1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN TH SU
Nhận xét tình trạng đau sau mổ dẫn lu
màng phổi do chấn thơng ngực tại khoa phẫu thuật
tim mạch - lồng ngực bệnh viện việt đức
KHO LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA
Khoỏ 2008 - 2012
H Ni 2012
2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN TH SU
Nhận xét tình trạng đau sau mổ dẫn lu
màng phổi do chấn thơng ngực tại khoa phẫu thuật
tim mạch - lồng ngực bệnh viện việt đức
KHO LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA
Khoỏ 2008 2012
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa

Ngi hng dn:
THS. PHM HU L
H Ni 2012
3
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm khoá luận tốt nghiệp, em đã nhận
được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ từ phía nhà trường, thầy cô, gia
đình và bạn bè.
Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học
trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho em học tập và hoàn thành

PT : Phẫu thuật
VAS : Thang điểm đau nhìn đồng dạng (Visual Analogue Scale).
VDS : Thang điểm đau mô tả bằng lời nói (Verbal Description Scale).
VNRS : Thang điểm đau trả lời bằng số (Verbal Numerical Rating Scale).
6
MỤC LỤC
7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau là lý do phổ biến nhất cho việc tìm kiếm sự chăm sóc y tế. Ước tính
có khoảng 80% bệnh nhân (BN) đến khám liên quan đến một thành phần đau
[49]. Ở các nước có nền y học phát triển như Anh, Đức, Thụy Điển cũng chỉ
có 32-70% các bệnh viện có trung tâm chống đau và 31-39% BN vẫn còn
chịu mức độ đau nhiều và rất đau sau mổ [21]. Một cuộc điều tra quốc gia về
đau sau phẫu thuật ở Mỹ có khoảng 80% BN trải qua cơn đau cấp tính sau
phẫu thuật; trong số những bệnh nhân này 86% có đau vừa và đau nặng [33].
Khảo sát 105 bệnh viện ở 17 quốc gia châu Âu cho thấy có 34% bệnh viện có
một tổ chức về các dịch vụ đau cấp tính (Acute pain services) mặc dù bác sĩ
gây mê từ trung tâm đau mạn tính có sẵn để tư vấn [37].
Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tú và cộng sự cho thấy
59% bệnh nhân ở tuần đầu tiên sau mổ, 22% ở tuần thứ hai và 7% ở tuần thứ
ba phải chịu mức độ đau từ nhiều đến rất đau [21].
Đau nói chung và đau sau mổ nói riêng gây cảm giác khó chịu, thậm chí
sợ hãi đối với các dịch vụ y tế, làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến tâm sinh lý
và sự phục hồi của người bệnh. Công tác giảm đau sau mổ ngày càng được
quan tâm vì nó không những xoa dịu về thể chất mà còn nâng đỡ cả tinh thần,
hạn chế được những phản ứng xấu của cơ thể giúp BN nhanh chóng lấy lại
được cân bằng tâm lý và sinh lý sau biến động lớn của cuộc mổ.
Chấn thương ngực (CTN) là một cấp cứu thường gặp hiện nay; thường
nặng do liên quan đến cơ quan hô hấp, tuần hoàn và thường được điều trị
bằng dẫn lưu màng phổi (DLMP). Chấn thương ngực gây đau nhiều do gãy

phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [3].
* Phân loại đau [4], [31], [50].
- Đau cấp tính: là đau mới xuất hiện, cường độ dữ dội, là một triệu chứng
lâm sàng hữu ích để chẩn đoán nguyên nhân đau. Đau cấp tính bao gồm đau
sau phẫu thuật, chấn thương, đau do bỏng.
- Đau mạn tính: là đau kéo dài quá thời gian chữa lành một chấn thương,
thường có một nguyên nhân đau như chấn thương, phẫu thuật Đau mạn tính
kéo dài dai dẳng làm cho cơ thể suy giảm cả thể lực, chất lượng cuộc sống và
tâm lý xã hội.
* Ngưỡng đau [4], [7]:
- Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau gọi là
ngưỡng đau [4], [7].
- Cường độ kích thích mạnh sẽ gây cảm giác đau sau thời gian ngắn (1
giây) nhưng nếu cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài hơn mới có
cảm giác đau (nhiều giây) [7].
- Giữa các cá thể ngưỡng đau có rất ít khác biệt (kể cả tuổi, giới, chủng
tộc) nhưng phản ứng với đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và chủng tộc,
phụ thuộc vào nhiều yếu tố.
10
* Bộ phận nhận cảm giác đau (thụ cảm thể)
- Thụ cảm thể là nơi tiếp xúc với các tác nhân gây đau (tác nhân vật lý,
tác nhân hóa học, tác nhân cơ học) [4].
- Thụ cảm thể có nhiều ở bề mặt da, tổ chức liên kết dưới da, thành động
mạch, trong các tạng có ít thụ cảm thể .
- Có ba loại thụ cảm thể chính: bộ phận nhận cảm với kích thích cơ học,
bộ phận nhận cảm với kích thích nhiệt, bộ phận nhận cảm hóa học .
- Thụ cảm thể đau không có hiện tượng thích nghi với các kích thích đau,
ngược lại khi bị kích thích kiên tục thì bộ phận nhận cảm giác này càng bị
hoạt hóa, do đó ngưỡng đau ngày càng giảm gây hiện tượng “tăng cảm giác
đau” (hyperalgesia).

+ Bó gai cổ đồi thị: từ tủy cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não.
* Trung tâm nhận cảm giác đau [4], [7]
Xung động đau được truyền đến trung tâm nhận cảm giác đau ở cấu tạo
lưới, đồi thị, các trung tâm khác dưới vỏ và vỏ não.
Cấu tạo lưới, đồi thị và các trung tâm dưới vỏ có vai trò nhận biết cảm
giác đau. Tại đó có các tế bào thần kinh cảm giác thứ ba, các tế bào này cho
các sợi thần kinh đi tới vỏ não.
Vỏ não là nơi phân tích, đánh giá cảm giác đau để tạo ra các đáp ứng,
thích ứng với cảm giác đau. Tại não cảm giác đau lại phân tán rộng nên khó
xác định vị trí đau nhất.
12
1.1.3 Cơ chế kiểm soát đau
* Kiểm soát đau ở tủy và thuyết kiểm soát cổng (Gate control theory) [3],
[49],[50].
Thuyết kiểm soát cổng do Melzack và Wall (1965) đưa ra dựa trên sự
dẫn truyền và cấu trúc của các sợi thần kinh ở mức tủy sống.
Trước khi tiếp xúc với nơ-ron thứ hai ở sừng sau tủy sống, các sợi A-
delta và C cho ra một nhánh tiếp xúc với nơ-ron liên hợp. Nơ-ron liên hợp
đóng vai trò như một kẻ gác cổng, khi hưng phấn thì gây ức chế dẫn truyền
trước xy-náp của sợi A-delta và C (đóng cổng). Nhưng lúc này xung động từ
sợi A-delta và C gây ức chế nơ-ron liên hợp nên không gây ra ức chế trước
xy-náp sợi A-delta và C (cổng mở) do đó xung động được dẫn truyền lên đồi
thị và vỏ não cho ta cảm giác đau.
Các sợi A-alpha và A-beta cũng cho nhánh tiếp xúc với nơ-ron liên hợp
nên các xung động từ các sợi này gây hưng phấn nơ-ron liên hợp, do đó
gây ức chế dẫn truyền trước xy-náp sợi A-delta và C làm đóng cổng, khi
đó xung động đau bị chặn lại trước khi tiếp xúc với nơ-ron thứ hai làm
mất cảm giác đau.
* Kiểm soát đau trên tủy: đường đáp ứng đau đi xuống
Tín hiệu đau truyền đến tủy sống, đồi thị và các trung tâm dưới vỏ khác,

analin, indol và một số thuốc khác, chỉ có tác dụng giảm đau yếu, tốt với các
chứng đau do viêm, không có tác dụng giảm đau nội tạng, không gây ngủ và
không gây nghiện [7].
* Can thiệp tâm lý gồm [49], [50]:
- Sự cung cấp thông tin: gồm các thông tin về cảm giác và thông tin về
thủ thuật.
14
- Sự thư giãn: gồm thư giãn bằng hơi thở, thư giãn cơ, thư giãn bằng hình ảnh.
- Chiến lược nhận thức: sự thôi miên; sự tích cực đối phó tự báo cáo; sự
phân tâm bao gồm: các kích thích thị giác (nhìn kính vạn hoa), thính giác
(nghe nhạc), hoặc các công việc tinh thần hành vi làm chuyển hướng sự chú ý
do đau; cảm giác tập trung.
* Các phương pháp vật lý: bao gồm cơ học trị liệu, thủy trị liệu, nhiệt trị
liệu (nhiệt nóng và nhiệt lạnh), điện trị liệu (điện một chiều, điện xung, điện
cao tần), ánh sáng trị liệu (tia hồng ngoại, tử ngoại, tia laser), oxy cao áp công
suất thấp, từ trường tần số thấp [4].
* Điều trị bằng y học cổ truyền: là phương pháp điều trị an toàn bằng các
bài thuốc điều trị đau cổ truyền (xoa bóp, đắp, uống, châm cứu) nhằm ức chế
cảm giác đau của cơ thể và tăng bài tiết các chất giảm đau nội sinh.
* Điều trị bằng ngoại khoa: cắt đường dẫn truyền đau, thường sử dụng
trong đau nội tạng.
1.1.5. Đánh giá và quản lý đau
1.1.5.1. Đau được coi là dấu hiệu quan trọng thứ năm.
Đau được xác định là dấu hiệu quan trọng thứ năm bởi trường cao đẳng
gây mê Úc và New Zealand (Australian and New Zealand College of
Anaesthetists-AZANCA, 2005) và Liên minh Đau Mạn tính (Chronic Pain
Policy Coalition, 2007) cố gắng để tạo điều kiện thuận lợi cho đánh giá và
quản lý đau [27].
1.1.5.2. Vai trò của điều dưỡng trong đánh giá và quản lý đau [32], [39].
- Để cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân tối ưu, điều dưỡng cần phải

Palliates).
+ Bản chất đau (nhói, rát, âm ỉ, dao đâm ) (Quality)
16
+ Vị trí đau và sự lan của đau (rigion and radiation).
+ Mức độ/cường độ đau (severity): đo lường bằng các thang đánh giá
cường độ đau.
+ Thời gian đau (time): khi bắt đầu và kéo dài bao lâu.
- Mức độ ảnh hưởng: thay đổi cảm xúc như lo lắng, sợ hãi
- Tác động của đau lên hoạt động hàng ngày
- Đo lường đau: sử dụng các thang tiêu chuẩn đo đau, đánh giá điều tra
để thiết lập nguyên nhân.
• Các phương pháp đánh giá đau.
- Phương pháp khách quan [9], [15], [19]:
+ Đo sự thay đổi chỉ số sinh hóa máu (nồng độ catecholamine,
cortisol…). Đây là phương pháp tốn kém, không đặc hiệu, nhiều yếu tố ảnh
hưởng đến kết quả.
+ Đo sự thay đổi chỉ số hô hấp: khí máu, thể tích thở ra giây đầu tiên-
FEV1(Forced Expired Volume in one second), cung lượng đỉnh thở ra - PEFR
(Peak Expiratory flow rate), thể tích khí lưu thông.
+ Tính số lượng thuốc giảm đau mà BN dùng qua hệ thống giảm đau PCA
(Patient - Controlled Anagelsia).
- Phương pháp chủ quan
Phương pháp này chủ yếu dựa vào cảm giác đau của BN. Bệnh nhân tự
báo cáo tình trạng đau được coi là tiêu chuẩn vàng về đo lường, đánh giá đau
vì nó cung cấp đo lường giá trị nhất của đau. Tự báo cáo có thể bị ảnh hưởng
bởi nhiều yếu tố bao gồm tâm trạng, rối loạn giấc ngủ, thuốc men, kết quả ở
những bệnh nhân báo cáo đau không chính xác [41], [43], [44].
• Công cụ đo lường đau
- Công cụ đau một chiều: Chính xác, đơn giản, nhanh chóng, dễ hiểu và sử
dụng, thường được sử dụng để đánh giá cơn đau cấp tính.

thức không tỉnh táo, khuyết tật về thị giác và sử dụng tay [28], [43], [49],
[50].
- Công cụ đánh giá đau đa chiều [28], [43], [44], [50].
+ Cung cấp thông tin về khía cạnh chất lượng và số lượng của cơn đau.
+ Có thể hữu ích cho đau do nguyên nhân thần kinh.
+ Yêu cầu BN có kỹ năng tốt về lời nói, mất nhiều thời gian để hoàn
thành hơn các công cụ đau đơn chiều.
+ Các thang đo lường đau đa chiều như bộ câu hỏi đau McGill (McGill
Pain Questionnaire), bản tóm tắt đau ngắn (Brief Pain Inventory).
1.2. Nguyên nhân và những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ DLMP do
chấn thương ngực.
1.2.1. Nguyên nhân gây đau
Các tác nhân cơ học gây tổn thương mô, các tác nhân hóa học do mô tổn
thương tiết ra kích thích các bộ phận nhận cảm giác đau cơ học và hóa học
gây đau [7]. Tổn thương mô trong chấn thương ngực thường là tổn thương
thành ngực, khoang màng phổi và phổi.
* Tổn thương thành ngực [5], [8], [16], [17], [18].
- Gãy xương sườn: có thể gãy một hay nhiều xương với mức độ di lệch
khác nhau tùy theo cơ chế tổn thương. Gãy xương sườn làm mất sự toàn vẹn
của thành ngực, đầu xương gãy có thể chọc thủng KMP và nhu mô phổi gây
đau nhiều đặc biệt là trường hợp có kèm chấn thương khác như gãy xương
đòn, xương ức; vỡ, rạn xương bả vai…
- Thủng thành ngực: tổn thương gặp trong vết thương ngực hở, dị vật
xuyên thủng KMP gây tràn máu tràn khí màng phổi.
* Tổn thương KMP: tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, hoặc tràn
máu - tràn khí màng phổi [8], [16], [17]. Các kích thích đau từ màng phổi do
19
ứ máu, dẫn lưu…theo dây thần kinh bên sườn về tủy sống. Đau do nguồn gốc
màng phổi tăng lên khi hít thở và ho gây khó chịu nhiều cho BN sau mổ. Chỉ
có lá thành gây đau vì lá tạng không có thần kinh cảm giác [13].

- Loại phẫu thuật, vị trí và thời gian phẫu thuật cũng ảnh hưởng lớn tới
đau sau mổ [34].
- Biến chứng của phẫu thuật và gây mê.
- Công tác chăm sóc BN sau mổ.
1.3. Chăm sóc điều dưỡng sau DLMP ở bệnh nhân chấn thương ngực
1.3.1. Khái niệm chấn thương ngực
Chấn thương ngực bao gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở.
- Chấn thương ngực kín: là chấn thương vào ngực nhưng thành ngực vẫn kín,
tức là khoang màng phổi (KMP) không thông với không khí bên ngoài [22].
- Vết thương ngực hở: là vết thương hoặc chấn thương vào ngực gây
thủng thành ngực, tức là KMP thông với bên ngoài [22].
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng chấn thương ngực [4], [8], [11], [12], [18], [24].
1.3.2.1. Triệu chứng và cách xử trí tổn thương thành ngực.
• Gãy xương sườn:
* Có thể gãy một hay nhiều xương. Nếu do va đập trực tiếp thì đầu gãy
thường đâm vào trong gây thủng màng phổi và phổi. Nếu do đè ép gián tiếp
thì đầu gãy thường hướng ra ngoài. Gãy xương sườn trong vết thương ngực
thường kèm theo đứt động mạch liên sườn gây chảy máu nhiều. Nếu có di
lệch thì đầu xương gãy thường chọc rách màng phổi - phổi.
* Triệu chứng: đau khi thở sâu do đó hạn chế hô hấp. Ấn đầu ngón tay
dọc theo xương sườn sẽ tìm được điểm đau chói tương ứng với nơi xương
21
sườn gãy. Có thể có các dấu hiệu của các tổn thương kèm theo như tràn khí
dưới da, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi.
* Xử trí:
- Chống đau
+ Băng dính to bản cố định xương sườn: băng từ xương ức đến cột sống
bên tổn thương, bản nọ chồng lên bản kia 1/3 đường kính. Băng trên và dưới
xương gãy một xương. Phương pháp này đơn giản, dễ làm, phải lưu ý ở người
già hoặc ở bệnh nhân có tổn thương phổi cũ đôi khi gây hạn chế hô hấp.

+ Thiếu oxy bệnh nhân sẽ thở nhanh lên, tăng hô hấp càng làm hô hấp
đảo ngược, cản trở hô hấp càng nặng lên.
+ Thiếu ôxy tăng dần
+ Trung thất lắc lư gây rối loạn tuần hoàn, mức độ nặng dần có thể ngừng tim.
* Xử trí:
- Sơ cứu: Cố định mảng sườn tạm thời: dùng băng cuộn đặt vào vùng
mảng sườn, rồi lấy băng dính to bản dính cố định làm cho mảng sườn luôn ở
tư thế thụt vào mà không phồng lên được sẽ tránh được những rối loạn về
tuần hoàn và hô hấp mặc dù gây hạn chế hô hấp một phần.
- Điều trị thực thụ:
+ Cố định ngoài: kéo liên tục trong mảng sườn ức, cố định xương gãy
bằng nẹp Judet (Argaf de Judet).
+ Cố định trong (cố định sinh lý): đặt nội khí quản thở máy có giãn cơ, hoặc
luồn đinh Rush qua mảng sườn cố định lên trên và dưới ổ gãy một xương.
• Vết thương ngực hở:
* Vết thương làm thủng màng phổi lá thành, khoang màng phổi thông
với không khí bên ngoài gọi là vết thương ngực hở (bất kỳ vết thủng ở đâu).
23
Ngoài vết thương thành ngực cần phải chú ý những vết thương từ bụng lên
hay từ cổ xuống.
* Triệu chứng:
- Nếu vết thương đã được bít kín: do bản thân vết thương tự bịt (máu
cục, dị vật…) hoặc đã được sơ cứu (băng lại hay khâu vết thương). Biểu hiện
chủ yếu là tràn máu, tràn khí màng phổi.
- Nếu vết thương ngực còn hở: phì phò bọt hồng qua vết thương khi thở,
bệnh nhân khó thở nhiều (thở nhanh nông, tím tái, co kéo hõm ức), hốt hoảng,
có thể có sốc.
+ Rối loạn hô hấp giống như trong mảng sườn di động: hội chứng hô hấp
đảo chiều và lắc lư trung thất.
* Sơ cứu: biến vết thương ngực hở thành vết thương kín.

X-quang cần phân biệt với hình ảnh xẹp phổi.
+ Trung thất kéo sang bên tổn thương
+ Cơ hoành kéo lên
+ Thành ngực kéo xuống
• Xử trí:
- Dẫn lưu màng phổi liên tục: Dẫn lưu khoang liên sườn II nếu tràn khí
đơn thuần, tràn khí và tràn máu dẫn lưu như tràn máu.
- Tràn khí màng phổi dưới áp lực: chọc kim giải phóng tạm thời trong
khi chuẩn bị dẫn lưu. Khi vận chuyển bệnh nhân cần đặt van 1 chiều (van
Heimlick), hoặc kim tiêm to có buộc đầu găng cao su đã cắt một đường.
25
1.3.2.3. Triệu chứng và xử trí vết thương ngực bụng
* Vị trí vết thương thường ngang mức khoang liên sườn 5 đường nách
giữa. Vì cơ hoành bị thủng nên hai ổ ngực và bụng thông với nhau, áp lực âm
trong khoang màng phổi hút lên ngực, máu, dịch tiêu hoá hay tạng trong bụng.
* Chẩn đoán:
- Định hướng đâm xuyên để tránh bỏ sót tổn thương ở ổ bên kia.
- Vết thương ngực phim chụp thấy có liềm hơi dưới hoành.
- Vết thương ngực có dấu hiệu chảy máu hoặc viêm phúc mạc ổ bụng.
- Vết thương bụng nhưng Xquang ngực có tràn máu, tràn khí
- Vết thương bụng có thoái vị cơ hoành.
* Xử trí:
- Dẫn lưu màng phổi rồi mới quyết định xử trí ở đâu trước.
- Khâu kín cơ hoành: rửa sạch khoang màng phổi, phồng phổi trước khi
khâu kín.
- Dẫn lưu ngực và bụng đều kín - hút liên tục, nếu dẫn lưu bụng hở, khí,
dịch sẽ hút lên ngực.
1.3.2.4. Chỉ định mở ngực cấp cứu
- Vết thương rộng - lộ tạng trong ngực
- Có dấu hiệu chèn ép tim