1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đám rối thân tạng (hay đám rối dương – Celiac Plexus) là một đám rối
thần kinh lớn và quan trong trong ổ bụng. Đám rối tạng vây quanh nguyên ủy
của động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên [1]. Đám rối này
đóng vai trò là trung tâm chuyển tiếp đau của các tạng nằm tầng trên đại tràng
ngang: như tụy, dạ dày thực quản, gan, tuyến thượng thận
Với các tiến bộ của y học hiện đại, nhiều bệnh nhân được chẩn đoán và
điều trị sớm nên có thể chữa khỏi hoàn toàn, nhưng con số may mắn này
không nhiều. Số các bệnh nhân còn lại được phát hiện giai đoạn muộn hơn,
các phương phát mới có thể kéo dài cho họ thời gian sống thêm chứ không
thể chữa khỏi hoàn toàn. Trong giai đoạn cuối của bệnh điều ám ảnh nhất đối
với bệnh nhân cũng như người nhà đó là triệu chứng đau. Đau do ung thư là
nỗi khiếp sợ của con người, một cảm giác khó chịu mang tính chủ quan, phức
tạp cần được quan tâm và điều trị hiệu quả. Kiểm soát đau là một nhu cầu bức
bách của người bệnh ung thư giai đoạn cuối, nhằm giúp họ không đau trong
sinh hoạt thường ngày hoặc hạn chế đau trước khi chết.
Kỹ thuật diệt hach đám rối thân tạng được mô tả đầu tiên vào năm 1914
bởi Max Kappis. Kỹ thuật này được đánh giá là có tác dụng trong điều trị đau
bụng dai dẳng khó kiểm soát bằng thuốc giảm đau ở nhưng bệnh nhân bệnh lý
ác tính các cơ quan nội tạng tầng trên đại tràng ngang, các ung thư di căn gan
và viêm tụy mạn đồng thời cũng có tác dụng kiểm soát triệu chứng buồn nôn
và nôn nặng ở những bệnh nhân ung thự tụy [2].
Ở việt nam kỹ thuật diệt hạch đám rối thân đã được triển khai khoảng 10
năm nay trong lĩnh vực ngoại khoa như phẫu thuật cắt dây thần kinh giao cảm
trong nội soi lồng ngực hay tiêm cồn diệt hạch kết hợp trong phẫu thuật mở
bụng[3]. Các can thiệp khá sâu nên áp dụng không được rộng rãi nên cần
2
những phương pháp khác tối ưu hơn. Phương pháp diệt hạch đám rối thân
tạng dưới hướng dẫn của cắt lớp là một phương pháp can thiệp nhẹ nhàng
hơn, và hiệu quả rất cao, đã được nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đề

treo tràng trên , và hạch chủ thận, tạo thành một mạng lưới dày đặc của kết
nối thần kinh. nó là chủ yếu bao gồm các sợi thần kinh giao cảm trước hạch,
xuất phát từ thần kinh tạng lớn ( T5 đến T9 ), và thần kinh tạng bé ( T10- T11)
, và thần kinh tạng bé nhất ( T12 . Các sợi trước hạch ly tâm đối giao cảm từ
thân sau của dây thần kinh phế vị cũng tham gia vào đám rối thân tạng.
5
Ngoài ra, các sới hướng tâm tạng mang cảm giác đau từ các cơ quan nội tạng
vùng bụng trên nội tạng ( thực quản xa đến đại tràng ngang) đi qua đám rối
thần kinh tạng , qua các dây thần kinh tạng , trước khi đến tủy sống.
Hình 1.3: Hình minh họa dẫn truyền cảm giác từ các tạng của đám rối thân tạng
Do đó, đám rối thân tạng nhận các đướng dẫn truyền hướng tâm cảm giác
đau của tầng trên nội tạng bụng, bao gồm cả tuyến tụy, gan, đường mật, túi
mật, lá lách, tuyến thượng thận, thận, mạc treo, dạ dày, và ruột non và ruột già
tầng trên đại tràng ngang. Vì vậy, diệt hạch đám rối thân tạng là một phương
pháp hiệu quả kiểm soát đau có nguồn gốc từ các cơ quan này.
Dẫn truyền cảm giác cho tràng trái và cơ quan vùng chậu thì được phân
bố thông qua đám rối hạ vị, vì lý do này , diệt hạch đám rối thân tạng không
áp dụng điều trị giảm đau cho tất cả các cơ quan trong ổ bụng.
6
Hình 1.4: Hệ thần kinh tự chủ
1.2. Lịch sử nghiên cứu diệt hạch thân tạng [2, 4]:
- 1914 - Kappis giới thiệu một kỹ thuật diệt hạch thân tạng qua da.
- 1946 - Pitkin khái quát diệt hạch tạng trong phẫu thuật gây mê.
- 1947 - Gage và Floyed mô tả sử dụng diệt hạch thân tạng giảm đau viêm tụy.
7
- 1957 - Bridenbaugh và các đồng nghiệp sử dụng diệt hạch thân tạng để điều
trị đau của ưng thư di căn. Jones nêu tác dụng hủy thần kinh của rượu.
- 1965 - Moore tiếp tục sửa đổi kỹ thuật Kappis và coi diệt hạch tạng như một
công cụ quan trọng trong thực hành quản lý đau.
- 1971 - Gorbitz sử dụng chụp X-quang để định hướng diệt hạch thân tạng

lý phẫu thuật).
Nhìn chung, điểm giảm đau xuất hiện được thấp hơn so với những
người không can thiệp CPB qua da, với một khoảng 33-88%.
9
1.3.3. Cắt dây thần kinh giao cảm qua nội soi lồng ngực[3, 4]
Đây là một cách tiếp cận nội soi hỗ trợ xâm nhập, trong đó dây thần
kinh tạng phát sinh từ chuỗi cảm là xác định thông qua lá thành màng phổi
thành. Yêu cầu gây mê toàn thân.
Hình 1.6: Phẫu thuật cắt dây thần kinh giao cảm qua nội soi[3]
1.4. Diệt hạch đám rối thân tạng chẩn đoán hình ảnh
Hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trong diệt đám rối
thân tạng đã phát triển trong những năm qua với những tiến bộ trong hình ảnh
và có thể được thực hiện với chiếu huỳnh quang, siêu âm, CT, cộng hưởng từ
(MR), và siêu âm nội soi.
10
1.4.1. Diệt hạch dưới hướng dẫn của chiếu huỳnh quang
Chiếu huỳnh quang ; Thiết bị huỳnh quang C-arm hiện đại cầm tay
( tĩnh / thời gian thực ) thiết bị có thể được sử dụng hiệu quả cho mục đích
này. Hướng trước-sau (AP) và bên là tất cả những gì cần thiết để xác định
chính xác vị trí mũi kim (ở ngang mức L1 và trước bên nó) .
Ở hướng AP các chất cản quang nên được giới hạn trong đường giữa,
với xu hướng của nồng độ tập trung lớn xung quanh màng bên của động mạch
chủ . Tầm nhìn mặt bên hiển thị định hướng trước động mạch chủ từ T12 đến
L2, đôi khi đi kèm với rung động. Việc đâm xuyên chưa hoàn thiện của thành
trước được phản ánh bởi một "dòng" hình ảnh hẹp (trong sự hiện diện của
xâm nhập khu vực trước ĐM chủ bởi khối u, mở rộng phẫu thuật tuyến tụy
hoặc xạ trị. Nó có thể cho thấy xuất hiện ngắn của xương sườn thứ 12 hoặc
đốt sống L6. Nó có ít hoặc không có giá trị trong việc kim đã đâm thủng một
cơ quan , khoảng cách chính xác của đầu kim trước L1, hoặc khoảng rộng của
giải pháp tiêm.

kinh liên quan với cách tiếp cận sau. Tuy nhiên , kỹ thuật này phụ thuộc kỹ
năng của người làm và sự định vị chính xác đám rối thần kinh tạng vì vị trí
này có thể thay đổi trong quá trình thực hiện thủ thuật, đặc biệt là sau khi tiêm
chất diệt hạch , che lấp giải phẫu khoảng trước trụ hoành , dẫn đến "hiệu ứng
cơn bão tuyết ".
Hình 1.8: Siêu âm nội soi diệt hạch đám rối thân tạng
1.4.4 Cắt lớp vi tính
CT đã nổi lên như là phương thức thuận lợi nhất để hủy đám rối thân
tạng qua da. Từ nghiên cứu của Haaga và các đồng nghiệp mô tả giá trị của
CT hướng dẫn diệt hạch đám rối thân tạng , CT đã thay thế các phường pháp
13
chẩn đoán hình ảnh do tính an toàn của nó. Vói sự giúp đỡ của CT đa dãy đầu
dò, vị trí kim vào khu vực
của đám rối thần kinh tạng và có thể đánh giá vị trí của kim, liên quan
đến cấu trúc giải phẫu quan trọng , chẳng hạn như tuyến tụy , động mạch chủ ,
động mạch thân tạng . Ngoài mô tả các cấu trúc của khoang sau phúc mạc, CT
cũng mô tả mức độ
của khối u lây lan và các nguyên nhân khác của bụng đau như tắc
nghẽn tá tràng , sự tàn phá xương do di căn. Hai ưu điểm chính này giúp cho
việc sử dụng CT được áp dụng nhiều hơn các phương pháp khác do nó có thể
bộc lộ được biến thể giải phẫu của đám rối thân tạng, qua đó xác định liên
quan chặt chẽ với các đám rối thần kinh tạng , và biến đối trong khu vực xung
quanh, do khối u lây lan . CT có thể giúp lập kế hoạch trình chính xác hướng
đâm kim, độ sâu và góc chèn kim, và
vị trí tiêm chất diệt hạch trước khi tiêm. Một trong các ưu điểm quan
trọng nhất của CT là khả năng mô tả mức độ lây lan của tác nhân diệt hạch
trong khoang sau phúc mạc, cho phép đánh giá được sự lan tràn của tác nhân
diệt hạch vào cấu trúc lân cận hoặc rò rỉ vào khoang phúc mạc.
Nhược điểm: CT chỉ xác định vị trí kim và không thể tiếp tục dẫn
đường trong suốt quá trình can thiệp, tốn kém thời gian và chi phí, đòi hỏi

chung của bệnh nhân. Các tư thế hay được sử dụng bao gồm nằm sấp,
nghiêng, ngửa, chếch.
1.5.2.1. Nằm sấp
15
Là cách tiếp cận dễ sử dụng nhất nó dễ thực hiện đường tiếp cận từ phía sau
hai bên cột sống trong CT định hướng diệt hạch thân tạng. Tư thế này thoải mái
cho bệnh nhân , và nó cho phép can thiệp an toàn vào đám rối thân tạng. Tuy nhiên
, nó không phải là ưu tiên trong bệnh nhân rất béo phì do khó có thể duy trì đướng
hô hấp thong thoáng và an toàn. Ngoài ra, với hướng tiếp cận này có thể xuyên qua
khoang màng phổi gây tăng nguy cơ tràn khí màng phổi.
1.5.2.2. Ngang. Tư thế nằm ngang thường được sử dụng với một cách tiếp cận
sau trong bệnh nhân không thể nằm sấp. Tư thế này làm giảm nguy cơ tràn
khí màng phổi.
1.5.2.3. Ngửa. Tư thế nằm ngửa thường là tư thế thoải mái cho bệnh nhân và
sử dụng hướng tiếp cận khoang sau phúc mạc trước trụ cơ hoành hoặc đi
đường bên. Mặc dù tư thế thoải mái , sử dụng cách tiếp cận trước đòi hỏi phải
xuyên qua các cơ quan như gan và dạ dày trước khi đến đám rối thân tạng.
1.5.2.4. Nghiêng. Tư thế nghiêng được sử dụng với hướng tiếp cận phía sau
hai bên. Nó được sử dụng khi không bệnh nhân không thể nằm sấp.
1.5.3. Vị trí tiêm tác nhân diệt hạch ở khoang sau phúc mạc
1.5.3.1. Trước trụ cơ hoành
Tiêm chất diệt hạch vào trước không gian vào trụ cơ hoành và động
mạch chủ. Vị trí tiêm này hay được sử dụng nhất vì có hiệu quả cao trong
kiểm soát đau do trực tiếp phá hủy đám rối thân tạng. Một số phương pháp
khác nhau được sử dụng để tiêm vị trí này, bao gồm cả đường sau hai bên,
đường trước, và đường xuyên qua đĩa gian cột sống.
16
Hình 1.9 : Hình ảnh minh họa và cắt lớp vi tính vị trí tiêm trước trụ cơ hoành
1.5.3.2. Khoang sau trụ cơ hoành
Cách tiếp cận này là tiêm chất diệt hạch vào khoảng sau trụ cơ hoành,

các trước thành bụng và vào khoảng trước tụy. Bởi vì trong những cân nhắc
giải phẫu với phương pháp này, kim thường đi qua dạ dày, gan, tuyến tụy
hoặc trước khi đến đám rối thân tạng. Tương tự như đường sau bên, đầu kim
nên được đặt trước động mạch chủ và các trụ hoành , giữa gốc của động mạch
thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên. Thủ thuật được thực hiện với hai
cây kim , với một kim mỗi bên của thân động mạch thân tạng.
Cách tiếp cận trước là đơn giản để thực hiện và đặt bệnh nhân trong
một thoải mái hơn trong tư thế nằm ngửa , gây ra khó chịu hơn so với phương
pháp tiếp cận sau.
Sử dụng cách tiếp cận trước giảm tổn thương thận, và vì không có
thuốc lây lan đến khoang sau trụ cơ hoành nên không ảnh hưởng đến các rễ
dây thần kinh hoặc vào ngoài màng cứng và khoang dưới màng nhện, do đó
giảm nguy cơ tổn thương thần kinh và tủy sống.
Đường tiếp cận trước là phương pháp tiếp cận là tương đối an toàn mặc
dù hiếm báo cáo về các biến chứng, chẳng hạn như thủng, viêm phúc mạc, và
tụ máu dưới bao gan, bởi vì kim thường đi qua các cơ quan nội tạng trên như
dạ dày, gan , tuyến tụy.
19
Hình 1.12: Đường tiếp cận trước
1.5.4.3. Đường sau bên hai bên vào khoang sau trụ cơ hoành
Đây cách tiếp cận chủ yếu được sử dụng để phá hủy các dây thần kinh
tạng trong khoang sau trụ cơ hoành. Phương pháp tiếp cận này tối ưu trong
trường hợp cấu trúc khoang sau phúc mạc bị ảnh hưởng bởi biến dạng giải
phẫu từ khối u lây lan rộng .
1.5.4.4. Đường sau qua đĩa gian đốt sống
Kỹ thuật này gần đây đã được đề xuất mà liên quan đến việc đâm kim
qua các đĩa đệm gian đốt sống. Mặc dù các bằng chứng hỗ trợ phương pháp
này vẫn còn thiếu, phương pháp này về mặt lý thuyết giảm thiểu các mối
nguy hiểm của tổn thương cho động mạch tủy sống và biến chứng nghiêm
trọng (ví dụ liệt).

1.5.4.7. Xuyên qua các cơ quan
Điều này đặc biệt phổ biến khi cách tiếp cận trước được sử dụng (44) .
Hay gặp nhất là qua thành dạ dày và gan , thường an toàn để đi qua ở hầu hết
các trường hợp, không có biến chứng không đáng có. Dạ dày và gan thường
được can thiệp trong các phương pháp khác chẳng hạn như sinh thiết, chọc
hút áp xe , không có
tỷ lệ biến chứng đáng kể.
Mặc dù tương đối an toàn nhưng với đường can thiệp qua gan nên tránh
các mạch máu lớn, tránh ống dẫn mật giãn, và vùng rốn gan . Cần thiết đánh
giá đông máu đầy đủ để tránh các biến chứng chảy máu.
Việc đâm kim qua ruột non và dạ dày có thể không có biến chứng quan
trong nhất là phải tránh đại tràng, vì thành mỏng và thường bẩn nên tỷ lệ biến
chứng cao hơn.
Đâm xuyên qua tụy có khả năng làm tăng nguy cơ viêm tụy.
Đường đâm xuyên qua thận có thể gặp. Trong trường hợp này nên
tránh đi qua rốn thận.
23
Hình 1.16: Xuyên qua các cơ quan
1.6. Tác dụng phụ và tai biến trong diệt hạch đám rối thân tạng.
Diệt hạch đám rối thân tạng qua da là một phương pháp khá an toàn với
tỷ lệ tai biến dưới 2% trong tổng số bệnh nhân.
Các biến chứng của diệt hạch:
Hay gặp:
1. Hạ huyết áp động mạch
2. Đau
3. Tiêu chảy thoáng qua
Hiếm
1. Thần kinh:
- Đau dây thần kinh
- Bất lực

trong diệt hạch thân tạng.
1.7. Tác nhân diệt hạch:
Có hai tác nhân được sử dụng trong diệt hạch vĩnh viễn là ethanol và
phenol. Ethanol có tác dụng đông vón ngay lập tức lipoprotein và mucoprotein
trong tế bào thần kinh của đám rối thân tạng dẫn đến tách cholesterol,
phospholipid, và cerebroside từ bao myelin. Tác dụng gây tổn thương không
hồi phục tế ào thần kinh và dây thần kinh dưới tác dụng của ethanol trên 50%,
vì vậy, cồn tuyệt đối từ 50% -100% được sử dụng cho hủy đám rối thân tạng.
Ở nồng độ trên 50%, mức độ hủy diệt phụ thuộc sự phân bố của ethanol trong
đám rối thân tạng hơn là nồng độ của nó. Khi tiêm ethanol có thể gây đau
nghiêm trọng thoáng qua, vì điều này, một số tác giả đề nghị sử dụng gây tê
cục bộ kèm với ethanol ví dụ như bupivacain. Với chất đối quang chứa iod là
thành phần khác được thêm vào ethanol để giúp hình dung sự phân bố của tác
nhân diệt hạch khoang trước động mạch chủ.
Một hỗn hợp ethanol tuyệt đối ( 95% -100%) , bupivacain, và chất cản
quang với tỷ lệ là 06:03:01 , là một hỗn hợp hay sử dụng.
Phenol có tác dụng khởi đầu hơi chậm và thời gian ngắn hơn , và kém
hiệu quả hơn ethanol. Nó cũng là nhớt hơn hơn ethanol nên khả năng lan rộng
tại vị trí tiêm ở khoang sau phúc mạc kém hơn. Phenol thường được tiêm ở

Trích đoạn Kỹ thuật tiêm diệt hạch đám rối thân tạng:

---