1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) được đặc trưng bởi sự tắc
nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn. Sự cản trở thông khí này
thường tiến triển từ từ và là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất và
khí độc hại[3],[21],[22]. Quá trình viêm, mất cân bằng của hệ thống
Proteinase, anti-proteinase, sự tấn công của các gốc oxy tự do, làm phá hủy
cấu trúc đường thở và nhu mô phổi dẫn đến làm suy giảm chức năng hô hấp.
BPTNMT trước và nay vẫn đang là một thách thức lớn về sức khỏe đối
với y học toàn cầu vì tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao
và hậu quả gây tàn phế [3],[16],[22].Theo TCYTTG tỷ lệ tử vong do
BPTNMT gia tăng theo thời gian, năm 1990 trên thế giới có khoảng 2,2 triệu
người chết vì BPTNMT chiếm 8% tổng số người chết do bệnh tật, là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6. Năm 2000 có 2,7 triệu người chết vì
BPTNMT [ 21]. Hiện nay BPTNMT đang là nguyên nhân gây tử vong đứng
hàng thứ năm. TCYTTG dự đoán số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần trong
thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và đến năm 2020 BPTNMT
sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 [24]. Với tính chất tiến triển
trầm trọng như vậy BPTNMT đang trở thành mối lo ngại về sức khỏe và là
mục tiêu quan tâm của nhiều quốc gia trên thế giới.
Năm 1997, trong một nỗ lực để mang lại sự chú ý nhiều hơn đến căn
bệnh này. TCYTTG phối hợp với viện Tim Phổi và Huyết học Hoa Kỳ đã
hình thành sáng kiến toàn cầu về BPTNMT (GOLD). Sáng kiến đưa ra hướng
dẫn cho chẩn đoán, quản lý và phòng ngừa BPTNMT giúp các nhân viên y tế,
các cơ quan chăm sóc sức khỏe hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, mối liên quan
2
đến hút thuốc lá và các khuyến nghị cụ thể về việc quản lý và chiến lược
phòng chống căn bệnh này.
Hướng dẫn GOLD chỉ ra rằng đo thông khí phổi là xét nghiệm quan
trọng nhất trong việc chẩn đoán BPTNMT. GOLD 2001 phân loại mức độ của
BPTNMT thành 4 giai đoạn bằng cách sử dụng kết quả đo thông khí phổi và
- Trong hội nghị lần thứ 10- 1992 của Tổ chức Y tế Thế giới bàn về sửa
đổi phân loại bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán
và thống kê bệnh tật.
Cùng với việc thống nhất về mặt thuật ngữ là sự thống nhất về mặt định
nghĩa. Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) năm 1995 đã định nghĩa:
BPTNMT là một bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng tắc nghẽn lưu lượng
thở. Sự tắc nghẽn này có tính tiến triển và không hồi phục hoàn toàn hoặc chỉ
hồi phục một phần, thường phối hợp với sự tăng phản ứng đường thở do
VPQMT hoặc khí phế thũng gây ra[12], [15] trong đó:
- VPQMT được định nghĩa là tình trạng ho khạc đờm kéo dài liên tục ít
nhất là 3 tháng trong một năm và ít nhất 2 năm liên tục mà sự ho khạc này
không do một bệnh tim hay bệnh phổi nào khác gây ra (WHO 1983), đây là
một định nghĩa có tính chất lâm sàng.
- Khí phế thũng là tình trạng căng giãn bất thường và vĩnh viễn của các
khoảng chứa khí tận cùng của các tiểu phế quản tận kèm theo sự phá hủy các
vách mà không gây xơ hóa, đây là một định nghĩa về mặt giải phẫu bệnh lý.
Trong báo cáo năm 2001, GOLD đă đề cập đến các yếu tố nguy cơ gây
bệnh trong định nghĩa về BPTNMT đó là sự tiếp xúc với các chất khí độc hại
4
và BPTNMT đã được định nghĩa như sau: BPTNMT là một t́ình trạng bệnh lý
đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở không hồi phục. Sự giảm lưu lượng này
thường tiến triển và đi kèm đáp ứng viêm bất thường của phổi với các chất và
khí độc hại [21].
Báo cáo GOLD 2006 cũng thống nhất dùng định nghĩa này để khái quát
về BPTNMT với những hiểu biết ở thời điểm hiện tại [23]:
“BPTNMT là một bệnh biểu hiện bằng tắc nghẽn luồng khí thở ra không
phục hồi hoàn toàn do phản ứng viêm không đặc hiệu đường thở bởi tác động
của các yếu tố bụi và khí độc hại. Bệnh thông thường tiến triển nặng dần, tác
động toàn thân, nhưng có thể phòng và điều trị được."
Báo cáo GOLD 2010 đã định nghĩa BPTNMT: “ BPTNMT là một bệnh
môi trường
Đáp ứng viêm
ĐTB, ĐN TT,Xơ hóa
đường thở, nhu mô
BPTNMT
Tắc nghẽn không hồi phục
Hạn chế lưu lượng thở ra
Tiến triển do đáp ứng viêm
với khói bụi độc hại
6
phát của bệnh càng làm cho hiện tượng viêm nặng nề hơn. Các tế bào chủ yếu
tham gia vào quá trình viêm tại phổi gồm: đại thực bào, bạch cầu đa nhân
trung tính và các lympho T (CD 8). Các tế bào này được hoạt hóa để tăng khả
năng đại thực bào, nhưng đồng thời cũng giải phóng ra nhiều chất trung gian
hóa học như leukotriene B4, interleukin 8(IL8), yếu tố hoạt tử u α (TNF-α) …
Các chất này có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi, thúc đẩy thêm giãn phế
nang. Hít phải khói bụi, các chất khí độc, hút thuốc lá có thể gây ra viêm cũng
như phá hủy cấu trúc phế quản và phổi. Hầu như tất cả các yếu tố nguy cơ gây
BPTNMT đều thông qua quá trình viêm.
• Mất cân bằng giữa Proteinase và kháng Proteinase là cơ chế bệnh sinh
quan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi. Theo
Barnes P.J và cộng sự trong BPTNMT sự cân bằng bị nghiêng về hướng tăng
ly giải protein hoặc do tăng protease[17].
• Cơ chế mất cân bằng oxy hóa và kháng oxy hóa: Chứng cứ về mất cân
bằng này xảy ra trong BPTNMT ngày càng nhiều. Những dấu ấn kích hoạt
oxy hóa được tìm thấy trong dịch trên bề mặt biểu mô, trong hơi thở và trong
nước tiểu của người hút thuốc lá và bệnh nhân BPTNMT. Các gốc oxy hóa
này có thể trực tiếp gây tổn thương tổ chức hoặc ức chế α1- PI. Kích hoạt oxy
hóa không những làm tổn thương tổ chức phổi mà còn tham gia làm mất cân
bằng protease- kháng protease. Các chất oxy hóa còn hỗ trợ cho quá trình
1994 có khoảng gần 16.365 triệu người mắc BPTNMT trong đó 14 triệu
người bị VPQMT và hơn 2 triệu người bị tâm phế mạn.Theo Mannino DM
và cộng sự một khảo sát có tính quốc gia trên mẫu đại diện ở những người >
25 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 8,8 %. [15].
Năm 1995, tại Canada, theo nghiên cứu của trung tâm theo dõi sức
khỏe quốc gia Canada (NPHS) khẳng định có tới 750.000 người bị mắc
VPQMT và tâm phế mạn. Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi: từ 55 -64 tuổi chiếm tỷ lệ
là 4,6%, từ 65 – 74 tuổi chiếm 5% và trên 75 tuổi chiếm tới 6,8% [16].
Năm 1997, tại Pháp có khoảng 2,5 triệu người mắc BPTNMT, chiếm tỷ
lệ khoảng 5 % dân số cả nước.
Theo Tzanakis N. (2004) nghiên cứu trên 888 đối tượng trên 35 tuổi
thấy tỷ lệ lưu hành của BPTNMT ở Hy Lạp là 8,4% trong đó tỷ lệ mắc ở nam
là 11,6% và ở nữ 4,8%. Ước tính BPTNMT cho mọi lứa tuổi trên toàn cầu
khoảng 9,34/1000 dân ở nam và 7,33/1000 dân ở nữ. Ở châu Âu có khoảng
1,5 đến 3,0 triệu người mắc bệnh [25].
Theo nghiên cứu tại 12 nước ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương ước
tính trên tỷ lệ hút thuốc thấy tỷ lệ mắc thấp nhất là ở Hồng Kông và
Singapore chiếm 3,5%, cao nhất ở Việt Nam chiếm tỷ lệ 6,7% [24]. Theo Ran
P.X. (2005), tỷ lệ mắc BPTNMT ở Trung Quốc là 8,2%, tỷ lệ mắc ở nam
9
12,4% và nữ 5,1%. Nghiên cứu dịch tễ học ở Trung Quốc và Hồng Kông cho
thấy tỷ lệ mắc BPTNMT ở những đối tượng hút thuốc lá ở Trung Quốc là
14% và Hồng Kông là 17% [26]
1.1.3.2. Tình hình BPTNMT ở Việt Nam
Việt Nam là một nước có tỷ lệ hút thuốc khá cao (>50% dân số người
lớn) và cũng là nước có mức độ ô nhiễm môi trường cao và điều kiện bảo hộ
lao động còn thấp đó chính là những yếu tố nguy cơ cao gây BPTNMT.
Không chỉ là bệnh thường gặp, tỷ lệ mắc BPTNMT trong dân số hiện nay
đang gia tăng nhanh chóng, căn bệnh gây tử vong rất cao này chỉ đứng sau
bệnh mạch vành, ung thư và tai biến mạch não. Hiện nay BPTNMT đang
thuốc trong cùng nhà hoặc cùng môi trường làm việc làm tăng tỷ lệ mắc
BPTNMT
1.1.4.2 Ô nhiễm môi trường
Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT còn gặp nhiều ở những vùng công
nghiệp người công nhân tiếp xúc nhiều và lâu dài với các loại bụi vô cơ như
silic, bụi than, hóa chất, kim loại rất dễ bị BPTNMT. Nông dân tiếp xúc với
bụi hữu cơ như các loại bụi thực vật, nấm mốc, độc tố vi khuẩn cũng có nguy
cơ dễ mắc BPTNMT. Ngoài ra tình trạng ô nhiễm vi khí hậu ở trong nhà khi
đốt bếp than, lò sưởi cũng là yếu tố nguy cơ dễ bị BPTNMT[3],[7].
1.1.4.3 Nhiễm trùng hô hấp khi còn là trẻ em
Nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em dưới 8 tuổi gây tổn thương lớp tế
bào biểu mô đường hô hấp và các tế bào lông chuyển, làm giảm khả năng
chống đỡ của phổi. Nhiễm vi khuẩn tái diễn nhiều lần, các di chứng của bệnh
lao phổi cũng là các yếu tố nguy cơ phát triển của BPTNMT.
1.1.4.4 Yếu tố cơ địa di truyền
11
Cơ địa dị ứng và tăng tính phản ứng của phế quản là yếu tố nguy cơ làm
phát triển BPTNMT. Sự thiếu hụt alpha1- antitrypsin là yếu tố di truyền được
xác định chắc chắn gây BPTNMT. Tuy nhiên chỉ có < 1% dân số có thiếu hụt
yếu tố này
1.1.5 Chẩn đoán BPTNMT
1.1.5.1 Chẩn đoán xác định
Cần xem xét chẩn đoán BPTNMT ở bất kỳ bệnh nhân nào có ho, khạc
đờm, hoặc khó thở và/hoặc có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ của
BPTNMT (Hút thuốc, tiếp xúc với bụi và hoá chất, khói do nấu bếp và sưởi
ấm, ô nhiễm không khí). Khẳng định chẩn đoán dựa vào sự rối loạn thông khí
tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn thấy được bằng đo thông khí phổi với
nghiệm pháp giãn phế quản.
Thăm dò CNTK có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán xác định,
trong phân chia giai đoạn , theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh
Thẻ nhật ký đợt cấp Exact
Item Các thành phần của đợt cấp
Triệu chứng tức ngực Ho và khò khè Khó thở
Tức ngực x
Mệt ngực x
Bó ngực x
Ho ngày hôm nay
Nhiều đờm khi ho x
Khó thở ngày hôm nay
Khó thở ngày hôm nay
như thế nào
x
Khó thở khi chăm sóc cá
nhân
x
Khó thở khi hoạt động
trong nhà
x
Khó thở khi hoạt động
bện ngoài
x
Khó thở do đờm
Yếu/ mệt mỏi
Rối loạn giấc ngủ
Sợ/ lo lắng
Ứng dụng từ Exact để nhận biết đợt cấp trong thực hành hàng ngày
Dấu hiệu trở nặng
- Mức độ khó thở
- Ho
- Nặng ngực
thuốc cũng giúp cho 5 -10% bệnh nhân bỏ thuốc. Một số thuốc (các chế phẩm
thay thế nicotine, bupropion) có hiệu quả giúp cho những người phụ thuộc
thuốc lá cai được. Phải bổ sung tư vấn ít nhất một trong các thuốc này nếu
cần thiết và khi không có chống chỉ định. Có rất nhiều loại bụi gây rối loạn hô
15
hấp, có thể hạn chế hoặc kiểm soát qua hàng loạt chiến dịch nhằm giảm số
lượng các phân tử và các khí độc hại hít phải. Cần giảm ô nhiễm trong và
ngoài nhà. Ở mức độ quốc gia và quốc tế nên tập trung cố gắng để giảm tình
trạng ô nhiễm không khí, xây dựng các văn bản quy phạm pháp luật và triển
khai áp dụng các văn bản đó để bảo vệ môi trường.
Năm 2003 và 2005 GOLD đã đưa ra bản cập nhật hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị BPTNMT.
GOLD đã mang lại cho các nhà lâm sàng một cái nhìn toàn diện về bệnh,
hướng dẫn chẩn đoán sớm dựa trên cơ sở các hiểu biết về các yếu tố nguy cơ
gây bệnh đã được phát hiện.
1.2.2 Phân loại giai đoạn BPTNMT qua các thời kỳ
1.2.2.1 Phân loại theo GOLD 2001- 2010
GOLD 2001
Tháng 4/ 2001 GOLD đưa ra hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng
bệnh, nhấn mạnh việc cải thiện triệu chứng và tình trạng sức khỏe là mục tiêu
điều trị.
Phân loại BPTNMT được chia thành 4 giai đoạn bằng cách sử dụng kết
quả đo thông khí phổi, với sự nhấn mạnh đặc biệt về FEV1 và FEV1/ FVC.
• Giai đoạn 0 (nguy cơ): Bệnh nhân chỉ có triệu chứng ho khạc kéo dài,
các chỉ số thông khí phổi bình thường.
• Giai đoạn nhẹ (I): Ho khạc kéo dài
- Chỉ số FEV1≥ 80%
- Chỉ số Gaensler ( FEV1/ FVC) < 70%
• Giai đoạn trung bình( II) : Chia làm 2 mức độ:
- IIA: Ho khạc đờm kéo dài, lâm sàng có khó thở hoặc không khó thở
định nó là một bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được. Trong báo cáo này
GOLD vẫn tiếp tục sử dụng cùng một tỷ lệ cố định là 0,7 cho FEV1/ FVC
(Đo sau khi sử dụng thuốc giãn phế quản) để xác định tắc nghẽn và chú trọng
hơn đến vai trò của viêm trong BPTNMT. GOLD 2006 chia 4 giai đoạn,
nhưng đã thay đổi các đặc điểm của các giai đoạn và bỏ giai đoạn 0.
Các giai đoạn theo GOLD 2006
• Giai đoạn I (nhẹ): FEV1/ FVC < 70%, FEV1 ≥ 80% số lí thuyết.
• Giai đoạn II (vừa): FEV1/ FVC < 70%, 50% ≤ FEV1 < 80% số lý thuyết.
• Giai đoạn III (nặng): FEV1/ FVC < 70%, 30% ≤ FEV1 < 50% số lý thuyết.
• Giai đoạn IV (rất nặng): FEV1/ FVC < 70%, FEV1 < 30% số lý thuyết
hoặc: 30% < FEV1 < 50% số lý thuyết kèm theo các triệu chứng của suy hô hấp
mạn tính.
Không còn giai đoạn 0 vì giai đoạn này chưa phải là bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, nhưng ý nghĩa dự phòng của nó với cộng đồng vẫn còn
nguyên giá trị, một số các trường hợp sẽ chuyển thành bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính.
Bảng 1.1. So sánh phân loại mức độ nghiêm trọng BPTNMT theo GOLD
2001 và 2006
2001 giai đoạn 2001 tiêu chuẩn 2006 giai đoạn 2006 tiêu chuẩn
Giai đoạn 0:
Nguy cơ
Kết quả đo thông khí
phổi bình thường
Triệu chứng mạn tính:
Ho, đờm
Giai đoạn I: FEV1/ FVC < 0,7 Giai đoạn I: FEV1 ≥ 80% dự đoán
18
nhẹ FEV1 ≥ 80% dự đoán.
Có hoặc không có triệu
chứng mạn tính
FEV1/ FVC < 0,7
FEV1 < 30% dự đoán.
Có suy hô hấp
1.3 Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011
T
rước GOLD 2011 việc đánh giá giai đoạn BPTNMT dựa chủ yếu vào kết quả
thu được từ đo chức năng hô hấp cụ thể là mức độ bệnh được đánh giá chỉ
dựa trên kết quả của giá trị FEV1.
N
ăm 2011 GOLD cho ra đời bản chỉnh sửa mới. Bản chỉnh sửa này dựa trên
19
nền tảng từ những luận điểm ban đầu kết hợp với những kiến thức mới. Nền
tảng thứ nhất đó là mục tiêu điều trị được chia thành 2 nhóm qua nhiều lần
phân tích nghiên cứu. Nhóm 1 là mục tiêu chủ yếu hướng đến việc giảm bớt
và giảm thiểu ngay tức thì các tác động của triệu chứng bệnh, nhóm 2 là các
mục tiêu giảm thiểu nguy cơ của các tác nhân gây hại cho sức khỏe có thể ảnh
hưởng đến bệnh nhân trong tương lai.
N
ền tảng thứ hai đó là hệ thống đơn giản và trực quan để phân loại mức độ
nghiêm trọng của BPTNMT.
G
OLD đã tiến hành các nghiên cứu để minh họa chính thức cho cách tiếp cận
mới này.
N
GHIÊN CỨU ECLIPSE- Một phân tích đơn biến, trong nghiên cứu này
GOLD đã dùng bộ câu hỏi, kết quả CNTK, test gắng sức để xác định các dưới
nhóm BPTNMT tương ứng BPTNMT giai đoạn II- IV của GOLD trên 2138
BN . Phát hiện các thông số tiên lượng được tiến triển của bệnh trong vòng 3
năm trong các dưới nhóm BPTNMT tương ứng BPTNMT giai đoạn II- IV
của GOLD. Các kết quả thu được cho thấy:
T
ốc độ giảm FEV1 trước giãn PQ không khác biệt giữa hai nhóm: 35 ml so
với 37ml/ năm (P< 0,38).
•
S
GRQ là tốt hơn mọi thời điểm trên nhóm dùng Tiotropium so với nhóm đối
chứng (P≤ 0,006 cho tất cả các thời điểm).
•
T
hời gian đến đợt cấp đầu tiên và thời gian đến đợt cấp phải nhập viện cũng dài
hơn ở nhóm dùng Tiotripium so với nhóm chứng
Những vấn đề mới trong GOLD 2011:
Chương 1: Độ dài tài liệu đã được rút ngắn đáng kể bằng việc giới hạn
những thông tin cơ bản.
Chương 2: Bao gồm những thông tin về chẩn đoán và đánh giá BPTNMT.
Định nghĩa về BPTNMT không có thay đổi đáng kể nào
nhưng được diễn đạt chính xác hơn.
Đánh giá về BPTNMT dựa trên cơ sở là mức các triệu chứng, nguy cơ
tương lai của các đợt cấp, mức độ tắc nghẽn của đường thở dựa trên chức
năng thông khí phổi và sự nhận biết các bệnh lý đi kèm.
Phân loại theo mức độ hạn chế luồng khí được chia thành 4 cấp (GOLD
1: nhẹ, GOLD 2: trung bình, GOLD 3: nặng vừa, GOLD 4: rất nặng). Sử
dụng tỷ lệ FEV1/ FVC < 0,7 không trở về bình thường sau test giãn phế quản
để xác định tình trạng tắc nghẽn. Việc sử dụng tỷ lệ FEV1/ FVC không hồi
22
phục sau test có thể dẫn đến những chẩn đoán quá mức ở người già bởi quá
trình lão hóa. Khái niệm phân giai đoạn chỉ dựa vào FEV1 sẽ không thích
hợp.
Chương 3: Các phương pháp tiếp cận điều trị bao gồm những thông tin
mô tả về phương pháp điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc,
giữa chức năng hô hấp với điểm CAT, MRC và tần xuất đợt bùng phát là liên
kết yếu, điều đó cho thấy không thể chỉ dựa đơn thuần vào chức năng hô
hấp để phân giai đoạn BPTNMT, mà cần căn cứ thêm vào mức độ khó
thở, tình trạng sức khỏe, và số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 tháng vừa
qua của bệnh nhân.
GOLD 2011 đánh giá giai đoạn BPTNMT với hai tiêu chí:
•
N
hóm nhiều triệu chứng và ít triệu chứng:
K
hi cả điểm CAT < 10 và MRC < 2: ít triệu chứng
K
hi điểm CAT ≥ 10 hoặc MRC ≥ 2: nhiều triệu chứng
•
N
hóm nguy cơ cao:
24
K
hi cả FEV1 >50% và số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 tháng trước < 2: nguy
cơ thấp
K
hi cả FEV1 < 50% và số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 tháng trước ≥ 2: nguy
cơ cao.
T
ừ đó xếp bệnh nhân vào một trong bốn nhóm:
Hình 1.1. Đánh giá kết hợp GOLD 2011
mục tiêu điều trị.
Copyright: Tài liệu đại học ©