VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG
ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ TRONG NÃO DO
TĂNG HUYẾT ÁP TÓM
VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ
TRONG NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Máu tụ trong não (MTTN) do bệnh tăng huyết áp
(THA) là một biến chứng nặng cần được điều trị tích cực, điều trị nội khoa
là chủ yếu, nhưng cũng có nhiều trường hợp can thiệp phẫu thuật có thể
giúp cứu được bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu là tìm biện pháp hỗ trợ điều
trị nội khoa để hạ thấp tỉ lệ tử vong và giảm di chứng của bệnh lý nặng nề
này.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang
48 trường hợp MTTN do THA được can thiệp phẫu thuật từ năm 2002 đến
năm 2004 tại bệnh viện Nhân Dân 115, so sánh kết quả với 35 trường hợp
tương tự nhưng chỉ điều trị nội khoa tích cực trong năm 2003 và 2004 tại
đơn vị “Đột quị” của cùng bệnh viện. Chỉ định mổ dựa vào nhiều tiêu
chuẩn: tiền căn THA, tuổi của bệnh nhân, thang điểm Glasgow lúc vào
viện, vị trí và thể tích khối máu tụ. Chúng tôi chọn 2 phương thức phẫu
thuật phù hợp với trang thiết bị hiện có: Khoan sọ chọc hút máu tụ và mở
sọ lấy máu tụ theo phương pháp cổ điển. Sau mổ, tất cả bệnh nhân đều
được tiếp tục điều trị nội khoa tích cực: điều chỉnh huyết áp, chống tăng áp
lực trong sọ, ngừa và điều trị các biến chứng bội nhiễm, đặc biệt là bội
nhiễm phổi ở người cao tuổi. Vật lý trị liệu được bắt đầu càng sớm càng
tốt.
Kết quả: Chúng tôi dùng thang điểm đánh giá kết quả điều trị

Results: We use Glasgow Outcome scale (GOS) to evaluate the
result of the treatment. In the surgical group, there were 5 cases operated
on using the burr and suction technique and 43 cases operated on with
conventional open craniotomy technique. The mortality rate after 1 month
is 25% in the surgical group and 31.42% in the non-surgical group.
Conclusion: A right surgical indication and a rational surgical
method can save the patient’s life. With the experience of this series, we try
to ameliorate our treatment protocol and our surgical techniques. In the
future, the efficacy of any medical and surgical treatment has yet to be
proved in a large multi-centerrandomized trials.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Máu tụ trong não (còn gọi là xuất huyết não) do tai biến mạch máu
não (TBMMN) của bệnh tăng huyết áp (cao huyết áp) là một biến chứng
nặng có tỉ lệ tử vong cao, cần được điều trị tích cực. Điều trị nội khoa vẫn
là chủ yếu nhưng trong một số trường hợp máu tụ trong não (MTTN) gây
chèn ép não nhiều thì việc can thiệp phẫu thuật đúng lúc có thể cải thiện
được tiên lượng bệnh và cứu sống được bệnh nhân.
Chúng tôi nghiên cứu một số trường hợp MTTN được can thiệp phẫu
thuật tại bệnh viện Nhân dân 115, TP. Hồ Chí Minh từ năm 2002 đến năm
2004, so sánh với một số trường hợp tương tự nhưng chỉ điều trị nội khoa
tích cực tại đơn vị “Đột quị“ của cùng bệnh viện, nhằm mực đích cố tìm
biện pháp để hạ thấp tỉ lệ tử vong và làm giảm bớt các di chứng của lọi
bệnh lý nặng nề này.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là một nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang các trường hợp
MTTN do tăng huyết áp (THA) được can thiệp phẫu thuật tại bệnh viện
Nhân Dân 115 TP. Hồ Chí Minh từ năm 2002 đến năm 2004, so sánh kết
quả với một số trường hợp tương tự nhưng chỉ điều trị nội khoa tích cực tại
đơn vị “Đột quị“ của cùng bệnh viện trong năm 2003 và 2004.
Phương pháp thực hiện

đầu: 7-10
3)Trên hình CLVT não, MTTN
ở
trên lều tiểu não (ở bán cầu đại n
ão,
dưới vỏ não) có thể tích V > 30 cm
3
.
Công th
ức tính: V= AxBxC /2;
V: thể tích khối máu tụ; A: đư
ờng kính
lớn nhất của MTTN đo tr
ên CLVT
axial; B: đường kính lớn nhất thẳng gó
c
v
ới A; C: số nhát cắt CLVT của MTTN
nhân bởi bề dày của nhát cắt
4) Máu tụ ở tiểu não có đư
ờng
kính > 3 cm, hoặc máu tụ ở tiểu n
ão có
dấu hiệu chèn ép thân não hoặc có tr
àn
dịch não th
ất (Hydrocephalus), đặc biệt
nếu điểm GCS < 14, k
èm theo là tình
trạng thần kinh xấu đi.

- Khung định vị Leksell (model D).
- Kính vi phẫu WILD Heerbrugg và kính vi phẫu Leica M 520.

Kim Stryker cải tiến, nòng xoắn trôn ốc, kim chọc Backlund
Hình 1: Kim Stryker cải tiến với nòng xoắn trôn ốc và kim
Backlund.
Tùy vào vị trí của khối máu tụ và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân
chúng tôi chọn một trong 2 phương thức mổ sau:
- Máu tụ sâu ở bán cầu não, ở các hạch nền (nhân bèo, nhân đuôi ):
dùng phương thức khoan sọ 1 lỗ và chọc hút máu tụ với dụng cụ đặc biệt,
có hoặc không có “Stereotaxy“ hướng dẫn.
- Máu tụ ở thùy não, máu tụ ở nhân bèo lan ra nông dưới vỏ não,
máu tụ ở tiểu não: dùng phương thức mở sọ theo lối cổ điển.
Tất cả bệnh nhân mổ MTTN trong nhóm nghiên cứu này đều được
gây mê nội khí quản sau khi bác sĩ hồi sức và bác sĩ gây mê hồi sức điều
chỉnh huyết áp xuống đến mức có thể mổ được (thường giữ huyết áp tâm
thu < 180 mmHg và huyết áp tâm trương < 105 mmHg) nhưng không được
hạ huyết áp xuống quá thấp.
Trong và sau mổ bệnh nhân được duy trì cho huyết áp được ổn định
ở các mức kể trên.
Kỹ thuật mổ
Khoan sọ 1 lỗ và chọc hút máu tụ:
Dụng cụ chọc hút: chúng tôi dùng một trong 2 loại kim:
- Kim Backlund
(16)
: kim dài 20 cm, đường kính ngoài 4 mm. Đầu xa
của kim gồm 2 cửa sổ nằm 2 bên để hút máu cục. Nòng trong của kim hình
xoắn ốc, dựa vào nguyên tắc vít Archimède, khi xoay nòng có thể cắt nhỏ
máu cục và hút máu lên trên dần dần. Một hệ thống hút gắn vào đầu gần
của kim giúp hút máu tụ, dùng áp lực hút < 1 Bar.

lưu mềm vào ổ máu tụ và khâu lại vết mổ.
Mở sọ theo phương pháp cổ điển để lấy máu tụ
Chuẩn bị mổ cũng giống như trên. Nguyên tắc chung là nơi mở sọ
phải đặt ở vị trí lan ra nông, gần vỏ não nhất của khối máu tụ, phải tránh
những vùng vỏ não vận động và cảm giác. Với các máu tụ ở thùy não, nắp
sọ được mở ngay nơi tương ứng với thùy não đó. Với máu tụ ở các hạch
nền lan ra dưới vỏ não, chúng tôi dùng đường mở sọ vùng thóp bên trước
(Pterional approach).
Với máu tụ ở tiểu não, khi đã có chỉ định mổ thì phải can thiệp thật khẩn
cấp, tư thế bệnh nhân phải được đặt cho khoảng dưới ngực phải trống để tránh
ảnh hưởng đến hô hấp.

Hình 4: Đường mở da vùng thóp bên trước

Hình 5: Sơ đồ đường mở da và mở nắp sọ.
(Nguồn: “ Color Atlas of Microneurosurgery, Volume 3, second
edition, Koos/Spetzler
(21)

Điều trị và đánh giá sau mổ
Trong giai đoạn sau mổ, vẫn phải tiếp tục điều chỉnh cho huyết áp ổn
định để tránh chảy máu lại, đồng thời tiếp tục các phương pháp điều trị nội
khoa khác như chống tăng áp lực trong sọ, điều chỉnh nước, điện giải,
phòng ngừa và điều trị bội nhiễm, nhất là viêm phổi.
Chúng tôi dùng thang điểm đánh giá kết quả điều trị Glasgow
(Glasgow Outcome Scale: GOS) để lượng giá tình trạng bệnh nhân một
tháng sau mổ hoặc trước khi chuyển viện. Vì nhiều lý do (bệnh nhân ở xa,
không liên lạc được, không trở lại tái khám theo hẹn ) nên chúng tôi
không thể theo dõi lâu dài toàn thể bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu nầy.
Bảng 3: Thang điểm đánh giá kết quả điều trị (Glasgow Outcome

ạng bệnh
nhân
- Tử vong
Các số liệu thu thập được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống
kê SPSS for Windows và được kiểm định đánh giá bằng các phép kiểm
thống kê.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ năm 2002 đến năm 2004 chúng tôi can thiệp phẫu thuật cho 48
bệnh nhân bị MTTN do THA. Chúng tôi cũng chọn được trong nắm 2003
và 2004 ở đơn vị “Đột quị“ của bệnh viện 35 trường hợp MTTN do THA
có triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học tương tự nhưng chỉ được điều trị
nội khoa tích cực.
Bảng 4: Phân bố tuổi và giới theo nhóm điều trị:
Tuổi

Nhóm phẫu thuật (N = 48)
Nam

Nữ T
ổng
số
%
< 45

08 00 08 16,66%

45-
60
16 11 27 56,25%



> 60

07 07 14 40%
T
ổng
số
20 15 35
% 57%

43%Nhận xét: Số bệnh nhân nam nhiều hơn nữ. Ở nhóm phẫu thuật, nam
chiếm 67%, ở nhóm điều trị nội khoa, nam chiếm 57%.
Trong nhóm phẫu thuật (N = 48), tuổi thấp nhất là 30, cao nhất là
80. Nhóm tuổi 45 - 60 chiếm đa số 56,25%, nhóm tuổi > 60 chiếm
27,08%.
Trong nhóm dùng thuốc (điều trị nội khoa, N = 35), tuổi thấp nhất là
34, cao nhất là 78. Nhóm tuổi 45 - 60 chiếm 45,71%, nhóm tuổi > 60 chiếm
40%.
Tuổi trung bình chung cho cả 2 nhóm (nhóm phẫu thuật và nhóm
dùng thuốc) là 55,5 ± 11,7 (N = 83).
- Đa số bệnh nhân được mổ trong 3 ngày đầu sau khi khởi phát
MTTN (35/48 = 72,91%). Có 12 trường hợp được mổ từ 3 -10 ngày và chỉ
có 1 trường hợp mổ trước 6 giờ sau khi khởi phát bệnh.
Bảng 5:Thang điểm Glasgow theo nhóm điều trị (BN: bệnh nhân,
PT: phẫu thuật)
Thang
điểm

BN
17
BN
16
BN
7 điểm

14
BN
21
BN
01
BN
3-6 07
BN
10
BN
05
BN
Tổng
số
48
BN
48
BN
35
BN
Ở nhóm phẫu thuật, trong thời gian theo dõi trước khi quyết định can
thiệp phẫu thuật, có 10 bệnh nhân bị hạ điểm Glasgow.
- Về triệu chứng lâm sàng, số bệnh nhân bị yếu liệt nửa người chiếm đa

= 1
(tử
25%
(12
ca)
31,42%

(11 ca)


2
=
12,81
d.f = 4
vong) p=0,0123

GOS
= 2
(đ
ời
s
ống thực
vật)
0%
(0 ca)

17,14%

(06 ca)



(07 ca)
GOS
= 5
(H
ồi
ph
ục tốt,
tr
ở về đời
sống b
ình
thường)
2 %
(01
ca)
8,57%

(03 ca)

Nhóm khoan sọ 1 lỗ và chọc hút máu tụ: 5 trường hợp gồm 4 nam
và 1 nữ, tuổi của bệnh nhân: 40 – 61.
- Thời gian từ lúc đột quị đến khi mổ: 14 giờ - 4 ngày.
- Thể tích máu tụ hút được: 25 cm
3
– 65 cm
3
máu cục + máu loãng.