MỤC LỤC
CHƯƠNG 1 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 1
1.1.1. Giải phẫu đại trực tràng 1
1.1.2. Dịch tễ và sinh bệnh học ung thư đại trực tràng 6
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng 8
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 11
1.2.1. Phẫu thuật ung thư đại trực tràng 11
1.2.2. Xạ trị 12
1.2.3. Điều trị hóa chất 13
CHƯƠNG 2 18
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 18
2.1.3. Cách lấy mẫu 18
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 19
2.2.2. Nội dung nghiên cứu 19
CHƯƠNG 3 20
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 20
3.1.1. Tuổi và giới của nhóm bệnh nhân 20
3.1.2. Đặc điểm vị trí U trước điều trị 21
3.1.3. Đặc điểm giai đoạn bệnh của UTĐTT 21
3.1.4. Các triệu chứng lâm sàng 22
3.1.5. Các phương pháp điều trị bệnh UTĐTT 22
eBook for You
3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG HÓA CHẤT 22
3.2.1. Danh mục hóa chất và các phác đồ hóa chất sử dụng trong điều trị 22

Đại tràng góc gan (Right Hepatic Flexure) ;
Đại tràng ngang (Transverse Colon);
Đại tràng góc lách (Left Spienic Flexure) ;
Đại tràng xuống (Descending Colon);
Đại tràng Sigma (Sigmoid Colon);
Ruột thừa (Appendix);

eBook for You
- 2-

a. Đại tràng phải
 Khối manh trùng tràng
Vị trí và hình thể ngoài
- Manh tràng (cecum) hay ruột tịt là phần đại tràng ở dưới góc hồi manh
tràng, hình túi phồng có chiều cao 6 chỉ, chiều rộng 6 - 8 cm.
- Trùng tràng hay ruột thừa (appendix) là một phần của manh tràng cằn cỗi
bám vào mặt sau trong đáy manh tràng, dưới góc hồi manh tràng khoảng
2 cm, nơi tụm lại của 3 dải cơ dọc (mốc để tìm ruột thừa). Trùng tràng
hình ống, dài 2 – 20 cm (trung bình khoảng 8 cm).
Liên quan
Có 6 mặt:
- Mặt trước: là mặt phẫu thuật. Manh trùng tràng nằm áp sát ngay sau các
lớp của thành bụng trước, có điểm đối chiếu ruột thừa lên thành bụng
trước là điểm giữa đường kẻ từ gai chậu trước trên đến rốn.
- Mặt sau: nằm áp vào thành bụng sau liên quan với động mạch sinh dục,
niệu quản phải, các nhánh của đám rối thần kinh thắt lưng, cơ thắt lưng
chậu. Cần chẩn đoán phân biệt giữa viêm ruột thừa cấp với sỏi niệu quản
hoặc viêm cơ thắt lưng chậu.
- Mặt ngoài: liên quan với hành lang đại tràng phải và hố chậu phải.
- Mặt trong: có góc hồi manh tràng, liên quan với các quai tiểu tràng.

4. Nhánh động mạch hồi - đại tràng
5. Động mạch mạc treo tràng trên
6. Nếp hồi manh tràng
7. Ngach hồi manh tràng dưới
8. Mạc treo ruột thừa
9. Động mạch ruột thừa
10. Ngách sau manh tràng
11. Hành lang đại tràng phải
b. Đại tràng trái
 Phần di động đại tràng ngang và góc tỳ

Hình 2. Mạch máu nuôi khối
manh trùng tràng
eBook for You
- 4-

Từ bờ trong phần xuống tá tràng tới góc tỳ, chạy chếch lên trên sang trái và
ra sau. Kích thước dài từ 30 - 50 cái. Đại tràng ngang (colon transversum) được
treo vào thành bụng sau bởi mạc treo đại tràng ngang còn góc tỳ (góc đại tràng
trái - flexra consinistra) cố định vào cơ hoành bởi dây chằng hoành đại tràng nên
đại tràng ngang trông như bị võng xuống dưới.
- Liên quan:
+ Ở mặt trước nằm sát ngay sau thành bụng trước, có mạc nối lớn che
phủ.
+ Ở mặt sau đại tràng ngang và mạc treo của nó chia ổ bụng làm 2 phần:
trên và dưới mạc treo đại tràng ngang, liên quan với khối tá tuỵ và thận
trái.
+ Ở mặt trên liên quan với bờ cong lớn của dạ dày và tỳ.
+ Ở mặt dưới liên quan với các quai tiểu tràng.
 Đại tràng xuống

bàng quang. Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của bàng
quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. Ở nữ, phần phúc mạc qua
túi cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới
phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo.
- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản, thần
kinh bịt.
Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức
mỡ quanh trực tràng. Ung thư trực tràng thường xâm lấn qua trực tràng vào tổ
chức mỡ xung quanh [14].
Mạch máu và bạch huyết
Trực tràng được nuôi dưỡng bằng 3 bó mạch. Bó mạch trực tràng trên là
bó mạch chính nuôi dưỡng trực tràng, xuất phát từ động mạch mạc treo tràng
dưới, tưới máu cho phần trực tràng cao và trung bình. Bó mạch trực tràng giữa ở
hai cánh trực tràng, xuất phát từ động mạch hạ vị. Bó mạch trực tràng dưới xuất
phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn và các cơ tròn hậu
môn.
Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ về chặng hạch dọc thân mạch trực tràng.
eBook for You
- 6-

1.1.2. Dịch tễ và sinh bệnh học ung thư đại trực tràng
1.1.2.1. Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng
a) Trên thế giới
Ung thư đai - trực tràng (UTĐTT) là bệnh thường gặp ở các nước công
nghiệp phương tây (Hoa kỳ, Canada, Newzeland, các nước tây Âu) hơn các
nước châu Á, Nam Mỹ và châu Phi. Từ năm 1978 tỷ lệ chết do bệnh ung thư đại
trực tràng giảm ở các nước tây âu và Mỹ. Trong khi tỷ lệ mắc phải và chết vì
bệnh này đang tăng lên ở Nhật và Trung Quốc. Hiện nay ở Hoa Kỳ, ung thư đại
trực tràng là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ 2 trong các loại ung thư, mỗi
năm có hơn 150.000 người ca mới mắc và 55.000 người chết, chiếm khoảng

Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không polyp
Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình
Hội chứng Peutz – Jeghers
Hội chứng Gardner
Gen sinh ung thư: Trong UTĐTT, người ta đã phát hiện được nhiều gen bị tổn
thương:
+ Gen APC: là một loại gen kháng ung thư nằm trên nhánh ngắn của
nhiễm sắc thể số 5 (5q21).
+ Gen RAS: là một tiền gen ung thư nằm ở nhiễm sắc thể12, mã hóa một
loại protein gắn với GTP để truyền tín hiệu phân bào.
+ Gen DCC: đây là một loại gen kháng ung thư nằm ở nhánh dài của
nhiễm sắc thể 18.
+ Gen P53: là loại gen kháng ung thư nằm ở nhánh ngắn của nhiễm sắc
thể 17. Sự bất hoạt của gen P53 là một yếu tố tiên lượng xấu.
+ Gen hMSH
2
, hoặc hMLH
1
: là những gen nằm ở nhiễm sắc thể 2,3 kiểm
soát việc sửa chữa AND [16], [18], [19].
c) Cơ chế sinh bệnh ung thư đại trực tràng
Cơ chế sinh bệnh UTĐTT hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh
ung thư. Quá trình sinh bệnh của UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến
tổn thương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư [18],
[20].
eBook for You
- 8-

1.1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng
1.1.3.1. Phân loại mô bệnh học

Ung thư biểu mô tuyến – carcinoid kết hợp với các loại khác
1.1.3.2. Các hình thức xâm lấn của ung thư biểu mô đại trực tràng
- Xâm lấn trong thành đại trực tràng:
Xâm lấn theo chiều dày đại trực tràng, ung thư vượt qua cơ niêm, xâm lấn
vào lớp cơ ruột theo đám rối bạch mạch vào cơ. Nhiều nghiên cứu cho thấy để
xâm lấn hết thành trực tràng cần phải mất một thời gian khoảng 9-12 tháng.
Xâm lấn theo chiều rộng: ung thư phát triển theo chu vi của ruột, khoảng 6
tháng xâm lấn được ¼ chu vi, xâm lấn toàn bộ chu vi ruột mất từ 12-24 tháng.
- Xâm lấn tiếp cận:
Nghiên cứu xâm lấn tiếp cận cho thấy tổ chức mỡ quanh trực tràng hay bị
xâm lấn. Sau đó là các cơ quan lân cận như âm đạo, tuyến tiền liệt, phúc mạc,
bàng quang, tử cung… Xâm lấn xương thường chậm vì xương cùng được bảo vệ
bởi dải cân trước xương cùng khá bền vững. Ở mặt trước ung thư dễ xâm lấn lớn
cân trực tràng- âm đạo hớn là lớp cân trực tràng – tuyến tiền liệt.
- Xâm lấn đường bạch mạch:
Xâm lấn theo đường bạch mạch là quan trọng nhất. Theo P. Gilchrist tế bào
ung thư xâm lấn lớp bạch mạch dưới niêm mạc rồi đến lớp cơ, hạch bạch huyết
cạnh trực tràng, sau đó đến các hạch dọc thân mạch. Nhà giải phẫu Dukes cho
rằng khi tất cả các lớp thành ruột bị xâm lấn, lúc đó ung thư mới đến các hạch.
- Di căn theo máu:
Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theo đường máu đến các cơ quan
khác gây ra di căn xa. UTTT hay di căn gan, phúc mạc, phổi chiếm khoảng 25-
30% [14], [19].
1.1.3.3. Phân độ mô học của ung thư đại trực tràng
a) Phân độ mô học theo đặc điểm cấu trúc và tế bào
b) Phân độ mô học theo đặc điểm cấu trúc tuyến
eBook for You
- 10-

1.1.3.4. Phân loại giai đoạn ung thư đại – trực tràng theo giải phẫu bệnh

A
T2
N0
M0
A
IIA
T3
N0
M0
B
IIB
T4
N0
M0
B
IIIA
T1,2
N1
M0
C
IIIB
T3,4
N1
M0
C
IIIC
Bất kỳ T
N2
M0
C

4
: u xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan và tổ chức kế cận, và hoặc
xuyên thủng phúc mạc tạng (dính vào tổ chức kế cận quanh đại trực
tràng thấy rõ trên đại thể)
- N: hạch vùng:
+ N
x
: không đánh giá được hạch vùng
+ N
0
: chưa di căn hạch vùng
+ N
1
: di căn 1 – 3 hạch vùng
+ N
2
: di căn từ 4 hạch vùng trở lên
- M: di căn xa:
+ M
x
: không đánh giá được tình trạng di căn xa
+ M
0
: chưa di căn
+ M
1
: có di căn xa.
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.2.1. Phẫu thuật ung thư đại trực tràng
Phẫu thuật là phương pháp chính để điều trị UTĐTT. Nguyên tắc phẫu

Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp ung thư trực trạng trung bình và
đoạn thấp, khi tổn thương chiếm trên 1/2 chu vi hoặc dính và xâm lấn tổ chức
xung quanh.
Xạ trị tiền phẫu thuật được chỉ định trong các trường hợp u lớn, ít di động
để làm giảm thể tích khối u và tăng mức độ di động, tạo thuận lợi cho phẫu thuật
và làm tăng tỷ lệ bảo tồn cơ tròn. Theo dõi lâu dài của tổ chức điều trị ung thư
Châu Âu (EORTC) thấy rằng xạ trị (XT) trước mổ làm giảm tỷ lệ tái phát tại
chỗ một cách có ý nghĩa.
Xạ trị hậu phẫu được chỉ định cho các trường hợp khối u đã vượt quá
thanh mạc.
eBook for You
- 13-

Xạ trị trong mổ được chỉ định cho các trường hợp khối u không được cắt
bỏ hết hoặc trong các trường hợp tái phát.
1.2.2.2. Nguyên tắc xạ trị
- Trường chiếu xạ bao gồm: khối u, với 2-5 cm rìa khối u, mặt trước xương
cùng và hạch chậu trong.
- Xạ trị nhiều trường chiếu: có thể sử dụng 3-4 trường chiếu.
- Đối với các trường hợp đã được phẫu thuật cắt bỏ qua đường bụng – tầng
sinh môn (PT Milles), trường chiếu phải bao gồm tầng sinh môn.
- Liều xạ:
+ 45-50 Gy trong 25-38 buổi chiếu cho toàn khung chậu.
+ Các trường hợp cắt bỏ được, xạ trị hậu phẫu 45 Gy, nâng liều vào
diện u 6-10 Gy.
+ Khối u nhỏ có thể xạ trị liều tối thiểu 45 Gy.
- Xạ trị trong mổ, nếu có sẵn: rìa khối u còn tế bào ung thư, xạ trị khu trú
vào tổn thương, đặc biệt là T4 hoặc u tái phát. Nếu xạ trị trong mổ không
có sẵn, xạ trị ngoài 10-20Gy sớm sau phẫu thuật, sau đó hóa trị bổ trợ.
- Đối với các trường hợp không cắt bỏ được: Xạ trị liều cao trên 54 Gy.

a. Điều trị tân bổ trợ (Neoadjuvant Chemotherapy)
Hóa chất tân bổ trợ trong điều trị UTĐTT được chỉ định dùng trước khi phẫu
thuật hoặc xạ trị, nhằm mục đích khu trú khối u tạo thuận lợi cho phẫu thuật.
Một số phác đồ điều trị bổ trợ: FUFA, FOLFOX, FOLFIRI,
b. Điều trị hóa bổ trợ trong UTĐTT (Adjuvant chemotherapy)
Hóa chất bổ trợ được chỉ định cho UTĐTT giai đoạn từ Duckes B
2
, C
nhằm tăng tỷ lệ sống trên 5 năm. Các hóa chất này được dùng sau khi phẫu thuật
hoặc xạ trị nhằm tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại.
Trong vài năm gần đây với sự tìm ra một số loại hóa chất mới để điều trị
bổ trợ UTĐTT như Irinotecan với các phác đồ FOLFIRI, IFL…đã đem lại kết
quả cao hơn hẳn so với các phác đồ cũ (FUFA, FuFol)
eBook for You
- 15-

c. Hóa trị triệu chứng (Palliative)
Những bệnh nhân UTĐTT giai đoạn muộn, không còn chỉ định triệt căn,
người ta có thể sử dụng hóa chất toàn thân, để điều trị triệu chứng chống đau,
chống chèn ép nhằm cải thiện thêm chất lượng sống cho người bệnh.
Hiện nay, các bệnh nhân UTĐTT giai đoạn di căn xa được điều trị bằng
phác đồ FOLFOX 4, FOLFOX 6, XELOX…cho kết quả khả quan.
d. Điều trị hóa chất tại chỗ
Điều trị hóa chất tại chỗ trong UTĐTT bao gồm hóa chất đường động
mạch gan và hóa chất đường tĩnh mạch cửa để phòng di căn gan nhằm tăng thời
gian sống cho bệnh nhân.
e. Điều trị hóa chất phối hợp với kháng thể đơn dòng:

c. Oxaliplatin: thuốc chống ung thư và tác động vào hệ thống miễn.
d. Irinotecan (CPT – 11): Là dẫn chất bán tổng hợp của Campothecin, có khả
năng ức chế men topoisomerase I.
1.2.3.5. Các phác đồ điều trị UTĐTT [21]
- 5-FU + Leucovorin
+ 5- FU 380mg/m
2
/ngày từ ngày 1-5, TM
+ Leucovorin 20mg/m
2
/ngày từ ngày 1-5, TM
+ Chu kỳ 28 ngày x 4 đợt
- FOLFOX4
+ Leucovorin 200mg/m
2
TM trong 2 giờ tiếp theo 5-FU 400mg/m
2

sau đó 5-FU 600mg/m
2
truyền trong 22h liên tục 2 ngày mối đợt 14
ngày x 12 chu kỳ.
+ Oxaliplatin 85mg/m
2
TM ngày 1, trong 2 giờ đồng thời với
oxaliplatin.
- FOLFOX6
+ Oxaliplatin 100mg/m
2
TM ngày 1

2
truyền TM ngày 1, sau đó 5-FU 2,4g/m
2
truyền TM
trong 46 giờ liên tục, chu kỳ 2 tuần
- XELIRI:
+ Irinotecan 200–250 mg/m2 ngày 1
+ Capecitabine 750–1000 mg/m2 uống từ ngày 1–14, chu kỳ 21 ngày.
- XELOX
+ Oxaliplatin 100 mg/m2 ngày 1
+ Capecitabine 750–1000 mg/m2 uống từ 1–14, chu kỳ 21 ngày.
- IFL (Saltz Regimen, Triple Therapy)
+ CPT-11 100–125 mg/m2 truyền tĩnh mạch trên 90 phút
+ 5-FU 500 mg/m2, dùng liên tục trong 4 tuần, sau đó nghỉ 2 tuần.
- Xeloda: uống Capecitabine 1250 mg/m
2
dùng hai lần mỗi ngày trong 14
ngày sau đó là 7 ngày nghỉ thuốc.
- Bevacizumab: (Avastin) 5 mg/kg truyền TM liên tục trong 14 ngày, cùng
với 5-FU.
- Cetuximab: (Erbitux) 400 mg/m
2
thời gian truyền TM trên 120 phút (tuần
1 lần); duy trì liều 250 mg/m
2
với thời gian truyền trên 60 phút hàng tuần,
dùng cùng với irinotecan hay chỉ dùng cetuximab với bệnh nhân không
dung nạp irinotecan.

eBook for You

là hệ số tin cậy, phụ thuộc vào giới hạn tin cậy (1-/2) (Z=1,96)
Vậy cỡ mẫu cần lấy là N = 384 bệnh án.
eBook for You
- 19-

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
- Độ tuổi và giới tính.
- Vị trí ung thư: đại tràng (manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại
tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma); trực
tràng (cao, trung bình, thấp).
- Tình trạng di căn (Dựa trên hệ thống TNM)
- Thể mô bệnh học
- Giai đoạn UTĐTT (Dựa trên phân loại giai đoạn UTĐTT theo hệ thống
TNM)
- Các phương pháp điều trị
2.2.2.2. Đặc điểm sử dụng hóa chất
- Hoá chất điều trị UTĐTT: Loại hóa chất, tỷ lệ sử dụng.
- Phác đồ điều trị UTĐTT: Loại phác đồ, tỷ lệ sử dụng.
- Liều dùng hóa chất trong điều trị UTĐTT.
+ Tính liều riêng trong điều trị hóa chất: BN được ghi nhận tính liều
riêng dựa trên diện tích bề mặt da cơ thể ghi nhận trên bệnh án.
+ Hiệu chỉnh liều trong điều trị hóa chất: trên cơ sở so sánh liều dùng
thực tế so với liều được tính theo diện tích da cơ thể.
- ADE trong điều trị hóa chất: dựa trên phân độ độc tính của WHO.
- Các nhóm thuốc dùng phối hợp.
2.2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm xử lí số liệu SPSS 13.0

BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
UT
Đại
tràng
Nam
Nữ
Bảng 3.2. Số lượng và tỉ lệ bệnh nhân UTĐTT theo giới tính.
Giới

Loại UT
Nam
Nữ
Tổng số
Số lượng
BN
Tỉ lệ (%)
Số lượng
BN
Tỉ lệ (%)
UT Đại tràng UT Trực tràng


lách
ĐT
xuống
ĐT
sigma
n

%

Bảng 3.3b. Vị trí U của UTTT
Vị trí U

Tỷ lệ
TT cao
TT trung bình
TT thấp
n


BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
UT
Đại
tràng
Nam
Nữ
eBook for You
- 22-

3.1.4. Các triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.5. Các triệu chứng lâm sàng.
Loại UT

Triệu chứng
UT đại tràng
UT đại tràng
Số lượng
Tỉ lệ
Số lượng
Tỉ lệ
Đau bụng
Chướng bụng

Đi ngoài ra máu

Hóa trị+Phẫu
thuật+Xạ trị
Tổng số
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
UT Đại tràng

eBook for You
- 23-

Bảng 3.7. Số lượng và tỉ lệ các hóa chất điều trị UTĐTT.
Hóa chất
điều trị

Loại UT
5 FU
Capecitabine
Oxaliplatin
Irinotecan
Tổng
Số
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
3.2.1.2. Phác đồ hóa chất điều trị ung thư
Bảng 3.8. Số lượng và tỉ lệ các phác đồ điều trị UTĐTT.
Phác đồ Loại UT
FOLFOX4
FOLFIRI
FUFA
XELODA
XELOX
XELIRI
Tổng
số
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN

UT Trực tràng

Tổng số

Tỉ lệ
(%)
Số
lượng
BN
Tỉ lệ
(%)
Liều bình
thường
Tăng liều
Giảm liều