BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
ĐỖ THÙY LINH
KHẢO SÁT TÌNH m N H SỬDỤIVG THUỐC B lỀV
T R Ị » Á I THÁO mĩỜ NG €Ó KẺHI tA N G HIIY ÊT
Á P T Ạ I B Ệ ]m VIỆM T K A im im À M
(KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ KHÓA 2000 - 2005)
Người hướng dẫn:
Nơi thực hiện:
Thời gian thực hiện:
PGS.TS Hoàng Kim Huyền
ThS. Bế Ái Việt
Bệnh viện Thanh Nhàn
01/12/2004 - 30/4/2005
HÀ NỘI - 2005
Çîôi dàn, trä ft ạử i lồ i eảềti ốn. ehâjt th à nh OỈL iú tí iÁe. tớ i:
(jy^S^.ÇîS^. 'Jööiuvq, Dehn 'Sôuựền.
Çîhoje. AẬ. (BỂcầí (Z)i¿l
(Búa áẶ ^DC ^JấfL 2. Qíạuụên Çîhi Çîkti ‘Tôưĩổng,
J£á những, nụ ttòi thầụ. Ểtã tâ n tìtth kưổttạ. dẫ n OÁ qiú ft tơ i UhắA pjhue. ttuịi
Ulté khăn. ti'OtiíỊ qu íí trìn h ntỊÌiièn í‘ú'ii
.
^ ổ i eănạ- æùt gjkti là i eẻun. ổ»t tới:
^áe. bAa diiổe. cáe. eán bở 3Cho€i Q tội lểnụ. hjổfb
,
3CJkjô4i khúm.
imnÍL, kJtJƠ€L
'®ííỊơ5e
í%Ềnh. úlỀn ^hxinh Q lhỉưt.
- ^ a tt giám đếíL bềnh lùỀn Q'tuu'ih Qỉhàti.
^áe. ỉhầụ. eà tt^únjạ. iĩ& tnên. (T)ưổ^ Lăm. iànạ.f íưuL ngxtòi ihâtL

American diabetes association
DHP
Dihydropiridin
ĐTO
Đái tháo đường
HA
Huyết áp
HATl'
Huyết áp tâm thu
HA’ll'r
Huyết áp tâm trưcmg
HDL
High density lipoprotein
HOPE Heart Outcomes Prevention
Evaluation
JNC
Joint national committee
LDL
Low density lipoprotein
THA Tăng huyết áp
TG
Triglycerid
ƯCMC
ức chế men chuyển
ƯCl'lATi
ức chế thụ thể ATj
VXĐM Vữa xơ động mạch
W.H.O
World Health Organization
ĐẶT VẤN ĐỀ

1.1.1. Sinh lý bệnh
1.1.1.1. Khái niệm
Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hoá gây tăng đường huyết
mạn tính do thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối của tụy, đồng thời nó là
một phức hợp các rối loạn chuyển hoá gồm glucid, lipid, protid và điện
giải. Những rối loạn này có thể dẫn đến hôn mê và tử vong trong một thời
gian ngắn nếu không được điều trị kịp thời. Hậu quả muộn của những rối
loạn này là gây tổn thương các mạch máu nhỏ và lớn ở bệnh nhân tiểu
đường. [2]
1.1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh
❖ Đái tháo đường typ 1: [21]
Chưa được biết một cách đầy đủ nhưng qua những nghiên cứu gần đây,
các chuyên gia cho rằng những đối tượng sau có thể có nguy cơ mắc
ĐTĐ typ 1
- Người có kháng thể tế bào Ị3 của đảo tuỵ
- Trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường .
Đái tháo đường typ 2: [24]
- Những người từ 45 tuổi trở lên.
- Người béo BMI > 27 kg/ m^.
- Người có bố mẹ, anh chị em ruột bị đái tháo đường.
- Phụ nữ có tiền sử đái tháo đưòỉng thai nghén hoặc sinh con nặng trên 4kg.
- Tăng huyết áp (HA> 140/90 mmHg).
- Rối loạn chuyển hoá lipid (có HDL <0,9 mmol/1 (35mg/dl) hoặc TG>
2,83 mmol/1 <250mg/dl>).
- Người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose lúc đói.
- Người Mĩ gốc Phi, người Mĩ gốc Châu Á, người da đen.
1.1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
❖ Bệnh sinh đái tháo đường typ 7 [ 1 ]
Những năm gần đây, rất nhiều nghiên cứu đã thừa nhận sự can thiệp của
các yếu tố di truyền, miễn dịch và môi sinh trong sinh lý bệnh ĐTĐ typ 1.

+ + +
Yếu ớt hoặc mệt mỏi
+ + +
Ăn nhiều kèm sụt cân
+ +
-
Giảm thị lực + + +
Bệnh thần kinh ngoại biên + + +
Đái dầm ban đêm
+ +
-
Thường không có triệu chứng
-
+ +
1.1.3. Biến chứng trong bệnh đái tháo đường
1.1.3.1. Biến chứng cấp tính
❖ Nhiễm toan ceton [2]
Là biến chứng nặng của tình trạng thiếu hụt insulin gây tăng đường
huyết, tăng phân huỷ lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hoá tổ chức và
cuối cùng là gây rối loạn nước và điện giải trong và ngoài tế bào. Đây là
một trong những biến chứng hay gặp nhất ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và đôi
khi ở cả bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
❖ Nhiễm toan lactic
Là tình trạng rối loạn chuyển hoá trầm trọng, thường gặp ở những
bệnh nhân bị suy hô hấp hoặc giảm thông khí phổi. Nguyên nhân này
dẫn đến thiếu oxy ở các tổ chức như cơ, xương làm cho glucose chuyển
hoá theo con đường kỵ khí tạo thành lactat [5]. Nhiễm toan lactic cũng
có thể gặp ở những bệnh nhân suy tim mất bù, suy gan, thận [14]
❖ Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu [14]
Là biểu hiện của rối loạn chuyển hoá glucid nặng có đặc điểm là

thấu của thuỷ tinh thể, tăng tính tập trung và biến tính của các protein ở
thuỷ tinh thể, tăng đặc tính phân tán ánh sáng của mắt và gây đục thuỷ
tinh thể .
+ Bệnh vống mạc đái tháo đường [2]
- Bệnh võng mạc là nguyên nhân chủ yếu gây mù ở bệnh nhân ĐTĐ.
Nguyên nhân có thể do tắc nghẽn các vi mạch nuôi dưỡng võng mạc dẫn
tới hình thành mao mạch mới.
Hoặc do giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch dẫn tới xuất hiện vi
phình mạch, xuất huyết, xuất tiết và phù võng mạc.
❖ Bệnh lý thận ở bệnh nhân đái tháo đường [21]
Bệnh lý này được đặc trưng bởi sự dày màng đáy của mao mạch cầu thận và
có lắng đọng glycoprotein ở trung mạc. Tổn thương sớm nhất của bệnh thận
ĐTO được báo hiện bằng sự xuất hiện của vialbumin niệu tiếp đó là nồng độ
creatinin tuyết thanh tăng và độ lọc cầu thận giảm.
❖ Bệnh lý thần kinh [22]
Khoảng 70% bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý về thần kinh. Nguyên nhân
do tăng đường huyết và các rối loạn chuyển hoá đã phá huỷ các sợi thần
kinh và làm mất vỏ bao myelin của sợi thần kinh lớn và nhỏ, do đó tế bào
thần kinh không thể truyền tín hiệu một cách chính xác. Kết quả làm
giảm cảm giác hoặc làm tăng sự nhạy cảm và cảm giác đau.
❖ Bệnh lý bàn chân [22]
Bệnh lý bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là sự kết hợp của bệnh lý thần
kinh và bệnh mạch ngoại biên. Bệnh lý thần kinh làm giảm cảm giác ở
bàn chân vì thế vết thương có thể không được phát hiện và điều trị kịp
thời. Mặt khác có sự giảm lưu thông máu ở chân nên các mô không được
nuôi dưỡng đầy đủ dẫn đến hoại tử. Ngay cả một vết thương nhỏ cũng có
thể dẫn đến lo ét.
❖ Bệnh lý về răng [6]
Sau một thời gian mắc bệnh, người ĐTĐ rất dễ bị rụng răng. Nguyên
nhân do đường máu cao tạo điều kiện cho nhiễm trùng răng miệng,

cảm, tăng nồng độ của epinephrin gây co mạch, nhịp tim nhanh và tăng
huyết áp.
- Cuối cùng insulin cũng làm thay đổi vận chuyển ion qua màng tế bào,
do đó có thể làm tăng nồng độ calci trong tế bào của mô nhậy cảm với
insulin ở mạch máu và thận dẫn tới tăng đáp ứngvới các chất co mạch.
Hình 1.2: Sơ đồ cơ chế bệnh sình THA trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2
1.3. CHẨN ĐOÁN
1.3.1. Chẩn đoán xác định [34]
Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của WHO 1999
Bệnh nhân được chẩn đoán là ĐTĐ khi có một trong ba tiêu chuẩn sau:
- Đường huyết lúc đói > 7 mmol/1 tương đương 126 mg/dl.
- Hoặc đường huyết bất kỳ > 11,1 mmol/1 tương đương 200 mg/dl cộng
thêm những dấu hiệu điển hình như tiểu nhiều, khát nhiều, gầy sút nhanh.
- Hoặc đường huyết sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp glucose >11,1
mmol/1 tương đương 200mg/dl.
(Các xét nghiệm phải được làm ít nhất 2 lần).
1.3.2. Chẩn đoán phân biệt [2]
Bảng 1.2. Chẩn đoán phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2
( Theo Forter năm 1989 )
Tiêu chuẩn
ĐTĐ typ 1
ĐTĐ typ 2
Tuổi khởi phát
< 40 tuổi
> 40 tuổi
Tình trạng cơ thể
Bình thường hoặc gầy
Béo
Biến chứng cấp tính Nhiễm toan ceton
Tăng áp lực thẩm thấu

1.4.2. Phương pháp điều trị:
I.4.2.I. Đái tháo đường typ 1 [38]
ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1, ngoài việc bắt buộc phải sử dụng insulin thì
còn phải có chế độ ăn hợp lý (để quản lý tốt đường huyết), tập thể dục
đều đặn (giúp mô cơ sử dụng tốt glucose). Ngoài ra còn phải kiểm tra
đường huyết thường xuyên để tránh ceton niệu.
I.4.2.2. Đái tháo đường typ 2
Thể nhẹ (1) Thể trung bình (2) Thể nặng (3)
- Triệu chứng hoặc không có - Đường huyết lúc đói > - Đường huyết tăng rõ rệt
- Ceton niệu âm tính
200mgỉdỉ hoặc đường huyết hoặc giảm cân nhanh
- Không có bệnh cấp tính ngẫu nhiên 300 mgỉdl và không - Hoặc nhiễm toan ceton
Sau 2-4 tháng
Đường huyết lúc đói >140 mg/dl
Đường huyết ngẫu nhiên >180mg/dl
HbAlC > 1%
. 1 L , .
Trị liệu phối hợp
- Sulfonylurea + metformin
- SulfonylureaH- ức chế a glucosidase
- Thiazolidine + Metformin
Đường huyết lúc đói > 140mg/dl
Đường huyết ngẫu nhiên > 180mg/dl
HbAlC > 1%
Dùng Insulin
Nếu không đạt
được mục tiêu
Insulin kết hợp với 1 thuốc hạ đường huyết
dạng uống
Hình 13. Quản lý và điều trị đái tháo đường typ 2 [31]

uống quá loz (30ml/ngày) ethanol đối với nam hoặc 0,5oz (15ml/ngày)
ethanol đối với phụ nữ và người nhẹ cân [30].
- Vận động thể lực:
Là một bước không thể thiếu trong điều trị ĐTĐ. Vận động thể lực làm
tăng số lượng và chất lượng của các thụ thể insulin, mặt khác còn làm tăng
tính nhạy cảm của insulin ở tổ chức. Vận động thể lực giúp giảm glucose
huyết bằng cách cho phép glucose qua màng tế bào cơ và chuyển hoá mà có
thể không cần sự có mặt của insulin [38] .Ngoài những ưu điểm trên vận
động thể lực còn làm giảm huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ có kèm THA [30].
1.5. CÁC NHÓM THUỐC Được SỬDỤNG TRONG ĐlỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐUỜNG
1.5.1. Insulin
1.5.1.1. Tác dụng của insulin [4]
Tác dụng chính của insulin lên sự ổn định nồng độ đường huyết xảy ra
sau khi insulin đã gắn với các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào của các
mô nhạy cảm với insulin, đặc biệt là gan, cơ vân và mô mỡ.
- Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi do
đó làm giảm nồng độ glucose trong máu.
- Úc chế phân giải mỡ do đó ngăn sự tạo thành các thể ceton.
- Insulin còn có tác dụng đồng hoá do ảnh hưởng lên chuyển hoá
glucid, lipid và protid.
1.5.12. Chỉ định [4]
+ Bệnh nhân đái tháo đường typ 1.
+ Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi không đáp ứng hoặc đáp ứng rất yếu với
các thuốc hạ đường huyết, bệnh nhân bị các biến chứng nặng kèm theo.
1.5.L3. Liều dùng [2]
Liều tiêm: Từ 0,5 đến 0,75 đơn vị/kg/ngày; thường chia 2/3 liều trước
bữa ăn sáng và 1/3 liều trước bữa ăn chiều. Tăng liều điều trị từ 0,5-1 0
đơn vị cho đến khi đường huyết kiểm soát tốt.
1.5.1.4. Vị trí tiêm insulin [2]
+ Các vùng thích hợp: bụng, đùi và cánh tay.

- Dị ứng ngoài da.
- Nước tiểu sẫm màu.
1.52.5. Tương tác thuốc: [37]
+ Các thuốc làm tăng tác dụng hạ đường huyết của sulfonylurea là:
chẹn ị3 giao cảm, các IMAO, rượu, phenylbutazon, các salicylat
+ Các thuốc làm giảm tác dụng hạ đường huyết của sulonylurea là:
corticoid, estrogen, furosemid, lợi tiểu thiazid
1.5.2.5. Một số chế phẩm của Sulfonylurea [14]
Bảng 1.3. Chế phẩm, hàm lượng, liều dùng của một số sulfonylurea
1
Tên gốc
Biệt dược
Hàm lượng
Liều dùng /ngày
Thời gian
tác dụng
1
Tolbutamide
Orinase
250 và
500mg
0,5g - 2g
chia 2-3 lần
6-12 giờ
2 Tolazamide
Tolinase
100, 250 và
500mg
0,1 - Ig uống 1 lần
hoặc chia 2 lần

4 - 24 giờ
Glucotrol XL 5 và lOmg 20-30mg, ngày 1 lần 24 giờ
7
Glimeperide Amaryl
1,2 và 4mg
l-4mg uống 1 lần 24 giờ
1.5.3. Các Biguanid
1.53.1. Cơ chế tác dụng [2]
- Các biguanid làm tăng tác dụng của insulin tại thụ thể và hậu thụ thể.
- Tăng sử dụng glucose ở tổ chức ngoại vi, đặc biệt ở tế bào cơ.
- Giảm tạo glucose ở gan.
- Giảm hấp thu glucose ở ruột.
- Không có tác dụng bài tiết insulin ở tụy.
1.53.2. Chỉ định: [14]
- ĐTĐ typ 2 đặc biệt typ 2 thể béo
1.53.3. Chống chỉ định [14]
- ĐTĐ typ 1.
- Suy gan, thận.
- Nghiện rượu hoặc có thiên hướng gây ra thiếu oxy ở tổ chức.
1.5.3.4. Tác dụng phụ [14]
- Rối loạn tiêu hoá (chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy) xảy ra gần 20%
số bệnh nhân. Tuy nhiên tác dụng này chỉ thoáng qua và hay xảy ra lúc
bắt đầu điều trị, ít khi phải ngừng thuốc.
- Nhiễm toan acid lactic. Hay gặp ở phenformin, ít gặp ở metformin. Do
vậy metformin là thuốc duy nhất trong nhóm hiện nay còn được chỉ định
trong điều trị.
1.5.3.5. Tương tác thuốc [37]
Thận trọng khi phối hợp với một số thuốc khác như: thuốc chống viêm
steroid, aminosid, thuốc giảm đau chống viêm không steroid.
1.5.3.6. Các chế phẩm [2]

thuốc trong điều trị tăng huyết áp được trình bày trong bảng 1.4
Bảng 1.4. Cơ chế tác dụng và ảnh hưởng lên chuyển hoá của một số nhóm
thuốc điều trị Tăng huyết áp
Nhóm thuốc
Cơ chế tác dụng
Ảnh hưởng trên chuyển
hoá
Lợi tiểu
Thiazid
ức chế sự tái hấp thu Na^ và c r
ở đoạn pha loãng của ống lượn
xa. ức chế tại chỗ tác dụng của
các chất co mạch như
vasopressin, nor adrenalin. [2]
Tăng LDL, tăng TG, tăng
Cholesterol toàn phân và
tăng acid uric.
Tăng HbAlC ở bệnh nhân
ĐTĐ. Làm nặng thêm sự đề
kháng insulin. [29]
Chẹn kênh
Giảm sự xâm nhập của calci
vào tế bào bằng cách ức chế
kênh calci chậm hoặc kênh
calci phụ thuộc điện thế, gây
giãn mạch. [29]
ít ảnh hưởng trên chuyển
hoá glucid, lipid. Sử dụng an
toàn cho bệnh nhân ĐTĐ,
Rối loạn lipid máu. [29]

glucose và do tăng tiết
insulin. Làm chậm nhịp tim
nên che lấp dấu hiệu trên.
[29]
Kích thícha2
(Methyldopa)
Kích thích thụ thể a2 ở sau các
sinap thần kinh ở hành tuỷ, làm
giảm trương lực giao cảm, nhờ
đó gây hạ huyết áp. [4]
Giữ muối gây phù, tăng tiết
prolactin huyết gây chứng
vú to ở nam giới và bài tiết
sữa ở phụ nữ. [29]
PHẦN 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ú u
Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường có kèm tăng
huyết áp điều trị nội trú tại khoa nội tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn.
Thời gian từ 01/12/2004 đến 30/4/2005.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (được chẩn đoán theo tiêu chuẩn đã có ở mục
1.3 phần 1) và có tăng huyết áp (THA được xác định khi HA > 140/90
mmHg và/hoặc đang sử dụng thuốc điều trị THA).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân ĐTĐ không kèm THA.
- Bệnh nhân ĐTĐ typ 1,
- Bệnh nhân có bệnh cảnh cấp tính như hôn mê chuyển hoá và/hoặc
bệnh tâm thần và/hoặc suy gan, suy thận nặng.
- Bệnh nhân nhập viện > 1 lần trong khoảng thời gian nghiên cứu.

Bảng 2.1. Bảng phân loại B.M.I
Mức độ
B.M.I
Gầy
< 18,5
Bình thường
18,5 - 22,9
Thừa cân
23,0 - 24,9
Béo phì độ I
25 - 29,9
Béo phì độ II
> 30
* Chỉ số W.H.R
Bảng 2.2. Mức độ W.H R
Mức độ
Nam
Nữ
Bình thường
<0,9 <0,8
Bệnh lý
>0,9 >0,8
Mức độ suy thận: Mức độ suy thận của bệnh nhân được đánh giá dựa
vào độ lọc cầu thận Clearance (Cl^r).
Bảng 2.3. Đánh giá mức độ suy thận qua giá trị Clearance
Mức độ suy thận
Clearance (ml/phút)
Bình thường
120
Suy thận độ I