Bộ giáo dục đào tạoBộ y tế Bé y tÕ
Trường đại học y Hà Nội
cung đình hoàn
nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, định dạng
vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm tai giữa mạn tính
ở trẻ em dưới 15 tuổi
Chuyên ngành: TAI MÒI HỌNG
Mã sè: 3.01.53
luận văn thạc sĩ y học
Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHẠM TRẦN ANH
HÀ NỘI - 2010
ĐẶT VẤN ĐỀ
Danh từ viêm tai giữa mạn bao gồm để chỉ cả hai loại bệnh tích ở hòm
tai và xương chũm. Các nhà tai học trên thế giới đều thống nhất sử dụng
thuật ngữ viêm tai giữa mạn ( Chronic Otitis Media ) cho cả hai loại bệnh
tích này.
- Viêm tai giữa mạn là một bệnh thường gặp. Theo thống kê của tổ chức
y tế thế giới hiện nay có khoảng 2 – 5% dân số mắc bệnh này. ở Việt
Nam theo tác giả Trần Duy Ninh tỷ lệ viêm tai giữa mạn ở các tỉnh vùng
núi phía Bắc là 5%.
- Viờm tai giữa mạn không những làm suy giảm sức nghe, ảnh hưởng
tới khả năng lao động và học tập mà còn có thể gây nên những biến
chứng nguy hiểm và có thể dẫn tới tử vong.
- Có nhiều cách phân loại viêm tai giữa mạn trên thế giới hiện nay. Tuy
nhiên thời gian gần đây có một số tác giả chia viêm tai giữa mạn có lỗ
thủng màng nhĩ thành 2 loại là: viêm tai nguy hiểm và viêm tai không
nguy hiểm.
- Vi khuẩn gây bệnh trong VTGmt có thể có nhiều loại khác nhau.
Chúng ta đều biết rằng vi khuẩn luôn thay đổi về sự nhạy cảm của chúng
với thuốc kháng sinh cũng như vai trò gây bệnh. Tuy vấn đề vi khuẩn
(hình 1)
Niêm mạc phủ hòm tai liên tiếp với niêm mạc họng, mũi vì vậy bệnh lý
của tai, mũi, họng liên quan rất mật thiết với nhau
Hình 1: Sơ đồ mòi - họng - vòi nhĩ - hòm nhĩ - hệ thống tế bào chũm
( Bluetone, Pediatric Otolaryngology 1995 )
1.1.1.Các thành của hòm nhĩ :
Hòm nhĩ giống cái thấu kính 2 mặt lõm, gồm 6 thành:
1.1.1.1. Thành ngoài hay thành màng
4
Häng mòi
X ¬ng chòm
Tai gi÷a
Mòi
X ¬ng khÈu c¸i
Vßi nhÜ
- Thành ngoài: có màng tai ở dưới, tường xương ở trên. Tường xương và
màng tai ngăn cách tai giữa và tai ngoài.
Hình 2: Liên quan của tai giữa với các cơ quan lân cận
+ Tường xương: ở trên chính là tường thượng nhĩ và được chia làm hai
phần. Phần dưới là xương mỏng, đặc và cứng, phần trên xương dày hơn và
xốp.
+ Phần màng: Là màng tai, đó là một màng mỏng nhưng dai và cứng, có
màu hơi xám, sáng bóng, trong; có hai dạng cơ bản là hình tròn và hình bầu
dục, lõm ở trung tâm gọi là rốn nhĩ, chính ở vị trí này là nơi màng tai bắt đầu
gắn vào cán xương búa. Bờ chu vi dày lên được gắn vào rãnh nhĩ của xương
nhĩ bởi một vòng sụn sợi hay còn gọi là vòng Gerlach. Độ dày của màng tai
theo Rizer và Franklin là 131 µm, chỗ dày nhất của màng tai là dây chằng
5
nhĩ búa: 0,8mm, mỏng nhất là rốn nhĩ dầy 0,1mm. Đây là phần rung động
của màng tai, có diện tích rung động khoảng 50- 55 mm
là về âm thanh và về môi trường bên ngoài. Một màng tai còn nguyên vẹn sẽ
6
ngăn chặn được sóng âm tác động trực tiếp lên cửa sổ tròn, do đó ngăn chặn
được ảnh hưởng triệt tiêu đối với rung động của ngoại dịch, tức là bảo vệ sự
lệch pha giữa hai cửa sổ. Một màng tai nguyên vẹn cũng sẽ bảo vệ tai giữa
khỏi bị viêm nhiễm từ môi trường bên ngoài vào tai giữa, xương chũm
không bị trào ngược các chất xuất tiết từ mũi họng lên theo đường vòi tai.
1.1.1.2. Thành trong hay thành mê nhĩ
Thành này có liên quan đến tai trong:
- ở giữa: lồi lên gọi là ụ nhô, do ốc tai lồi vào thành trong hòm tai tạo nên.
Trên mặt ụ nhụ cú những rãnh nhỏ gọi là rãnh ụ nhô, cho cỏc nhỏnh của đám
rối nhĩ thuộc thần kinh nhĩ, nhánh của thần kinh lưỡi hầu nằm.
- Dưới ụ nhô: có lỗ của dây thần kinh Jacobson.
- Sau ụ nhụ cú:
+ Ở phía trên là cửa sổ bầu dục, có đế xương bàn đạp lắp vào. Phía
trên cửa sổ bầu dục có 1 chỗ lõm gọi là ngách mặt ( facial sinus). Cửa sổ bầu
dục có diện tích khoảng 3,0 x 1,4 mm.
+ Ở phía dưới: là cửa sổ tròn có 1 màng mỏng lắp vào, còn gọi là
màng tai phụ.
+ Giữa 2 cửa sổ có 1 hố lõm, gọi là ngách nhĩ.
- Ở trên và trước ụ nhô cũng có 1 lồi xương, hình đầu 1 cỏi thỡa nờn gọi là
mỏm thỡa, cú gõn cơ búa ( gõn cơ căng màng tai) chui ra.
1.1.1.3. Thành trên hay thành trần hòm tai
Là 1 mảnh xương mỏng, chia cách màng tai với hố não giữa, do xương
trai và xương đá tạo thành, ở đó có một đường tiếp gọi là khớp trai đá, đại bộ
phận khi sinh ra khớp này đã được liền kín. Trong một số ít trường hợp,
khớp xương này bị hở và niêm mạc tai giữa quan hệ trực tiếp với màng não,
đó là điều kiện thuận lợi để VTG mạn gây biến chứng viêm màng não, não.
1.1.1.4. Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh
7
+ Mặt trên có khớp đá trai, qua trần thượng nhĩ là màng não thuộc thuỳ
thái dương, có nhánh của động mạch màng não đi qua, có tĩnh mạch đi
đến tĩnh mạch xoang hang.
+ Mặt sau thông với sào đạo và sào bào.
+ Mặt trước là ống cơ búa.
- Cấu trúc của thượng nhĩ
Do sự có mặt của xương búa, xương đe và dây chằng treo xương búa ngăn
thượng nhĩ làm 2 ngăn ngoài và trong. Chỉ có ngăn trong thông với hạ nhĩ,
liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới của hòm tai ở phía trước. Còn
ngăn ngoài thỡ khụng thụng với hạ nhĩ và chia làm nhiều ngăn. Thượng nhĩ
rất kém thông khí và là căn nhà nhỏ chứa xương con.
- Thượng nhĩ ngoài: có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn, ngăn
trên Kretschman, ngăn dưới là Prussach.
+ Ngăn Kretschman
. Ngoài là tường thượng nhĩ ( xương xốp)
. Trong là vỏch liờn thượng nhĩ.
. Dưới là dây chằng ngang cổ xương búa.
. Sau là sào đạo.
+ Ngăn Prussach:
. Ngoài: phần cao là tường thượng nhĩ ( xương đặc), phần dưới là
màng Schrapnell.
. Trong là dây chằng cổ xương búa.
. Dưới liên quan ở trên với túi Troltsch.
- Thượng nhĩ trong: có 4 thành liên quan
. Ngoài là vỏch liờn thượng nhĩ.
9
. Trong là tiền đình ( ống bỏn khuyờn ngang và ống bỏn khuyờn
đứng).
. Dưới thông với hạ nhĩ.
. Trên là trần thượng nhĩ.
mũi.
1.1.4. Xương chũm
Bao gồm các tế bào khớ (thụng bào) được ngăn cách nhau bởi cỏc
vỏch xương mỏng, trong đó sào bào là tế bào lớn nhất.
Sào bào (hang chũm): thông với hòm tai qua ống thông hang (sào đạo)
- Thành trước: Ở trên có lỗ đổ vào của sào đạo thông hang chũm với
ngách thượng nhĩ của hòm tai ở dưới liên quan đến đoạn III của ống dây VII.
Nến khi phẫu thuật nạo vào sào bào trong viêm xương chũm cần thận trọng
để khỏi tổn thương dây thần kinh này.
- Thành trờn (mỏi) liên quan đến hố não sau.
- Thành dưới (sàn) có nhiều lỗ nhỏ thông với các tế bào chũm.
- Thành trong: Liên quan đến ống bỏn khuyờn sau.
11
- Thnh ngoi ca hang chm c to nờn bi phn sau ng tai ngoi
ca mt ngoi xng thỏi dng. Thnh ngoi trung bỡnh dy 12 - 15mm.
- Hỡnh chiu ca hang chm lờn mt ngoi xng chm l 1 hỡnh
vuụng cú din tớch lcm
2
theo hỡnh v.
Cc thụng bo xng chm cú chc nng l khong khụng khớ m
ca tai gia gúp phn m bo cõn bng ỏp lc hũm tai.
1.1.5. Niờm mc tai gia :
Ton b tai gia c ph bi lp niờm mc vi biu mụ hụ hp bao
gm nhng t bo tr cú lụng chuyn, t bo ch nhy, v t bo khụng bit
hoỏ. Cú s bin i ca lp biu mụ ny t trc ra sau.
Hỡnh: Niờm mc tai gia
12
Tế bào chế nhầy
Tế bào không chế nhầy
Màng đáy
2
do đó tỷ lệ khuyếch đại là 17
lần có hiệu quả tương ứng là 25 dB.
Mặt khỏc cỏn xương búa dài gấp 1,3 lần ngành xuống xương đe ( khoảng
2,5 dB) do đó tỷ lệ khuyếch đại toàn bộ là 17 x 1,3 = 22 lần ( hiệu quả tương
ứng khoảng 27,5 dB). Tai giữa chứa không khí tạo thành một lớp đệm, cùng
với sự lệch pha của cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục, giúp bảo vệ tránh những
chấn thương âm học cũng như duy trì sự dẫn truyền âm thanh bình thường.
Như vậy chức năng sinh lý của tai giữa là truyền và khuyếch đại các rung
động âm thanh vào tai trong mà trong đó hòm tai đóng vai trò quan trọng với
4 điều kiện sau đõy:
- Màng tai phải kín và rung động tốt.
13
- Chuỗi xương con phải toàn vẹn, hoạt động tốt để nối liền rung động
màng tai với dịch của tai trong. Đó là hiệu ứng trục dẫn âm còn gọi là hiệu
ứng Columelle.
- Hoạt động lệch pha của hai cửa sổ tròn và bầu dục để dịch mê nhĩ có thể
chuyển dịch và kích thích các tế bào giác quan tai trong.
- Không khí phải được đổi mới thường xuyên qua vòi tai để cân bằng áp
lực trong và ngoài hòm tai, để màng tai rung động được tốt.
Trong bệnh học, khi một trong bốn yếu tố này bị tổn thương thì sẽ xuất
hiện điếc dẫn truyền, hơn nữa trong phẫu thuật tai giữa, khi một trong bốn
nguyên tắc này không được tôn trọng thì chỉ giải quyết được bệnh tích nhưng
khó tránh khỏi thất bại về phục hồi chức năng cho người bệnh.
1.2. BỆNH HỌC TAI GIỮA
1.2.1. Phân loại viêm tai hiện nay:
Viêm tai giữa là tình trạng viêm nhiễm của hòm tai, cỏc thụng bào xương
chũm và vòi tai và kéo dài trên 3 tháng. Trong VTG cấp tổn thương chỉ khu
trú ở niêm mạc hòm tai, còn trong VTG mạn bệnh tích không chỉ khu trú ở
niêm mạc hòm tai mà còn có thể lan tới tổ chức xương. Hiện nay, trong y
nghe nặng nề.
15
Viêm tai giữa
mạn
Viêm tai tiết dịch
Viêm tai giữa
mạn không
nguy hiểm
Viêm tai giữa
nguy hiểm
Di
Chứng
Viêm tai giữa mạn
mủ
1.2.1.1.2. Phân loại viêm tai giữa mạn Read version 3.1 của Harkness và
Topham
-Ưu điểm của phân loại này là chia ra làm hai loại chính : Ưu điểm của phân
loại này là chia ra làm hai loại chính :
+ Viêm tai giữa mạn có lỗ thủng màng nhĩ và viêm tai giữa mạn không có lỗ
thủng màng nhĩ.
+ Viêm tai giữa-vũi nhĩ : gồm cả hai loại viêm tai giữa mạn mủ và viêm tai
giữa mạn mủ nhầy. Thực chất chúng ta cũng khó có thể phân biệt được hai
loại viêm tai này rõ ràng.
-Nhược điểm : Trong phân loại này không thấy đề cập tới bệnh lý viêm tai
giữa mạn có Cholesteatoma. Đối với cỏc bỏc sỹ đa khoa và các nhà dịch tễ
học khó có thể phân biệt được đâu là viêm tai giữa- vòi nhĩ, đâu là viêm tai
16
mạn
Viêm tai tiết dịch
Viêm tai dính
Di chứng :
-Thủng màng nhĩ
đơn thuần.
- Xơ nhĩ
- Thủng màng nhĩ
và tổn thương
xương con
Viêm tai giữa mạn
nguy hiểm ( có
Cholesteatoma)
Di chứng nặng nềBiến chứng:
- áp xe não
- Viêm màng não
- Viêm tĩnh mạch bên
- Liệt VII ngoại biên
Viêm tai mạn
không nguy hiểm
-Theo phân loại này thì viêm tai tiết dịch và viêm tai dính là loại viêm tai
không thủng màng nhĩ, đây là loại viêm tai cũng chỉ để lại di chứng là suy
giảm sức nghe chứ không gây biến chứng. Nhưng vẫn xếp riêng loại viêm tai
này, vì cơ chế bệnh sinh và hướng điều trị khác với điều trị loại viêm tai giữa
không nguy hiểm. Biểu hiện lâm sàng là nghe kém, tiếng vang trong tai, đầy
nặng tai; triệu chứng thực thể khám thấy màng nhĩ có màu ngà vàng hoặc
xanh nhạt, có thể thấy bọt khí, di động màng nhĩ kém; đo thính lực biểu hiện
là một điếc dẫn truyền đơn thuần, đo nhĩ lượng thấy đỉnh thấp hoặc tù, hoặc
là một đường thẳng. Nguyên tắc điều trị là đảm bảo cân bằng áp lực giữa
hòm tai và áp lực bên ngoài. Theo phân loại này thì viêm tai tiết dịch và
điển hình ta thấy mủ lổn nhổn như bã đậu, thả vào nước thấy nổi váng óng
ánh như váng mỡ và đặc biệt là khi thả vào dung dịch acid acetic sẽ làm
dung dịch này biến thành màu xanh. Thính lực đồ sẽ biểu hiện là một điếc
dẫn truyền nặng thính lực thường mất trên 40 dB, hoặc là một điếc hỗn hợp
thiên về dẫn truyền. Hướng xử trí là phẫu thuật càng sớm càng tốt. Mục đích
của phẫu thuật là lấy sạch bệnh tích để ngăn ngừa biến chứng, khi có đủ điều
kiện mới làm phẫu thuật thì 2 để phục hồi chức năng nghe cho người bệnh.
Viêm tai giữa mạn nguy hiểm : là loại viêm tai có Cholesteatoma, có
lỗ thủng màng nhĩ. Là loại viêm tai không những để lại di chứng nặng nề mà
còn gây nên những biến chứng nguy hiểm có thể dẫn đến tử vong. Biểu hiện
lâm sàng lỗ thủng thường sát khung xương hoặc ở thượng nhĩ; mủ thường có
mùi thối hoặc thối khẳn, mủ thường gặp màu trắng đục hoặc xanh bẩn, nếu
điển hình ta thấy mủ lổn nhổn như bã đậu, thả vào nước thấy nổi váng óng
ánh như váng mỡ và đặc biệt là khi thả vào dung dịch acid acetic sẽ làm
dung dịch này biến thành màu xanh. Thính lực đồ sẽ biểu hiện là một điếc
19
dẫn truyền nặng thính lực thường mất trên 40 dB, hoặc là một điếc hỗn hợp
thiên về dẫn truyền. Hướng xử trí là phẫu thuật càng sớm càng tốt. Mục đích
của phẫu thuật là lấy sạch bệnh tích để ngăn ngừa biến chứng, khi có đủ điều
kiện mới làm phẫu thuật thì 2 để phục hồi chức năng nghe cho người bệnh.
20
1.2.1.1.5.Phân loại của WHO 2004. Phân loại của WHO 2004.
Chia 2 loại
1.Viêm tai giữa mạn tính mủ ( Chronic Suppurative Otitis Media- CSOM).
Viêm tai giữa mạn tính mủ ( Chronic Suppurative Otitis Media-
CSOM).
-Trong loại này bao gồm cả CSO Trong loại này bao gồm cả CSOM có
Cholesteatome.
2.Viêm tai giữa mạn không có lỗ thủng màng nhĩ : viêm tai tiết dịch –
COME ( Chronic Otitis Media With Effusion ). Được chia làm 4 thể : Viêm
khác.
Trong điều kiện bình thường ở tai giữa không có VK gây bệnh. Điều
đó được đảm bảo bằng chức năng bảo vệ của cỏc lụng chuyển của tế bào
biểu mô hô hấp trong hòm nhĩ và vòi nhĩ luôn chuyển động theo hướng từ
hòm tai đến vòm mũi họng. VK xuất hiện ở tai giữa khi có ổ viêm ở vòm
mũi họng (viêm mũi, viêm Amydal, viêm VA, cảm cúm ) qua đường vòi
nhĩ. Các can thiệp vùng mũi họng như cắt polyp, nạo VA, nhét bấc mũi trước
và sau cũng tạo điều kiện thuận lợi cho VK thâm nhập vào tai giữa. VTG
thường xuất hiện trong các đợt viêm nhiễm của đường hô hấp trên, khi đó
sức đề kháng của cơ thể bị suy giảm và chức năng của lớp biểu mụ vũi nhĩ
cũng bị tổn thương. Đặc biệt ở trẻ nhỏ do đặc điểm giải phẫu, vòi nhĩ ngắn
và rộng, nằm ngang hơn so với người lớn thì sự xâm nhập của VK càng dễ
dàng.
Trong giai đoạn đầu của bệnh thường chỉ có 1 loại VK nhưng trong
trường hợp viêm nhiễm kéo dài có thể có nhiều loại vi khuẩn.
23
1.2.3. Bệnh tích
- Niêm mạc: tổn thương rõ rệt, tổ chức sùi, nụ hạt hoặc thoỏi hoỏ
thành polyp.
- Xương: viêm xương ở vỏch hũm nhĩ hoặc ở tiểu cốt: xương con có
thể bị gián đoạn, xơ cứng; cỏc thụng bào xương chũm viêm đặc ngà.
- Cholesteatoma: là khối trắng mềm giống như bã đậu gồm các tế bào
biểu mô lẫn chất mỡ và cholesterin. Bên ngoài là lớp vỏ gồm có tổ chức biểu
mụ lỏt dính sát vào lớp tổ chức liên kết mỏng có men collagense có khả năng
tiêu huỷ xương mạnh (màng mái).
1.2.4. Triệu chứng của VTGmt thủng màng nhĩ không có cholesteatome.
1.4.4.1. Lâm sàng.
- Chảy tai là triệu chứng chính và thường là lý do đến khám bệnh.
Chảy tai thành đợt, có thể chảy liên tục. Mủ có thể chảy nhiều hoặc ít,
đặc hoặc loãng hoặc nhày đôi khi có những đợt bội nhiễm do nhiễm khuẩn
Indudhara, Obi VK thường gặp trong VTGmt là Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginnosa, Proteus
25
Copyright: Tài liệu đại học ©