1

B GIO DC O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
Lấ TH VN ANH
Đánh giá hiệu quả làm sạch, tính an toàn và
sự chấp nhận của dung dịch sodium phosphate
trong nội soi đại tràng ở trẻ em
CNG LUN VN THC S Y HC
H NI 2012
2

B GIO DC O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
Lấ TH VN ANH
Đánh giá hiệu quả làm sạch, tính an toàn và
sự chấp nhận của dung dịch sodium phosphate
trong nội soi đại tràng ở trẻ em
Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s: 60.76.16
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN TH VIT H
3
HÀ NỘI - 2012
4
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BN : Bệnh nhân
CD : Bệnh Corhn
ĐT : Đại tràng
ĐTT : Đại trực tràng

phân. Ngày nay, tăng lượng nước trong phân bằng các thuốc có chứa các phân
tử đường không có khả năng hấp thu hoặc hấp thu không hoàn toàn như
manitol, sorbitol, lactose hay fructose ít được sử dụng ở người lớn và không
được khuyến cáo sử dụng cho trẻ em. Thụt tháo bằng một lượng dịch lớn để
làm sạch ruột cho trẻ em có thể dẫn đến hiện tượng rối loạn nước, điện giải,
6
nguy cơ hạ thân nhiệt và trẻ thường phải nằm điều trị trong bệnh viện do đó
phương pháp này không còn được áp dụng trong chuẩn bị đại tràng ở trẻ em
được chỉ định làm nội soi. Cho đến nay, còn chưa có sự thống nhất giữa các
nhà tiêu hóa nhi khoa về thuốc, liều lượng, thời gian chuẩn bị, sự thay đổi
của chế độ ăn uống để có một phác đồ chuẩn cho quy trình nội soi đại tràng ở
trẻ em.
Ở Việt Nam, trong những năm gần đây nội soi đại tràng trong nhi khoa có
những bước phát triển và được ứng dụng không chỉ ở các bệnh viện nhi tuyến
trung ương mà cả các bệnh viện tuyến tỉnh. Tại bệnh viện nhi TƯ, dung dịch
sodium phosphate bắt đầu được sử dụng để làm sạch đại tràng cho trẻ có chỉ
định nội soi, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu, đánh giá về hiệu quả làm sạch,
tính an toàn của thuốc trên trẻ em Việt Nam và xây dựng quy trình chuẩn bị
đại tràng phục vụ cho quá trình nội soi chẩn đoán và điều trị. Vì vậy, chúng
tôi thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả làm sạch, tính an toàn và sự chấp
nhận của dung dịch sodium phosphate trong nội soi đại tràng ở trẻ em tại
bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 2/2012 - 8/2012” nhằm hai mục tiêu:
1. Sự chấp nhận và hiệu quả làm sạch của dung dịch sodium phosphate
trong nội soi đại tràng ở trẻ em.
2. Đánh giá tính an toàn của dung dịch sodium phosphate trong nội soi
đại tràng ở trẻ em.
7
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh lý của đại trực tràng.

ĐT trái là 1 góc khoảng 40-50 độ nằm dưới lách, ngang với mỏm ngang đốt
sống lưng XI hoặc XII (cao hơn góc ĐT phải).
Đại tràng xuống: Là phần cố định của ĐT, đi từ góc lách tới mào chậu trái
(ngang mức mào chậu tiếp với ĐT sigma). ĐT xuống như một đoạn ruột dài
và mảnh, thường trống không, kích thước dài khoảng 14cm.
Đại tràng sigma: Ở trẻ em tương đối dài và ngoằn ngoèo hơn. ĐT sigma gồm
hai đoạn.
- Đoạn cố định: Là đoạn tiếp nối với ĐT xuống được cố định bởi thành
chậu và lá mạc dính ĐT trái.
- Đoạn di động: Di động trong chậu hông bé. ĐT sigma rất di động uốn
thành một vành quai cong lõm thưỡng xuống dưới và ra sau, dài ngắn
tùy từng người và vị trí.
9
Trực tràng (TT): Là phần cuối cuối của ĐT, tiếp nối giữa ĐT sigma và lỗ hậu
môn. TT dài 12-15cm, không có ngấn thắt như ĐT, gồm 2 phần:
- Phần trên hình bóng (bóng TT): Nằm trong chậu hông bé, còn gọi là
phần chậu của TT.
- Phần dưới hẹp gọi là ống hậu môn, xuyên qua đáy chậu tới lỗ hậu môn.
TT có những đặc điểm sau: Phần trên TT có phúc mạc bao phủ ở phía
trước và hai bên ở phía sau là khoang sau phúc mạc. Chỗ lật gấp của lá phúc
mạc phía trước cắm xuống sâu tầng sinh môn, cách lỗ hậu môn độ 7 cm, do
đó chỗ thủng vào khoang phúc mạc phía trước thấp hơn phía sau. Đây là điều
cần lưu ý khi làm sinh thiết hay soi TT.
1.1.1.2. Hình thể trong [1]
Đại tràng:
- Trên hình ảnh nội soi thấy van hồi manh tràng, lỗ ruột thừa và ba dải cơ
dọc tập trung tại gốc ruột thừa. Từ ĐT lên nhìn thấy lòng ruột thừa hình
tam giác, có nếp niêm mạc hồng, dày.
- Lòng ĐT ngang có hình tam giác, đỉnh của tam giác tương ứng với ba
dải cơ dọc giống như ĐT lên nhưng các nếp niêm mạc ở đây có phần

loãng mới từ hồi tràng chảy xuống.
1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh [1]
Hệ thống động mạch:
- Động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới cấp
máu nuôi toàn bộ ĐT và phần trên của TT. Hai động mạch này tiếp nối
với nhau bởi một cung nằm sau phúc mạc, cung này do hai nhánh bên
của động mạch ĐT phải trên và động mạch ĐT trái trên gọi là nhánh
11
trên động mạch mạc treo tràng. Hai nhánh trên tách gần gốc của hai
động mạch.
- Các nhánh của động mạch ĐT trên phải (nhánh của động mạch mạc
treo tràng trên) và nhánh của động mạch ĐT trên trái (nhánh của động
mạch mạc treo tràng dưới). Hai nhánh này nối tiếp và tạo thành cung
Riolang nằm trong mạc treo ĐT ngang.
- Phần giữa và phần dưới của TT được nuôi dưỡng bởi động mạch TT
giữa (tách từ động mạch chậu hông) và động mạch TT dưới (tách từ
động mạch thẹn trong).
Hệ thống tĩnh mạch:
- Hệ thống tĩnh mạch của ĐT bao gồm tĩnh mạch mạc treo tràng trên và
tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Các tĩnh mạch này, đi kèm với các động
mạch tương ứng, dẫn máu đổ về gan qua hệ tĩnh mạch cửa hay tĩnh
mạch nhánh.
- Tĩnh mạch TT bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt hợp thành
một đám rối ở trong thành TT, đám rối này phát triển ở phần dưới TT,
ngang phía trên van hậu môn, được cấu tạo bởi các xoang tĩnh mạch to,
nhỏ không đều, nối chằng chịt với nhau, đám rối tĩnh mạch sẽ đổ về ba
tĩnh mạch TT (Tĩnh mạch TT trên, giữa, dưới). Máu của tĩnh mạch TT
sẽ đổ vào hai hệ thống tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ.
Hệ thống bạch mạch:
Kết nối với nhau ở dưới niêm mạc và dưới thanh mạc của thành ruột, dẫn

- Lớp cơ dọc: Không tụ thành các dải cơ dọc như ĐT mà tỏa thành các
giải nhỏ phân bố đều dặn trên mặt TT.
- Lớp cơ vòng: Càng xuống dưới càng dày, tới phần ống hậu môn tạo thành
cơ thắt trơn, cơ này dày 3-6mm, cao 4-5cm, nằm ở phía trong cơ thắt vân
hậu môn.
13
Lớp dưới niêm mạc: Là một tổ chức chứa nhiều mạch máu và thần kinh. Có
đám rối tĩnh mạch TT.
Lớp niêm mạc: Có những đặc tính sau:
- Lớp liên bào có hai phần rõ rệt, ở bóng TT là liên bào ruột (trụ đơn), ở
ống hậu môn là liên bào kiểu da (lát tầng)
- Các tuyến có lòng lớn, tương đối phát triển.
- Hệ thống tĩnh mạch phát triển rất đặc biệt
- Lớp niêm mạc di động dễ dàng trên lớp cơ.
1.1.3. Chức năng sinh lý của đại trực tràng.
ĐT phân cách với ruột non bởi van hồi manh tràng, van này có chức
năng ngăn không cho dịch từ hồi tràng xuống manh tràng khi quá trình tiêu
hóa chưa kết thúc, đồng thời cũng ngăn được sự trào ngược từ manh tràng trở
lại hồi tràng.
Những chức năng cơ bản của ĐT là: vận động, hấp thu nước, điện giải và
cô đặc phân, là khoang chứa tạm thời và bài tiết [1].
Sinh lý hấp thu nước và các chất tại ĐT
Hàng ngày khi sản phẩm tiêu hóa khi đến được manh tràng có khoảng
1 – 1.5 lít dịch, nhưng phân tạo thành chỉ chứa khoảng 100 – 150 ml nước. Vì
ở đại tràng có mạng lưới hấp thụ NaCl, acid béo chuỗi ngắn (short chain fatty
acids [SCFA]) và niêm mạc ruột cũng có khả năng bài tiết chất nhầy,
bicarbonate, và KCl [9].
Có hai cơ chế hấp thụ Na
+
ở ĐT: cơ chế điện tích và cơ chế điện – thần

cấp thêm năng lượng cho các tế bào biểu mô của ĐT qua cơ chế khuếch tán
và tại vùng cạnh tế bào ở vùng gần [11].
Sự bài tiết Cl
-
chủ yếu xảy ra tại các tế bào khe, nhưng cũng có thể ở các
tế bào bề mặt niêm mạc ruột ĐT. Sự bài tiết này được thực hiện qua các kênh
CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) do sự hoạt
hóa AMP vòng. Đồng thời, sự bài tiết Cl
-
cũng được thực hiện cùng với bài
tiết KCl qua kênh K
+
và vận chuyển NaCl qua các kênh cạnh tế bào. Cl
-
được
đưa ra màng đáy bên nhờ đồng vận chuyển Na
+
K
+
2Cl
-
[12]. Sự bài tiết K
+
vào lòng ruột được thực hiện qua các kênh đặc biệt và được điều hòa bởi
aldosteron, glucocorticoid và các kênh Na
+
. Chức năng chính của các kênh K
+
màng đáy bên là duy trì phân cực điện thế màng tế bào và đảm bảo áp lực
điện thế để bài tiết Cl

bởi Phillip Bozzini (1773- 1809) ở Vienna, với cây nến được sử dụng làm
nguồn sáng. Dụng cụ nay tuy rất thô sơ nhưng đã mở đường cho ngành nội
soi hiện đại.
Năm 1932: Rudolf Schindler và Georg Wolf cho ra đời loại ống soi nửa
mềm dựa trên nguyên lý của Lang phát hiện năm 1917, “hình ảnh có thể truyền
giữ nguyên vẹn qua một hệ thống các thấu kính lồi xếp trên một trục công không
quá gấp góc”.
Năm 1957: Nhóm nghiên cứu ở Đại học Michigan chế tạo được ống
nội soi mềm. Hirschowitz và các cộng sự thiết kế ống soi dạ dày mềm đầu
tiên. Tuy vậy thiết bị này vẫn còn thô sơ.
Tháng 10 năm 1960 máy nội soi sợi mềm đầu tiên do công ty American
Cystoscope Maker sản xuất ra đời.
16
Soi ĐT chẩn đoán lần đầu tiên được thực hiện bởi Woll và Shinyh vào
tháng 6/1969 và soi ĐT can thiệp để cắt polyp vào tháng 9/1969.
Ở trẻ em, nội soi đường tiêu hóa cũng chỉ được thực hiện một cách hạn
chế trong thập kỷ 70. Tới năm 1981 các máy soi tiêu hóa trẻ em mới được
thiết kế và sản xuất và đến giữa thập kỷ 80 mới được sử dụng rộng rãi.
Soi ĐT toàn bộ ống soi mềm: Cho phép quan sát toàn bộ ĐT ở hầu hết
bệnh nhân, có thể làm sinh thiết hoặc lấy bệnh phẩm tế bào mắt nhìn trực tiếp.
Kỹ thuật video và số hóa đang dần thay thế hệ thống ống sợi quang học, cho
phép chẩn đoán bệnh, làm sinh thiết và có thể can thiệp điều trị cho một số
bệnh trong khi soi như cắt polyp, cầm máu (đốt điện, tiêm xơ qua nội soi), lấy
dị vật, tháo xoắn ruột, nong hẹp
Tại Việt Nam [3,5,6,48]
Năm 1992 Nguyễn Đình Hối, Vũ Xuân Tắc đã soi dạ dày tá tràng và
ĐT chẩn đoán và sau đó mổ điều trị cho BN mang hội chứng Peutz-Jeghers.
Năm 1995 Mai Thị Hội, Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân thông báo kết
quả cắt polyp của 27 BN từ 2-65 tuổi. Nghiên cứu này nói về vị trí, kích
thước, kết quả giải phẫu bệnh của polyp ĐTT và vấn đề soi ĐT.

Trong khi phẫu thuật
Để xác định tổn thương mà không thể phát hiện bằng sờ nắn và/ hoặc thăm
khám
Can thiệp
- Cắt polyp
- Điều trị chảy máu, loạn sản mạch
- Lấy dị vật
- Tháo lồng
- Nong chỗ hẹp
18
Chống chỉ định [31]
Chống chỉ định tuyệt đối
- Viêm phúc mạc
- Thủng ruột
- Viêm đại tràng kịch phát
- Giãn đại tràng nhiễm độc
Chống chỉ định tương đối
- Viêm đại tràng nặng
- Nghi tắc ruột
- Mới phẫu thuật
- Không thể nhìn rõ niêm mạc đại
tràng
- Chuẩn bị đại tràng kém
- Bệnh đông máu (không sinh
thiết)
- Có các dị tật kèm theo
- Bệnh nhân có các bệnh lý nặng
khác
1.2.3. Biến chứng soi đại tràng [7]
- Thủng ĐT: Thường gặp thủng ĐT sigma, biến chứng này gặp 0,14-0,2%

được hết được lượng dịch cần uống. Ngoài ra, sử dụng các thuốc xổ cũng là
nguyên nhân dẫn đến giảm cân và rối loạn nước điện giải [20].
Nhằm giải quyết nhược điểm trong các phương thức làm sạch ĐT ở
thời kỳ trước, sự ra đời của dung dịch cân bằng thẩm thấu. Đầu tiên là
manitol, một oligosaccarid không được hấp thu. Dung dịch 10% làm sạch
nhanh ĐT mà không làm rối loạn điện giải [21]. Nguy cơ gây cháy nổ, do
manitol được lên men bởi các vi khuẩn có trong ĐT tạo ra khí methane và
hydrogen được thông báo trong một số nghiên cứu, là rào cản cho việc sử
dụng dung dịch này trong chuẩn bị đại tràng [22].
Năm 1980, Davis và cộng sự, thông báo về sự ra đời của dung dịch
polyethylene glycol – electrolyte lavage solution (PEG – ELS), là một chất
không lên men, không hấp thu, bài tiết rất ít nước và điện giải [23,24]. Để cải
thiện vị muối và mùi khó chịu từ natri sulfate, dung dịch PEG không có
sulfate (SF- PEG) ra đời [25].
Năm 1990 Vanner et al đã cho ra đời dung dịch sodium phosphate (SP).
Dung dịch này có thể tích bé hơn nên khả năng dung nạp tốt hơn [26]. Sau đó là
sự ra đời của NaP dạng viên, tuy dung nạp tốt hơn dạng uống, nhưng lại có nguy
cơ gây suy thận. Hiện nay dung dịch uống có thể mua được tự do, nhưng thuốc
dạng viên cần được kê đơn và FDA (Tổ chức thực phẩm và dược phẩm Mỹ) đã
đưa vào danh mục “đen” [27,28].
1.2.5.Các phương thức làm sạch đại tràng ở trẻ em
Cho đến nay, vẫn chưa có khuyến cáo chuẩn về cách thức làm sạch ĐT ở
trẻ em. Kết quả của các nghiên cứu trên thế giới cho thấy có 3 phương pháp
làm sạch ĐT thường được sử dụng ở trẻ em [35].
- Phương pháp ít được dùng nhất là làm sạch ĐT bằng 2 tube Sodium
phosphate (Fleet) thụt hậu môn trẻ em.
21
- Phương pháp hay được sử dụng hơn là cho trẻ uống dung dịch PEG với
liều 1,25mg/kg/ngày trong 4 ngày trong đó ở ngày cuối cùng trẻ chỉ
được ăn súp. Phương pháp này được xem là nhẹ nhàng, dễ áp dụng và

tích lớn cần phải tiêu thụ (3-4l PEG so với 1.5-2l NaP) [37].
Ở trẻ em, dung dịch NaP cũng được dung nạp tốt hơn PEG, theo ghi
nhận của Gremse và cộng sự [44].
Đánh giá hiệu quả làm sạch ĐT chuẩn bị cho nội soi dựa vào mức độ làm
sạch phân, lượng dịch còn lại trong ĐT sau khi cho BN dùng thuốc và khả
năng quan sát niêm mạc ĐT [29]. Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả
trên thế giới, 3 thang điểm đánh giá mức độ làm sạch ĐT sử dụng ở người lớn
cũng được áp dụng ở trẻ em.
Thang điểm Aronchick [32]
- Kém: cần phải chuẩn bị ĐT lại, còn nhiều phân trong ĐT nên không
quan sát được niêm mạc.
- Trung bình: Quan sát không tốt do phân và dịch đục che hết niêm mạc
ĐT nhưng vẫn tiến hành được hết quy trình nội soi, chỉ có thể quan sát
được <90% bề mặt niêm mạc ĐT.
- Khá: Còn lại một lượng phân hoặc dịch đục trong ĐT, có thể hút để
quan sát niêm mạc được. Quan sát được > 90% niêm mạc ĐT.
- Tốt: Chỉ còn lại một lượng nhỏ dịch hoặc phân nhưng không cản trở đến
việc quan sát niêm mạc ĐT. Có thể quan sát được > 90% niêm mạc ĐT.
- Rất tốt: Trong ĐT còn lại dịch trong, niêm mạc ĐT có thể quan sát dễ
dàng. Có thể quan sát được > 95% niêm mạc ĐT.
23
Thang điểm Ottawa: Thang điểm Ottawa đánh giá mức độ làm sạch và lượng
dịch còn lại trong ĐT [34].
Mức độ làm sạch ở mỗi phần đại tràng
Rất tốt (0 điểm): Có thể quan sát tốt toàn bộ niêm mạc ĐT, dịch
còn lại trong đại tràng trong và không có phân.
Tốt (1 điểm): Trong ĐT còn lại một ít chất lỏng đục hoặc còn
dư lại ít phân nhưng vẫn có thể quan sát tốt niêm mạc. Không
cần thiết phải rửa hoặc hút vẫn quan sát được niêm mạc ĐT.
Trung bình (2 điểm): Trong ĐT còn phân làm che khuất làm

chuyển hóa như: tăng phosphate, hạ calci, tăng hoặc giảm natri, giảm kali
máu và toan chuyển hóa [39]. Các rối loạn này cũng có thể gặp khi dùng cho
trẻ em [40]. Cùng với đó là nguy cơ mất nước và tổn thương thận cấp (acute
kidney injury – AKI), đặc biệt là tổn thương ống thận [41]. Cơ chế bệnh sinh
của quá trình này chưa rõ, nhưng hình ảnh mô bệnh học cho thấy sự ứ đọng
các tinh thể calci-phosphat, là nguyên nhân gây bệnh nhiễm Calci ống thận [42].
Triệu chứng lâm sàng của hội chứng AKI có thể xuất hiện sớm hoặc muộn.
Các biểu hiện sớm là tình trạng bệnh cấp tính bao gồm rối loạn ý thức, cơn
tetany, trụy tim mạch xuất hiện trong vài giờ sau dùng thuốc. Những bệnh
nhân tăng phosphate máu và giảm canxi máu nặng cần được nhanh chóng hồi
sức, điều chỉnh rối loạn điện giải và thậm chí phải lọc máu. Ở một số bệnh
nhân, tuy xét nghiệm máu ban đầu cho thấy mức Calci & Phospho ở giới hạn
bình thường nhưng lại có tổn thương thứ phát của AKI, biểu hiện suy thận âm
thầm sau nội soi đại tràng vài ngày hoặc vài tháng. Chức năng thận của bệnh
nhân không bao giờ có thể hồi phục hoàn toàn, một số trường hợp tiến triển
đến bệnh thận giai đoạn cuối [43].
25
Dung dịch SP được sử dụng ở trẻ em cũng có thể gây tình trạng tăng
phospho máu, tuy nhiên không có biểu hiện lâm sàng [44]. Trong một nghiên
cứu, Da Silva và cộng sự nhận thấy, khi sử dụng dung dịch SP, Natri máu
tăng trong giới hạn cho phép, nhưng phospho tăng cao hơn mức bình thường
ở tất cả các bệnh nhân [45]. Dung dịch SP có thể gây biến đổi niêm mạc đại
tràng của bệnh nhân trên hình ảnh đại thể và vi thể, tổn thương dạng loét apter
tương tự như tổn thương niêm mạc ruột gặp trong bệnh lý hội chứng ruột kích
thích [46,47].
Do những bất lợi có thể gặp ở trên cần tránh dùng dung dịch SP để làm
sạch đại tràng cho những bệnh nhân có bệnh lý kèm theo như [36,38]:
Suy gan, suy thận
Suy tim xung huyết
Rối loạn nước, điện giải, toan chuyển hóa