T VN
p xe phi (AXP) l tỡnh trng nung m cp tớnh to m trong nhu
mụ phi, gõy hoi t v phỏ hy mng ph nang - mao qun, sau khi c m ra
ngoi thỡ to thnh hang, quỏ trỡnh hoi t do viờm nhim cp tớnh phi (do
vi khun, ký sinh vt, nm, m khụng phi do lao).
Brazil, theo nghiờn cu ca tỏc gi Moreira J.S [1] t nm 1968 - 2004
cú 252 trng hp nhp vin, trong ú t l phi phu thut l 20,6%; t l t
vong l 4%. Ti Mỹ mỗi năm có khoảng 50.000 trờng hợp nhp vin do bệnh
áp xe phổi, đứng hàng thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong [2].
Vit Nam, theo nghiờn cu ca tỏc gi Chu Vn í, Nguyn Vn
Thnh ti trung tõm Hụ Hp Bnh vin Bch Mai t nm 1977 1985 cú
258 trng hp ỏp xe phi nhp vin, chim 4,8% bnh phi vo iu tr ti
Bnh vin [3]. Chn oỏn ỏp xe phi da vo lõm sng (hi chng nhim
trựng, triu chng c m ), cn lõm sng (X-quang phi, ct lp vi tớnh ngc,
ni soi ph qun [4]. Ngoi cỏc phong phỏp thm dũ chn oỏn ỏp xe phi
núi riờng hin nay cũn s dng Ni soi ph qun (NSPQ) chn oỏn bnh v
iu tr trong lnh vc hụ hp hn 100 nm nay. Trong thc t NSPQ cựng vi
thm khỏm t m cỏc triu chng lõm sng v X - quang phi, ó to thnh b
ba chn oỏn quan trng cỏc bnh hụ hp i vi thy thuc ni khoa v ngoi
khoa. Theo y vn NSPQ ụng mờm la ky thuõt xõm lõn nhng it tai biờn hn
choc xuyờn thanh ngc, cho bit hỡnh nh tn thng viờm, d vt, m ph
qun gõy tc, cú th can thip ly b d vt, hỳt m, to lu thụng ph qun, lõy
bờnh phõm dich ra phờ quan tim VK v nhn bit c vi khun gõy bnh cú
tm quan trng c bit vỡ ú l chỡa khúa cho liu phỏp khỏng sinh ỳng n,
cho kờt qua ang tin cõy co ụ nhay va ụ c hiờu cao [5].
1
Áp xe phổi là bệnh có tính chất nội, ngoại khoa, là bệnh nặng cần phải
điều trị dài ngày. Việc chẩn đoán sớm hay muộn ảnh hưởng trực tiếp tới
phương pháp điều trị và kết quả điều trị. Nếu chẩn đoán muộn, điều trị nội
khoa không tích cực, bệnh nhân (BN) có thể tử vong hoặc áp xe phổi sẽ trở
thành mạn tính phải điều trị bằng ngoại khoa.
1.1.2. Lịch sử phát triển
Theo các tài liệu cổ, áp xe phổi là bệnh hiếm gặp. Đến thế kỷ 19,
Dieulafoy nhận xét rằng những tổn thương thực thể gây đọng mủ trong nhu
mô phổi rất hiếm. Đầu thế kỉ 20 người ta đã gặp áp xe phổi nhiều hơn. Các
nhà phẫu thuật đã đề nghị phải dẫn lưu ổ mủ trong lồng ngực.
Đặc biệt, năm 1918 sau khi phát minh ra X-quang đã tạo bước đột phá
trong chẩn đoán bệnh. Ở Pháp, từ năm 1927 đã có một số công trình xác
định vị trí áp xe phổi, phân biệt hoại thư phổi và áp xe phổi. Những năm sau
đó, người ta phân biệt loại áp xe phổi đơn thuần và loại AXP mủ thối.
Năm 1932, cũng tại Pháp, một số tác giả đã nêu lên những kết quả đạt
được trong điều trị áp xe phổi bằng phẫu thuật và nội soi. Trong những năm
1940 - 1945, Neuhoff, Touhoff (Hoa Kỳ) và Santy (Pháp) đã đề ra nguyên
tắc dẫn lưu ổ mủ bằng ngoại khoa và thử nghiệm điều trị bằng hoá chất và
sulfamide. Năm 1944 - 1945, khi Penicilline ra đời, thì chỉ định cắt phổi vẫn
còn rộng rãi. Nhiều tác giả tán thành việc điều trị áp xe phổi bằng phẫu thuật
nếu sau 3 tháng mà bệnh nhân (BN) đã được điều trị nội khoa không khỏi.
Trong những năm 1945 - 1950, tính chất bệnh thay đổi do có nhiều loại
thuốc kháng sinh (KS) nên điều trị nội khoa khỏi bệnh càng nhiều, chỉ định
phẫu thuật do vậy đã giảm đi. Cũng ở giai đoạn này, người ta đã đưa KS vào tại
chỗ bằng ống thông do Metras thực hiện. Kỹ thuật này chính xác nhưng nguy
hiểm và gây phiền phức vì gây kích thích kéo dài và phải lặp lại nhiều lần. Gần
đây, do sự phát triển của kháng sinh, AXP được coi là bệnh nội khoa, tỷ lệ khỏi
bệnh cao 85-90% trường hợp khỏi bệnh bằng điều trị nội khoa [3].
Tuy nhiên, cũng còn một số trường hợp, dù đã được điều trị bằng kháng
sinh nhưng bệnh vẫn tiến triển thành mạn tính và cuối cùng vẫn phải điều trị
bằng phẫu thuật.
4
1.1.3. Dịch tễ học
Ở Brazil, theo nghiên cứu (NC) của tác giả Moreira J.S [1] từ năm 1968 - 2004
có 252 trường hợp nhập viện, trong đó tỷ lệ phải phẫu thuật 20,6%; tỷ lệ tử
VK ái khí thường gặp là: Tụ cầu vàng, liên cầu khuẩn, Klebsiella, Pseudomonas
aeruginosa.
Theo NC của Nguyễn Ngọc Thắng [12], ở 52 trường hợp AXP tìm thấy
VK trong đờm, mủ áp xe là 48/52 trường hợp. Trong đó tụ cầu vàng: 27,
Klebsiella pneumomia: 4; Proteus: 6.
Theo tác giả Nguyễn Viết Nhung [13] hồi cứu 126 trường hợp AXP tại
Viện Lao và các bệnh phổi từ năm 1984 - 1989: tỷ lệ tìm thấy VK trong đờm
36/110 = 32,7 % trong đó chủ yếu là tụ cầu chiếm 16/36 = 44,4 %.
1.1.4.3. Yếu tố thuận lợi
- Do chấn thương lồng ngực, sau gây mê nội khí quản, mở khí quản, thở
máy, sau phẫu thuật tai - mũi - họng hoặc răng - hàm- mặt
- Do mắc bệnh khác như đái tháo đường, suy mòn, bệnh phổi mạn tính,
viêm phế quản mạn tính, nghiện thuốc lá - lào, nghiện rượu, đặt ống thông
tĩnh mạch dài ngày
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh
Vi khuẩn gây AXP theo ba con đường chính: đường phế quản, đường
máu và đường kế cận.
* Áp xe phổi theo đường phế quản (gọi là áp xe phổi do hít vào)
Đây là cơ chế bệnh sinh phổ biến nhất.
Những trường hợp này, ổ nhiễm khuẩn sẵn có tại đường hô hấp trên và
những bộ phận kế cận: ở tai, mũi, họng, miệng, răng của các bệnh nhân bị viêm
6
xoang mủ, viêm chân răng. Những máu cục, mủ khi nhổ răng hoặc khi cắt
amidan, những tế bào u (ung thư thanh quản) các dị vật (như hòn bi ở trẻ em, sặc
xăng dầu do hít), thức ăn, dịch dạ dày (khi mổ cấp cứu) có thể bị hít vào phổi.
Đường thở được bảo vệ bởi 3 cơ chế tự nhiên: cơ học, miễn dịch và tế
bào. Những yếu tố làm rối loạn cơ chế bảo vệ này như: Dùng thuốc quá liều,
suy mòn kéo dài, rối loạn phản xạ nuốt (động kinh, hôn mê, liệt thanh quản,
những trường hợp hậu phẫu, không khạc được đờm, ngộ độc barbituric). Tuỳ
theo tư thế bệnh nhân lúc đó mà dị vật khu trú vào một nơi nhất định của phổi.
hình thành quanh các mảnh đạn còn tồn tại trong phổi, thường là mảnh đạn
lớn, khúc khuỷu gây tổn thương nhu mô.
1.1.6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
1.1.6.1. Đặc điểm lâm sàng
AXP diễn biến qua 3 giai đoạn:
Hình 1.2a. Hình ảnh
giai đoạn viêm
Hình 1.2b. Hình ảnh
Giai đoạn ộc mủ
Hình 1.2c. Giai đoạn
thành hang
8
* Giai đoạn viêm (giai đoạn mủ kín)
- Hội chứng nhiễm trùng:
Đa số các trường hợp bắt đầu như một viêm phổi nặng, sốt cao 39 - 40ºC,
môi khô, lưỡi bẩn, tiểu ít, nước tiểu sẫm màu. Một số trường hợp bắt đầu từ từ
như một trạng thái cúm.
- Triệu chứng cơ năng:
+ Lúc đầu ho khan và gây cho bệnh nhân cảm giác đau đớn. Sau đó ho
khạc đờm đặc lẫn mủ, có khi ho ra máu. Ho có thể xẩy ra trong ngày đầu của
bệnh. Tuy nhiên cũng có trường hợp lúc khởi đầu bệnh nhân hoàn toàn không
ho hoặc ho rất ít.
+ Đau ngực, đau bên có tổn thương, đau tăng khi bệnh nhân thở vào sâu,
có khi đau ngực rất nhiều làm cho bệnh nhân không nằm được, phải dùng
thuốc giảm đau, đau bụng thường gặp do áp xe phổi ở thùy đáy.
+ Khó thở như triệu chứng của viêm thanh quản.
- Triệu chứng thực thể:
+ Mạch thường nhanh, huyết áp thường bình thường nhưng có khuynh
hướng giảm, tần số thở nhanh hơn.
+ Khám phổi thấy HC đông đặc hoặc HC ba giảm ở một vùng.
lại thêm một ổ áp xe mới. Bệnh dai dẳng hàng năm, thể trạng suy mòn, có
biểu hiện ngón tay dùi trống [15].
- Thể áp xe mủ thối (do vi khuẩn yếm khí): bệnh bắt đầu không rầm rộ có
khi tình trạng như cúm, dần dần sốt cao, mặt hốc hác, gầy nhanh, đái ít, hơi thở
10
rất hôi, khạc mủ không nhiều nhưng rất thối. Thể này thường có nhiều ổ áp xe
nhỏ, sau khi ộc mủ, ít có hội chứng.
- Thể AXP do amíp (do áp xe gan vỡ lên qua cơ hoành): thường gặp
nhưng cũng có khi theo đường bạch huyết lên phổi gây áp xe. BN sốt rất cao và
kéo dài, khạc đờm màu nâu, có khi nhớt. BN có thể có tiền sử lỵ amíp.
* Tiến triển và biến chứng
- Tiến triển:
Trước thời kỳ kháng sinh áp xe phổi là một bệnh nặng có thể chết trước
khi ộc mủ hoặc chết ngay sau khi ộc mủ, cũng có trường hợp khỏi nhanh sau
khi ộc mủ, lại có nhiều trường hợp bệnh kéo dài hằng năm dẫn tới suy mòn và
chết do biến chứng. Ngày nay có nhiều loại kháng sinh hiệu nghiệm, áp xe phổi
được coi là bệnh lành tính, chữa khỏi hoàn toàn nếu chẩn đoán chính xác và
điều trị đúng. Tuy vậy vẫn có biến chứng.
- Biến chứng: Ổ áp xe dưới màng phổi thông với màng phổi gây tràn mủ
màng phổi, điều trị rất lâu khỏi, có khi có tràn mủ - khí màng phổi nặng. Ho ra
máu nhiều do vỡ những mạch máu lớn và nhất là ổ áp xe ở gần rốn phổi, nhiễm
khuẩn huyết, viêm mủ trung thất, viêm màng ngoài tim có mủ, giãn phế quản
và xơ phổi. Biến chứng xa hơn: áp xe não, thận nhiễm bột. Bội nhiễm lao:
không cho thuốc chống lao khi chưa tìm thấy trực khuẩn lao. Suy mòn, ngón
tay dùi trống.
- Tử vong: chủ yếu do nhiễm khuẩn huyết, do suy hô hấp nặng, suy kiệt,
có trường hợp tử vong ngay sau khi ộc mủ do tắc đường thở.
1.1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng
* X-quang phổi
Là một kỹ thuật rất có giá trị khi kết hợp với lâm sàng để chẩn đoán áp
màng phổi. Đối với u phổi hoại tử, thành thường dày hơn so với thành của áp
xe phổi. Theo một thống kê: 95 % thành của hang có độ dày dưới 2mm là tổn
thương lành tính,trong lúc đó 95 % thành hang dày trên 15mm là tổn thương
ác tính. U phổi hoại tử thường tạo hang lệch tâm, bờ không đều khác với tụ
mủ màng phổi, ổ áp xe thường tạo thành góc nhọn với thành ngực, mạch máu
phổi bên cạnh ít bị đẩy mà chạy thẳng vào ổ áp xe, thường kèm viêm nhiễm
nhu mô phổi xung quanh.
Trên phim CLVT ngực cho biết tổn thương rõ hơn và phân biệt được với
các bệnh khác như: Phân biệt áp xe phổi với u phổi hoại tử và tụ mủ màng
phổi, khối u trung thất bị phá huỷ tạo thành hang, giãn phế quản ở xung
quanh, lao phổi, ung thư phổi, rò phế quản - màng phổi [16].
CLVT ngực còn giúp tiến hành kỹ thuật chọc hút ổ áp xe qua thành ngực
vì còn có thể tính được độ dày mỏng của thành ổ áp xe, biết được kích thước
ổ áp xe, xác định được đúng vị trí của ổ áp xe, liên quan với những tổn
thương khác của nhu mô và các thành phần kế cận
* Siêu âm màng phổi
Phát hiện biến chứng tràn dịch màng phổi, phát hiện tổn thương hình
mức nước - hơi và cho biết mức độ tràn dịch màng phổi, vị trí tổn thương,
định vị chọc hút dẫn lưu, bơm rửa ổ áp xe qua thành ngực.
Hình 1.3. Mủ màng phổi
13
* Xét nghiệm tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ
Bệnh phẩm: đờm, dịch phế quản, mủ ổ áp xe, máu. Phương pháp tìm vi
khuẩn: soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn trên các môi trường ái khí và kỵ khí.
Kết quả KSĐ cho phép lựa chọn kháng sinh điều trị căn nguyên.
* Xét nghiệm máu
Số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính và tốc độ
máu lắng tăng cao, có thể có tình trạng thiếu máu.
1.1.6.3. Nội soi phế quản
Nội soi phế quản đã được sử dụng để chẩn đoán bệnh trong lĩnh vực hô
Ngay cả khi tổn thương trên X-quang là hình hang, cũng cần phân biệt với
hình ảnh bóng khí, túi khí. Tuy nhiên dựa vào những đặc điểm riêng biệt của
các bóng khí và túi khí như: thành mỏng, có giới hạn rõ ràng, liên tục, xung
quanh là nhu mô phổi bình thường sẽ giúp thầy thuốc chẩn đoán phân biệt.
Đặc biệt, rất dễ nhầm tổn thương ổ áp xe phổi với hang lao, hang lao là
một hình tăng sáng dạng tròn hoặc méo mó, thường kèm theo các tổn thương
nốt thâm nhiễm ở xung quanh.
Trên CLVT ngực, giai đoạn đầu, ổ áp xe thường biểu hiện bằng vùng
giảm đậm độ xung quanh là vùng đông đặc phổi. Khi ổ áp xe xuất hiện rõ, sau
tiêm thuốc cản quang có tăng quang viền ở thành ổ áp xe, không thấy tăng
quang ở trung tâm do hoại tử. Ổ áp xe nếu thông với phế quản, thoát chất hoại
tử ra ngoài sẽ tạo thành hang. Bờ trong của thành hang lúc đầu không đều về
15
sau trơn nhẵn hơn, hang có thể chứa khí hoặc khí và dịch tạo hình ảnh hai
mức dịch – khí. Cần lưu ý chẩn đoán phân biệt áp xe phổi với u phổi hoại tử
và tụ mủ màng phổi
Việc nuôi cấy tìm vi khuẩn là hết sức quan trọng vì vừa để chẩn đoán vừa
làm kháng sinh đồ điều trị bệnh, mặc dù tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn không cao.
* Các dấu hiệu tiên lượng nặng [22]:
- Ổ áp xe phổi kích thước > 6cm.
- Triệu chứng kéo dài trước khi nhập viện.
- Tổn thương hoại tử với nhiều ổ ở nhiều phân thùy.
- Lớn tuổi, suy kiệt, suy giảm miễn dịch.
- Áp xe kết hợp với tắc phế quản.
- Do Staphylococcus aureus, vi khuẩn gram âm.
1.1.7.2. Chẩn đoán phân biệt
* Giai đoạn viêm
Chẩn đoán phân biệt với viêm phổi: hội chứng đông đặc và khạc mủ là
áp xe phổi. Hội chứng đông đặc và hội chứng nhiễm khuẩn là viêm phổi, tuy
vậy rất khó nếu nghi ngờ cứ điều trị tấn công ngay từ đầu bằng kháng sinh
- Kén sán chó: rất khó, nếu chỉ thấy một hình mờ như một khối u lành
tính, không có triệu chứng lâm sàng đặc biệt. Khi nang sán vỡ biểu hiện lâm
sàng như những triệu chứng dị ứng, có khi sốc phản vệ. Chẩn đoán bằng tìm
thấy đầu sán trong bệnh phẩm.
17
1.1.7.3. Chẩn đoán nguyên nhân
- Hỏi kỹ về tiền sử bệnh nhân: bị sặc, dị vật, chấn thương lồng ngực,
nhất là có mảnh đạn nằm lâu trong phổi.
- Dựa vào tính chất của mủ: mủ thối do vi khuẩn kỵ khí, mủ màu nâu
chocolate do amip.
- Nuôi cấy trên các môi trường ái khí, kỵ khí để xác định loại vi khuẩn,
làm kháng sinh đồ. Tìm amip trong mủ. Tìm trực khuẩn lao nhiều lần. Nuôi
cấy trên môi trường Sabouraud để tìm nấm.
1.1.8. Điều trị
1.1.8.1. Điều trị nội khoa
Đây là phương pháp điều trị chủ yếu, có tới 85 – 90% trường hợp áp xe
phổi được điều trị khỏi bằng nội khoa.
Kháng sinh: nhận biết vi khuẩn có tầm quan trọng đặc biệt vì đó là chìa
khóa cho liệu pháp kháng sinh đúng đắn. Tuy nhiên vì bản chất bệnh nặng nên
thường bệnh nhân cần được điều trị kháng sinh sớm, ngay trước khi có kết quả
xét nghiệm cận lâm sàng. Sau khi đã có kết quả vi khuẩn, có thể chọn được
kháng sinh đặc hiệu [23].
Ưu tiên loại KS ngấm vào phủ tạng tốt và phải phối hợp KS để có tác
dụng hỗ trợ và tránh các thuốc tương tác.
Kháng sinh có thể dùng theo đường toàn thân (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch,
uống) hoặc đưa trực tiếp vào ổ áp xe sau khi chọc hút mủ [24].
- Đối với loại vi khuẩn gram (+), ví dụ do tụ cầu vàng nên cho vancomycin
hoặc oxacillin. Trường hợp nghi ngờ vi khuẩn kháng kháng sinh do có khả năng
tiết betalactamase nên dùng phối hợp nhóm betalactam với ức chế betalactamase
như amoxycillin + acid clavulanic hoặc ampicillin + sulbactam. Ngoài ra đối với
- Chọc kim qua thành ngực hoặc qua NSPQ để hút mủ ổ áp xe, đặt ống
dẫn lưu mủ ổ áp xe và có thể kết hợp bơm rửa, đưa thuốc vào ổ áp xe.
Chỉ định chọc hút qua thành ngực vào ổ áp xe: hút mủ và bơm rửa đối
với những ổ áp xe nằm ngoại vi, không cạnh tim, không cạnh mạnh máu lớn,
mủ không thông với phế quản, ổ áp xe căng đầy mủ, BN trong tình trạng
nhiễm trùng, nhiễm độc nặng [8].
Theo tác giả Ngô Thanh Bình, Quang Văn Trí [21] chỉ định dẫn lưu với
ổ áp xe phổi cạnh thành ngực không đáp ứng với điều trị nội khoa: những
trường hợp vẫn còn dấu hiệu nhiễm trùng dù điều trị kháng sinh thích hợp,
20
hình ảnh ổ áp xe vẫn còn trên trên X-quang phổi, hoặc có biến chứng như mủ
màng phổi.
Chống chỉ định: BN không đồng ý và/không hợp tác thực hiện thủ
thuật. Giải phẫu học của bệnh nhân không cho phép xác định vị trí chọc hút
mủ hoặc dẫn lưu ổ áp xe thích hợp. Rối loạn đông máu. Suy gan cấp nặng,
suy thận cấp, suy hô hấp cấp, Thủ thuật viên không có tay nghề chuyên môn.
Dẫn lưu màng phổi: Nếu tràn mủ - tràn khí màng phổi toàn bộ hoặc gần
toàn bộ sẽ làm nặng thêm quá trình bệnh do nhiễm trùng lan rộng, tăng diện
tích bề mặt hấp thu chất độc và làm cản trở khả năng dẫn lưu của các phế
quản. Việc phát hiện tràn mủ - tràn khí màng phổi và điều trị tích cực bằng
dẫn lưu và bơm rửa màng phổi hàng ngày đem lại hiệu quả điều trị tốt [24].
Mở màng phổi dẫn lưu mủ: dùng ống dẫn lưu cỡ 20 - 32F. Sau đó hút dẫn
lưu liên tục với áp lực - 20cm H
2
0 và bơm rửa hàng ngày bằng Natriclorua 0,9%
pha với Betadine (2ml Betadine pha trong 1000ml Natriclorua 0,9%).
Tiêu chuẩn khỏi bệnh: hết sốt, BN ăn uống ngon miệng, lên cân, xét
nghiệm bạch cầu, BCĐNTT, máu lắng trở về bình thường, hình ảnh X–quang
bị xóa chỉ còn những đường xơ.
1.1.8.2. Điều trị ngoại khoa
+ Chụp Xquang phổi: Có hình ổ áp xe với mức nước – mức hơi,
thành dày, có thể đám mờ ở phổi, có thể có tràn dịch màng phổi.
+ Chụp cắt lớp vi tính ngực: Hình mức nước -mức hơi, vị trí, kích
thước, số lượng ổ tổn thương
+ Công thức máu: Bạch cầu tăng, BCĐNTT tăng, máu lắng tăng,
huyết sắc tố (Hb) giảm….
- Bệnh nhân có kết quả nội soi phế quản, nuôi cấy dịch phế quản
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
- Các xét nghiệm chẩn đoán lao dương tính: AFB đờm dương tính, AFB
DPQ dương tính, PCR - TB DPQ dương tính, cấy MGIT DPQ dương tính,
AFB DMP dương tính (nếu có dịch màng phổi), PCR - TB DMP dương tính,
cấy MGIT DMP dương tính.
- Ung thư phổi áp xe hóa.
23
- Kén khí bội nhiễm.
- Giãn phế quản bội nhiễm
- Bệnh nhân không nội soi phế quản (do có chống chỉ định hoặc không
đồng ý soi phế quản).
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu.
Phương pháp thu thập thông tin: Những BN thuộc đối tượng nghiên
cứu đều được thu thập dữ kiện theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
Nghiên cứu hồi cứu: các bệnh nhân được chẩn đoán áp xe phổi điều trị
nội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong năm 2012.
Nghiên cứu tiến cứu: các bệnh nhân được chẩn đoán áp xe phổi điều trị
nội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2013.
2.2.1. Hỏi bệnh, khám lâm sàng, cận lâm sàng
Hành chính: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ. địa dư
Tiền sử
- Thời gian bị bệnh trước khi vào viện (ngày). Tuyến điều trị trước khi
Copyright: Tài liệu đại học ©