DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ATS
BPTNMT
CNHH
COPD
CRP
cs
ERS
FEF25-75
FEV1
FVC
GOLD
KPT
PaCO2
PaO2
PCR
SaO2
SLT
SpO2
SVC
TALĐMP
TGHH
TPM
VA/Q
VPQMT

: Hội lồng ngực HoaKỳ (American Thoracic Society)
: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
: Chức năng hô hấp
: Chronic Obstructive Pulmonary Disease
: C-Reaction Protein - Protein C phản ứng

MỤC LỤC........................................................................................................2
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................3
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Tổng quan về BPTNMT và đợt cấp của BPTNMT....................................................3
1.1.1. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính............................................................3
1.1.2. Dịch tễ..................................................................................................................3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh..................................................................................................4
1.1.4. Sinh lý bệnh [8], [37], [28]...................................................................................7
1.1.5. Chẩn đoán COPD.................................................................................................8
1.1.6. Đợt cấp của BPTNMT..........................................................................................9

Chương 2........................................................................................................16
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................16
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.............................................................................17
2.2. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................17
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu.............................................................17
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................................18
2.3. Nội dung nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu...................................................18
2.3.1. Nội dung nghiên cứu..........................................................................................18
2.3.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................19
2.3.3. Các chỉ tiêu đánh giá..........................................................................................24
2.3.4. Phương pháp thu thập, phân tích và xử lý số liệu..............................................30
2.3.5. Đạo đức nghiên cứu............................................................................................31
2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................................32

Chương 3........................................................................................................33
DỰ KIẾN KẾT QUẢ....................................................................................33
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong đợt cấp COPD...........................................33

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh phổ biến trên thế giới,
theo Tổ chức Y Tế thế giới, số người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sẽ
tăng lên gấp 3-4 lần trong thập kỷ tới, dự đoán tới năm 2020 bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính sẽ đứng hàng thứ 3 trong số các bệnh phổ biến nhất toàn cầu.
Đây là một bệnh nặng, gây tàn phế và tạo ra gánh nặng cho bệnh nhân cũng
như hệ thống chăm sóc sức khỏe của toàn xã hội [30].
Trong các quốc gia ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, Việt Nam có
tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao. Theo Ngô Quý Châu và cs
nghiên cứu dịch tễ học COPD trong cộng đồng dân cư có tuổi từ 40 trở
lên của thành phố Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho cả 2 giới là 2% [5].
Theo Đinh Ngọc Sỹ và cs trong điều tra dịch tễ COPD toàn quốc năm 2006
cho biết tỷ lệ COPD trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên có tỷ lệ
mắc COPD là 4,2% [3].
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh tiến triển dần
dần không hồi phục, xen kẽ có những đợt cấp. Các đợt cấp của BPTNMT là
nguyên nhân làm cho bệnh nhân phải nhập viện, thúc đẩy nhanh bệnh tiến
triển tới giai đoạn nặng và tăng tỷ lệ tử vong.
Có nhiều nguyên nhân gây ra chúng trong đó do bội nhiễm là một
nguyên nhân khá phổ biến và nhiều khi gây nguy hiểm cho tính mạng của
người bệnh. Nhiễm trùng phổi phế quản tái diễn là yếu tố làm nặng thêm rối
loạn thông khí tắc nghẽn và cũng làm tăng mức độ trầm trọng của của bệnh.
Căn nguyên vi sinh thường gặp trong đợt cấp COPD là do virut và vi khuẩn
(Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Moraxella catarrhalis,…).
Ngoài các tác nhân trên, các tác nhân vi khuẩn không điển hình như


2

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionela pneumoniae,…

Nghiên cứu mối liên quan giữa căn nguyên vi khuẩn xác định được với
lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh trong đợt cấp của bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về BPTNMT và đợt cấp của BPTNMT
1.1.1. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Theo công ước của hội hô hấp châu Âu (ERS - European Respiratory
Society) - năm 1995: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive
Pulmonary Disease) được định nghĩa là một tình trạng bệnh lý có đặc điểm là
hạn chế (giảm) lưu lượng khí thở ra mạn tính, tiến triển từ từ và không hồi
phục do bệnh lý đường thở và khí thũng phổi gây ra [43].
Theo hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS - American Thoracic Society), 1995:
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là tình trạng được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn
lưu lượng khí thở thường xuyên, không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần,
tiến triển, thường có tăng phản ứng đường thở do viêm phế quản mạn tính và
khí phế thũng gây ra [13].
Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Intiative
of Choronic Obstructive Lung Disease - GOLD, 2015) định nghĩa BPTNMT
như sau: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh lý phổ biến có thể phòng
và điều trị được, đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí thở thường xuyên, nặng
dần, thường kèm theo một đáp ứng viêm bất thường của phổi đối với các hạt
bụi hoặc khí độc hại. Đợt cấp COPD và các bệnh lý đi kèm góp phần vào độ
nặng của từng người bệnh”.
1.1.2. Dịch tễ
Theo tổ chức Y tế Thế giới nghiên cứu ở 28 nước từ năm 1990 đến năm

1.1.3.1. Cơ chế viêm đường thở
Là một trong những cơ chế bệnh sinh của BPTNMT và được nhiều tác
giả công nhận [21], [40]. Quá trình viêm trong BPTNMT đặc trưng bởi sự


5

tăng bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, lympho T (đặc biệt là TCD8)
ở đường thở và cả nhu mô phổi.
* Các tế bào tham gia vào quá trình viêm trong BPTNMT [21], [40]:
- Bạch cầu đa nhân trung tính (Neutrophil-N): tăng ở cả trong đờm và
dịch rửa phế quản. Tế bào N tiết ra một số proteinase gồm Elastase,
Cathepsin- G, Proteinase- 3; Các protein này sẽ gây phá huỷ nhu mô phổi dẫn
đến khí thũng phổi và tăng tiết nhày mạn tính.
- Đại thực bào: số lượng thực bào tăng ở đường thở lớn, đường thở nhỏ
và nhu mô phổi. Đại thực bào giải phóng ra các trung gian hoá học như yếu tố
hoại tử u α (necrosis factor α - TNFα), interleukin 8 (IL8) và leucotrien B4
(LTB4). Những chất trung gian hoá học này làm tăng quá trình hoá ứng động
tế bào N vào đường thở.
- Lympho T: tăng trong đợt cấp của BPTNMT. Tế bào TCD8 giải
phóng ra các cytokin, yếu tố hoại tử u α, hậu quả là gây phá huỷ phế nang,
tăng quá trình viêm và hoá ứng động các tế bào khác từ máu vào đường thở.
- Bạch cầu ái toan (eosinophil- E): tăng trong đợt cấp của BPTNMT.
Các trung gian hoá học viêm của tế bào E gồm: protein cơ bản chủ yếu (major
basic protein), eosinophil cationic protein, eosinophil peroxidase gây tổn
thương biểu mô phế quản.
* Các chất trung gian hoá học (TGHH) viêm trong BPTNMT, [21], [40]:
- Leucotrien B4 (LTB4): được sản xuất bởi đại thực bào phế nang, tác
dụng gây co thắt phế quản, tăng tính thấm thành mạch, tăng tính phản ứng
phế quản và chiêu mộ các tế bào viêm vào đường thở.

tổn thương α 1Pi và làm giảm khả năng bảo vệ nhu phổi của α1 Pi.
Sự mất cân bằng giữa hai hệ thống bảo vệ và tiêu elastin làm gia tăng
hoạt tính elastase dẫn tới phá huỷ thành phế nang.


7

1.1.3.4. Vai trò của các chất oxy hoá và các gốc tự do
Khi hít phải khói thuốc, các hạt bụi và khí độc hại làm tăng số lượng tế
bào N và đại thực bào ở phổi. Các tế bào N, đại thực bào hoạt hoá giải phóng
ra các protease và các gốc tự do. Chất gian bào có thể bị phá huỷ bởi các chất
oxy hoá. Các gốc tự do làm α1- Antitrypsin mất hoạt hoá do oxy hoá của cặn
methionin, từ đó làm phổi bị tổn thương hoặc trực tiếp tổn thương phổi do các
gốc oxy hoá [13].
1.1.3.5. Giả thuyết về biến đổi chất gian bào
Elastin là thành phần chính của sợi đàn hồi và chiếm ưu thế ở chất gian
bào của phổi, chất gian bào có vai trò quan trọng điều hoà dịch lỏng, dinh
dưỡng và các cytokin ở nhu mô phổi duy trì cấu trúc bình thường của phổi.
Để đảm bảo chức năng của gian bào, mô liên kết được bình thường cơ thể
phải duy trì cân bằng giữa protease và kháng protease [13]. Trong BPTNMT
thấy có biến đổi sợi chun và mất khả năng gắn superoxide dismutase phá huỷ,
kết quả là mất khung chống đỡ của nhu mô phổi, dẫn đến giảm lưu lượng thở
không hồi phục.
1.1.4. Sinh lý bệnh [8], [37], [28]
Những thay đổi giải phẫu bệnh của phổi dẫn tới những thay đổi sinh lý
bệnh tương ứng đặc trưng của bệnh:
- Tăng tiết nhày và giảm chức năng của các tế bào lông chuyển gây

ho và khạc đờm mạn tính.
- Hạn chế dòng khí thở ra: là yếu tố quan trọng nhất để chẩn đoán

Chẩn đoán xác định COPD theo hướng dẫn của GOLD 2015 [28]:
- Bệnh nhân trên 40 tuổi.
- Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, khói bụi nghề

nghiệp, hoá chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt.
- Ho, khạc đờm nhiều năm, khó thở tăng dần, hay có nhiễm khuẩn

hô hấp tái diễn.
- Khó thở: Có tính chất tiến triển và liên tục, tăng lên khi gắng sức,

khi có nhiễm trùng đường hô hấp.
- Khám lâm sàng: Có thể thấy các dấu hiệu của co thắt: lồng ngực

căng giãn, gõ vang, rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm. Ở giai
đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải.


9

- Cận lâm sàng:

+ Hình ảnh X quang phổi: có hội chứng phế quản, hội chứng mạch
máu, hội chứng khí phế thũng.
+ Đo thông khí phổi: FEV1 < 80% số lý thuyết và FEV1/FVC < 0,7
sau Test HPPQ.
Phân loại giai đoạn COPD:
Bảng 1.1. Phân loại mức độ nặng của tắc nghẽn đường dẫn khí
(GOLD – 2015).
Giai đoạn
GOLD I : Nhẹ

Các đợt cấp mMRC CAT
trong năm

Nguy cơ thấp

GOLD I - II

≤1

0-1

< 10

Ít triệu chứng
Nguy cơ thấp

GOLD I - II

≤1

≥2

≥10

≥2

0-1

< 10


thay đổi các triệu chứng cơ bản của bệnh nhân như ho, khạc đờm, khó thở
khác với những diễn biến thường ngày, khởi phát cấp tính và đòi hỏi phải
thay đổi thuốc điều trị thường ngày trên bệnh nhân COPD.
1.1.6.2. Chẩn đoán xác định đợt cấp COPD
Trên nền một bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD nay các triệu chứng
tiến triển nặng lên.
* Lâm sàng
- Dấu hiệu hô hấp:
+ Khó thở: khó thở tăng lên cả khi nghỉ ngơi. Đây là triệu chứng chính
của đợt cấp COPD. Biểu hiện khó thở là khi thở phải sử dụng các cơ hô hấp
phụ, co kéo lồng ngực, thở khò khè, cò cử, tím tái, nhịp thở nhanh.
+ Ho tăng và
+ Khạc đờm nhiều và/hoặc đờm đục.
+ Nghe phổi có các tiếng bất thường (ran rít, ran ngáy, ran nổ, ran
ẩm), rì rào phế nang giảm.


11

- Dấu hiệu tim mạch:
+ Nhịp tim nhanh.
+ Huyết áp thay đổi (tăng hoặc tụt).
+ Có các dấu hiệu của suy tim phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi…
+ Có thể gặp trong đợt cấp một hoặc nhiều triệu chứng không đặc
hiệu khác như: mệt mỏi, trầm cảm, lú lẫn, giảm khả năng gắng sức, sốt.
* Mức độ đợt cấp của BPTNMT
Anthonisen và cs (1994) dựa vào các dấu hiệu tăng số lượng đờm, tăng
đờm nhày mủ, khó thở tăng.
- Nhẹ (độ I) có 1 dấu hiệu trên.
- Trung bình (độ II): có 2 dấu hiệu trên.

cấp [44]:
- Nguyên nhân chủ yếu: nhiễm khuẩn khí phế quản.
- Nguyên nhân thứ yếu:
+ Viêm phổi.
+ Suy tim phải, trái hoặc loạn nhịp, tắc mạch phổi.
+ Tràn khí màng phổi.
+ Điều trị oxy không đúng.
+ Do dùng thuốc ( thuốc ngủ, an thần, lợi tiểu...).
+ Tình trạng dinh dưỡng kém.
Nghiên cứu của Celli B.R và cs (2007) thấy nguyên nhân của đợt
cấp COPD gồm: Vi khuẩn (30%), virus (23%), vi khuẩn và virus (27%)
và các nguyên nhân khác (20%) [23].
- Nhiễm virus: Theo Fernando J. Martinez thì các virus chiếm tới
48% căn nguyên gây ra đợt cấp COPD, các chủng virus thường gặp là:
Rhinovirus, virus cúm A và B, virus Á cúm, Coronavirus, Adenovirus,
Virus hợp bào hô hấp [27].


13

Trong một nghiên cứu khác ở Hồng Kông (2007) từ 262 mẫu dịch
phế quản của bệnh nhân đợt cấp COPD làm PCR và nuôi cấy tìm virus có
58 mẫu kết quả PCR dương tính (22,1%), trong đó virus cúm A và B
chiếm 10%, Coronavirus 4,6%, Rhinovirus 3,1%, và các virus khác là
2,3% [35].
- Nhiễm vi khuẩn: là nguyên nhân chính và có vai trò quan trọng
nhất trong các đợt cấp của bệnh. Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng
50 - 70% nguyên nhân đợt cấp COPD là do nhiễm vi khuẩn, các tác nhân
thường gặp nhất chiếm từ 85 - 95% là S. peumoniae, Moraxella
catarrhalis và H. influenzae, ngoài ra có thể gặp các loại vi khuẩn Gram

14

- Vi khuẩn: H. influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, P.
aeruginosa, E. Ceae, H. Parainfluenzae, Staphylococcus aureus.
-

Virus:

Rhinovirus,

Influenza,

Parainfluenza,

Coronavirus,

Adenovirus, Respiratory syncytial virus.
- Vi khuẩn không điển hình: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma

pneumoniae.
Theo nghiên cứu của Lê Tiến Dũng và cs tại Bệnh viện Nguyễn Tri
Phương trên 161 bệnh nhân đợt cấp COPD cấy đờm dương tính thấy vi
khuẩn gram âm chiếm đa số (76%) so với vi khuẩn gram dương (24%),
thường gặp nhất là Pseudomonas spp (29%), S. pneumoniae (17%), K.
pneumoniae (8%), H. influenzae (8%), Moraxella catarrhalis

(8%),

Proteus mirabilis (7%), Staphylococcus aureus (7%), Acinobacter spp
(5,5%) [4].

+ Tách DNA (sử dụng Kit tách chiết QIAgen hoặc Sepagene) theo
hướng dẫn của nhà sản xuất.
+ Phương pháp PCR cho phép khuếch đại, tạo một số lượng rất lớn
bản sao của gen (hay một đoạn DNA) trong một thời gian ngắn.
Nguyên tắc PCR dựa trên cơ sở tính chất biến tính, hồi tính của DNA
và nguyên lý tổng hợp DNA. PCR là một chuỗi phản ứng liên tục, gồm
nhiều chu kỳ kế tiếp nhau, mỗi chu kỳ gồm ba giai đoạn:
Giai đoạn biến tính (Denaturation): Ở nhiệt độ cao 90 – 950C (cao hơn
Tm của DNA khuôn), làm đứt các liên kết hydro của phân tử DNA, hai
mạch phân tử DNA tách rời nhau. Đoạn khuôn DNA có các đoạn dài
gồm nhiều nucleotid giống nhau, hoặc tỷ lệ (G + C) càng cao, có nhiệt độ
biến tính Tm cao hơn. Giai đoạn này kéo dài khoảng 1 phút.
Giai đoạn gắn mồi (Annealing): Ở nhiệt độ khoảng 550 C-650 C để các
mồi bắt cặp với các mạch đơn DNA khuôn ở các đầu 3’ theo nguyên lý
Chargaff. Giai đoạn này kéo dài khoảng 45 – 54 giây.


16

Giai đoạn tổng hợp (Extension): Nhiệt độ 70 – 720C thích hợp với điều
kiện hoạt động của enzym DNA polymerase. Enzym DNA polymerase xúc tác
hoạt động tổng hợp gắn thêm các nucleotid vào cuối đoạn mồi, các mồi được
kéo dài trên cơ sở bắt cặp với mạch khuôn theo nguyên lý Chargaff, tạo nên các
mạch đơn DNA mới, giai đoạn này kéo dài từ 30 giây đến vài chục phút, tùy
thuộc vào kích thước của đoạn DNA. Thông thường, với thời gian 2 phút tổng
hợp được những đoạn DNA kích thước dưới 2kb.
Hệ thống realtime PCR cho phép theo dõi sự hình thành sản phẩm PCR
theo từng chu kì của phản ứng. Kỹ thuật này ngày càng được ứng dụng rộng
rãi và hiệu quả. Có thể nói đây là kỹ thuật phát hiện “không đồng nhất” vì
trong kỹ thuật này, một hỗn hợp của sản phẩm PCR được phát hiện, chứ

Bệnh nhân được chẩn đoán COPD, điều trị nội trú tại Bệnh viện Phổi
Trung ương và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 11/2015 10/2016, không phân biệt giới tính.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Bệnh nhân có tiền sử được chẩn đoán COPD nhập viện tại Bệnh viện
Phổi Trung ương và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 vào viện có các tiêu
chuẩn của đợt cấp.
- Bệnh nhân tỉnh táo, đủ khả năng trả lời các câu hỏi nghiên cứu.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.1.1. Tiêu chuẩn COPD theo GOLD 2015
- Bệnh nhân trên 40 tuổi.
- Có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, ho, khạc đờm nhiều năm, khó thở
tăng dần, hay có nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn.
- Lâm sàng: nghe phổi có rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran ngáy, ran
nổ. Lồng ngực căng giãn, gõ vang.

- Cận lâm sàng:
+ Hình ảnh X quang phổi: có hội chứng phế quản, hội chứng mạch
máu, hội chứng khí phế thũng.


18

+ Đo thông khí phổi: Tắc nghẽn lưu lượng khí thở không hồi phục hoặc
hồi phục một phần , FEV1 < 80% số lý thuyết, FEV1/FVC < 70% số lý thuyết
và test hồi phục phế quản âm tính.
2.2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD [16].
- Tăng số lượng đờm.
- Đờm mủ.
- Tăng mức độ khó thở.
Một trường hợp có đợt cấp COPD

- Đánh giá thay đổi các globulin miễn dịch: IgA, IgG, IgM.
- Xét nghiệm sinh hóa máu: ure, creatinin, glucose, triglyceride,
cholesterol, SGOT, SGPT, điện giải đồ.
- Đánh giá biến đổi khí máu động mạch.
- Đặc điểm tổn thương trên Xquang phổi.
- Đánh giá thay đổi trên điện tâm đồ.
- Đánh giá rối loạn thông khí phổi khi bệnh nhân hết đợt cấp.
2.3.1.3. Nghiên cứu vi khuẩn học
- Xác định các loài vi khuẩn bằng phương pháp cấy đờm định lượng và
tính nhạy cảm kháng sinh của chúng trong đợt cấp COPD.
- Xác định một số loài vi khuẩn không điển hình trong đợt cấp COPD
bằng kỹ thuật sinh học phân tử PCR.
2.3.2. Phương pháp nghiên cứu
2.3.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có so sánh.
2.3.2.2. Cỡ mẫu: Chọn cỡ mẫu thuận tiện.


20

- Bệnh nhân được chẩn đoán COPD, điều trị nội trú tại Bệnh viện Phổi
Trung ương và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đủ các tiêu chuẩn
nghiên cứu.
- Nghiên cứu viên trực tiếp hỏi, thăm khám bệnh nhân, tham gia điều
trị, phát hiện các dấu hiệu và triệu chứng, đăng ký theo mẫu thống nhất.
2.3.2.3. Nghiên cứu lâm sàng
- Thời gian mắc bệnh: dựa vào hỏi bệnh, chia bệnh nhân nghiên cứu
thành các nhóm: < 5năm, 5 - 10 năm, > 10 năm.
- Số đợt cấp/năm gần nhất.
- Thời gian đợt cấp.
- Triệu chứng cơ năng hô hấp: khó thở, ho khạc đờm, số lượng đờm.

mạnh vào lọ vô trùng.
+ Nếu bệnh nhân ho khạc ít dùng khí dung nước muối sinh lý cho bệnh
nhân long đờm.
+ Nếu bệnh nhân khó khạc đờm: vỗ rung lồng ngực kết hợp dùng
thuốc làm loãng đờm để bệnh nhân dễ ho khạc.
- Đánh giá đờm đại thể ngay khi có mẫu đờm, phân loại sơ bộ, xem
mẫu bệnh bệnh phẩm thu được là một trong các loại sau:
+ Nước bọt.
+ Chất nhày.
+ Nhày mủ.
+ Mủ.
+ Máu (hoặc mủ lẫn máu).
Chỉ mẫu bệnh phẩm có mủ hoặc nhày mủ được đem đi làm xét nghiệm.