Phẫu thuật thần kinh Chấn thơng CSTS và U tuỷ Chấn thơng cột sống tuỷ sống và u tuỷ
Câu hỏi:
1. Phân loại CT CSTS?
2. Triệu chứng lâm sàng CTCSTS?
3. Chẩn đoán CTCSTS?
4. Điều trị CTCSTS?
5. Biến chứng của CTCSTS?
6. Chỉ định và chống chỉ định cắt cung
sau?
7. Các nguyên nhân gây chèn ép tuỷ?
8. Triệu chứng của chèn ép tuỷ?
9. Chẩn đoán u tuỷ sống?
10. Điều trị rối loạn tiểu tiện trong
CTCSTS?

Xẹp L1 do chấn thơng
Câu 1. Phân loại
1. Căn cứ vào vị trí CT:
- CT CS tuỷ sống cổ:
+ Cổ cao: C0-C1- C3
+ Cổ thấp: C3-C7
- CTCS tuỷ sống- ngực: T1-T9
- CTCS tuỷ sống ngực- thắt lng: T10-L2
- CTCS thắt lng cùng : từ L3 trở xuống
:Lu ý vị trí hay gặp là đốt sống cổ C5- C6,
điểm yếu là nơi tiếp giáp giữa đốt
hế CT
T g của cột sống

Tổn thơng cột sống(nh trên)
Các hình thái tổn thơng tuỷ: c
hoàn toàn), chảy máu tuỷ
-
Tổn thơng tuỷ hoàn toàn Là sự mất chức năng tuỷ và mất sự hiện diện phản xạ hành
Cung p này là 1 đờng vận động, cảm giác đơn giản, có thể hoạt động mà không sử
ùng S3-S4 vẫn còn nguyên vẹn giải phẫu sinh
hang.
hản xạ
dụng các bó dọc lên- xuống trong chất trắng.
Nếu phản xạ này còn chứng tỏ trung tâm tuỷ c
lý và không có sốc tuỷ. Có tới 99% phản xạ này trở lại trong các trờng hợp sốc tuỷ
-
Tổn thơng tuỷ không hoàn toàn : Là sự tổn thơng chất trắng không hoàn toàn nên
Tổn th trong các hội chứng sau:
ng tâm nhng cấu
u tụ đè ép sừng trớc
giác bản thể của thân mình và
sau:
áu rải rác, do đè ép cột sau tuỷ sống
và cảm giác bản thể
g bên với tổn thơng, giảm hoặc mất cảm giác đau và
nhiệt độ đối bên, các chức năng cơ tròn bàng quang, ruột thờng còn bù
vẫn còn chức năng tuỷ sống cùng: vẫn còn cảm giác quanh hậu môn, chức năng vận
động trực tràng và động tác gấp ngón cái
ơng tuỷ không hoàn toàn có thể gặp một
+ Hội chứng tuỷ trung tâm: hay gặp nhất, đó là sự phá huỷ chất xám tru
trúc ngoại vi còn nguyên vẹn hay gặp ở tổn thơng tuỷ cổ và tuỷ lng
Biểu hiện: liệt tứ chi, còn cảm giác quanh hậu môn
+ HC tuỷ cổ trớc: Tiên lợng xấu

hi, tăng phản xạ gân xơng, Babinski(+), phản xạ
- Tổn thơng CS-TS cổ thấp(C3-C7):
cột sống
Các mức độ: chấn động tuỷ: liệt mềm(liệt ngoại vi) hoàn toàn từ chỗ tổn thơng trở xuống,
mất các loại c
đợc hồi phục hoàn toàn
Câu 2. Triệu chứng lâm sàng của CT CSTS:
1. CTCS không có tổ
- Đau tại chỗ cột sống, tím bầm
- Hạn chế vận động, không dám cúi
Gãy xẹp đốt sống: khong ngồi, khô
- Biến dạng cột sống: gồ nhẹ ra sau
quay đầu
2. Tổn thơng CS có tổn thơng tuỷ:
- Rối loạn tri giác: gặp ở đoạn cổ: choá
- RL hô hấp: chủ yế
hoành(C4), do phù tuỷ ngợc dòng lên trê
Biểu hiện: khó thở nhanh nông, có thể thở chậm.
RL tim mạch: tuỷ cổ cao: mạch chậm, HA hạ: do sốc tuỷ
* Thần kinh:
- Giai đoạn sốc tuỷ(3-4 tuần đầu sau chấn thơng):
Liệt mềm, mất
trở xuống, rối loạn cơ thắt: bí đại tiểu tiện
- Giai đoạn sau sốc tuỷ:
+ Liệt trung ơng: liệt cứng, tăng phản xạ
rung giật bàn chân(+)
+ Liệt ngoại vi: liệt mềm, mất phản xạ gân xơng, không có px tự động tuỷ, không có px
bệnh lý bó tháp, Babin
* Tổn th
ơng định khu:

a, b: Vùng tăng cảm
c: Liệt vận động
d: Rối loạn cảm giác nông và nhiệt độ
e: Rối loạn cảm giác
+ Sau sốc tuỷ: l
chân: tăng phản xạ gân xơng, Bab
động tuỷ(rung giật bàn ch
- Tổn thơng CS-TS ngực cao(D
II
-D
IX
):
+ Sốc tuỷ: liệt ngoại vi 2 chân, mất px gân xơng, mất
các loại cảm giác từ chỗ tổn thơng tr
. Mất cảm giác đau từ LS IV xuống : tổn
tuỷ D
5
. Mất cảm giác đau từ bờ sờn xuống: chi phối
. Mất cảm giác đau từ ngang rốn xuống: Đoạn tuỷ D
9
- D
+ Sau s
tuỷ(+)
- Tổn thơng CS-TS ngực thấp(D
X
- D
XII
)
+ Sốc tuỷ: liệt ngoại vi 2 chân, mất cảm giác đau từ nếp bẹn trở xuống ứng với D12- L1
Hội chứ

cổ cao : có thể tử vong
hi trên, liệt trung ơng 2 chi dới
) sau đó liệt trung ơng 2 chi dới, rối lạon vận

teo nhỏ, loét sớm, da khô. Mất cảm giác mót tiểu, đái dầm
. HC đuôi ngực hoàn toàn:
Bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ
Liệt và teo 2 chân
Mất cảm giác từ nếp bẹn và đáy
u 3. Chẩn đoán:
cả các bệnh nhân có biểu hiện sau phả
TS hay không:
- Có chấn thơng vùng đầu cổ
- Có hôn m
- Có đau cổ, đau lng
- Có triệu chứ
1. Chẩn đoán tổn thơ
- Tiền sử: có chấn thơng vào cột sống cổ, lng, thắt lng hoặc ngã cao, tai nạ
máy, sập hầm
- Triệu chứng cơ năng và thực thể:
au khu trú, khám
+ Hạn chế vận động: đau khi đi lại, hạ
+ Biến dạng cột sống, tím bầm, gồ, nghi
+ XQ thờng, CT, MRI: khẳng định vị trí, tính chất tổn t
2. Tổn thơng cột sống và tuỷ sống:
- ý thức: mất ý thức, choáng váng nhất là khi bị tổn thơng cộ
- Hô hấp: rối loạn hô hấp khi bị tổn th
- Tim mạch: mạch chậm(50-60l/phút), HA giảm
- Nhiệt độ: giảm do rối lạon trung tâm điều hoà th
cao


C4 Vai
C6 Ngón cái
C7 ngón giữa
C8 Ngón út
T4 Núm vú
T6 Mũi ức
T10 Rốn
L3 Ngay trên xơng bánh chè
L4 Mắt cá trong
L5 Ngón út
S1 Mắt cá ngoài
S4, S5 n Quanh hậu mô

Câu 4. Đ rị:
* Cấp cứu ban đầu chấn thơng cột
Đặt bệnh nhân nằm trên ván cứng, kê gối cát 2 bên cổ
nếu có
iều t
sống- tuỷ sống:
-
- Chống sốc
- Đặt sonde bàng quang
- Kháng sinh để chống viêm phổi
NG. QUANG TON_DHY34-HVQY - 6 -
Phẫu thuật thần kinh Chấn thơng CSTS và U tuỷ - Vận chuyển vế tuyến sau bằng loại cáng đúng quy cách: ván cứng rộng 50-60cm, có
bên ngời bệnh nhân tránh không xô đẩy di chuyển khi vận

3
và C
4
(pp Brook).
+ Gãy mỏm ră
trong 5-6 tuần
* Từ C
3
đến C
7
:
- PP Crutchfield:
+ CĐ: gãy vững
+ CCĐ:
Bó bột Minerve(mũ phi công)

. Gãy cung sau vì kh

. Tình trạ
và trên phim có gãy vỡ cung sau
+
cha rồi bó bột đầu cổ(bột Minerve) và để bột trong 6 tuần.
+ Nhợc điểm: BN phải nằm lâu
nằm lâu và sau khi bó bột đốt sống có thể di lệch tại chỗ
- PP Watton:
+ CĐ: gãy cột sống cổ không hoặc ít di lệch không tổn thơng tuỷ
+ CCĐ: nt
+ Kỹ thuật: Bện
đầu kéo nghiêng 1 bên và xoay về bên đối diện. Kiểm tra XQ sau đ
- Phẫu thu

XI
, D
XII
, L
I
có hoặc không có tổn thơng tuỷ
+ KT: Cho bn nằm sấp, gây tê thân đốt sống
chân vàg mông
qua vai kéo nửa ngời trên ở t thế ỡn quá mứuc trong thời gian 15-20phút. Ngời
thủ thứ 2 ấn mạnh vào đốt sống tổn thơng để đẩy đốt sống về vị trí cũ. Khi thấy đốt
sống hết di lệch và thẳng trục thì tiến hành bó bột ngc- bụng và để bột 3-4 tuần. Sau đó
3: Bột hoàn chỉnh
bó bột 4-5 ngày nếu bệnh nhân đỡ đau thì cho tập ngồi và dần dần cho tập đứng
Nắn chỉnh bó bột theo pp Bohler
1,2: T thế nắn chỉnh và bó bột
4: Các điểm tỳ
* Gãy cột sống có liệt tuỷ: PT sớ
3. Cột sống thắt l
NG. QUANG TON_DHY34-HVQY - 8 -
Phẫu thuật thần kinh Chấn thơng CSTS và U tuỷ * Không có tổn thơng tuỷ: nt
i lệch ra sau
+ Đ
+ Đ
Tóm
ép
vững cột sống
hấn thơng cột sống- tuỷ sống:

- Sốc mất máu: do tổn thơng đm đi theo rễ thần kinh, d
hoặc do chảy máu cơ quan khác(bụng, ngực )
- Sốc tuỷ:
- Nhiễm khuẩn vết thơng
Viêm phổi: do ùn tắc
- Viêm đờ
- Loét cùng cụt
- Nhiễm khuẩn huyết
- Suy mòn, suy kiệt
2. Biến chứng m
- Viêm đờng tiết niệu
- Loét điểm tì
- Sỏi tiết niệu
- Nhiễm khuẩn huyết
NG. QUANG TON_DHY34-HVQY - 9 -
Phẫu thuật thần kinh Chấn thơng CSTS và U tuỷ - Suy mòn
- Cốt tuỷ viên xơng cột sống
yên do viêm dính các rễ thần kinh, viêm mnàg nhện tuỷ
hi thể do đau đớn kéo dài: cứng khớp, teo cơ
Câ sau: ão tuỷ kéo dài
tính sau bị thơng
y tắc lu thông DNT hoàn toàn

có tổn thơng cột sống

* U lành và u ác cột sống
* U mạch máu tuỷ
* U tuỷ
- U ngoài tuỷ:
+ U ngoài tuỷ d
+ ngoài tuỷ- ng
+ U hỗn hợp cả trong và ngoài màng cứng
- U trong tuỷ: Hiếm gặp
mỡ
NG. QUANG TON_DHY34-HVQY - 10 -
Phẫu thuật thần kinh Chấn thơng CSTS và U tuỷ 1. Giai đoạn đè ép rễ:
Đau

- lan theo rễ thần kinh: Cảm giác đau rát ở bề mặt da nh mặt trong đùi, mặt trong
cánh tay U tuỷ đoạn ngực có cảm giác đau vành đai, đau theo rễ thần kinh liên sờn
o, hít sâu
nhức trong cơ lớn nh cơ mông, cơ đùi
2.
- n: rối loạn cảm giác, vận động,
cơ
tuỷ hoàn toàn: mất cảm giác, vận động, rối loạn cơ
Câ 9

- ng rộng ra vì loạn dỡng chân khớp, bản
2-4mm (DH Elberg- Dyka)
g sống
Ch

- Kiểm tra l
u thông bằng nghiệm pháp
Queckenstedt và Stockey:
Nếu u tuỷ ở cổ cao hoặc ở ngực khi u to NP Queck
i nhện của tuỷ nhng NP Stockey DNT ở phầ
enstendt thấy tắc hoàn toàn khoang
- Màu: bình thờng trong vắt không màu. Trong u tu
vàng. Do chảy máu vi thể v
- Thay đổi thành phần DNT: Tăng Albumin(BT 15-40mg%)
- Tế bào: không tăng dẫn đên phân ly albumin và tế bào
NG. QUANG TON_DHY34-HVQY - 11 -
Phẫu thuật thần kinh Chấn thơng CSTS và U tuỷ Tó l
thờng

ớc
dới màng cứng: thuốc cản quang tắc hoàn toàn và dng lại ở cực dới u có hình
g cua
hoàn toàn và cột thuốc dừng lại ở cực dới u có hình nham

5. Chụp MRI:
U rễ thần kinh:
T1: u đồng tín hiệ
m ại: 3 dấu hiệu đặc trng trong u tuỷ: DNT màu vàng, tăng albumin, tế bào bình

3. Chụp tuỷ cản quang
- Thuốc cản quang: Omnipaque và Iopamiron tan trong n
- Các hình ảnh bệnh lý:

MRI u rễ thần kinh loại Schwannoma
a
b
trong lòng u là phần đặc của u
NG. QUANG TON_DHY34-HVQY - 13 -
Phẫu thuật thần kinh Chấn thơng CSTS và U tuỷ - U màng tuỷ: T1: u đồng tín hiệu với tuỷ; T2: tín hiệu thấp nếu có tiêm cản quang từ sẽ rõ
khi tiêm thuốc cản quang từ
iều trị rối loạn tiểu tiện trong CT CS-TS
1. Đặc điểm sinh lý tiểu tiện
Có 2 trung
- Vỏ não(hồi móc) điều khiển đi tiểu theo ý muốn
các thụ cảm thể đàn hồi ở trong thành BQ sẽ truyền
ếp lên vỏ não gây nên cảm giác mót
uống điều khiển mở cơ thắt cổ BQ
thực hiện
c, khi BQ đầy nớc tiểu thì xung động truyền đến
rồi xung động lại đợc truyền trở lại BQ kích thích BQ gây co bóp
hơn

2. Các biểu hiện rối loạn tiểu tiện
NG. QUANG TON_DHY34-HVQY - 14 -
Phẫu thuật thần kinh Chấn thơng CSTS và U tuỷ * Bí đái:
Bí đái xảy ra ngay sau CT tuỷ và kéo dài 2-3 tháng hoặc lâu hơn. Khi tuỷ tổn thơng thì
rối BQ bị liệt trong khi đó cơ thắt trong cổ BQ lại co chắc tình trạngcơ đó dẫn tới bí tiểu
hoặc lâu hơn) cơ rối BQ bắt đầu hồi phục rối loạn
tiểu tiện sẽ có biểu hiện khác nhau. Gồm
chắc và nớc tiểu đợc tống ra ngoài từng ít một
oài ý muốn vì bệnh nhân hoàn toàn
khô
các
hoà
không hoàn toàn, một phần đờng dẫn truyền tuỷ vẫn còn bó tháp không tổn
cảm giác mót đái nhng là mót đái mệnh lệnh khẩn cấp tới mức vừa
thấp, tuỷ phình thắt lng và đuôi ngựa xuất hiện 2-3 tháng sau CT tuỷ
và nhiều thì chảy ra ngoài ngay lập
tức ổ
Tó
mót tiểu nhng có những dấu
áo trớc và ngời bệnh thực hiện động tác tiểu tiện phản xạ nhờ gõ, kích thích
3. Các biện pháp giải quyết bí tiểu
Hết giai đoạn sốc tuỷ(2-3 tháng sau
- Bí đái nghịch thờng: Là thể đặc biệt của bí đái thờng xuất hiện 2-3 tháng sau CT tuỷ
và thờng gặp tổn thơng tuỷ ở cao trên phình thắt lng
+ Biểu hiện: Khi BQ đầy nớc tiểu tới mức tối đa, áp lực trong BQ tăng cao sẽ thắng
đợc cơ thắt trong của BQ đang co thắt
- Tiểu tiện ngoài ý muốn định kỳ: còn gọi là đái dầm cách hồi với biểu hiện là khi BQ

Dù Foley đặt 5-6h/1lần
và n bí tiểu 2-3 tháng nên chỉ có tính chất tạm thời
à thay ống thông mới

hông tiểu định kỳ
ng sonde
Hạn chế: do đặt nhiều nên dễ gây nhiễm khuẩn, tổn thơng niệu đạo, mất nhiều thời gian
không thể tiến hành suốt thừoi gia
* Đặt thông tiểu lâu dài:
Đặt sau 5-7 ngày rút v
* Dẫn lu BQ trên xơng mu
* Chọc dò BQ trên xơng mu: áp dụng khi ở những nơi xa bệnh viên nh hải đảo rừng
núi xa nôi
* Tập luyện BQ
- Tập bằng tay
- PP Munro NG. QUANG TON_DHY34-HVQY - 16 -