CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG TUỶ SỐNG I. ĐẠI CƯƠNG
1. Đặt vấn đề:
Cột sống là trụ cột của bộ xương người, chịu sức nặng của đầu và trọng lượng toàn
thân, là điểm tỳ của tứ chi qua khung chậu và bả vai, vừa mềm dẻo, vừa vững
chắc, bao bọc và bảo vệ tuỷ sống.
Tuỷ sống là một bộ phận thần kinh vô cùng quan trọng, tiếp nối với tiểu não và
hành tuỷ, chi phối toàn bộ những hoạt động bình thường của cơ thể con người
như: vận động, cảm giác, dinh dưỡng cho nên khi bị chấn thương cột sống- tuỷ
sống (CTCS-TS) thường có hậu quả nặng nề, tỷ lệ tử vong cao (nhất là tổn thương
tuỷ cổ), tàn phế nhiều, chẩn đoán và điều trị còn gặp nhiều khó khăn.
Dịch tễ: CTCS-TS chiếm 4-6% trong các loại chấn thương (Atonets I.P, 1980).
Theo thống kê ở Mỹ (1980) hàng năm có 11.000 người bị CTCS-TS, tỷ lệ tử vong
trước khi vào viện là 4.800 bệnh nhân (BN). Tần suất gặp CTCS-TS ở Mỹ là 53,4
người/1 triệu dân, ở Pháp là 20 người/1 triệu dân.
Nguyên nhân: tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ) và hay gặp ở
các nước phát triển.
Cơ chế: chấn thương trực tiếp (vết thương hoặc lực va đập chỗ nào, nơi đó bị tổn
thương), chấn thương gián tiếp (ép theo trục, gấp-ưỡn quá mức, xoay quá mức, ép
bên ). Trên một BN cùng một lúc có thể có nhiều cơ chế tham gia làm diễn biến
của bệnh thêm phức tạp, hoặc từng vùng cột sống (cổ thấp, cổ cao. lưng, thắt
lưng), do đặc điểm giải phẫu khác nhau, cơ chế gián tiếp có khác nhau.
Đây là một vấn đề đòi hỏi sự quan tâm của nhiều chuyên ngành: nội thần kinh,
ngoại thần kinh, chấn thương chỉnh hình, vật lý trị liệu, tâm lý học y học Sự giúp
đỡ của toàn thể cộng đồng xã hội, của gia đình, đặc biệt là nỗ lực to lớn của bản
thân BN mới có thể cứu rỗi người bệnh qua cơn hiểm nghèo và đưa BN hoà nhập
xã hội trong hoàn cảnh thương tật mới.
2. Lịch sử nghiên cứu bệnh:
- Từ 3.000 năm trước công nguyên, tác giả Edwinsmit đã mô tả BN bị liệt 2 chi

ngờ được.
II. PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG CS –TS:
Có nhiều bảng phân loại khác nhau, chúng tôi xin nêu một số bảng phân loại
chính:
1.Căn cứ vào tương quan giữa tổn thương cột sống và tuỷ sống:
1.1.Tổn thương cột sống đơn thuần (không có tổn thương tuỷ):
có thể gặp là:
- Tổn thương thân đốt sống: xẹp đốt sống, vỡ thân đốt, rạn đốt sống.
- Gãy vỡ cung sau.
- Trật khớp cột sống.
- Tổn thương các phần gia cố: rách-đứt dây chằng liên gai, trên gai; dây chằng dọc
trước, dọc sau; vỡ, xẹp, rách đĩa đệm.
1.2.Tổn thương cột sống kèm theo tổn thương tuỷ:
Các hình thái tổn thương tuỷ: chấn động tuỷ, chèn ép tuỷ, dập tuỷ (hoàn toàn hoặc
không hoàn toàn), chảy máu tuỷ Cụ thể như sau:
* Tổn thương tuỷ hoàn toàn: thế nào là tổn thương tuỷ hoàn toàn trên lâm sàng?
Đó là sự mất các chức năng tuỷ và hiện diện phản xạ hành hang
(Bulbocavernosus reflex) (Hình 1), vì cung phản xạ này là một đường vận động,
cảm giác đơn giản, có thể hoạt động mà không sử dụng các bó dọc lên-xuống
trong chất trắng. Sự hiện diện của phản xạ hành hang chứng tỏ trung tâm tuỷ cùng
S3-S4 vẫn còn nguyên vẹn giải phẫu sinh lý và không có Shock tuỷ.
Có tới 99% phản xạ hành hang trở lại sau 24h trong các trường hợp Shock tuỷ.
Tóm lại: nếu chức năng vận động, cảm giác của phần tuỷ dưới mức tổn thương bị
mất mà phản xạ hành hang còn, coi như tổn thương tuỷ hoàn toàn.
* Tổn thương tuỷ không hoàn toàn: khái niệm còn sót lại chức năng cột sống
cùng (Sacral sparing)(Hình 2), đây là một khái niệm rất quan trọng trong tổn
thương CS-TS không hoàn toàn, nó chứng tỏ còn tính liên tục của các bó thần kinh
trong chất trắng dù chỉ còn là một phần (ví dụ: bó vỏ gai, bó gai đồi thị ). Chức
năng thần kinh vùng đó là cảm giác quanh hậu môn, chức năng vận động trực
tràng, động tác gấp ngón cái.

cảm giác bản thể vì trong chấn thương phù tuỷ thường lan tràn, dập tuỷ rải rác, ít
khi đơn thuần chỉ bị cột sau (hội chứng trên chỉ có tính tương đối).
- Hội chứng Brown-Sequard:
+ Nguyên nhân: tổn thương cột bên tuỷ sống, thường gặp trong vết thương bạch
khí, hoả khí hơn là chấn thương.
+ Lâm sàng: thiếu hụt vận động cùng bên với tổn thương; cảm giác đau, nhiệt đối
bên; các chức năng cơ tròn bàng quang, ruột thường có bù trừ trở lại.
Để đánh giá thiếu sót thần kinh dựa vào bảng phân loại thiếu sót thần kinh của
nhiều tác giả.
BẢNG PHÂN LOẠI FRANKEL
Loai Đặc điểm
A Cảm giác mất, vận động còn
B Cảm giác còn, vận động mất
C Cảm giác còn, vận động giảm từ 2/5 - 3/5
D Cảm giác còn, vận động giảm ít 1/5
E Cảm giác còn, vận động còn

2.2.Căn cứ vào sự vững vàng cột sống: có nhiều tác giả phân loại:
- Nicoll .E.A (1949) phân ra 2 loại gãy: gãy vững (chân tiếp khớp bình thường),
gãy không vững (chân tiếp khớp tổn thương).
- Trickey .E.L (1986) nhận định: đốt sống bị lệch 1/3 - 1/2 mới gây nên gãy chân
khớp (gãy không vững).
Còn có nhiều ý kiến riêng chia độ gãy vững và gãy không vững như sau: Tóm lại: Di lệch càng lớn, tổn thương tuỷ càng nhiều, khả năng phục hồi chức
năng tuỷ càng khó khăn. Xẹp thân đốt càng lớn, cột sống càng yếu, khả năng di
lệch thứ phát càng cao.
- Kelly và Whitesides lần đầu tiên phân cột sống ra làm 2: cột trước là thân đốt
sống, cột sau là phức hợp dây chằng sau, theo tác giả chỉ khi nào phức hợp dây

điều trị phù hợp với vùng mà người ta phân ra:
2.3.1.Chấn thương cột sống cổ cao (C0-C2: Upper spine fracture hoặc Occipito-
atlanto-axial trauma), có tác giả đặt xương chẩm là C0, bao gồm thương tổn sau:
- Vỡ lồi cầu (Condyle) chẩm.
- Trật và bán trật khớp chẩm đội (Occipito-atlantal)(Hình 5a, 5b).
- Trật và bán trật khớp trục đội (Atlanto-axial).
- Gãy vỡ C1 các kiểu: vỡ cung trước, vỡ cung sau, gãy mấu ngang, gãy khối bên
theo phân loại của Jefferson (Hình 6).
- Gãy C2 (Hình 7):
+ Gãy mấu răng (gặp 7-14% các tổn thương ở cổ) có các týp I, II, III (theo
Anderson và D alonzo thì týp II chiếm 60% và týp III chiếm 30%).
+ Sai khớp C1- C2.
+ Gãy chân cung C2 (Hang s fractures - người treo cổ). Tác giả Gerber đề nghị
thuật ngữ trượt đốt sống do chấn thương (Traumatic spondylolisthesis), chúng tôi
thấy khá hợp lý và phù hợp thực tế. Các nơi khác của cột sống trượt do chấn
thương cũng gặp nhưng ít. (Hình 7).
2.3.2.Chấn thương cột sống tuỷ cổ thấp (Lower cervical spine injuries):
* Nguyên nhân:
- Tại các nước công nghiệp phát triển: TNGT, thể thao.
- Tại các nước khác: do TNLĐ và tai nạn sinh hoạt là phổ biến.
* Với 5 cơ chế: cúi, ưỡn, xoay, ép theo trục và xuyên thấu (vết thương do mảnh
kim khí hoặc bạch khí), gây nên các tổn thương sau (theo Bucholz có 6 loại) là:
- Chấn thương các dây chằng sau.
- Trật khớp 1 bên và gãy trật.
- Trật khớp 2 bên và gãy trật.
- Gãy nhiều mảnh thân đốt sống: trong đây có thể gãy hình giọt lệ (Tear drof), loại
điển hình là có vỡ giữa thân đốt sống (chiếm đa số), loại không điển hình thì
không vỡ giữa thân đốt kèm theo mà chỉ bong 1 phần đốt sống ở mép trên trước
hoặc mép dưới trước của thân đốt sống.
- Các tổn thương nhẹ khác như lún đốt sống nhẹ.

tổn thương thần kinh.
- Gãy kiểu dây đai: đây là một kiểu gãy đặc thù cho những người đi xe ô tô có
dùng đai lưng (hầu hết ở các nước phát triển, Việt Nam ít gặp), do vận tốc xe cao,
gặp vật cản xe bị giảm tốc đột ngột, toàn bộ cơ thể người theo quán tính lao ra
phía trước nhưng có dây đai đỡ lại, thành thử cột trước bình thường nhưng cột sau
bị căng cúi mạnh. Tổn thương cột giữa ít nếu đứt dây chằng phía sau (liên gai, trên
gai ) được coi như là loại gãy không vững cấp tính hoặc mạn tính (Hình 13).
- Gãy trật cột sống: lúc này gần như các cơ chế chính tham gia gây tổn thương
nặng nề cho CS-TS.
+ Ép theo trục.
+ Căng dãn, xoắn vặn, xén cắt.
Đây là 1 loại gãy không vững cấp tính trần trọng, có tổn thương hoặc không tổn
thương tuỷ kèm theo.
Tổn thương vùng cột sống lưng-thắt lưng (từ D10 đến L2) chiếm đa số trong các
tổn thương cột sống nói chung, theo tác giả Vũ Tam Tỉnh tổn thương cột sống
lưng-thắt lưng nhiều hơn tổn thương cột sống lưng và thắt lưng cộng lại. Theo
Gary L Rea MD và Carole A Miller MD, chấn thương lưng-thắt lưng chiếm
61/105 (khoảng 60%).
Như vậy, vùng lưng-thắt lưng tổn thương cột sống là 61, vùng còn lại của lưng là
32 và vùng còn lại của tắt lưng là 12.
Trong 10 năm qua, chúng tôi thấy có tới 2/3 số BN CTCS-TS vùng lưng-thắt lưng
so với tổng số BN có CTCS-TS ở 2 vùng đó (không kể cổ). Tại sao vùng cột sống
lưng-thắt lưng hay bị tổn thương như vậy? Bởi vì vùng này có đặc điểm của vùng
chuyển tiếp:
- Đây là vùng chuyển tiếp giữa vùng bán động của lưng có các xương sườn hạn
chế động tác với vùng vận động của thắt lưng (mềm mại, vận động với biên độ lớn
hơn).
- Chuyển tiếp từ vùng gù sinh lý (Kyphosis) và vùng ưỡn sinh lý (Lordosis). Do sự
chuyển vùng này nên cột sống dễ hấp thu những lực chấn thương nén ép theo trục
tương tự như lò xo nhún nhảy, nhưng cũng vì vây hay gây nên tổn thương thân

* Lâm sàng: cần lưu ý
- Do đặc điểm giải phẫu, sinh lý ở vùng này có khác với các phần trên, từ L2 trở
xuống là không còn tuỷ sống, chỉ bao gồm các rễ thần kinh chạy trong ống sống
trước khi ra ngoài. Cùng với bao tuỷ sống chứa đầy dịch não tuỷ, cho nên chấn
thương vùng này nếu có tổn thương thần kinh thì thường là gây tổn thương thần
kinh ngoại vi: hội chứng đuôi ngựa (tổn thương đuôi ngựa hoàn toàn hoặc không
hoàn toàn).
- Do đĩa đệm vùng thắt lưng lớn nhất và thường chịu tổn thương nhiều nhất nên
đến tuổi trưởng thành, đĩa đệm, nhân nhầy bắt đầu đi vào thoái hoá (Discose), có
sẵn những rạn nứt vòng sợi nhất là ở phía sau, nên khi CTCS với những lực nén ép
và lực xén cắt đột ngột có thể gây nên thoát vị đĩa đệm cấp tính chèn ép thần kinh
với các thể thoát vị đĩa đệm điển hình: thể đau quá mức (H. hyperalgic), thể liệt
nhóm cơ (H. deficiter). Đĩa đệm hay xảy ra nhất là khe gian đốt L4-L5 và
III.LÂM SÀNG
1.Tổn thương cột sống không tổn thương tuỷ:
* Căn cứ vào: tiền sử bệnh có chấn thương vào cột sống cổ, lưng, thắt lưng hoặc
ngã cao, tai nạn xe máy, sập hầm, gánh nặng, mang vác trượt chân
* Triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể:
- Đau khu trú, khám đau chói.
- Hạn chế vận động: đau khi đi lại, hạn chế đi lại ít đau.
- Biến dạng cột sống, tím bầm, gồ, nghiêng 1 bên, hạn chế cử động.
- Xquang thường, C.T.Scan, MRI để khẳng định vị trí, tính chất tổn thương cột
sống.
2.Tổn thương cột sống và tuỷ sống:
2.1 - Toàn thân:
- Ý thức: mất ý thức trong thời gian ngắn, choáng váng nhất là cột sống cổ ( C1 –
C5) hiếm gặp ở tổn thương D thấp và L.
- Hô hấp: rối loạn hô hấp khi tổn thương cột sống cổ( C1 – C5), do ảnh hưởng
đến trung khu hô hấp và nhân vận động thần kinh hoành.
Biểu hiện: Khó thở, nhịp thở chậm., nặng có thể tử vong ngay sau khi chấn thương

+ Sau giai đoạn sốc tủy:
- Liệt ngoại vi 2 chi trên (liệt mềm nhưng không đồng đều do không đồng thời tổn
thương các rễ TK cánh tay như nhau): phản xạ gân xương ở tay giảm, không có
phản xạ tự động tủy
- Liệt trung ương 2 chi dưới( liệt cứng): tăng phản xạ gân xương, có phản xạ tự
động tủy, có phản xạ bệnh lý bó thấp.
*Tổn thương CS – TS từ D2 – D10:
+ Giai đoạn sốc tủy: Liệt mềm 2 chân, mất toàn bộ cảm giác từ chỗ tổn thương trở
xuống.
+ Sau giai đoạn sốc tủy: Liệt trung ương 2 chân
*Tổn thương CS – TS từ D11 – L1 ( vùng nón cùng):
+ Giai đoạn sốc tủy: Liệt mềm 2 chân
+ Sau giai đoạn sốc tủy: Liệt trung ương 2 chân
*Tổn thương CS – TS từ L2 – S1 ( vùng đuôi ngựa):
Biểu hiện lâm sàng bằng H/C đuôi ngựa ( liệt mềm 2 chi dưới, RLCV, mất cảm
giác vùng yên ngựa).
Rối loạn vận động cảm giác theo một số mốc chính trên người như sau:
Phân biệt giữa liệt trung ương với liệt ngoại vi: IV – CHẨN ĐOÁN:
1 – Lâm sàng:
+ Xác định tổn thương định khu ( dựa vào mức rối loạn cảm giác đau để xác định
tổn thương) vì tủy sống chi phối cảm giác kiểu khoanh đoạn nên từ phát hiện rối
loạn cảm giác ta có thể suy ra đoạn tủy tổn thương.
Làm căn cứ để cho BN chụp X quang từ đó khẳng định vùng CS – TS tổn thương.
2 – Cận lâm sàng:
+ XQ quy ước: cho tất cả các BN chấn thương có tổn thương CS – TS ( 2 tư thế T,
N).
+ CT scanner: Cho phép đánh giá GP xương chi tiết và phát hiện chính xác tổn