Bộ giáo dục đào tạo Bé y tế
Trường đại học y Hà Nội
cung đình hoàn
nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, định dạng
vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm tai giữa mạn tính
ở trẻ em dưới 15 tuổi
Chuyên ngành: TAI MŨI HỌNG
Mã sè: 60.72.53
luận văn thạc sĩ y học
Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHẠM TRẦN ANH
HÀ NỘI - 2010
ĐẶT VẤN ĐỀ
Danh từ VTGmt bao gồm để chỉ cả hai loại bệnh tích ở hòm tai và
xương chũm. Các nhà tai học trên thế giới đều thống nhất sử dụng thuật ngữ
VTGmt ( Chronic Otitis Media ) cho cả hai loại bệnh tích này [24],[35],[37].
VTGmt là một bệnh thường gặp. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới
hiện nay có khoảng 2 – 5% dân số mắc bệnh này [4],[10],[12]. ở Việt Nam
theo tác giả Trần Duy Ninh tỷ lệ VTGmt ở các tỉnh vùng núi phía Bắc là 5%
[18].
VTGmt không những làm suy giảm sức nghe, ảnh hưởng tới khả năng
lao động và học tập mà còn có thể gây nên những biến chứng nguy hiểm và
có thể dẫn tới tử vong.
Có nhiều cách phân loại VTGmt trên thế giới hiện nay. Tuy nhiên thời
gian gần đây có một số tác giả chia VTGmt có lỗ thủng màng nhĩ thành 2 loại
là: viêm tai nguy hiểm và viêm tai không nguy hiểm [12],[37].
VK gây bệnh trong VTGmt có thể có nhiều loại khác nhau. Chúng ta
đều biết rằng VK luôn thay đổi về sự nhạy cảm của chúng với thuốc KS cũng
như vai trò gây bệnh [12]. Tuy vấn đề VK kháng thuốc được đề cập đến rất
nhiều, song bao giờ nó cũng là vấn đề thời sự đáng chú ý trong việc điều trị
các nhiễm khuẩn của TMH.

Hòm nhĩ giống cái thấu kính 2 mặt lõm, gồm 6 thành[1],[6] [12],[24]:
1.1.1.1. Thành ngoài hay thành màng
- Thành ngoài: có màng tai ở dưới, tường xương ở trên. Tường xương
và màng tai ngăn cách tai giữa và tai ngoài [6], [12].
4
Häng mòi
X ¬ng chòm
Tai gi÷a
Mòi
X ¬ng khÈu c¸i
Vßi nhÜ
Hình 1.2: Liên quan của tai giữa với các cơ quan lân cận[13]
+ Tường xương: ở trên chính là tường thượng nhĩ và được chia làm hai
phần. Phần dưới là xương mỏng, đặc và cứng, phần trên xương dày hơn và xốp.
+ Phần màng: Là màng tai, đó là một màng mỏng nhưng dai và cứng,
có màu hơi xám, sáng bóng, trong; có hai dạng cơ bản là hình tròn và hình
bầu dục, lõm ở trung tâm gọi là rốn nhĩ, chính ở vị trí này là nơi màng tai bắt
đầu gắn vào cán xương búa. Bờ chu vi dày lên được gắn vào rãnh nhĩ của
xương nhĩ bởi một vòng sụn sợi hay còn gọi là vòng Gerlach. Độ dày của
màng tai theo Rizer và Franklin là 131 µm, chỗ dày nhất của màng tai là dây
chằng nhĩ búa: 0,8mm, mỏng nhất là rốn nhĩ dầy 0,1mm. Đây là phần rung
động của màng tai, có diện tích rung động khoảng 50- 55 mm
2
[12].
Đường kính dọc màng tai đo dọc theo chiều dài cỏn bỳa ở người Việt
nam là 8,65 ± 0,85 mm [12], theo các tác giả khác là 8,5- 10 mm [6]. Đường
5
kính ngang đo qua rốn màng tai ở người Việt nam là 7,72 ± 0,52 mm [6], các
tác giả khác là 8,5- 9 mm. Màng tai nằm nghiêng hợp với thành trờn hũm tai
một góc 140

1.1.1.2. Thành trong hay thành mê nhĩ
Thành này có liên quan đến tai trong:
- Ở giữa: lồi lên gọi là ụ nhô, do ốc tai lồi vào thành trong hòm tai tạo
nên. Trên mặt ụ nhụ cú những rãnh nhỏ gọi là rãnh ụ nhô, cho cỏc nhỏnh của
đám rối nhĩ thuộc thần kinh nhĩ, nhánh của thần kinh lưỡi hầu nằm [12],[27].
- Dưới ụ nhô: có lỗ của dây thần kinh Jacobson.
- Sau ụ nhụ cú:
+ Ở phía trên là cửa sổ bầu dục, có đế xương bàn đạp lắp vào. Phía trên
cửa sổ bầu dục có 1 chỗ lõm gọi là ngách mặt ( facial sinus). Cửa sổ bầu dục
có diện tích khoảng 3,0 x 1,4 mm [12].
+ Ở phía dưới: là cửa sổ tròn có 1 màng mỏng lắp vào.
+ Giữa 2 cửa sổ có 1 hố lõm, gọi là ngách nhĩ.
- Ở trên và trước ụ nhô cũng có 1 lồi xương, hình đầu 1 cỏi thỡa nờn
gọi là mỏm thỡa, cú gõn cơ bỳa ( gõn cơ căng màng tai) chui ra.
1.1.1.3. Thành trên hay thành trần hòm tai
Là 1 mảnh xương mỏng, chia cách màng tai với hố não giữa, do xương
trai và xương đá tạo thành, ở đó có một đường tiếp gọi là khớp trai đá, đại bộ
phận khi sinh ra khớp này đã được liền kín. Trong một số ít trường hợp, khớp
xương này bị hở và niêm mạc tai giữa quan hệ trực tiếp với màng não, đó là
điều kiện thuận lợi để VTG mạn gây biến chứng viêm màng não, não [12],
[27].
1.1.1.4. Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh
7
- Như 1 cỏi rónh, sõu 2mm, thấp hơn thành dưới ống tai ngoài khoảng
1mm, vì vậy trong viêm tai giữa mạn tính mủ thường ứ đọng ở đây [12],[27].
- Thành này là một mảnh xương mỏng, mặt dưới là tĩnh mạch cảnh trong.
1.1.1.5. Thành trước hay thành động mạch cảnh trong [12],[27]
- Phần thấp nhất cách động mạch cảnh trong bởi 1 mảnh xương mỏng.
- Phía trên là lỗ trên của vòi tai.
- Ở trờn vòi tai là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và ống cơ búa.

liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới của hòm tai ở phía trước. Còn
ngăn ngoài thỡ khụng thụng với hạ nhĩ. Thượng là căn nhà của xương con [24],
[27].
- Thượng nhĩ ngoài: có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn, ngăn
trên Kretschman, ngăn dưới là Prussach.
+ Ngăn Kretschman:
. Ngoài là tường thượng nhĩ ( xương xốp)
. Trong là vỏch liờn thượng nhĩ.
. Dưới là dây chằng ngang cổ xương búa.
. Sau là sào đạo.
+ Ngăn Prussack:
. Ngoài: phần cao là tường thượng nhĩ ( xương đặc), phần dưới
là màng Schrapnell.
. Trong là dây chằng cổ xương búa.
. Dưới liên quan ở trên với túi Troltsch.
- Hệ thống xương con dây chằng và mạch máu
Hệ thống xương con nằm trong hòm tai gồm: xương búa, xương đe, và
xương bàn đạp [24],[27].
9
1.1.3. Vòi nhĩ (Eustachian tube)
Ở người lớn vòi nhĩ tạo một góc 45
0
với mặt phẳng ngang. Ở trẻ em
góc này chỉ là 10
0
. Độ nghiêng khác nhau giữa trẻ em và người lớn có thể liên
quan đến hoạt động kém hiệu quả của cơ mở vòi nhĩ ở trẻ em. Vòi nhĩ ở
người lớn thì dài hơn ở trẻ nhỏ và độ dài này có thay đổi theo chủng tộc từ
31 - 38mm [12],[27].
Hình 1.3: Sự khác nhau giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn[12],[27]

1.1.5. Niêm mạc tai giữa:
Toàn bộ tai giữa được phủ bởi lớp niêm mạc với biểu mô hô hấp bao
gồm những tế bào trụ có lông chuyển, tế bào chế nhầy, và tế bào không biệt
hoỏ. Cú sự biến đổi của lớp biểu mô này từ trước ra sau [27].
Trong phần trước của tai giữa: hòm nhĩ và vòi nhĩ, lớp biểu mô này là
biểu mô trụ. Còn ở thượng nhĩ sau và các hốc xương chũm thì lớp biểu mô chỉ
bao gồm một lớp biểu mô dẹt, gần như hoàn toàn biến mất những tế bào chế
nhầy. Những tuyến nhầy nằm rải rác ở lớp dưới niêm mạc, trội lên ở phần
11
trc ca tai gia v c bit phn sn ca vũi nh. Cng nh tt c biu mụ
hụ hp, niờm mc tai gia c ph bi mt lp dch nhy, dch ny nhn vo
hot ng lụng chuyn c dn thng xuyờn xung vũm hng [27].
Hỡnh 1.4: Niờm mc tai gia[27]
1.1.6. Chc nng sinh lý ca tai gia
Chc nng chớnh ca tai gia l truyn cỏc rung ng õm thanh t bờn
ngoi mụi trng vo ngoi dch ca tai trong qua h thng khuych i ca
mng tai v chui xng con. Din tớch ca mng tai khong 90mm
2
nhng
ch cú 2/3 din tớch di ca mng tai ( khong 55 mm
2
) l ỏp ng vi rung
ng õm thanh. p cú din tớch 3,2 mm
2
do ú t l khuych i l 17 ln
cú hiu qu tng ng l 25 dB [24],[27].
Mt khỏc cỏn xng bỳa di gp 1,3 ln ngnh xung xng e
(khong 2,5 dB) do ú t l khuych i ton b l 17 x 1,3 = 22 ln ( hiu
qu tng ng khong 27,5 dB) [27]. Tai gia cha khụng khớ to thnh mt
12

khó tránh khỏi thất bại về phục hồi chức năng cho người bệnh[12],[27].
1.2. BỆNH HỌC TAI GIỮA
1.2.1. Phân loại viêm tai hiện nay:
Viêm tai giữa là tình trạng viêm nhiễm của hòm tai, cỏc thụng bào
xương chũm và vòi tai và kéo dài trên 3 tháng [12]. Trong VTG cấp tổn
thương chỉ khu trú ở niêm mạc hòm tai, còn trong VTG mạn bệnh tích không
chỉ khu trú ở niêm mạc hòm tai mà còn có thể lan tới tổ chức xương. Hiện
nay, trong y văn thế giới người ta đã thống nhất gộp viêm tai xương chũm
mạn và VTG mạn dưới một tên chung là VTGmt [12].
1.2.1.1. Phân loại của Magnan [37]
13
- Di chứng nặng nề
- Biến chứng : áp xe não, viêm
màng não, viêm tĩnh mạch bên,
liệt VII…
Viêm tai giữa mạn
mủ
- Xơ nhĩ
- Thủng màng nhĩ
đơn thuần
-Thủng màng nhĩ
- Tổn thương xương
conTrong phân loại này tác giả đã chia viêm tai giữa mạn thành 3 loại:
- Viêm tai tiết dịch : trong hòm tai có dịch, màng nhĩ không thủng.
- Viêm tai giữa mạn có lỗ thủng màng nhĩ được chia làm hai loại :
+ Viêm tai giữa mạn không nguy hiểm : loại này thường chỉ để lại di
chứng mà không gây biến chứng.

+ Thanh dịch
+ Dịch keo
Viêm tai giữa mạn
không chảy mủ không
tiết dịch :
+ Túi co kéo
+ Xẹp nhĩ
+ Viêm tai dính
Viêm tai
giữa -vòi nhĩ
Viêm thượng
nhĩ- Ưu điểm của phân loại này là chia ra làm hai loại chính :
+ Viêm tai giữa mạn có lỗ thủng màng nhĩ và viêm tai giữa mạn không
có lỗ thủng màng nhĩ.
+ Viờm tai giữa-vũi nhĩ : gồm cả hai loại viêm tai giữa mạn mủ và
viêm tai giữa mạn mủ nhầy. Thực chất chúng ta cũng khó có thể phân biệt
được hai loại viêm tai này rõ ràng.
- Nhược điểm : Trong phân loại này không thấy đề cập tới bệnh lý viêm
tai giữa mạn có Cholesteatoma. Đối với cỏc bỏc sỹ đa khoa và các nhà dịch tễ
học khó có thể phân biệt được đâu là viêm tai giữa- vòi nhĩ, đâu là viêm tai
giữa thượng nhĩ.
1.2.1.3. Phõn loại viêm tai giữa mạn mới [24]
15
VTGmt
16
Viêm
tai

không
nguy hiểm
VTGmt không
thủng màng nhĩ
VTGmt thủng
màng nhĩ
1.2.1.4. Phân loại của WHO 2004 [43].
Chia 2 loại
1. VTGmt mủ (Chronic Suppurative Otitis Media- CSOM). Trong loại
này bao gồm cả CSOM có Cholesteatome.
2. VTG mạn không có lỗ thủng màng nhĩ : viêm tai tiết dịch – COME
( Chronic Otitis Media With Effusion ).
1.2.2. Nguyên nhân
VTGmt có thể do viêm tai cấp hoặc bán cấp không được điều trị đúng
chuyển thành [12].
Bệnh cũng có thể trở thành mạn tính ngay. Mức độ độc lực của VK,
tình trạng của thông bào xương chũm và sức đề kháng của cơ thể đóng vai trò
quan trọng trong thể bệnh này.
VK gây bệnh trong VTGmt có rất nhiều chủng loại khác nhau.
Một số nghiên cứu trước đây cho thấy rằng các VK gây bệnh thường
gặp là Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Haemophillus
influenzae, Proteus và một số VK khác[3],[12],[14].
Trong điều kiện bình thường ở tai giữa không có VK gây bệnh. Điều đó
được đảm bảo bằng chức năng bảo vệ của cỏc lụng chuyển của tế bào biểu mô
hô hấp trong hòm nhĩ và vòi nhĩ luôn chuyển động theo hướng từ hòm tai đến
vòm mũi họng. VK xuất hiện ở tai giữa khi có ổ viêm ở vòm mũi họng (viêm
mũi, viêm Amydal, viêm VA, cảm cúm ) qua đường vòi nhĩ. Các can thiệp
vùng mũi họng như cắt polyp, nạo VA, nhét bấc mũi trước và sau cũng tạo
điều kiện thuận lợi cho VK thâm nhập vào tai giữa. VTG thường xuất hiện
trong các đợt viêm nhiễm của đường hô hấp trên, khi đó sức đề kháng của cơ

các mức độ khác nhau như xung huyết, phù nề, sùi, polyp. Đôi khi có thể
thấy lỗ vòi nhĩ [12],[13],[22].
1.2.4.2. Cận lâm sàng
- Phim Schuller có thể có hình ảnh mờ cỏc thụng bào xương chũm.
- Thính lực đồ: đa số là điếc dẫn truyền với mức độ nhẹ và vừa, đôi khi
có điếc hỗn hợp [12].
1.2.4.3. Tiến triển.
Nếu không được điều trị bệnh khó tự khỏi, mức độ chảy tai và nghe
kém tăng dần, lớp biểu bì ở ống tai ngoài có xu thế xâm lấn vào tai giữa. Bệnh
có thể gây những biến chứng nguy hiểm: biến chứng nội sọ [12]
1 .2.4.4. Điều trị:
- Nội khoa: làm thuốc tai, kháng sinh (phải dựa vào kết quả kháng sinh
đồ), kháng viêm.
- Ngoại khoa: Phẫu thuật chức năng (lấy hết bệnh tớch, vỏ nhĩ và tái tạo
chuỗi xương con nếu bị tổn thương)
1.3. VI KHUẨN
1.3.1. Lịch sử nghiên cứu VK trong VTGmt
VK trong viêm tai giữa mãn lần đầu tiên được nghiên cứu vào năm
1906 [42]. Kể từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Theo một
số tác giả như Nguyễn Văn Phan, Ngô Mạnh Sơn, Aslan, Compos, Indudhara,
19
Obi VK thường gặp trong VTGmt là Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginnosa, Proteus [5],[12],[19],[30],[32],[36],[40].
Theo những nghiên cứu mới nhất về vi khuẩn trong VTGmt ở trẻ em
thì vai trò gây bệnh của các vi khuẩn đã có nhiều thay đổi.
Nếu như trước kia Staphylococcus và Streptococus có vai trò quan
trọng thì ngày nay vị trí của chúng đã được thay bằng Moraxella catarrhalis,
H. influenzae và Streptococcus pneumoniae (Avidano, Karma, Meyrhoff,
Parkinson, Schwartz, Watson. Những VK này cũng chính là tác nhân gây
bệnh chủ yếu trong nhiễm khuẩn hô hấp trên ở trẻ em mà VTGmt ở trẻ em

Các thành viên họ VK đường ruột có thể mọc được trờn cỏc môi trường
nuôi cấy thông thường. Vì không có khả năng sinh nha bào nờn cỏc thành
viên của họ VK đường ruột không có sức đề kháng cao với những điều kiện
lý hoá đặc biệt của môi trường. Chúng bị tiêu diệt ở nhiệt độ 100ºC và bởi các
chất sát khuẩn thông thường. Tuy nhiên nhiều loại VK đường ruột có thể sống
nhiều ngày đến nhiều tuần, thậm chí một vài tháng ngoài môi trường. Đây là
yếu tố thuận lợi để cho các VK gây bệnh lan truyền [8].
* Escherichia coli
- Là trực khuẩn Gram-âm, rất ít chủng E.coli có vỏ, nhưng hầu hết có
lông và có khả năng di động [8].
21
- Hiếu kỵ khí tuỳ tiện. Có thể phát triển ở nhiệt độ từ 5-40ºC. Trong
những điều kiện thích hợp E.coli phát triển rất nhanh, thời gian thế hệ chỉ
khoảng 20-30 phút [8].
- Trong đường tiờu hoỏ E.coli chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các VK
hiều khí (khoảng 80%). E.coli cũng là một VK gây bệnh quan trọng [8]. Theo
báo cáo của chương trình quốc gia giám sát tình hình kháng thuốc của các VK
gây bệnh thường gặp (1988-1994) thì E.coli đứng thứ 2 (sau S. aureus) về tỷ
lệ phân lập được từ các loại bệnh phẩm.
- E.coli thuộc vào các VK có tỷ lệ kháng thuốc cao, vì vậy phải làm
kháng sinh đồ để chọn KS thích hợp.
* Klebsiella pneumoniae:
- K.pneumoniae là trực khuẩn Gram-õm hiếu kỵ khí tuỳ tiện, có vỏ,
thường đứng thành đôi. Phát triển dễ dàng trờn cỏc môi trường nuôi cấy thông
thường [8].
- Ở một số người bình thường có thể gặp K.pneumoniae ở trong phân
và đường hô hấp trên. Bệnh quan trọng nhất K.pneumoniae gây ra là viêm
phổi, thường ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ tử vong rất cao nếu không được điều trị sớm.
Ngoài ra nú cũn có khả năng gây ra nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm màng
não, viêm tai giữa, viêm xoang [8].

23
trong cả một số dung dịch vẫn dùng để rửa vết thương do pha chế và bảo quản
không tốt [8],[12].
1.3.3. Tình hình VK kháng thuốc hiện nay:
Thị trường thuốc KS hiện nay rất đa dạng và phong phú. Khác với
nhiều nước trên thế giới, nơi mà việc mua thuốc KS đòi hỏi nhất thiết phải có
đơn của bác sỹ thì ở nước ta bất cứ ai cũng có thể dễ dàng mua thuốc KS tại
các hiệu thuốc. Việc sử dụng sai thuốc kháng sinh đã góp phần làm giảm tính
nhạy cảm và tăng sự đề kháng thuốc của một số loại VK.
Nguyên nhân gõy khỏng thuốc trong y tế thường là:
- Chỉ định cho KS khi không cần thiết
- Sử dụng KS không đúng qui định (về liều lượng, thời gian)
- Lựa chọn KS không thích hợp
- Không nắm rõ về VK gây bệnh và tình trạng kháng thuốc của nó.
1.4. ĐẠI CƯƠNG VỀ KS VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KS
1.4.1. Sơ lược về kháng sinh
1.4.1.1. Định nghĩa:
Các KS khởi đầu là các chất tự nhiên có nguồn gốc từ nấm,
actynomyces hay các VK. Nhờ có độc tính gần như chọn lọc trờn cỏc VK nờn
chỳng có khả năng phá hủy hay ức chế sự phát triển của VK [12].
KS là những chất ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ức chế hoặc tiêu
diệt VK một cách đặc hiệu, bằng cách gây rối loạn phản ứng sinh học ở tầm
phân tử (Nồng độ thấp: nồng độ sử dụng để điều trị nhỏ hơn nhiều lần so với
liều độc đối với cơ thể người; đặc hiệu: mỗi KS chỉ có tác dụng trên một loại
VK hay một nhóm VK) [7].
24
1.4.1.2. Phân loại:
* Theo nguồn gốc[7]:
- KS tự nhiên: là KS do vi sinh vật sản xuất ra rồi được tinh khiết
(penicillin, streptomycin, tetracyclin )