CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY
SỐNG
(SPINE AND SPINAL CORD
TRAUMA)

1/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ?
 tai nạn xe cộ (39%), bạo lực, các vết thương do súng bắn (gunshot
wounds) (26%) ; chấn thương thể thao (7%).
 90% các chấn thương cột và tủy sống là do tai nạn xe cộ.

2/ BAO NHIỀU TRƯỜNG HỢP THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG
ĐƯỢC BÁO CÁO MỖI NĂM Ở HOA KỲ ?
 khoảng 11.000
 Tỷ lệ thương tổn tủy sống (spinal cord injuries) được ước tính là 30
trường hợp cho mỗi triệu người dân có nguy cơ, với ưu thế của
nam giới đối với nữ giới là 4/1.

3/ TỶ LỆ PHẦN TRĂM NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI GÃY HAY
SAI KHỚP CỘT SỐNG CÓ THƯƠNG TỔN THẦN KINH ?
 14 đến 15%.
 chấn thương cột sống vùng cổ có tỷ lệ thương tổn thần kinh cao
hơn so với thương tổn cột sống vùng thấp hơn.

4/ MẶC DẦU HẦU HẾT CÁC CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG
KHÔNG GÂY NÊN THƯƠNG TỒN THẦN KINH, TẠI SAO VIỆC
XỬ TRÍ CHÚNG LẠI QUAN TRỌNG ĐẾN THẾ ?


biến dạng, và co thắt cơ. Bởi vì người khám chỉ cảm thấy được những
yếu tố phía sau của cột sống, nên một gãy xương có thể hiện diện mặc
dầu thiếu dấu hiệu nhạy cảm đau. Sự thăm khám thần kinh nên bao gồm
chức năng vận động, chức năng cảm giác, vài chức năng của cột sống sau
(tư thế, rung), và một thăm khám trực tràng. Ở bệnh nhân hôn mê, những
đầu mối duy nhất có thể là trương lực cơ trực tràng kém, cương đau
dương vật (priapism), mất phản xạ gân sâu, hay thở cơ hoành
(diaphragmatic breathing).

8/ NẾU BỆNH SỬ VÀ THĂM KHÁM VẬT LÝ GỢI Ý KHẢ NĂNG
THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG, LÀM SAO BẤT ĐỘNG BỆNH NHÂN
?

Khi bất cứ thương tổn cột sống nào được nghi ngờ, thì khởi đầu, toàn bộ
cột sống nên được bất động với một tấm ván dài. Cột sống cổ có thể được
bất động với một cổ cứng (hard collar) và trán được buộc vào tấm ván để
tránh cho cổ khỏi bị gấp hay duỗi thêm nữa. Những phương pháp trước
đây chủ trương bất động bằng dây (tape) hay bao cát (sandbag).

9/ LÀM SAO XÁC ĐỊNH NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CẦN PHẢI
CHỤP CỘT SỐNG ?

Bởi vì chấn thương cột sống có thể tạo nên những hậu quả tai hại, do đó
đã có sự hào phóng trong việc sử dụng quang tuyến để chẩn đoán chấn
thương cột sống. Các công trình nghiên cứu nói rõ rằng khoảng 800.000
phim X quang cột sống cổ được thực hiện mỗi năm ở Hoa Kỳ. Chúng ta
có thể thấy rằng nhiều trong số các phim chụp này có thể là không cần
thiết.

NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) đã tạo

EM KHÔNG ?

Mặc dầu công trình nghiên cứu Nexus có bao gồm các bệnh nhân dưới 18
tuổi và những nạn nhân chấn thương tủy sống được nhận diện một cách
đúng đắn, chỉ có 4 trẻ em dưới 9 tuổi đã bị thương tổn cột sống cổ. Thật
khó áp dụng
quy tắc quyết định này nơi trẻ em lứa tuổi này. Một vài tiêu chuẩn khó
kiểm chứng được nơi trẻ đi chập chững và trẻ em, do trình độ còn non nớt
và tính chất không thể tiên đoán được của chúng.

11/ NHỮNG PHIM X QUANG CẦN THỰC HIỆN BAN ĐẦU NƠI
CÁC CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CÓ NGUY CƠ ?

Phim X quang tư thế bên cột sống (cross-table lateral radiographs), bởi vì
có thể chụp mà không phải làm xê dịch bệnh nhân.Tùy thuộc vào tình
trạng ổn định của bệnh nhân, có thể chụp tại giường hay tại phòng quang
tuyến.

12/ MÔ TẢ CÁCH ĐỌC ĐÚNG ĐẮN MỘT PHIM X QUANG TƯ
THẾ BÊN CỘT SỐNG CỔ ?

Trước hết nhìn vào khoảng mô mềm trước cột sống (prevertebral soft
tissue space), có thể là bất thường duy nhất trong 40% các trường hợp
gãy xương C1 và C2. Khoảng trước C3 không được vượt quá 1/3 thân
của C3. Ở mức C6, toàn bộ thân của đốt sống C6 ăn khớp với khoảng mô
mềm trước cột sống. Kiểm tra sự thẳng hàng của các cạnh của thân đốt
sống trước và sau. Đảm bảo rằng khoảng đĩa gian đốt sống (intervetebral
disc space) có chiều cao tương đối như nhau. Đánh giá mỗi diện khớp
(facet joint). Kiểm tra các mỏm gai (spinous processes) để xem thẳng
hàng hay bị lệch. Cuối cùng đánh giá mỗi đốt sống để xem có bị gãy

C = Cartilage (sụn). Kiểm tra khoảng gian đốt sống và các diện khớp
(facet joints). Bởi vì sụn không cản quang trên các phim cột sống cổ,
khoảng gian đốt sống (intervertebral space) (nơi sụn hiện diện) cần được
đánh giá. Sự hẹp hay giãn rộng của khoảng gian đốt sống có thể chỉ rõ vỡ
sụn (cartilage disruption).
S = Soft tissue (các khoảng phần mềm) : tìm kiếm dấu hiệu sưng phù
của khoảng trước cột sống (prevertebral swelling), đặt biệt là ở mức C2
C3 (>5mm), và kiểm tra khoảng trước răng (predental space), bình
thường dưới 3 mm nơi người trưởng thành và dưới 5 mm nơi trẻ em.
Khoảng trước cột sống (prevertebral space) ở C2 hoặc C3 không được
lớn hơn ½ bề rộng của thân đốt sống kề cận. Sự sưng phù bất thường của
khoảng trước cột sống có thể là do máu hay phù nề.

15/ ĐỌC PHIM X QUANG TƯ THẾ TRƯỚC SAU NHƯ THẾ NÀO
?

Cẩn thận xem xét kỹ sự thẳng hàng của các mỏm gai ở đường chính diện
(midline spinous processes). Sự gập góc đột ngột gợi ý sai diện khớp
(facet dislocation) một bên. Những thay đổi tinh tế hơn có thể chỉ rõ tình
trạng bất ổn định hay gãy xương. Gãy thân đốt sống có thể rõ ràng hơn ở
phim tư thế trước sau.

16/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CHỤP TƯ THẾ GẤP-DUỖI CỦA CỘT
SỐNG CỔ ?

Thực hiện chụp tư thế gấp-duỗi (flexion-extension views) nếu nghi ngờ
thương tổn dây chằng hoặc nếu người thầy thuốc quan tâm về các thương
tổn xương mặc dầu hình X quang âm tính hoặc không giúp chẩn đoán.
Việc chụp tư thế gấp-duỗi bị tranh cải bởi vì chúng không hữu ích trong
tình huống cấp tính với sự ra đời của CT và MRI thế hệ mới. Kỹ thuật


18/ MÔ TẢ JEFFERSON’S FRACTURE, HANGMAN’s
FRACTURE, VA CLAY-SHOVELER’S FRACTURE.
 JEFFERSON’s FRACTURE : một gãy vỡ vụn nhiều mảnh (a
burst fracture) của cung C1, xảy ra do lực ép thẳng đứng lên sọ.
 HANGMAN’s FRACTURE là gãy cung sau của C2
 CLAY-SHOVELER ‘S FRACTURE là gãy mỏm gai (spinous
process), gây nên bởi duỗi mạnh cổ.

19/ GÃY JEFFERSON (JEFFERSON’s FRACTURE) LÀ GÌ ?

Gãy Jefferson là gãy vỡ vụn nhiều mảnh (blow-out or burst fracture) của
C1 (atlas), lần đầu tiên được mô tả bởi Jefferson năm 1920. Gãy này gây
nên bởi một lực ép thẳng đứng theo trục của đầu, tạo nên một lực trực
tiếp hướng xuống dưới lên sọ, khiến các khối bên (masses latérales) của
cung C1 bị đẩy ra khỏi tủy sống. Loại chấn thương này có thể xảy ra nếu
một vật nặng rơi trên đầu của bệnh nhân hay nếu một bệnh nhân té ngã và
đâm vào đỉnh đầu hay do nhảy lao đầu xuống (diving injury). Bệnh nhân
có thể đau dữ dội ở cổ, đặc biệt là lúc xoay đầu. Trong trường hợp điển
hình, bệnh nhân không có dấu hiệu thần kinh. Mặc dầu bệnh nhân hiếm
khi có các triệu chứng thần kinh bởi vì gãy xương vỡ ra phía ngoài,
nhưng gãy Jefferson là một gãy không ổn định và cần được bất động tức
thời.

20/ GÃY HANGMAN LÀ GÌ ?

Gãy xương của người bị treo cổ (fracture du pendu hay hangman’s
fracture) là gãy các thành phần sau của C2. Loại gãy xương này thường
được gây nên bởi sự duỗi đầu và cổ quá mức nhưng trong trường hợp
điển hình thì đó là một gãy xương ổn định (stable fracture).

 HỘI CHỨNG TỦY TRƯỚC (ANTERIOR CORD SYNDROME)
đưa đến mất chức năng 2/3 trước của tủy sống, do thương tổn các
bó vỏ-gai (corticospinal) và gai-đồi thị (spinothalamic). Các dấu
chứng gồm có mất chức năng vận động tự ý và mất cảm giác đau
và nhiệt độ dưới mức thương tổn, với sự bảo tồn các chức năng tư
thế (position) và rung (vibration) của cột sau (posterior column).
Vấn đề mấu chốt là khả năng hồi phục của thương tổn nếu một
máu tụ đè ép hay một mảnh đĩa gian đốt sống có thể được lấy đi.
Tình trạng này cần phải hội chẩn ngoại thần kinh tức thời.
 HỘI CHỨNG TRUNG TÂM TỦY (CENTRAL CORD
SYNDROME) là do thương tổn phần trung tâm của tủy sống. Bởi
sự phân bố thần kinh của phần gần hơn được định vị ở trung tâm
của tủy sống, nên thương tổn nơi này ảnh hưởng lên chi trên nhiều
hơn là chi dưới. Chức năng kiểm soát ruột hay bàng quang thường
được bảo tồn. Cơ chế gây chấn thương là duỗi quá mức
(hyperextension) cột sống cổ với một khoang tủy sống bị làm hẹp
lại do sự biến đổi bẩm sinh, sự thoái hóa khớp, hay các dây chằng
bị phì đại. Hội chứng này có thể xảy ra mà không có gãy xương
thật sự hay vỡ dây chằng.
 HỘI CHỨNG BROWN-SEQUARD là sự cắt đứt một nửa tủy sống
(hemisection), thường do chấn thương xuyên (penetrating trauma).
Cảm giác đau và nhiệt bên đối diện bị mất, và vắng mặt các chức
năng vận động và cột sau (tư thế và rung) ở phía bị thương tổn.
 HỘI CHỨNG ĐUÔI NGỰA (CAUDA EQUINA SYNDROME) là
một thương tổn các rễ thần kinh (nerve roots) thắt lưng, cùng và
cụt, gây nên thương tổn thần kinh ngoại biên (peripheral nerve
injury). Có thể có mất vận động và cảm giác ở chi dưới, loạn chức
năng ruột và bàng quang, và mất cảm giác đau đớn ở đáy chậu
(perineum) (saddle anesthesia : mất cảm giác yên ngựa).


lượng của bệnh nhân bị thương tổn Brown-Séquard trong sự hồi phục
chức năng vận động phần xa là tốt nhờ một đường vỏ-gai trước (anterior
cortico-spinal tract) không bị bắt chéo.

27/ Ý NGHĨA CỦA SACRAL SPARING VA CHOÁNG TỦY.

SACRAL SPARING : là sự bảo tồn của bất cứ chức năng nào của các rễ
thần kinh cùng (sacral roots), như cử động của ngón chân hay cảm giác
vùng quanh hậu môn. Nếu sacral sparing hiện diện, khả năng hồi phục
thần kinh chức năng là tốt.

CHOÁNG TỦY (SPINAL SHOCK) : là tình trạng chấn động tủy tạm
thời trong đó không có các phản xạ qua trung gian tủy sống, như co thắt
hậu môn (anal wink). Choáng tủy cũng có thể đưa đến tim đập chậm và
hạ huyết áp. Mức độ thương tổn tủy sống, và tiên lượng, không thể xác
định được cho đến khi những phản xạ này trở lại.

28/ CHOÁNG TỦY LÀ GÌ (SPINAL SHOCK) ?

Choáng tủy là một tình trạng được nhận thấy nơi những bệnh nhân có
những thương tổn tủy sống quan trọng. Trong vòng 24 giờ đầu, một bệnh
nhân với tổn thương tủy sống thể hiện một sự thiếu hoàn toàn các phản xạ
gân sâu và các phản xạ hậu môn. Tình trạng này thường biến mất trong
vòng 1 ngày. Trong trường hợp điển hình, những phản xạ đầu tiên trở lại
là các phản xạ hành-hang (bulbocavernous reflexe) và phản xạ nháy hậu
môn (anal wink reflex).

29/ CHOÁNG DO THẦN KINH (NEUROGENIC SHOCK ) LÀ GÌ ?

Choáng do thần kinh là tên để chỉ giảm huyết áp sâu, do thương tổn quan

thấp và vùng thắt lưng, những vấn đề thông khí chỉ là thứ yếu.
 Tắc ruột do liệt ruột (iléus paralytique) có thể kéo dài từ 3 đến 10
ngày và cần thiết đặt một ống thông dạ dày, đặc biệt là để ngừa sự
giãn dạ dày cấp tính.
 Cần đặt ống thông đường tiểu do thiếu tính tự trị của bàng quang
(són đái/ bí tiểu).

31/ SCIWORA LÀ GÌ ?

Thương tổn tủy sống không có bất thường quang tuyến (SCIWORA :
spinal cord without radiologic abnormalities). Hội chứng trung tâm tủy
(central cord syndrome) có thể hiện diện theo cách này, mặc dầu thuật
ngữ này thường được sử dụng nhất đối với chấn thương cột sống cổ trẻ
em. Các trẻ em dễ bị SCIWORA hơn bởi vì các cấu trúc cổ có tính đàn
hồi hơn.

32/ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA HIỆN NÀY ĐỐI VỚI THƯƠNG TỔN
TỦY SỐNG ?

Hiện nay người ta khuyên tiêm truyền 30mg/kg methylprednisolone trong
1 giờ, rồi 5,4mg/kg/giờ trong 23 giờ tiếp theo sau đó. Hạ huyết áp toàn
thân và tim nhịp chậm có thể được điều trị trước hết bằng truyền dịch, sau
đó thêm vào dopamine hay dobutamine. Atropine được cho trong trường
hợp tim nhịp chậm có triệu chứng.

33/ TÁC DỤNG CỦA STEROIDS TRONG THƯƠNG TỔN TỦY
SỐNG CẤP TÍNH ?

Công trình nghiên cứu NASCIS đầu tiên (National Acute Spinal Cord
Injury Study) được thiết lập năm 1975 để đánh giá điều trị dược lý trong

giảm ép. Tất các các bệnh nhân với thương tổn cột sống không ổn định
(unstable spinal injury) cần ổn định bằng phẫu thuật (surgical
stabilization) hay bất động trong một halo vest.

35/ CÓ PHẢI BỆNH NHÂN VỚI THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG PHẢI
PHẪU THUẬT CẤP CỨU ?

Vâng. Những bệnh nhân với dấu hiệu xấu đi lúc thăm khám thần kinh có
thể phải phẫu thuật giảm ép tủy sống cấp cứu (urgent spinal cord
decompression). Các dấu hiệu thần kinh xấu đi có thể là do đĩa gian đốt
sống bị thoát vị, xuất huyết ngoài màng cứng, hay phù nề tủy sống trong
một ống tủy bị hẹp lại, gây nên đè ép tủy và làm các triệu chứng xấu đi.
Các bệnh nhân cũng phải chịu phẫu thuật nhằm làm ổn định một cột sống
không ổn định để cho phép bệnh nhân di động và phục hồi.

36/ TIÊN LƯỢNG CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI THƯƠNG
TỔN TỦY SỐNG ?

Với thương tổn hoàn toàn (không có chức năng vận động hay cảm giác
dưới thương tổn), khả năng phục hồi xấu : chỉ 2% các bệnh nhân phục hồi
sự đi lại. Tiên lượng rõ rệt tốt hơn đối với các bệnh nhân với thương tổn
không hoàn toàn : 75% có sự hồi phục đáng kể. Điều trị thích đáng các
thương tổn xương giúp ngăn ngừa sự đau đớn và sự trở nặng của các triệu
chứng thần kinh về sau.

37/ CÁC THẦY THUỐC PHẢI LÀM GÌ ĐỂ NGĂN NGỪA CHẤN
THƯƠNG CỘT SỐNG ?

Bởi vì tai nạn xe cộ là nguyên nhân dẫn đầu của chấn thương cột sống,
chúng ta có thể tác động để làm giảm những vấn đề như lái xe dưới tác