BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
CUNG VĂN TẤN

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ CẢI THIỆN LÂM SÀNG, KHÍ
MÁU VÀ CHỨC NĂNG HÔ HẤP SAU ĐỢT CẤP
CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Chuyên ngành : Lao và bệnh phổi
Mã số : 60.72.24 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2011
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu tôi đã nhận được sự hướng dẫn
của các thầy, cô giáo và sự giúp đỡ nhiệt tình của các bạn đồng nghiệp. Với
lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin gửi lời cám ơn tới:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Lao và Bệnh phổi

kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.
CUNG VĂN TẤN DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ATS : Hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society)
BN : Bệnh nhân
COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease - Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính
CNHH : Chức năng hô hấp
CS : Cộng sự
CRP : C-Reaction Protein - Protein C phản ứng
FEV1 : Forced expiratory volume in one second - Thể tích thở ra
tối đa trong 1 giây đầu
FVC : Forced vital capacity - Dung tích sống thở mạnh
FEF25-75 : Forced expiratory flow from 25% to 75% of the FVC - Lƣu
lƣợng khí thở ra tối đa ở nửa giữa của FVC
GOLD : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease -
Chiến lƣợc toàn cầu phòng chống bệnh phổi nghẽn mạn
tính.
MKQ : Mở khí quản
LABA : Long acting beta2 agonist - Kích thích beta2 tác dụng kéo
dài
NKQ : Nội khí quản
KPT : Khí phế thũng

1.2.1. Chẩn đoán xác định COPD 19
1.2.2. Phân loại giai đoạn COPD: 20
1.3. ĐỢT CẤP COPD 20
1.3.1. Định nghĩa 20
1.3.2. Nguyên nhân gây đợt cấp COPD 21
1.3.3. Chẩn đoán xác định đợt cấp COPD 23
1.3.4. Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp COPD 25
1.3.5. Điều trị đợt cấp COPD 26
1.3.6. Đánh giá diễn biến đợt cấp dƣới điều trị 34
1.3.7. Tiêu chuẩn xuất viện đợt cấp COPD 34
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 37
2.1.3. Nhóm chứng 38
2.1.4. Thời gian, địa điểm nghiên cứu 38
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.2.1. Chọn cỡ mẫu nghiên cứu 38
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 38
2.2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu 38
2.2.4. Các bƣớc tiến hành 39
2.2.5. Các chỉ tiêu đánh giá 44
2.2.6. Xử lý số liệu 52
2.2.7. Biện pháp khống chế sai số 52
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu 53
2.2.9. Hạn chế của nghiên cứu 53
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 54
3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu 54
3.1.2. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới 55

3.4.2. So sánh chỉ số CNHH của nhóm chứng 71
3.4.3. So sánh chỉ số CNHH của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 72
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 73
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 73
4.1.1. Tuổi 73
4.1.2. Giới 73
4.1.3. Tiền sử hút thuốc 73
4.1.4. Yếu tố khởi phát đợt cấp 74
4.1.5. Mức độ nặng của đợt cấp 75
4.1.6. Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 75
4.1.7. Mối liên quan giữa mức độ nặng đợt cấp với giai đoạn COPD 76
4.1.8. Phân loại suy hô hấp theo khí máu động mạch 76
4.1.9. Thời gian điều trị 77
4.2. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ CẢI THIỆN TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 77
4.2.1. Mức độ cải thiện về lâm sàng 77
4.2.2. Mức độ cải thiện về khí máu động mạch 80
4.2.3. Mức độ cải thiện triệu chứng cận lâm sàng 81
4.3. MỐI TƢƠNG QUAN GIỮA PaO
2
VÀ PaCO
2
82
4.4. MỨC ĐỘ CẢI THIỆN CỦA FEV1, FVC VÀ FEF 25 - 75 SAU ĐIỀU
TRỊ PHỤC HỒI CNHH 84
KẾT LUẬN 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


CNHH 71
Bảng 3.25. Chỉ số CNHH sau đợt cấp và sau 4 tuần của nhóm chứng 71
Bảng 3.26. Chỉ số CNHH của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 72
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới tính 55
Biểu đồ 3.2. Mối tƣơng quan giữa PaCO
2
với PaO
2
68
Biểu đồ 3.3. Biểu diễn sự thay đổi PaCO
2
theo PaO
2
69
Biểu đồ 3.4. Mức tăng thêm PaCO
2
theo PaO
2
trên từng bệnh nhân 69
Biểu đồ 3.5. Giá trị PaO
2
để PaCO
2
≤ 45 mmHg 70
Biểu đồ 3.6. Giá trị PaO

cấp tính, đôi khi rất nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân. Việc điều trị oxy
khi có giảm oxy máu trên bệnh nhân đợt cấp COPD là rất cần thiết để đảm
bảo cung cấp oxy cho mô nhƣng cũng có thể gây hậu quả nghiêm trọng, đôi
khi gây tử vong cho bệnh nhân do việc điều trị oxy không thích hợp. Bên
cạnh đó, trên thực tế lâm sàng nhiều bác sĩ điều trị chƣa đánh giá đúng vai trò
của việc tăng CO
2
máu do điều trị oxy liều cao và kéo dài.
Tại Việt Nam, hiện nay việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán và hƣớng dẫn
điều trị đợt cấp COPD của GOLD vẫn chƣa thực sự có đƣợc đồng thuận giữa
các cơ sở y tế và các bác sĩ lâm sàng cho phù hợp với điều kiện của nƣớc ta.
Việc đánh giá kết quả điều trị đợt cấp COPD theo hƣớng dẫn của GOLD 2009
và xác định nồng độ oxy phù hợp dựa vào sự tƣơng quan giữa PaCO
2
và PaO
2

trong thời gian điều trị là rất quan trọng.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá mức độ cải thiện về lâm sàng, khí máu động mạch trong
điều trị đợt cấp COPD theo hướng dẫn của GOLD 2009.
2. Khảo sát mối tương quan giữa PaCO
2
và PaO
2
máu trong quá trình
điều trị.
3. Đánh giá sự cải thiện một số chỉ số chức năng hô hấp sau điều trị phục
hồi chức năng hô hấp.


thở bởi tác động của các yếu tố bụi và khí độc hại. Bệnh thông thƣờng tiến
triển nặng dần, tác động toàn thân, nhƣng có thể phòng và điều trị đƣợc [52].
Với các định nghĩa trên thì hen phế quản, giãn phế quản, bệnh thoái
hóa nhầy nhớt, viêm tiểu phế quản mạn tính ở ngƣời lớn do nhiều nguyên
nhân (các bệnh đƣờng thở nhỏ, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) sẽ không
đƣợc coi là COPD.

1.1.2. Tình hình dịch tễ COPD trên thế giới và tại Việt Nam
[62
3 trong 10
[51].
Tại Mỹ, năm 2000 có khoảng gần 10
2
. Kể từ năm 1985 đến năm 1995 tỷ lệ tử vong do COPD tăng lên
22% và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 sau bệnh tim mạch, ung
thƣ và đột quỵ. Trong số 28 nƣớc công nghiệp, Mỹ đƣợc xếp hàng thứ 12 về
tỷ lệ tử vong do COPD và các bệnh tƣơng tự ở nam giới và hàng thứ 7 ở nữ
giới [58]. Chi phí trực tiếp và gián tiếp cho bệnh trong năm 2001 là 32,1 tỷ đô
la. ới khoảng 15,7 triệu trƣờng hợp mắc COPD ở Mỹ, ƣớc tính giá
chi phí cho COPD là 1.522 USD cho 1 bệnh nhân trong 1 năm. Trong đó năm
1996 ở Mỹ tính ra mất 24 triệu ngày làm việc do COPD [27], [75].
Ở Canada, COPD cũng đƣợc coi là gánh nặng lớn về sức khoẻ. Theo
nghiên cứu của Trung tâm theo dõi sức khoẻ quốc gia của Canada (NPHS) đã
khẳng định 750.000 ngƣời Canada bị VPQMT và KPT đƣợc chẩn đoán bởi
các bác sỹ lâm sàng. Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi và phân bố nhƣ sau: 4,6% ở độ
tuổi từ 55 – 64,5% ở độ tuổi từ 64 – 74 và 6,8% ở độ tuổi trên 75. Từ năm
1980 đến năm 1995 tổng số ngƣời chết vì COPD tăng rõ rệt từ 4.438 ngƣời
lên 8.583 ngƣời [44], [64].
Theo ƣớc tính của TCYTTG thì trong năm 1997 COPD là nguyên nhân
gây tử vong ở 4,1% nam giới ở 2,4% nữ giới châu Âu. Hội hô hấp châu Âu

1.1.3. Các yếu tố nguy cơ
1.1.3.1. Các yếu tố
- Yếu tố nguy cơ về gen: thiếu men alpha 1 – antitrypsin là một yếu tố
nguy cơ có tính chất gia đình, là nguyên nhân dẫn đến dãn phế nang, viêm
phế quản mạn và gây dãn phế quản [19]. Thiếu men alpha 1- antitrypsin nặng
có thể gây dãn phế nang toàn bộ tiểu thùy ở ngƣời trẻ [50].
- Tăng đáp ứng đƣờng thở: Một nghiên cứu về tính lành mạnh của phổi ở
ngƣời lớn bị COPD trong giai đoạn sớm của bệnh đã xác định tình trạng tăng
phản ứng đƣờng thở do có giảm FEV1 >20% sau khi hít < 25mg/ml
metacholine. Gần 85% nữ và 60% nằm trong khảo sát phù hợp với hiện tƣợng
tăng phản ứng kích thích [19], [37].
- Quá trình phát triển phổi: Trong thời kỳ thai nghén, trọng lƣợng trẻ lúc sinh
và phơi nhiễm trong thời gian còn nhỏ tuổi. Hiện tƣợng giảm tối đa chức năng
phổi (FEV1) có thể xác định đƣợc nguy cơ cao đối với phát triển COPD [19].
1.1.3.2. Những yếu tố
- Hút thuốc lá: Khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng gây COPD.
Nhiều nghiên cứu về dịch tễ học đã thấy rằng 80-90% trƣờng hợp mắc COPD
có hút thuốc lá [19], [28], [61]. Ngƣời hút thuốc lá chiếm tỷ lệ cao về các
triệu chứng hô hấp và những rối loạn chức năng phổi. Tỷ lệ giảm FEV1 hàng
năm và tỷ lệ tử vong cao hơn ở ngƣời hút thuốc lá so với ngƣời không hút
thuốc lá [61].
- Các loại bụi nghề nghiệp và các chất hoá học: Độc hại nhất là các bụi
cadimi và silic. Những nghề nghiệp có nguy cơ cao phát triển COPD nhƣ
công nhân hàn, công nhân xây dựng có tiếp xúc nhiều với xi măng, công nhân
luyện kim, công nhân chế biến ngũ cốc, bông sợi, công nghiệp sản xuất
giấy…[19].
- Ô nhiễm không khí: Theo kết quả nghiên cứu của Anto J.M, Vermeir
P(2001) ở các nƣớc công nghiệp phát triển có trung bình từ 1- 5% ngƣời
trƣởng thành đƣợc chẩn đoán là mắc COPD [33].
1.1.3.3. Một số yếu tố khác

- Hạn chế dòng khí thở ra: là yếu tố quan trọng nhất để chẩn đoán xác
định và đánh giá mức độ nặng của bệnh. Nguyên nhân gây ra hạn chế không
hồi phục dòng khí thở ra là do xơ và hẹp đƣờng dẫn khí, mất tính đàn hồi do
phá hủy các phế nang và lớp đệm phế nang – lớp duy trì sức căng của các
đƣờng thở nhỏ. Ngoài ra sự tích tụ các tế bào viêm, dịch viêm và chất nhầy ở
phế quản, co thắt cơ trơn đƣờng dẫn khí trung tâm, ngoại biên và hiện tƣợng
căng phồng phổi quá mức khi gắng sức cũng là nguyên nhân gây hạn chế
dòng khí thở ra.
- Rối loạn về trao đổi khí: trong giai đoạn nặng sự tắc nghẽn đƣờng dẫn
khí ngoại biên, phá hủy nhu mô, các tổn thƣơng hệ mạch phổi làm giảm khả
năng trao đổi khí của phổi gây giảm oxy máu và ứ đọng cacbonic máu. Cơ
chế của hiện tƣợng giảm oxy máu mất cân bằng giữa thông khí và tƣới máu
(VA/Q). Trong COPD có tổn thƣơng không đồng nhất giữa các vùng của
phổi, có vùng tổn thƣơng ƣu thế là đƣờng dẫn khí gây tắc nghẽn và giảm
thông khí phế nang (VA/Q giảm) và có vùng lại có tổn thƣơng ƣu thế tại nhu
mô (giãn, phá huỷ) làm tăng khoảng chết phế nang (VA/Q tăng).
- Sự thay đổi hoạt động của trung tâm hô hấp: do các biến đổi bất lợi về
mặt cơ học trung tâm hô hấp phải tăng cƣờng hoạt động để giữ đƣợc một mức
thông khí phế nang cần thiết.
- Tăng áp lực động mạch phổi thƣờng gặp trong giai đoạn muộn và
thƣờng đi kèm với tâm phế mạn.
- Các bất thƣờng ở cơ hô hấp: do tình trạng rối loạn điện giải nhƣ giảm kali,
magnesium, phosphor máu làm giảm sự co các cơ hô hấp, đặc biệt là cơ hoành.
1.2. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN COPD
1.2.1. Chẩn đoán xác định COPD
Chẩn đoán xác định COPD theo hƣớng dẫn của GOLD 2009 dựa vào các
yếu tố [52]:
- Bệnh nhân trên 40 tuổi.
- Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, khói bụi nghề
nghiệp, hoá chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt.

khác

< 70%

FEV
1
≥ 80

II:Trung bình
Có hay không kèm theo triệu chứng
khác

< 70%

50 ≤ FEV
1

< 80
III: Nặng
Có hay không kèm theo triệu chứng
khác

< 70%

30 ≤ FEV
1

< 50
IV: Rất nặng
Khó thở, ho, khạc đờm, có biểu hiện

phổi, suy tim, chấn thƣơng, sau phẫu thuật [48], [52].
Nghiên cứu của Celli B.R và CS (2007) thấy nguyên nhân của đợt cấp
COPD gồm: Vi khuẩn (30%), virus (23%), vi khuẩn và virus (27%) và các
nguyên nhân khác (20%) [42].
1.3.2.1. Nguyên nhân tiên phát
- Nhiễm trùng tại phổi:
+ Nhiễm virus: Nhiễm virus là yếu tố khởi động quan trọng đối với các
đợt cấp COPD. Theo Fernando J. Martinez thì các virus chiếm tới 48% căn
nguyên gây ra đợt cấp COPD, các chủng virus thƣờng gặp là: Rhinovirus,
virus cúm A và B, virus Á cúm, Coronavirus, Adenovirus, Virus hợp bào hô
hấp [47].
Trong một nghiên cứu khác ở Hồng Kông (2007) từ 262 mẫu dịch phế
quản của bệnh nhân đợt cấp COPD làm PCR và nuôi cấy tìm virus có 58 mẫu
kết quả PCR dƣơng tính (22,1%), trong đó virus cúm A và B chiếm 10%,
Coronavirus 4,6%, Rhinovirus 3,1%, và các virus khác là 2,3% [63].
+ Nhiễm vi khuẩn: là nguyên nhân chính và có vai trò quan trọng nhất
trong các đợt cấp của bệnh. Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 50-70%
nguyên nhân đợt cấp COPD là do nhiễm vi khuẩn, các tác nhân thƣờng gặp
nhất chiếm từ 85-95% là S. peumoniae, Moraxella catarrhalis và H.
influenzae, ngoài ra có thể gặp các loại vi khuẩn Gram âm, Trực khuẩn mủ
xanh (P. aeruginosa) [54].
Theo nghiên cứu của Lê Tiến Dũng và CS tại Bệnh viện Nguyễn Tri
Phƣơng trên 161 bệnh nhân đợt cấp COPD cấy đờm dƣơng tính thấy vi khuẩn
gram âm chiếm đa số (76%) so với vi khuẩn gram dƣơng (24%), thƣờng gặp
nhất là Pseudomonas spp (29%), S.pneumoniae (17%), K.pneumoniae (8%),
H. influenzae (8%), Moraxella catarrhalis (8%), Proteus mirabilis (7%),
Staphylococcus aureus (7%), Acinobacter spp (5,5%) [5].
- Ô nhiễm môi trường: Các chất ô nhiễm môi trƣờng cũng đóng góp một
phần trong căn nguyên đợt cấp COPD nhƣ: sunphua dioxit, ô zôn, khói đen,
dioxit nitơ. Chúng làm tăng các triệu chứng đƣờng hô hấp, kết hợp với các

+ Huyết áp thay đổi (tăng hoặc tụt).
+ Có các dấu hiệu của suy tim phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi…
+ Có thể gặp trong đợt cấp một hoặc nhiều triệu chứng không đặc hiệu
khác nhƣ: mệt mỏi, trầm cảm, lú lẫn, giảm khả năng gắng sức, sốt.
* Cận lâm sàng
- X quang phổi nên là một xét nghiệm thƣờng quy khi bắt đầu đánh giá
bệnh nhân đợt cấp nhằm phát hiện những bất thƣờng có ý nghĩa tại phổi giúp
ích cho những can thiệp điều trị, nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 16% -21%
bệnh nhân đợt cấp có bất thƣờng trên phim Xquang lồng ngực 48 , mặt khác
còn giúp chẩn đoán phân biệt các trƣờng hợp giống một đợt cấp nhƣ: tắc động
mạch phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, suy tim ứ huyết [48].
- Khí máu: rất quan trọng để đánh giá mức độ nặng của một đợt cấp
gồm: đánh giá chính xác mức độ giảm oxy máu, giúp kiểm chứng biện pháp
đánh giá gián tiếp không xâm lấn pulseoxymetry (SpO
2
), đánh giá mức độ
tăng CO
2
máu và nhất là mức độ toan hô hấp cấp góp phần quyết định chỉ
định Thông khí nhân tạo 2], [26], [30], [48].
- Đo CNHH trong đợt cấp: hầu hết các hƣớng dẫn quốc tế quan trọng đều
không ủng hộ nhƣ là một xét nghiệm thƣờng quy, một mặt do khó có thể thực
hiện đƣợc trong đợt cấp vì tính chất nguy hiểm, hơn nữa kết quả thu đƣợc
trong hoàn cảnh đó thƣờng không chính xác và không làm thay đổi trong tiếp
cận điều trị 1], [7],[16], [61].
- Các xét nghiệm khác: Công thức máu có thể thấy đa hồng cầu (Hct >
55%) (> 10 G/l). Cấy đờm và kháng sinh đồ rất cần thiết để xác
định nguyên nhân gây nhiễm trùng, đặc biệt trong trƣờng hợp nhiễm trùng của
đợt cấp không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu. Sinh hóa máu có thể
chỉ ra các rối loạn thƣờng gặp trong một đợt cấp nhƣ rối loạn điện giải (hạ natri