bảng 3.8. Chỉ số nhân trắc theo nhóm THA và không THA
Tuổi
Chỉ số
THA
(n=100)
Không THA
(n=105)
p
Mạch (l/phút) 77,35 ± 6,73 74,55 ± 5,38 < 0,01
Trọng lượng (kg) 51,80 ± 7,46 48,62 ± 7,74 < 0,01
Chiều cao (cm) 156,15 ± 6,98 154,02 ± 7,07 < 0,05
BMI (kg/cm
2
) 21,23 ± 2,65 20,45 ± 2,65 < 0,05
Nhận xét: Các chỉ số nhân trắc của nhóm THA đều cao hơn nhóm
không tăng HA. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05).
3.2. KẾT QUẢ KHÁM LÂM SÀNG
Bảng 3.9. Triệu chứng lâm sàng theo giới
Giới Chung (205) Nam (n=78) Nữ (n=127) p
n % n % n %
Tiểu buốt rát 0 0 0 0 0 0 > 0,05
21
Tiểu đục 4 2,0 1 1,3 3 2,3 > 0,05
Tiểu máu 1 0,5 1 0,5 0 0 > 0,05
Tiểu láu 16 7,8 7 9,0 9 7,1 > 0,05
Tiểu són 4 2,0 2 2,6 1 1,6 > 0,05
Đau thắt lưng 9 4,4 4 5,1 5 3,9 > 0,05
9 Bệnh NT niệu 24* 11,7 6 7,7 18 14,2 > 0,05
Tỷ trọng 1,016
±0,004
1,018±0,00
3
1,017±0,00
2
> 0,05
pH 6,00 ± 0,33 6,01 ± 0,34 5,99 ± 0,34 > 0,05
* Có 24 bệnh nhân NT niệu, vì có bệnh nhân vừa bạch cầu (+), hồng cầu
(+), protein (+)
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các thông số định bệnh nhiễm trùng niệu theo giới
Nhận xét:
Tỷ lệ có protein (+) chiếm tỷ lệ 7,3%, trong đó nam (9,0%), nữ (6,3%).
Tỷ lệ có bạch cầu (+) chiếm tỷ lệ 5,4%, trong đó nam (1,3%), nữ (7,9%).
Tỷ lệ có Nitrit (+) chiếm tỷ lệ 5,8%, trong đó nam (8,9%), nữ (3,9%).
3.3.2. Xét nghiệm nước tiểu theo nhóm tuổi
Bảng 3.11. Kết quả xét nghiệm nước tiểu theo nhóm tuổi
Tỷ lệ %
Thông số chính
23
Nhóm tuổi
Thông số
61-70
(n=92)
71-80
(n=88)
> 80
(n=25)
p
Tỷ lệ %
Thông số
chính
24
n % n % n %
1 Bạch cầu (+) 11 5,4 9 9,0 2 1,9 > 0,05
2 Hồng cầu (+) 2 1,0 1 1,0 1 1,0 > 0,05
3 Nitrite (+) 12 5,8 8 8,0 4 3,81 < 0,05
4 Urobilinogene (+) 1 0,5 1 1,0 0 0,0 > 0,05
5 Cetone (+) 0 0,0 0 0,0 0 0,0 > 0,05
6 Protein (+) 15 7,3 9 9,0 6 5,7 > 0,05
7 Bilirubin (+) 0 0,0 0 0,0 0 0,0 > 0,05
8 Glucose (+) 13 6,3 9 9,0 4 2,8 > 0,05
9 Bệnh NT niệu 24 11,7 16 16,0 8 7,6
Tỷ trọng 1,012±0,004 1,013±0,004 1,014±0,005 > 0,05
pH 5,80 ± 0,33 5,60 ± 0,33 6,01 ± 0,39 > 0,05
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ các thông số định bệnh nhiễm trùng niệu theo THA
Nhận xét: Tỷ lệ các thông số có protein (+), bạch cầu (+), hồng cầu
(+) nhóm THA lớn hơn nhóm không THA. Nhưng không có sự khác biệt
thống kê giữa 2 nhóm ( p>0,05). Tỷ lệ nhiễm trùng niệu ở nhóm THA
(16,0%) cao hơn nhóm không THA (7,6%)
3.3.4. So sánh tỷ lệ bệnh nhiễm trùng niệu phát hiện qua xét nghiệm 10
thống số nước tiểu và triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.13. So sánh kết quả nhiễm trùng niệu trên lâm sàng và que
thử 10 thông số
Tổng số bệnh nhân n=205 p
Qua lâm sàng
n 11
χ
2
p < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05
- Qua triệu chứng lâm sàng phát hiện bệnh nhiễm trùng niệu ở nam
chiếm 5,1%, nữ 5,5%
- Qua xét nghiệm lâm sàng 10 thông số phát hiện bệnh nhiễm trùng
niệu ở nam chiếm 5,1%, nữ 5,5%
Chương 4
BÀN LUẬN
Theo các chuyên gia niệu học thì người cao tuổi hay gặp 4 nhóm bệnh
chính về thận gồm: nhiễm trùng đường tiết niệu, bệnh thoái hoá mạch máu
thận, viêm cầu thận và suy thận.
Tìm hiểu tình hình nhiễm trùng niệu ở người cao tuổi, nhằm có
khuyến cáo, điều trị và dự phòng tránh các biến chứng ở hệ tiết niệu góp
phần nâng cao sức khoẻ, cải thiện chất lượng đời sống tốt hơn.
Copyright: Tài liệu đại học ©