ỨNG DỤNG ĐẶT ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI TRONG ĐIỀU
TRỊ CÁC BỆNH LÝ MÀNG PHỔI

Đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi là một thủ thuật ngoại khoa làm
thoát dịch và khí ra khỏi khoang màng phổi nhằm phục hồi tình trạng áp suất
âm trong khoang màng phổi. Trong phạm vi bài tổng quan này chúng tôi tập
trung trình bày một số chỉ định và ứng dụng của phương pháp đặt ống dẫn
lưu màng phổi trong điều trị các trường hợp bệnh lý màng phổi.
CHỈ ĐỊNH ĐẶT ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI
Tràn khí màng phổi
Tràn khí màng phổi áp lực sau khi đã được giảm bớt áp lực bằng chọc
hút khí bằng kim trước đó.
Tràn khí màng phổi tái phát hoặc kéo dài sau khi chọc hút khí đơn
giản thất bại.
Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát lượng nhiều ở bệnh nhân trên 50
tuổi.
Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân đang thở máy.
Tràn khí màng phổi nhiễm trùng
Tràn khí màng phổi toàn bộ.
Tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi biến
chứng với các biểu hiện của dịch màng phổi
- Dịch mủ
- Glucose < 40 mg%
- pH < 7,20
- Bằng chứng vi trùng học trên nhuộm Gram
Tràn máu màng phổi tiến triển
Tràn dịch màng phổi ác tính, tái lập nhanh
* Bộ môn Lao và Bệnh Phổi – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp

bệnh lý phổi cơ bản, không ổn định, có thể có nguy cơ lỗ dò khí lớn hoặc có
thể phải thông khí cơ học thì dùng ống dẫn lưu loại 24 – 32 F. Ngược lại, đối
với bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát thứ phát ổn định, không có nguy
cơ lỗ dò khí lớn hoặc không có thông khí cơ học thì dùng ống dẫn lưu loại
16 – 22 F, nếu bệnh nhân được đánh giá cẩn thận có thể dùng ống dẫn lưu
nhỏ hơn (≤ 14 F).
Theo hướng dẫn của ACCP, hầu hết bệnh nhân tràn khí màng phổi tự
phát được đặt ống dẫn lưu màng phổi thì nên gắn với bình dẫn lưu kín có van
nước, rồi nối hoặc không nối với hệ thống máy hút khí. Nếu phổi không tái nở
ra hoàn toàn một cách nhanh chóng thì nên kết hợp gắn với hệ thống máy hút
khí liên tục. Van Heimlich có thể được dùng kết hợp thay cho dụng cụ van
nước ở những bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát ổn định được chọn lựa cẩn
thận, mặc dù theo khuyến cáo của các chuyên gia ACCP thì dụng cụ van nước
là một lựa chọn tốt hơn dành cho hầu hết bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát
thứ phát.
Một khi ống dẫn lưu màng phổi đã được đặt, có thể tiến hành làm dày
dính màng phổi để ngăn ngừa tràn khí màng phổi tái phát. Tuy nhiên, ở
những bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, nội soi lồng ngực
là một biện pháp can thiệp ngăn ngừa tái phát được ưa chuộng hơn sau khi
tràn khí màng phổi lần thứ hai xảy ra. Làm dày dính màng phổi trực tiếp qua
ống dẫn lưu màng phổi có thể được chấp nhận ở những bệnh nhân tràn khí
màng phổi tự phát nguyên phát từ chối phẫu thuật và những bệnh nhân có
nhiều nguy cơ tai biến do phẫu thuật (chẳng hạn, xuất huyết nội). Tác nhân
làm dày dính màng phổi được ưa thích là Doxycycline hoặc talc. Ngăn ngừa
tái phát bằng nội soi lồng ngực được chỉ định cho những bệnh nhân tràn khí
màng phổi tự phát thứ phát sau tràn khí màng phổi lần thứ nhất. Làm dày
dính màng phổi trực tiếp qua ống dẫn lưu màng phổi có thể được sử dụng
trong một số trường hợp nhất định dựa trên tình trạng chống chỉ định với
phẫu thuật của bệnh nhân, tham khảo điều trị, và tiên lượng bệnh lý phổi cơ
bản xấu. Cũng như đối với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát,

- Đối với bệnh nhân tràn khí màng phổi dưới 15% thể tích nửa lồng
ngực, không có biểu hiện triệu chứng và không có thông khí cơ học thì cho
nghỉ ngơi tuyệt đối và cung cấp oxy liệu pháp.
- Đối với bệnh nhân tràn khí màng phổi nhiều hơn trên 15% thể tích nửa
lồng ngực và có biểu hiện triệu chứng thì chọc hút khí đơn giản.
- Đối với bệnh nhân có bằng chứng khí phế thũng bị tràn khí màng
phổi do can thiệp y khoa thì có chỉ định đặt ống dẫn lưu nhiều hơn là không
có bằng chứng (27% so với 9%). Những bệnh nhân tràn khí màng phổi thứ
phát do can thiệp y khoa có thông khí cơ học áp lực dương có thể gây tràn
khí màng phổi áp lực và có khả năng hình thành lỗ dò phế quản-màng phổi
lớn, do đó nên đặt ống dẫn lưu màng phổi loại lớn.
Tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi
Phương pháp điều trị thích hợp nhất cho tràn mủ màng phổi và tràn
dịch màng phổi cạnh viêm phổi tiếp tục được bàn luận.
Theo quan điểm trước đây, tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi
cạnh viêm phổi có biểu hiện pH dịch màng phổi < 7,20; Đường < 40 mg%;
LDH > 200 IU; hoặc xác định vi trùng học qua nhuộm Gram hoặc cấy; hoặc
có sự hiện diện của mủ là có chỉ định điều trị dẫn lưu màng phổi.
Tuy nhiên, theo hướng dẫn mới của ACCP, tràn mủ màng phổi và tràn
dịch màng phổi cạnh viêm phổi được chia thành 4 nhóm từ mức độ nhẹ đến
nặng:
- Nhóm 1: bao gồm trường hợp có mức độ tràn dịch màng phổi tự do
rất ít (< 10 mm với X-quang phổi chụp thẳng vuông góc với thành ngực ở tư
thế nằm nghiêng bên) với cấy, nhuộm gram và pH dịch màng phổi thì không
biết.
- Nhóm 2: bao gồm trường hợp có mức độ tràn dịch màng phổi tự do từ
ít đến trung bình (> 10 mm và ít hơn 1/2 của nửa lồng ngực với X-quang phổi
chụp thẳng vuông góc với thành ngực ở tư thế nằm nghiêng bên), với nhuộm
Gram và cấy âm tính, và pH dịch màng phổi  7,20.
- Nhóm 3: bao gồm trường hợp có mức độ tràn dịch màng phổi tự do

tiến triển của điều trị. Ống dẫn lưu được rút bỏ khi lượng dịch màng phổi thoát ra
dưới 10 ml/ngày, triệu chứng lâm sàng và X-quang phổi cải thiện tốt. Thời gian
trung bình đặt ống dẫn lưu là 5 – 10 ngày.
Ở những bệnh nhân tràn mủ màng phổi đóng vách hoặc khu trú có thể
tiến hành điều trị ly giải fibrin (fibrinolytic therapy), cần dùng streptokinase
hoặc urokinase để làm tăng lượng dịch, mủ thoát ra ngoài qua ống dẫn lưu.
Cách thực hiện: dùng urokinase liều 80.000 – 100.000 đơn vị pha với 100 ml
nước muối sinh lý vô trùng bơm vào khoang màng phổi qua ống dẫn lưu,
sau đó kẹp ống dẫn lưu trong vài giờ trước khi tháo dịch ra. Phương pháp
này có thể hỗ trợ trong điều trị tràn mủ khu trú và giúp tránh nội soi lồng
ngực hoặc dẫn lưu màng phổi hở.
Tràn dịch màng phổi triệu chứng tái phát
Mặc dù, đặt ống dẫn lưu màng phổi kết hợp với làm dày dính màng
phổi bằng hóa chất được chỉ định đối với những trường hợp tràn dịch màng
phổi ác tính triệu chứng tái phát nhằm ngăn cản tái lập dịch nhanh, nhưng
phương pháp điều trị này cũng có thể được dùng đối với những trường hợp
tràn dịch màng phổi lành tính đã được chọn lựa.
Tràn dịch màng phổi lành tính
Nếu trường hợp tràn dịch màng phổi lành tính tái phát nhiều lần gây
biểu hiện triệu chứng có ý nghĩa, thì có thể xem xét đến vấn đề điều trị ngăn
cản tái lập dịch. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị căn nguyên của
tràn dịch màng phổi lành tính, thì một trong các phương pháp có thể tiến
hành ngăn cản tái lập dịch là làm dày dính màng phổi bằng hóa chất qua nội
soi lồng ngực hoặc qua ống dẫn lưu màng phổi.
Làm dày dính màng phổi bằng hóa chất qua ống dẫn lưu màng phổi
ngăn cản thành công sự tái lập dịch ở những trường hợp tràn dịch màng phổi
dịch thấm và dịch tiết không ác tính. Phương pháp làm dày dính màng phổi
bằng talc (97%) đã chứng tỏ thành công nhiều hơn các chất làm dày dính
màng phổi không chuyên biệt khác kết hợp lại (60%) trong điều trị các
trường hợp tràn dịch màng phổi lành tính. Tỉ lệ thành công của phương pháp

năng chữa trị. Lượng dịch hút tháo ra sẽ được theo dõi bởi các triệu chứng
của bệnh nhân (như ho, đau ngực) và nên hút tối đa 1 – 1,5 lít cho mỗi lần
hút. Chọc hút đơn giản và đặt ống dẫn lưu mà không làm dày dính màng
phổi bằng hóa chất cho tỉ lệ tái phát cao và có một số nguy cơ tràn khí màng
phổi do thủ thuật và tràn mủ màng phổi. Ngoài ra, phương pháp này cũng
vẫn có thể chỉ định ở những bệnh nhân thất bại với đặt ống dẫn lưu và làm
dày dính màng phổi bằng hóa chất trước đó. Tuy nhiên, tỉ lệ tái phát của
chọc dò màng phổi điều trị trong vòng 1 tháng là 100% sau lần chọc dò đầu
tiên.
Làm dày dính màng phổi bằng hóa
chất trực tiếp qua nội soi lồng ngực hoặc ống dẫn lưu màng phổi là
những lựa chọn hỗ trợ thêm (phương pháp làm dày dính màng phổi sẽ được
trình bày chi tiết trong phần khác). Việc lựa chọn tùy thuộc từng nơi có hay
không có dụng cụ nội soi lồng ngực và các thủ thuật viên có kinh nghiệm.
Làm dày dính màng phổi bằng bơm dung dịch talc trực tiếp qua ống dẫn lưu
màng phổi và phun bột talc qua nội soi lồng ngực có tỉ lệ thành công tương
đương nhau 91% trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính.
Làm dày dính màng phổi bằng hoá chất trực tiếp qua ống dẫn lưu
màng phổi theo quy ước thường sử dụng ống dẫn lưu loại lớn (24 – 32F)
hoặc lớn hơn. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy vẫn có thể sử dụng
ống dẫn lưu loại nhỏ hơn (10 – 14F) vẫn cho tỉ lệ thành công tương tự.
Ngoài ra, sử dụng ống dẫn lưu loại nhỏ dễ đặt và làm bệnh nhân ít khó chịu
hơn ống dẫn lưu loại lớn. Do đó, ATS và BTS khuyến cáo nên ưu tiên sử
dụng ống dẫn lưu loại nhỏ (10 – 14F) dùng để dẫn lưu màng phổi và làm dày
dính màng phổi trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính.
Theo ATS và BTS, các hóa chất sẵn có dùng làm dày dính màng phổi
có tỉ lệ thành công nhiều nhất theo thứ tự Tetracycline (55 – 65%);
Doxycycline (65 – 76%); Bleomycin (60 – 80%); Talc (85 – 97%). Trong
đó, Bleomycin (60 – 80UI) có giá thành đắt hơn so với các hóa chất khác
(Liều dùng và giá từng hóa chất được trình bày ở một phần khác).

Đặt ống dẫn lưu màng phổi nên được chỉ định đối với tất cả những
trường hợp tràn máu màng phổi này. Đặt ống dẫn lưu màng phổi có tác dụng:
- Loại bỏ máu ra khỏi khoang màng phổi cũng như có thể theo dõi lượng
máu mất là bằng chứng của can thiệp phẫu thuật.
- Điều trị luôn tràn khí màng phổi đi kèm (nếu có).
- Hạn chế nhiễm trùng màng phổi hoặc xơ hóa màng phổi sau đó.
Trong tràn máu màng phổi thường dùng ống dẫn lưu loại lớn (28 – 32F)
vì bản chất nhờn hay đông của máu.
Trong trường hợp đặt ống dẫn lưu không giải quyết triệt để tràn máu
màng phổi cần chú ý đến các biện pháp can thiện chẩn đoán và điều trị khác
như nội soi lồng ngực và phẫu thuật mở lồng ngực. Điều quan trọng là thời
điểm quyết định và chỉ định can thiệp phẫu thuật đối với tràn máu màng phổi
do chấn thương thay đổi khác nhau tùy theo từng tình trạng bệnh nhân. Ngày
nay, phẫu thuật nội soi lồng ngực với sự hỗ trợ của truyền hình (VATS) được
chỉ định sớm đối với những tràn máu màng phổi do chấn thương không cải
thiện sau 72 giờ đặt ống dẫn màng phổi đã giúp làm giảm thời gian nằm viện,
viện phí và thời gian đặt ống dẫn lưu.