1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ HOÀNG LONG

Đánh giá hiệu quả giảm đau của tiêm thẩm
phân lỗ liên hợp dưới hướng dẫn C-arm
trong đau rễ thần kinh thắt lưng

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội – 2017


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y

TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ HOÀNG LONG

Đánh giá hiệu quả giảm đau của tiêm thẩm

này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2017
Người viết cam đoan

BS. Lê Hoàng Long


4

LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám Hiệu,
Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y
Hà Nội đã giúp đỡ tôi tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa
Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành bản luận văn này.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Bùi
Văn Giang – Người Thầy đã gắn bó, tận tình hướng dẫn, truyền đạt kiến
thức và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Duy Huề, GS.TS Phạm
Minh Thông và các Thầy cô trong Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại
học Y Hà Nội đã truyền đạt kiến thức và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy Cô trong hội đồng khoa học chấm đề
cương, các Thầy Cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp
những ý kiến quý báu giúp cho luận văn của tôi được hoàn thiện.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các bạn đồng nghiệp, các bạn học viên đã
nhiệt tình giúp đỡ, chia sẻ khó khăn cùng tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Cuối cùng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn

thầy thuốc và người bệnh.
Ngày nay, với sự tiến bộ không ngừng của y học, sự phát triển của trang
thiết bị hiện đại, dưới sự trợ giúp của hệ thống C-arm hay máy chụp cắt lớp vi
tính cho phép xác định được chính xác vị trí lỗ liên hợp (LLH) nơi rễ TK đi
ra, từ đó tiêm corticosteroid nhằm mang lại hiệu quả điều trị cao nhất và


6

nhanh nhất cho BN.
Đây là phương pháp can thiệp tối thiểu qua da người bệnh đã được
nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu và áp dụng. Năm 2002, Huston và
Slipman đã ứng dụng tiêm thẩm phân LLH trong chẩn đoán nguồn gốc rễ
TK cột sống gây đau và đánh giá tác dụng không mong muốn [5]. Năm
2006, Riew K Daniel và cộng sự đã áp dụng có hiệu quả phương pháp tiêm
phong bế bupivacaine đơn thuần hoặc bupivacaine kết hợp với
betamethasone trong điều trị đau do rễ thắt lưng[6]. Tuy nhiên ở Việt Nam
phương pháp này vẫn chưa được quan tâm rộng rãi, mới triển khai thực
hiện tại một số ít bệnh viện và chưa được đánh giá đầy đủ về hiệu quả cũng
như tính an toàn của phương pháp.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu và thực hiện đề tài: “Đánh
giá hiệu quả giảm đau của tiêm thẩm phân lỗ liên hợp dưới hướng dẫn
C-arm trong đau rễ thần kinh thắt lưng” nhằm hai mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang, cộng hưởng từ
của những bệnh nhân đau rễ thần kinh thắt lưng có chỉ định
tiêm thẩm phân lỗ liên hợp.

2.

dưới. Chiều cao trung bình đĩa đệm so với thân đốt sống đoạn thắt lưng là 1/3.
Đĩa đệm cho phép cột sống linh động và truyền trọng lực cơ thể xuống các
đốt sống phía dưới, nó còn cho phép hấp thụ triệt tiêu các sang chấn[10].
1.1.2.1 Cấu tạo đĩa đệm [11]
- Nhân nhầy: Hình trái xoan ở trung tâm, cấu tạo bới chất keo, chiếm
khoảng 40% mặt cắt ngang đĩa đệm. Lúc mới sinh chứa 80% lượng nước và
thành phần chủ yếu là mô sụn nhiều hơn mô sợi. Khi vận động cột sống, nhân
nhầy di chuyển về phía ngược chiều với chiều vận động. Nhân nhầy có khả
năng đàn hồi và biến dạng khi bị nén do đó có khả năng làm giảm chấn động
tới các thân đốt sống. Do vòng sợi mỏng và ít hơn ở phía sau, nhân nhầy nằm
ưu thế phía sau so với trung tâm đĩa đệm(hình 1.2).
- Các vòng sợi: chứa các lớp sụn sợi, xếp thành nhiều lớp đồng tâm.Ở
các lớp khác nhau, các sợi xếp theo hướng chéo nhau từ đốt sống này đến đốt
sống khác; các sợi trong mỗi lớp chạy chếch theo góc nhọn so với lớp bên
cạnh. Sự xếp lớp này cho phép các đốt sống cạnh nhau có thể di chuyển mà
đĩa đệm vẫn đảm bảo độ vững chắc của chúng. Những sợi nông phía trước lẫn
vào dây chằng dọc trước, những sợi nông phía sau lẫn vào dây chằng dọc sau,
phần sau và sau bên của vòng sợi mỏng hơn các chỗ khác. Đây là chỗ yếu
nhất của vòng sợi, làm cho đĩa đệm dễ thoát vị về phía sau và sau bên hơn.


9

Hình 1.2. Giải phẫu đĩa gian đốt sống [8]
1.1.2.2 TK và mạch máu đĩa đệm [11]
- TK: Đĩa đệm được phân bố cảm giác bởi các nhánh màng tuỷ, được
V.Luschka phát hiện 1850. Nhánh màng tuỷ là một nhánh ngọn của dây TK
tuỷ sống đi từ hạch sống, rồi phân bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọc
sau, màng cứng và các lớp ngoài cùng của vòng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt
sống, bằng những sợi ly tâm và giao cảm.

Dây TK hỗn hợp chạy dọc theo LLH và tách ra thành hai phần cảm giác
và vận động riêng biệt.


11

Hình 1.4. Giải phẫu LLH thắt lưng [13],[14]
1.1.4. Các dây chằng CSTL(hình 1.5.)
Dây chằng dọc trước là một dải sợi dày chạy ở mặt trước các thân đốt
sống, dính chắc mép trước và mép bên các thân đốt sống với nhau. Ở phía
trước các thân đốt sống, dây chằng này hẹp và dày hơn khi ở phía trước các
đĩa gian đốt sống, giúp vững cột sống trong trường hợp gãy xương[11].
Dây chằng dọc sau là một dải sợi nhẵn, mềm, nằm trong ống sống,
trên mặt sau các thân đốt sống, dính mép sau các thân đốt sống với nhau.
Dây chằng dọc sau mỏng và yếu hơn dây chằng dọc trước, không che phủ
kín mà để hở phần sau bên của vòng sợi đĩa đệm nên TVĐĐ thường xảy ra
ở vị trí này [11].
Dây chằng vàng dính chắc vào bờ xương cung sau đốt sống ôm lấy phần
sau màng cứng tủy góp phần che chở cho ống sống và các rễ TK nhưng khi
dây chằng vàng bị vôi hoá hay phì đại cũng gây đau rễ TK thắt lưng, có thể
nhầm với TVĐĐ[11].
Ngoài các dây chằng trên, CSTL còn được tăng cường bởi dây chằng
liên gai, dây chằng trên gai, dây chằng bao khớp[15].


12

Hình 1.5. Các dây chằng CSTL[16]
1.1.5. Ống sống CSTL
Ống sống được tạo bởi các thân đốt sống, các cuống sống và cung sau

Hình 1.6. Hình ảnh CHT hẹp LLH thắt lưng[18]
1.2.3. TVĐĐ
1.2.3.1 Bệnh sinh [11]
Thoái hoá đĩa đệm do hai quá trình thoái hoá sinh học và thoái hoá bệnh
lý gây nên.Thoái hoá sinh học xảy ra theo tuổi và theo quy luật sinh học, các
tế bào sụn với thời gian lâu dần sẽ già, giảm khả năng tổng hợp các chất tạo
Collagen và Mucopolysacharid. Ngoài ra, tế bào sụn ở người trưởng thành
không có khả năng sinh sản và tái tạo. Đĩa đệm được nuôi dưỡng bằng
phương thức khuếch tán nên trở thành loại mô dinh dưỡng chậm điển hình do
đó loạn dưỡng và thoái hoá sớm xuất hiện. Quá trình thoái hoá đĩa đệm tăng
dần theo tuổi, diễn ra liên tục trong suốt đời người.
Đối với thoái hoá bệnh lý thì chịu nhiều tác động của các yếu tố quan
trọng thúc đẩy quá trình thoái hoá đĩa đệm tăng nhanh ở bên trong và ngoài
đĩa đệm.


14

-Yếu tố cơ học biểu hiện bởi tăng bất thường lực nén trên một đơn vị
diện tích của đĩa đệm hay còn gọi là hiện tượng quá tải.
- Yếu tố di truyền theo Wilson(1988), sự sắp xếp và chất lượng Collagen
trong vòng sợi đĩa đệm là do yếu tố di truyền, hư đĩa đệm mang tính chất gia đình.
- Yếu tố miễn dịch:
+ Tăng miễn dịch dịch thể tạo nên kháng thể tổ chức đĩa đệm.
+ Tăng đáp ứng miễn dịch tế bào: do các tác nhân bệnh lý hay do rối
loạn chuyển hoá di truyền trong các tế bào, vai trò của Lympho T kìm hãm bị
giảm sút và mất khả năng điều hoà sự tạo kháng thể của cơ quan chuyên biệt.
Vì vậy số lượng kháng thể có thể tăng cao và xuất hiện quá trình tự miễn dịch.
+ Có sự di truyền miễn dịch biểu hiện qua hệ kháng nguyên phù hợp tổ chức.
Chức năng đĩa đệm CSTL là thích nghi với hoạt động cơ học lớn, chịu



15

TVĐĐ được chia thành bốn mức độ hay giai đoạn. Theo tác giả J.S.Ross
[19]:
- Giai đoạn I: Lồi đĩa đệm (Protrustion): Nhân nhày phá vỡ vòng xơ
trong, dịch chuyển khỏi vị trí trung tâm nhưng vòng xơ ngoài vẫn được
tôn trọng.
- Giai đoạn II: Bong đĩa đệm (extrusion): là ổ lồi đĩa đệm lớn chui qua
và phá vỡ vòng xơ ngoài cùng nhưng còn dính với tổ chức đĩa đệm gốc ở một
điểm. Ổ thoát vị tiếp xúc với dây chằng dọc và có thể làm đứt dây chằng.
- Giai đoạn III: Mảnh thoát vị tự do (free- fragment): là ổ thoát vị hoàn
toàn tách rời, độc lập với tổ chức đĩa đệm gốc. Ổ thoát vị có thể tiếp xúc với
dây chằng dọc hoặc xuyên qua dây chằng.
- Giai đoạn IV: Mảnh thoát vị di trú (immigration fragment): Ổ thoát vị
tự do có thể di chuyển lên trên, xuống dưới và thường sang bên.
Phân loại này có ưu điểm là mô tả được bản chất của TVĐĐ ở cả hai
thành phần nhân nhày và vòng xơ. Cách phân loại này đơn giản, dễ hiểu và
đặc biệt có thể đánh giá được trên CHT.
1.2.3.3. Phân loại theo vị trí nhân nhày bị thoát vị [20]
- TVĐĐ ra sau: thường khởi phát đột ngột sau chấn thương hoặc gắng
sức. Có hội chứng cột sống, hội chứng rễ.
- TVĐĐ ra trước: khởi phát đột ngột sau chấn thương cột sống hoặc vận
động mạnh đột ngột trong lúc CSTL đang ở tư thế ưỡn quá mức, không có hội
chứng rễ.
- TVĐĐ nội sống: là biểu hiện điển hình của thoái hóa đĩa đệm ở người
cao tuổi, tạo nên sự thay đổi đường cong sinh lý của cột sống. Có hội chứng
cột sống, không có hội chứng rễ.
1.2.3.4.Phân loại thoát vị ra sau liên quan tới rễ TK và tủy sống [10]

17

- Rối loạn cơ tròn hiếm gặp.

Đặc điểm của đau rễ TK là đau theo dải, từ thắt lưng xuống chân tương
ứng với vùng phân bố của rễ TK tổn thương(hình 1.8.). Đau có tính chất cơ
học. Cường độ đau ở thắt lưng và chân không bằng nhau. Độ dài của dải đau
tỷ lệ thuận với lực ép vào rễ TK.
Các dấu hiệu kích thích rễ có giá trị cao trong chẩn đoán TVĐĐ: Dấu
hiệu chuông bấm, dấu hiệu Lassegue, dấu hiệu Valleix và một số dấu hiệu
khác như: Lassegue bắt chéo, Wasserrmann, Bonnet, Neri...
- Dấu hiệu Lassegue : khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi thẳng,

BN sẽ thấy đau và không thể nâng tiếp. Mức độ dương tính được đánh giá
bằng góc tạo giữa trục chi và mặt giường khi xuất hiện đau.
- Điểm đau Valleix: dùng ngón tay cái ấn sâu vào các điểm trên đường đi

của dây TK tọa, BN thấy đau nhói tại chỗ. Gồm các điểm đau sau: giữa ụ
ngồi- mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo,
giữa cung cơ dép ở cẳng chân.

Hình 1.8. Liên quan các rễ TK với phân vùng cảm giác trên da[7]
1.2.5. Cận lâm sàng
1.2.5.1. Chụp X quang CSTL
Với tư thế thẳng, nghiêng và chếch 3/4 là phương pháp đầu tiên, đơn
giản nhưng không thể thiếu đối với các BN muốn khám xét cột sống vùng thắt


18


91%, độ đặc hiệu đạt 88%. Ưu điểm của phương pháp là đánh giá được các
mỏ xương bờ sau thân đốt sống gây hẹp ống sống cũng như mỏ xương hay
vôi hoá mảnh sống, khớp liên mấu gây hẹp LLH do nguyên nhân thoái hoá.
Các dải vôi hoá dây chằng dọc sau, vôi hoá dây chằng vàng có thể bộc lộ
được trên các phim chụp cắt lớp. Hạn chế của phương pháp là không đánh giá
được toàn bộ đĩa đệm. Việc phân biệt giữa hình ảnh một thoái hoá phình đĩa
đệm với một thoát vị khu trú thể bên là rất khó. Đối với chấn thương CSTL
thì chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá những tổn thương cung sau, các
mảnh vỡ gài vào trong ống tủy nhưng khó đánh giá những tổn thương phần
mềm như dây chằng, nội tủy[16].
1.2.5.6. Chụp CHT
Phương pháp tạo ảnh CHT được Bloch và Purcell phát hiện năm 1945,
đến năm 1976-1980, các tác giả Mansfeild, Damadian và Hankes mới ghi
đựoc những hình ảnh đầu tiên trên người. Chụp CHT hiện nay là phương
pháp tốt nhất cho chẩn đoán TVĐĐ và mức độ chèn ép vì cho hình ảnh trực
tiếp đĩa đệm cũng như rễ TK trong ống sống và ngoại vi. Ngoài ra CHT còn
có khả năng quan sát ống sống hơn hẳn phương pháp chụp tuỷ sống thường
qui ở chất lượng ảnh ống tuỷ với độ phân giải cao, không gian ba chiều, cho
phép người thầy thuốc xem ống sống theo nhiều hướng khác nhau nhờ sử
dụng chương trình hình chiếu cường độ tối đa (hình 1.10). Chụp CHT là phương
pháp chụp an toàn vì không có thủ thuật can thiệp, không gây nhiễm xạ cho thầy
thuốc và BN. Phương pháp chụp CHT mạch máu thay thế các phương pháp chụp
mạch máu cột sống thông thường cũng được ứng dụng rất có hiệu quả[16].


20

Hình 1.10. Hình CHT T2W cắt dọc CSTL[14]
1.2.5.7. Điện cơ
Trong một số trường hợp, các bác sĩ có thể yêu cầu một nghiên cứu dẫn

bệnh rễ TK, có thể thực hiện kỹ thuật “laminectomy” hoặc “discectomy” [12].
1.3. Sơ lược về cảm giác đau
1.3.1. Định nghĩa đau
Năm 1979, Hội nghiên cứu đau quốc tế định nghĩa, đau là “trải nghiệm
cảm giác và cảm xúc khó chịu liên quan với tổn thương mô hiện hữu hoặc
tiềm tàng, hoặc được mô tả như một tổn thương như vậy” [1].
1.3.2. Phân loại đau
Theo cơ chế gây đau, được chia làm[26]:
- Đau cảm thụ (nociceptive pain): là đau do tổn thương tổ chức (cơ, da,


22

nội tạng…) gây kích thích vượt ngưỡng đau.
Đau cảm thụ có 2 loại: đau thân thể (somatic pain) là đau do tổn thương mô
da, cơ, khớp… và đau nội tạng (visceral pain) là đau do tổn thương nội tạng.
- Đau TK (neuropathic pain): Là chứng đau do những thương tổn nguyên
phát hoặc những rối loạn chức năng trong hệ TK gây nên.
Đau TK chia 2 loại: đau TK ngoại vi (peripheral neuropathic pain) do
tổn thương các dây hoặc rễ TK; đau TK trung ương (central neuropathic pain)
do tổn thương ở não hoặc tủy sống.
- Đau hỗn hợp (mixed pain): gồm cả 2 cơ chế đau cảm thụ và đau TK. Ví
dụ: bệnh lý rễ TK thắt lưng, bệnh lý rễ TK cổ, đau do ung thư, hội chứng ống
cổ tay…
- Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain).
1.3.3. Cơ chế đau chung
Theo ngôn ngữ kinh điển, đau bao gồm bốn quá trình[26]:
Biến đổi: biến năng lượng của kích thích nhiệt, cơ hoặc hóa học gây đau
thành điện năng của xung TK.
Dẫn truyền: truyền tín hiệu TK từ vị trí biến đổi (ngoại biên) về tủy gai


Hình 1.13. Giản đồ một TK tủy gai và các loại sợi chứa trong đó [26]
Từ tủy gai lên não
Từ sừng sau, xung động đau bắt chéo sang sừng trước tủy gai đối bên và
dẫn truyền lên não theo các bó TK khác nhau. Các tế bào xuất chiếu từ tủy gai
truyền tín hiệu đau lên đồi thị qua bó gai thị; lên thể lưới, trung não và dưới
đồi qua các bó lưới gai, gai trung não và gai dưới đồi. Từ đó tín hiệu truyền
theo sợi thứ ba lên hệ viền và vỏ não, nơi chúng được giải đoán là đau.
1.3.3.3. Cảm nhận đau
Cảm nhận đau là nhận biết về sự khó chịu của một bộ phận cơ thể nào
đó. Nó được đặc trưng bằng cảm giác khó chịu và cảm xúc âm tính, có thể mô
tả như sự đe dọa đối với cơ thể.
Thông tin đau từ sừng sau được truyền qua đồi thị lên vỏ não cảm giác
bản thể đối bên, nơi nó được xử lý về mặt hình thái bản thể để lưu giữ thông
tin về vị trí, cường độ và đặc tính đau.
Đau không chỉ là cảm giác về một kích thích có hại, mà còn là cảm xúc
và nhận thức về bản thân kích thích và bối cảnh tạo ra kích thích đó. Đó là lý
do một nguyên nhân gây đau như nhau, chẳng hạn phẫu thuật, lại có thể tạo ra
sự cảm nhận khác nhau ở những cá thể riêng biệt[26].


25

1.3.3.4. Điều biến đau
Điều biến quá trình dẫn truyền đau có thể xẩy ra tại nhiều mức: ngoại
biên, tủy gai và trên tủy. Hệ điều biến bao gồm cả các kênh ức chế và kích
thích đi xuống.
Một con đường ức chế đi xuống khác xuất phát từ nơ-ron tạo
noradrenaline tại nhân lục và nhiều nhân khác thuộc hành não và cầu não. Nó
ngăn chặn khả năng dẫn truyền của sừng sau nhờ noradrenaline.