PHỐI HỢP ĐA MÔ THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG
THƯ TUYẾN GIÁP TÓM TẮT
Mục tiêu: Phương thức cơ bản trong điều trị ung thư tuyến giáp biệt
hóa là phẫu thuật, Iod đồng vị phóng xạ và kích tố tuyến giáp, tuy nhiên áp
dụng cho từng trường hợp cá biệt đôi khi có khác nhau, thậm chí ngược lại
nhau. Ở đây chúng tôi muốn trình bày phương thức thống nhất trong điều trị
ung thư tuyến giáp tại BV Chợ Rẫy trong thời gian gần đây.
Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Trong 6 năm (2000-2004) tại
BV Chợ Rẫy, chúng tôi có 247 trường hợp ung thư giáp được mổ trên tổng
số 3862 ca bướu giáp có chỉ định mổ, chiếm tỷ lệ 6,39%. Đại đa số ở lứa
tuổi từ 35-65: chiếm tỷ lệ 60%. Chẩn đoán chủ yếu (62%) dựa vào kết quả
của chọc hút bằng kim nhỏ (FNA), trong đó có đến 21% các trường hợp đã
được cắt thùy giáp ở tuyến trước, nay phải mổ lại cắt trọn trước khi điều trị
phóng xạ Iode
131
. Với chủ trương cắt trọn tuyến giáp kết hợp với phóng xạ
Iode phóng xạ và nội tiết tố ức chế tuyến giáp đã mang lại kết quả mỹ mãn,
không có trường hợp nào tái phát. Ba trường hợp tử vong (chiếm tỷ lệ 1,2%)
vì ung thư giáp to, phải mổ giải ép (một nhiễm trùng nhiễm độc sau mổ; hai
ung thư giáp loại không biệt hóa suy kiệt sau mổ).
Kết luận: Mặc dù gần đây có nhiều phương thức điều trị ung thư biệt
hóa tuyến giáp dựa trên các nhóm nguy cơ khác nhau. Tuy nhiên trong điều
kiện hiện nay của chúng tôi tại BV Chợ Rẫy, với phương thức cắt trọn kết
hợp với điều trị đa mô thức đã mang lại thành công mỹ mãn.
ABSTRACT
Objective: The basics maneuvers of therapy differentiated thyroid
carcinoma were surgery, radioiodine and thyroid hormone, but the
application of these therapies to individual patients make the specific

từng phương thức điều trị vẫn còn bàn cãi. Trên thực tế, có một số trường
hợp carcinôm biệt hóa của tuyến giáp có diễn biến lâm sàng nhanh và tử
vong sớm, do đó qua các nghiên cứu rộng lớn gần đây, người ta tìm được
các yếu tố dự hậu xấu, và có hướng điều trị ban đầu thích hợp.
Bởi vì có nhiều trường hợp được đánh giá ban đầu là nhóm nguy cơ
thấp, chỉ cắt thùy mà thôi, nhưng lại bị tái phát và di căn hạch vv phải đến mổ
lại lấy tận gốc trước khi điều trị bằng Iode đồng vị phóng xạ tại BV Chợ Rẫy.
Chúng tôi muốn trình bày kết quả quan điểm của chúng tôi trong điều trị kết
hợp đa mô thức trong 5 năm qua tại BV Chợ Rẫy.
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiến cứu mô tả cắt ngang không đối chứng.
Bao gồm tất cả các trường hợp ung thư giáp đã được xác định qua
chọc hút sinh thiết (FNA) và các trường hợp đã được mổ ở tuyến trước, phải
mổ lại để cắt bỏ phần giáp còn sót lại, trước khi chỉ định điều trị phóng xạ
I
131
.
Tư liệu nghiên cứu
Trong gần 6 năm (1/2000- 9/2005) BV Chợ Rẫy đã tiến hành mổ 3862
trường hợp bướu giáp (bao gồm 3615 bướu giáp lành tính và 247 ung thư
giáp). Nghĩa là số ung thư giáp được mổ chiếm tỷ lệ 6,39% trên tổng số
bướu giáp có chỉ định mổ tại BV Chợ Rẫy.
Trong 247 trường hợp ung thư giáp có chỉ định mổ thì có đến 52 trường
hợp đã mổ cắt thùy giáp nay có chỉ định điều trị bằng Iode phóng xạ, buộc phải
cắt phần mô giáp còn sót lại, chiếm tỷ lệ 21%.
Tuổi
Trẻ nhất là 20 tuổi và lớn nhất là 79 tuổi. Tuổi trung bình là 47,5.
Đỉnh cao nhất là từ 36-65 tuổi, chiếm tỷ lệ 60%. Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (P<0,01).
TUỔI SỐ

- Số BN được mổ cắt thùy tuyến giáp nay mổ lại: 52 ca 21%.
TỔNG CỘNG: 247 ca 100%.
154 BN được chọc hút sinh thiết bằng kim (fine-needle aspiration biopsy:
FNAB), trước khi chuyển đến để mổ. Trong đó có 2 BN có TC ung thư giáp đa
nhân có chèn ép: gây khó thở trên lâm sàng.
14 trường hợp sau khi cắt thùy, phải mổ lại để cắt phần còn lại tuyến
giáp trước khi điều trị bằng Iode phóng xạ.
Số BN đã được mổ cắt thùy giáp trước đây, phải mổ lại cắt toàn bộ
mô giáp còn sót lại trước khi tiến hành điều trị bằng Iode phóng xạ: 52 ca,
chiếm tỷ lệ 21%. (không kể các BN từ chối mổ lại, buộc phải sử dụng xạ
liều cao).
Kết quả GPBL: kết hợp giữa kết quả FNA với kết quả sau mổ. Tất cả
các mẩu mô cắt ra, đều được gởi xác định tính chất mô học.
CHẨN
ĐOÁN GPBL
S
Ố
BN
%
Carcinôm
d
ạng nhú
(papillary
carcinoma)
235

95,2%

Carcinôm
d

131
, phải mổ lại cắt lại hết mô giáp, chiếm tỷ lệ 21%
Biến chứng và tử vong
•Trong 216 trường hợp ung thư giáp có kích thước không quá to:
-Có 11 ca bị suy tuyến phó giáp (7 ca bị hạ calci máu thoáng qua và 4
ca vĩnh viễn) (4/216), chiếm tỷ lệ 1,6%.
-Có 19 trường hợp tổn thương thần kinh quặc ngược: (11 ca bị khàn
giọng thoáng qua và 8 ca vĩnh viễn), chiếm tỷ lệ 3,7%.
•Trên 31 trường hợp khối u giáp to độ IV nghĩa là khối bướu giáp chiếm
gần trọn phần cổ trước, thì đã có đến 27 ca bị khàn tiếng trước mổ và 2 ca còn
lại khàn sau mổ. Biến chứng khàn tiếng chấp nhận cao vì khối ung thư đã xâm
lấn vào dây TK quặc ngược.
Tử vong
Trong số 31 u giáp to nêu trên, có 3 tử vong, chiếm tỷ lệ 1,2%
(3/247):
-1 carcinôm tuyến giáp không biệt hóa trên BN biến chứng nhiễm
trùng nhiễm độc.
-2 xin về là các có u giáp rất to, gây chèn ép nặng: 1 ca nặng do bệnh
lý tim mạch, 1 carcinôm tuyến giáp không biệt hóa, quá suy kiệt trước mổ
nhưng phải mổ giải áp.
Kết quả
Tất cả BN ung thư giáp của chúng tôi đều được chuyển xạ trị và sử
dụng levothyroxine liên tục với kết quả mỹ mãn. Trong suốt 5 năm qua chưa
có BN nào phải mổ lại, ngoài 2 ca carcinôm không biệt hóa đã nêu trên. Tuy
nhiên để tính đến kết quả lâu dài hơn, chúng tôi phải kết hợp với kết quả
công trình dài hạn của các tác giả khoa Y học hạt nhân, BV Chợ Rẫy.
BÀN LUẬN
Phân loại và suất độ
Chúng tôi tiến hành phẫu thuật cho 247 trường hợp ung thư giáp trên
3862 trường hợp bướu giáp có chỉ định mổ tại BV Chợ Rẫy, chiếm tỷ lệ

với dạng hổn hợp (9,6%)
(8)
. Với một nhân giáp có Echo kém, bờ không
đều hoặc tính chất vôi hóa gợi ý một ác tính.
Một nghiên cứu cho thấy hạt giáp gợi ý một ác tính tương đương với
hiện tượng vi vôi hóa trên siêu âm (80,5%)
(8)
. Dấu hiệu vi vôi hóa trên siêu
âm tương ứng với Psammoma bodies trên vi thể, tuy dấu hiệu này không
luôn luôn có trong K giáp dạng nhú, nhưng là dấu hiệu hết sức quan trọng
gợi ý ung thư giáp. Khác với tổn thương lành tính (thường chỉ có vôi hóa ở
ngoại biên, hoặc bao quanh toàn bộ hạt giáp (vôi hóa dạng vỏ sò).
Ngày nay với tiến bộ của siêu âm có đầu dò với độ ly giải cao giúp dễ
dàng tìm được hạt giáp tiền lâm sàng (41-49% trong quần thể)
(8)
. Từ đó
dùng để tầm soát và phát hiện sớm ung thư giáp.
Xạ hình tuyến giáp
Sử dụng I
131
với thời gian bán hủy 8 ngày. Gần đây, người ta thường
dùng I
128
, I
132
, Technecium, có thời gian bán hủy ngắn hơn giúp tình trạng
nhiễm xạ được giảm đi. Xạ hình tuyến giáp giúp thăm dò chức năng tuyến giáp
và tiên đoán một phần nào tính chất ác dựa vào “nhân lạnh”, “nhân nóng”.
Ngày nay với phương tiện chẩn đoán chính xác, rẻ tiền hơn, xạ hình
tuyến giáp không còn giá trị nhiều trong chẩn đoán ung thư giáp trước mổ.

thức.
Nếu thyroid carcinoma xâm lấn, có thể phải cắt khí quản nối tận tận,
tuy nhiên, nếu là carcinôm tuyến không biệt hóa thì chống chỉ định cắt, bởi
vì sự tái phát rất nhanh và nguy cơ cao ngoài dự đoán
(11)
. Chúng tôi không
có TH nào
Phẫu trị carcinôm biệt hóa tuyến giáp
Với ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú: khi u còn nhỏ, chưa xâm lấn
ra vỏ bao, chưa có hạch vùng, chưa có di căn xa, dưới 40 tuổi thì phẫu
thuật cắt thùy là đủ. Trên thực tế, carcinôm thể nhú thường đa ổ, có các tổn
thương vi thể mà mắt thường không thấy được (microcarcinoma). Hơn nữa
tình trạng đến muộn của BN chúng ta, cho nên tốt nhất vẫn là phẫu thuật
triệt để (cắt giáp toàn phần và nạo vét hạch cổ tận gốc). Mổ lấy triệt để như
thế rất có lợi cho xạ trị với Iod phóng xạ sau này. Vì có cắt lấy sạch, thì
Iod
131
mới tập trung cao, tiêu diệt được các tổ chức di căn còn sót lại mà BN
khỏi phải chịu một liều phóng xạ lớn, không cần xạ trị nhiều lần và tránh các
di chứng và biến chứng do bức xạ
(4,10,11,14)
.
Vấn đề cắt toàn bộ tuyến giáp
Từ các thống kê của các tác giả, đa số các BN carcinôm biệt hóa tuyến
giáp có dự hậu tốt, nhưng trong số này có một số BN có dự hậu sau cùng
xấu. 21% các trường hợp của chúng tôi, đã được cắt thùy từ tuyến trước,
thuộc nhóm này (được xếp loại nguy cơ thấp), nay đã có di căn hạch hoặc
tiến triển theo chiều hướng xấu, chuyển đến BV Chợ Rẫy để điều trị phóng
xạ Iode
131

nếu cắt
trọn sẽ giúp giảm liệu phóng xạ đáng kể. Như vậy sẽ giảm đi tác dụng phụ
của xạ
(4,10,11,12,13,14)
.
-Khi đã cắt trọn, công việc theo dõi bằng thyroglobuline sau mổ sẽ rất
thuận lợi.
-Và đặc biệt nhất, các ổ carcinôm vi thể này có thể chuyển dạng thành
thể không biệt hóa (có tính ác và mức độ lan nhanh khó lường được)
(19)
.
Vì các thực tế vừa nêu ở trên, chúng tôi đồng thuận với chủ trương cắt
giáp toàn phần, kếp hợp với điều trị đa mô thức trong tình huống hiện nay.
Điều trị bằng đồng vị phóng xạ kết hợp
Vì tế bào ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cũng hấp thu Iod đồng vị
phóng xạ (I
131
) như tế bào tuyến giáp bình thường. Vì thế, đã từ lâu, phóng
xạ dùng để rà tìm di căn xa (qua xạ hình toàn thân)
(2,6,9)
trong chẩn đoán.
Ngày nay điều trị phóng xạ I
131
sau mổ nhằm mục đích
(2)
:
-Hủy hết tất cả mô giáp (mô bướu lần mô bình thường) còn sót lại.
-Tiêu diệt tất cả các ổ ung thư vi thể.
-Diệt các di căn xa như tại phổi, xương
-Bảo đảm giá trị của xét nghiệm định lượng thyroglobuline trong máu

tốt của tuyến giáp. Mazzaferri
(20)
đã chứng minh rằng tỷ lệ tái phát giảm ở
mức có ý nghĩa ở các BN có dùng kích tố đè nén, so với nhóm không điều
trị. Đa số các tác giả đều đồng ý sử dụng levothyroxine (LT
4
) và cho thấy
mức độ tái phát thay đổi theo độ đè nén TSH. TSH càng giảm thì tái phát
càng ít.
•Tùy thuộc vào sự đánh giá lượng mô giáp còn lại mà liều phóng xạ
khác nhau. Như vậy nếu không tiến hành cắt triệt để phần giáp còn sót lại,
thì bắt buộc phải dùng liều xạ cao hơn. 11% đã được cắt thùy, trong số BN
của Trịnh thị Minh Châu và cộng sự có chỉ định xạ nhưng không đồng ý mổ
lại để cắt trọn. Và như vậy BN phải chấp nhận phản ứng phụ của xạ nhiều
thêm.
Với chủ trương phải mổ lại lấy cho bằng hết càng nhiều càng tối mô
giáp còn sót lại, cho nên liều xạ tại BV Chợ Rẫy đã hạ thấp có ý nghĩa. Cụ
thể với các trường hợp đã nạo sạch mô giáp liều xạ chỉ 30mCi, ngược với
liều 100-150 mCi, nếu còn hạch di căn
(4,10,11)

•Trịnh thị Minh Châu, Trương Quang Xuân
(10)
và cộng sự trong một
công trình nghiên cứu trong 10 năm (1994-2004) trên nhóm BN không có di
căn xa thì tỷ lệ sống còn trên 5 năm là 100% nếu không kể 4 BN không mổ
được do khối ung thư xâm lấn khí quản. So với nhóm BN có di căn xa thì tỷ
lệ sốn còn chỉ 76,5% mà thôi.
•Nhóm BN có di căn hạch: di căn hạch cổ là biểu hiện thường gặp đối
với ung thư tuyến giáp dạng nhú. Trong một thống kê của BV Chợ Rẫy cho