1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư xương nguyên phát đứng hàng thứ 16 trong tổng số các ung
thư cả hai giới, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 1,7 trên 100.000 dân [12]. Bệnh
Sacôm xương (Sacôm tạo xương) chiếm tỷ lệ cao nhất trong các ung thư
xương nguyên phát, khoảng 57,5% đến 60%. Chẩn đoán bệnh Sacôm xương
cần sự kết hợp giữa các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X quang, mô bệnh
học, trong đó mô bệnh học quyết định chẩn đoán. Trong các thể mô bệnh
học của Sacôm xương, loại Sacôm tạo xương thể thông thường chiếm chủ
yếu ,loại này có độ ác tính cao mức độ di căn xa sớm và nhanh. Trước đây
với phương pháp điều trị phẫu thuật đơn thuần chỉ đạt kết quả sống thêm
sau điều trị 5 năm từ 5% đến 20%. Các bệnh nhân tử vong chủ yếu do bệnh
di căn đến phổi.
Các kết quả nghiên cứu từ những năm 1970 biện pháp điều trị hóa chất
kết hợp phẫu thuật mang lại kết quả sống thêm khả quan cho các bệnh nhân
ung thư xương nguyên phát. Điều trị hóa chất sau phẫu thuật mặc dù góp
phần làm tăng đáng kể tỷ lệ sống sau điều trị nhưng để lại tỷ lệ tàn phế cao.
Kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Văn Công (2009) điều trị hóa chất sau
phẫu thuật bằng phác đồ Doxorubicin và Cisplatin cho bệnh Sacôm tạo
xương giai đoạn 2 đạt kết quả sống thêm toàn bộ sau 5 năm 62,6%, không
bệnh 5 năm 58,1%, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân phải cắt cụt và tháo khớp còn
cao (chiếm 84,2 %) [7]. Điều trị hóa chất trước phẫu thuật lần đầu tiên được
áp dụng tại bệnh viện Memorial Sloan Kettering [55] đạt được kết quả hạn
chế sự phát triển của khối u góp phần giảm khả năng phải cắt cụt hoặc tháo
khớp. Kết quả điều trị liệu trình hóa chất trước phẫu thuật, phẫu thuật, hóa
chất sau phẫu thuật được minh chứng bởi các nghiên cứu của viện Rizzoli
(1986-1990) với phác đồ Methotrexat liều cao Doxorubicin, Cisplatin, sau
2
phẫu thuật điều trị hóa chất phác đồ cũ hoặc đổi phác đồ (nếu còn tế bào u
trên 10% ) nghiên cứu này đã cho kết quả sống thêm 5 năm 71%, Bacci và
cộng sự (2005) [25]. Tác giả Picci và cộng sự (2007) điều trị hóa chất trước

với sự hình thành sụn, các sụn được vôi hóa trở thành hệ xương sau này. Ba
tháng giữa và ba tháng cuối của thai kì, các phần của chân và tay tiếp tục
phát triển dài ra. Phần chính của xương được cốt hóa hình thành thân xương.
Hai đầu tận của mỗi xương có cấu trúc mô sụn, được gọi là đầu xương. Thân
xương và đầu xương liên kết với nhau bởi đĩa tăng trưởng, giúp tạo ra xương
mới làm dài thân xương. Các đĩa tăng trưởng vẫn nằm tại vị trí này cho tới khi
trẻ ra đời và duy trì tới lứa tuổi trưởng thành (lúc trẻ đã ngừng tăng trưởng).
Xương sọ tạo hình dạng “cánh” ở vùng đỉnh trán của đầu. Thóp hình thành ở
vùng đỉnh đầu của hộp sọ thai nhi. Kích thước của thóp thu hẹp dần khi các
xương sọ phát triển lấp đầy dần khoảng trống của thóp, nhưng thóp vẫn hiện
diện cho tới khi trẻ ra đời.
4
Xương cột sống: gồm nhiều xương nhỏ gọi là đốt sống hợp thành. Cột
sống gồm 29 đốt sống gắn chắc với nhau ở giữa bởi các đĩa gian đốt sống.
Các xương và đĩa này được gắn chặt với các dây chằng. Mỗi đốt sống gồm
thân đốt sống phía trước và lỗ đốt sống phía sau. Các lỗ đốt sống này hợp lại
tạo thành một cột sống. Cột sống chứa tủy sống. Xương cột sống được chia
thành 4 phần khi thai nhi ở 18 tuần tuổi gồm:
- Cột sống cổ: là phần trên cùng của cột sống từ đáy sọ tới vai, bao
gồm 7 xương đốt sống.
- Cột sống ngực: là phần cột sống kế tiếp cột sống cổ, gồm 12 xương
đốt sống từ vai tới phần lưng bụng trên.
- Cột sống thắt lưng: là phần cột sống nối tiếp với cột sống ngực gồm 5
đốt sống thắt lưng nằm phía sau bụng.
- Cột sống cùng - cụt: Là phần cột sống cùng ngay bên dưới các xương
đốt thắt lưng gồm 5 xương đốt sống dính liền nhau tạo thành một khối xương.
Xương đốt sống cùng gắn với xương chậu ở hai bên. Tiếp giáp với xương
cùng là xương cụt
Quá trình tạo xương là một quá trình diễn ra từ từ. Khởi đầu mỗi
xương đốt sống bao gồm một vòng sụn hoàn chỉnh bao quanh tủy sống. Trong

+ Hình dạng: kích thước ngắn không có cấu tạo hình ống như: xương
đốt sống, xương cổ tay, xương cổ chân
+ Cấu tạo: bên ngoài là mô xương cứng, bên trong là mô xương xốp
gồm các nan xương và các hốc nhỏ.
- Xương dẹt:
+ Hình dạng: hình bản dẹt, mỏng như xương sọ, xương bả vai,
xương cánh chậu.
+ Cấu tạo: giống như xương ngắn.
1.1.2.3. Các khớp xương
Khớp xương là nơi tiếp giáp giữa các đầu xương. Khớp xương chia làm
3 loại: khớp động, khớp bán động và khớp bất động [9], [10], [21].
- Khớp động là loại khớp cử động dễ dàng và phổ biến nhất như
khớp xương cánh chậu và xương đùi, khớp xương đùi và xương chày, ở mỗi
xương có một lớp sụn trơn, bóng và đàn hồi, lớp sụn có tác dụng làm giảm ma
sát giữa hai đầu xương. Giữa khớp có một bao đệm chứa đầy chất dịch nhầy
do thành bao tiết ra gọi là bao hoạt dịch. Bên ngoài khớp động là những dây
chằng dai và đàn hồi, đi từ đầu xương này qua đầu xương kia làm thành bao
kín để bọc hai đầu xương lại. Nhờ cấu tạo đó mà loại khớp này cử động dễ
dàng. Khớp động có giá trị rất lớn trong đời sống của con người. Trong phẫu
thuật ung thư xương việc bảo toàn được khớp, phẫu thuật tiết kiệm chi phí sẽ
giúp cho bệnh nhân một số hoạt động cơ năng nâng cao chất lượng cuộc sống
cho người bệnh.
7
- Khớp bán động là loại khớp mà giữa hai đầu xương khớp với nhau
thường có một đĩa sụn làm hạn chế cử động của khớp. Khớp bán động điển hình
là khớp đốt sống, khớp háng. Ở trẻ em các đĩa sụn đàn hồi hơn người lớn.
- Khớp bất động: Xương được khớp cố định với nhau, như xương hộp
sọ và một số xương mặt. Các xương này khớp với nhau nhờ các răng cưa nhỏ
hoặc do những mép xương lợp lên nhau kiểu vảy cá nên khi cơ co không làm
khớp cử động

gọi là vi quản xương, các vi quản xương của hai tế bào xương có thể nối
thông với nhau, bào quan kém phát triển, không có trung thể.
- Đại bào huỷ xương: kích thước lớn hơn, có nhiều nhân, từ 3 đến vài
chục nhân, nhân tụ họp ở phần không tiếp xúc với xương bào tương ưa bazơ
nhẹ, đôi khi ưa axit. Trong bào tương có nhiều ty thể, bào quan kém phát
triển, bào tương nhợt màu chứa nhiều không bào[17].
1.2. Nguyên nhân bệnh sinh của sacôm tạo xương
10
Nguyên nhân chưa được giải thích rõ [19]. Tuy nhiên có một số yếu tố
được các tác giả mô tả như sau: Năm 1912 Tác giả Rous ở Đại học
Rockefeller (New York –Mỹ ) là tác giả đầu tiên công bố bằng chứng nguyên
nhân virut gây ra bệnh Sacôm xương. Virut này được đặt tên là virus sarcoma
Rous (RSV). Các Virus Rous Sacoma (một retrovirus hoặc RNA) có chứa
gene được gọi là V-Src. Năm 1975 nghiên cứu tương tự của Pritchard [55]
cho là một proto-oncogen. Một Oncogen tự nhiên được gọi là c-Fos đã được
phát hiện ở nhóm bệnh nhân ung thư xương đáp ứng kém với hóa trị liệu
(Kakar năm 2000) [63 ]. Theo Fuchs và Pritchard năm 2002 [55] các yếu tố
được đề cập có liên quan tới bệnh như: hóa chất, tia xạ, vi rút, các yếu tố hóa
học như Beryllium và Methylcholanthrene. Tia xạ được cho là một trong
những nguyên nhân gây bệnh. Theo các tác giả Weatherby 1981, Huvos 1985
[86], Tucker 1985, 1987 [92], Enzinger 1990, 1995 [47] thì những bệnh nhân
bị ung thư khi điều trị tia xạ có nguy cơ mắc ung thư xương cao hơn. Những
bệnh nhân có bệnh Paget có nguy cơ mắc ung thư xương cao hơn nhưng
người không bị bệnh Paget. Những người có sự tổn thương của nhiễm sắc thể
18 do mất Heterozygosity có nguy cơ mắc ung thư xương cao.
1.3. Chẩn đoán bệnh ung thư xương
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
1.3.1.1. Dấu hiệu lâm sàng
Triệu chứng cơ năng: Đau là dấu hiệu phổ biến nhất của ung thư
xương. Các dấu hiệu khác như giảm cơ năng hay giảm vận động, đôi khi gãy

12
+ Thể tiêu xương: U làm tiêu hủy xương tạo nên những hình khuyết
tròn hay bầu dục trong vùng đầu xương, lan sang xương xốp và phầm mềm,
đầu xương trống rỗng và dễ gãy, có hoặc không có hình ảnh phá hủy vỏ
xương, đôi khi vùng ngoại vi có thể có hình cựa gà, trung tâm u có các bè
xương vuông góc với trục lớn của xương tạo hình ảnh “cỏ cháy”.
+ Thể tạo xương: chia làm hai thể: thể đặc xương là những tổn
thương mờ đậm đôi khi gặp rải rác có chỗ sáng, đường viền mờ không rõ nét,
u phát triển làm phình to và mất cấu trúc xương bình thường, đường viền vỏ
xương nham nhở không đều, hình u giống như hình cái súp lơ xâm nhập vào
phần mềm. Thể màng xương giai đoạn đầu chỉ thấy hình gợn trong ở vỏ
xương, màng xương bong ra, dần dần vỏ xương bị phá hủy theo chiều sâu và
chiều rộng, đồng thời có nhiều phản ứng ở màng xương tạo nên những vết
đậm từ xương mọc ra tua tủa, những gai nhọn thẳng góc với thân xương. Tổ
chức xâm lấn phần mềm tạo nên hình mờ rải rác gọi là hình “cỏ cháy”.
1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính kết quả cho phép đánh giá mức độ lan rộng của tổn
thương trong xương, trong tuỷ xương, ngoài xương. Cho thấy sự huỷ xương
dưới vỏ, các gãy xương khó phát hiện trên phim X quang và những liên quan
cạnh khối u. Chụp cắt lớp vi tính có giá trị trong đánh giá tổn thương vỏ xương
và màng xương vôi hoá [22], [44], [58].
1.3.2.3. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)
Nguyên lý của cộng hưởng từ hạt nhân đã được Felix Block và Edward
Puroel phát hiện năm 1946, cộng hưởng từ được ứng dụng rộng rãi từ năm
1950. Năm 1980 máy cộng hưởng từ đầu tiên trên thế giới được đưa vào hoạt
động để tạo ảnh của cơ thể người. Ngày nay, kỹ thuật tạo ảnh cộng hưởng từ
13
đã được ứng dụng phổ biến trong y học chẩn đoán hình ảnh trên thế giới
cũng như tại các bệnh viện của Việt Nam.
Chụp cộng hưởng từ cho phép phát hiện sự khác biệt tín hiệu giữa mô

1.3.3. Chẩn đoán phân biệt
1.3.3.1. Cốt tủy viêm
Lâm sàng hay gặp ở trẻ em, nam mắc nhiều hơn nữ. Khám lâm sàng
Triệu chứng toàn thân: sốt cao, rét run.
Thăm khám phát hiện: da viêm tấy đỏ, đau, có thể phát hiện lỗ rò mủ.
Xét nghiệm: công thức máu, tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
X quang: xương mất chất vôi, màng xương bong tách vồng lên, lớp
xương mới hình thành ở trong màng xương, có hình ảnh mảnh xương chết
nằm trong vùng tổn thương.
Nguyên nhân do vi khuẩn tụ cầu vàng.
1.3.3.2. Viêm cơ
Nguyên nhân do tụ cầu vàng hoặc liên cầu.
Đau vùng cơ viêm, hạn chế vận động chi do đau.
Xét nghiệm: công thức máu, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, máu
lắng tăng.
15
X quang: không có tổn thương xương ,một số trường hợp có thể thấy
hơi dày màng xương.
1.3.3.3. Ung thư phần mềm
Những thể Sacôm cơ vân hay Sacôm không cơ vân dễ nhầm, những
thể này thường có kích thước lớn, do phát triển trong cơ vân nên khối u
thường nằm sâu trong các chi. Các khối u có thể xuất hiện ở nhiều vị trí khác
nhau trong cùng một nhóm cơ và phát triển rất nhanh. có thể xâm lấn màng
xương, chụp cộng hưởng từ hạt nhân để phân biệt.
1.3.3.4. Các khối u xương khác
Các khối u như u tế bào khổng lồ của xương, u nang xương phình
mạch, chondroblastoma. Sinh thiết u làm xét nghiệm mô bệnh học là yếu tố
quyết định chẩn đoán phân biệt.
1.3.3.5. Di căn xương
Các bệnh ung thư khác di căn tới xương, các triệu chứng thường gặp là

Tác giả Enneking [46] và cộng sự tại trường đại học Florida đã thiết lập
cách phân giai đoạn áp dụng cho u xương ác tính đặc biệt là sacôm xương. Hệ
thống này có liên quan đặc hiệu đến chỉ dẫn phẫu thuật và dễ dàng áp dụng.
Hiện nay hệ thống giai đoạn Enneking là một cách phân giai đoạn được chấp
nhận với các khối u xương:
- Grading: độ mô học (G)
17
G0: lành tính, G1: ác tính thấp, G2: ác tính cao.
- Khối u nguyên phát (Tumor: T) gồm có T1: u tại chỗ, T2: u phá vỡ vỏ
và xâm lấn ra phần mềm, khớp.
- Di căn: M0 không có di căn tại vùng và di căn xa, M1 có di căn tại
vùng hoặc di căn xa.
Enneking và cộng sự áp dụng hệ thống giai đoạn phẫu thuật với sacôm
xương nhằm mục đích:
- Hợp nhất các dấu hiệu tiên lượng trong hệ thống: mô tả mức độ tiến
triển của nguy cơ tái phát tại vùng và di căn xa.
- Phân tầng giai đoạn có liên quan đến chỉ dẫn phẫu thuật.
- Cung cấp những chỉ dẫn cho điều trị hỗ trợ. Phù hợp với hệ thống
này, khối u ác tính của xương xếp giai đoạn trên cơ sở độ mô học, khối u
trong xương hoặc xâm lấn ra ngoài vỏ xương và có di căn xa, sử dụng dễ
dàng so sánh kết quả của các liệu pháp điều trị hiện tại, sacôm xương thể
thông thường là loại sacôm có độ ác tính cao xếp G2 .
Bảng 1.1: Hệ thống giai đoạn theo Enneking và cộng sự với ung thư xương
Giai đoạn Độ mô học U nguyên phát Di căn
IA G1 T1 M0
IB G1 T2 M0
IIA G2 T1 M0
IIB G2 T2 M0
III Bất kỳ G Bất kỳ T M1
18

reo rắc tế bào ung thư với phẫu thuật bảo tồn rất dễ tái phát, sinh thiết sai
nguyên tắc dẫn tới làm lây lan tế bào ung thư sang tổ chức lành, nhiễm trùng
tại u, tổn thương phần mềm và da rộng, hoặc phẫu thuật bảo tồn sẽ mất cơ
năng nhiều hơn cắt chi, bệnh nhân được điều trị nhưng không đáp ứng với hoá
chất, vỡ u trong khi phẫu thuật.
- Phẫu thuật bảo tồn chi là phương pháp cắt bỏ khối u, sau đó ghép phục
hồi đoạn xương đã mất hay thay xương giả, khớp giả. Phương pháp này
thường kết hợp với điều trị hóa chất. Thường áp dụng cho các trường hợp:
bệnh nhân sau tuổi dậy thì, khối u còn khu trú, không xâm lấn mạch máu thần
kinh, có khả năng phục hồi vận động, cảm giác sau phẫu thuật. Nguyên tắc
phẫu thuật phải đảm bảo diện cắt xương cách bờ khối u tối thiểu 6cm [1].
1.6.2. Phương pháp điều trị hoá chất
Theo ước tính có khoảng 80% bệnh nhân mắc ung thư xương có vi di
căn tại thời điểm chẩn đoán. Tỷ lệ này khá cao. Đây là cơ sở cho việc điều trị
hóa chất. Một lợi ích nhất định để hóa trị kết hợp với phẫu thuật trong bệnh
ung thư xương đã chứng minh.
Từ những năm 1960 hóa chất đã được sử dụng điều trị triệu chứng
nhằm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Từ 1972 tại châu Âu và châu
Mỹ đã nghiên cứu áp dụng điều trị hóa chất trong ung thư xương, như phác
đồ hóa chất Conpadri của bệnh viện MD. Anderson. Năm 1974 hóa chất
Methotrexate liều cao đã được áp dụng điều trị. Năm 1975 các hóa chất như
20
Adriamycin, Bleomycin, Cytoxan cũng được đưa vào áp dụng điều trị như
nghiên cứu của (Link 1993) [68],[69], của Picci và cộng sự [84]. Kết quả
nghiên cứu cho biết điều trị hóa chất bổ trợ cả trước phẫu thuật và sau phẫu
thuật làm tăng tỷ lệ sống thêm đáng kể so với những bệnh nhân không được
điều trị hóa chất.
Ngày nay điều trị hóa chất trước phẫu thuật được áp dụng rộng rãi cho
phép đánh giá mức độ hoại tử khối u tại thời điểm phẫu thuật. Điều này giúp
phẫu thuật tiết kiệm chi và sử dụng phác đồ hóa chất sau phẫu thuật. Hiện

dụng một số trường hợp tia xạ triệu chứng như tia xạ nhằm mục đích giảm
đau cho bệnh nhân.
1.6.3.2. Phương pháp điều trị bằng sinh học
Từ năm 1972, tại Bệnh viện Karolinska ở Stockholm (Thụy Điển) bệnh
nhân ung thư xương sau phẫu thuật đã được điều trị bổ trợ bởi Interferon cho
kết quả sự cải thiện có ý nghĩa hơn so với kết quả trong lịch sử không được
điều trị bổ trợ bởi interferon.
Điều trị bằng kháng thể đơn dòng
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center [55] trong một nghiên cứu
pha II năm 2009, nghiên cứu đa trung tâm đã sử dụng Herceptin cho những
trường hợp sacôm xương giai đoạn II có yếu tố Her-2/neu dương tính tuy
nhiên kết quả chưa rõ ràng.
22
1.7. Một số xét nghiệm có giá trị tiên lượng bệnh
1.7.1. Lactate dehydrogenease (LDH)
Là một loại Enzyme xúc tác chuyển đổi của Lactate pyruvate. Đây là
một bước quan trọng trong quy trình sản xuất năng lượng trong tế bào. Nhiều
loại khác nhau của các tế bào trong cơ thể có chứa Enzyme này. Mức độ LDH
có thể được sử dụng để theo dõi điều trị một số bệnh ung thư, như ung thư
Xương, ung thư tinh hoàn, sarcoma Ewing, ulympho không Hodgkin và một
số loại bệnh bạch cầu. Tăng nồng độ LDH có thể được gây ra bởi một số bệnh
không phải ung thư như: suy tim, suy giáp, thiếu máu, phổi hoặc bệnh gan.
Theo nghiên cứu tại Rizzoli tỷ lệ sống thêm 5 năm ở những bệnh nhân ung
thư xương có lượng LDH trong máu bình thường cao hơn nhiều so với tỷ lệ
bệnh nhân ung thư xương có lượng LDH trong máu tăng cao [28], [30], [32] .
1.7.2. Alkaline phosphatase huyết thanh (ALP)
Là một loại Enzyme được tìm thấy khắp cơ thể. Giống như tất cả các
Enzyme khác trong cơ thể, nó là cần thiết, để kích hoạt các phản ứng hóa học
cụ thể. Phosphatase kiềm có nguồn gốc chủ yếu từ xương tạo cốt bào, một
phần nhỏ ở gan, hoạt động ở pH thích hợp từ 9,2 đến 9,6, có tác dụng thuỷ

II 50 – 89
Vùng tế bào u hoại tử và hoặc xơ hóa do điều trị
hóa chất trong vùng khối u
III 90 – 99 Vùng tế bào u hoại tử và hoặc xơ hóa do điều trị
hóa chất chiếm gần hết ,chỉ còn rất ít ổ tế bào u rải
24
rác
IV 100
Không còn bằng chứng tế bào u trên mẫu bệnh
phẩm
1.9. Đánh giá hoại tử u trên phim cộng hưởng từ (MRI)
Năm 1992 de Baere T Viện Gustave Roussy, Villejuif, ( Pháp): đánh
giá độ tương phản trên phim MRI trong ung thư xương sau khi bệnh nhân ung
thư xương được điều trị hóa chất. Năm 1994 Reddick (Mỹ) và các cộng sự đã
nghiên cứu giá trị tín hiệu trên phim MRI trong lâm sàng. Năm 1999 tác giả
nghiên cứu tín hiệu hình ảnh trên phim MRI trong ung thư xương. Tác giả J.
Bajpai và các cộng sự (Viện khoa học y học Ấn Độ, New Delhi- Ấn Độ) đã
nghiên cứu vai trò của phim MRI và đáp ứng với hoại tử u trên mô bệnh học
trong ung thư xương giai đoạn sớm được điều trị bằng hóa chất trước phẫu
thuật (2006-2008) cho kết quả có mối liên quan trên hình ảnh phim MRI với
mức độ hoại tử u trên mô bệnh học sau điều trị. Hình ảnh trên phim MRI
được xem như một dự báo đáp ứng với điều trị, dựa trên các thông số trên
phim MRI và ước tính thể tích u theo công thức quy chuẩn. Tác Giả Min Suk
Kim, Soo – Yoong Lee (Hàn Quốc) [77] trong một nghiên cứu (năm 2008)
cho kết quả có mối liên quan giữa mức độ họai tử u trên mô bệnh học với các
thông số trên phim MRI và thời gian sống thêm trong bệnh ung thư xương.
Năm 2010 Kiyoshi Oka (Nhật Bản) đã đánh giá hệ số khuếch tán trung bình,
hệ số khuếch tán tối thiểu trên phim MRI với mức độ hoại tử u trên mô bệnh
học trong điều trị hóa chất trước phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư xương. Theo
Min Suk Kim, Soo – Yoong Lee giảm thể tích khối u có thể tiên lượng đáp