BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
B¸o c¸o kÕt qu¶ nghiªn cøu ®Ò tµi CÊp bé
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CÁC CHỦNG M.tuberculosis PHÂN
LẬP Ở TRẺ EM DƯỚI 15 TUỔI THUỘC KHU VỰC ĐỒNG
BẰNG BẮC BỘ GIAI ĐOẠN 2006-2007
Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Hồ Minh Lý
Cơ quan chủ trì đề tài: Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
8208
Năm 2009
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFB
Vi khuẩn kháng axit (Acid Fast Bacilli)
AIDS
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
(Acquired Immune Deficiency Syndrom)
BCG
Bacilli Carmet Guearing
IR
Đơn vị trung gian lặp lại
(Interspersed Repeats)
IS
Trình tự xen (Insert Sequence)
PCR
Phản ứng chuỗi polymeraza (Polymerase Chain Reaction)
RFLP
Tính đa dạng chiều dài đoạn giới hạn
(Restriction Fragment Length Polymorphism)
TR
Trình tự lặp lại nối tiếp
(Tandem Repeats)
TCYTTG
Tổ chức Y tế Thế giới
VNTR
Đoạn lặp lại nối tiếp dao động
3.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................32
3.2. Vật liệu nghiên cứu......................................................................................32
3.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................33
3.3.1. Đánh giá tình hình mắc lao của trẻ em
3. Phương pháp được sử dụng để nghiên cứu:
3.1. Địa điểm nghiên cứu: 4 tỉnh gồm Hải Dương, Hưng Yên, Vĩnh Phúc và
Thái Bình.
3.2. Phương pháp nghiên cứu:
+ Thu thập số liệu bệnh nhân
đoán, phát hiện bệnh ở trẻ khó khăn, do vậy đề tài nghiên cứu đã góp phần
tìm hiểu tình hình mắc lao của trẻ em
BẢN TỰ ĐÁNH GIÁ
Về tình hình thực hiện đề tài và những đóng góp mới của đề tài nghiên
cứu khoa học cấp Bộ:
a. Tiến độ
- Thời gian thực hiện nghiên cứu dự định: 12/2005- 3/2008. Tiến độ thực
hiện đề tài về cơ bản đúng với đề cương, tuy nhiên do việc thu thập bệnh
phẩm và chuẩn bị cơ sở để thực hiện phần nghiên cứu sinh học phân tử phải
kéo dài thời gian nên đề tài đã kéo dài thời gian nghiên cứu đến tháng
12/2008 với tổng số tháng kéo dài là 9 tháng.
- Lý do kéo dài thời gian: Số lượng địa phương tham gia nghiên cứu
nhiều, khó khăn trong tổ chức điều tra, thu thập số liệu ở thực địa nghiên
cứu; công tác phát hiện và chẩn đoán lao ở trẻ em khó, gây hạn chế số
lượng bệnh nhân, số lượng mẫu bệnh phẩm và số lượng chủng M.
tuberculosis thu thập từ bệnh nhân mắc lao
lây nhiễm lao tiêm tàng cho cộng đồng trong tương lai nếu không được phát
hiện sớm để điều trị. Nguy cơ nhiễm lao ở trẻ em phần lớn phụ thuộc vào
mức độ nguy cơ phát triển bệnh ở người lớn trong cùng gia đình hoặc ở
những người tiếp xúc trực tiếp.
Chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em còn là vấn đề khó khăn, do vậy nghiên
cứu dịch tễ học vẫn có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định lao ở trẻ
em. Khoảng 25-35% trẻ em mắc lao ngoài phổi và rất khó khẳng định bằng
7
kết quả vi sinh học. Điều này cho thấy tầm quan trọng của công tác điều tra,
đánh giá tình hình mắc lao trong cộng đồng và đặc biệt ở trẻ em, nhằm
không bỏ sót trường hợp, xác định những vấn đề cần quan tâm trong chẩn
đoán, giám sát và phòng ngừa bệnh lao ở trẻ em.
Tình hình lao ở trẻ em Việt Nam cũng gia tăng trong những năm gần
đây. Các thể lao như lao sơ nhiễm, lao màng não, là những thể bệnh chiếm tỉ
lệ mắc và tử vong cao ở trẻ em. Mặc dù hiện nay đã có nhiều loại thuốc điều
trị có công hiệu cao, nhưng bệnh lao hiện vẫn ngày càng có mức độ nguy
hiểm cao khi có thêm bạn đồng hành HIV/AIDS. Ở trẻ em, theo số liệu điều
tra của những năm 90, bệnh lao chiếm tỉ lệ 10-15% tổng số các trường hợp
mắc lao mới hàng năm và lao màng não là vấn đề cần quan tâm do tỉ lệ mắc,
tỉ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề nếu không kịp thời phát hiện và điều
trị. Hàng năm, khoa Nhi, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương có
khoảng 38-40% số trẻ nằm viện được chẩn đoán lao màng não và tỉ lệ chết
do lao màng não chiếm 49% tổng số bệnh nhi tử vong do lao [7]. Nguyên
nhân phần nhiều do phát hiện muộn và khó chẩn đoán. Tình hình mắc lao ở
trẻ em các địa phương phần lớn cũng gia tăng cùng với tỉ lệ mắc của người
lớn mặc dù Chương trình Phòng chống lao đã có nhiều nỗ lực, nhưng vấn đề
kiểm soát bệnh lao ở trẻ em vẫn đang gặp nhiều khó khăn, nguyên nhân chủ
yếu vẫn là khó khăn trong phát hiện, chẩn đoán.
nhất, bao gồm 10 nước thuộc châu Á như Ấn Độ, Indonexia, Bangladesh,
Thái Lan, Myama, Trung Quốc, Việt Nam, Philippin và Cămpuchia. Năm
1998, TCYTTG đã phải ra cảnh báo: “ Bệnh lao đang đe doạ toàn cầu” [93].
Số liệu thống kê của TCYTTG năm 2007 [98], tỉ lệ mắc lao các thể và
mắc lao dương tính với trực khuẩn kháng axit (AFB) trên 100.000 dân của
thế giới là 141 và 63, trong đó, tỉ lệ này ở các khu vực trên toàn thế giới như
sau: châu Phi: 350 và 149; khu vực Đông Nam châu Á: 182 và 81; khu vực
Trung Đông: 124 và 55; khu vực Tây Thái Bình Dương: 122 và 55; khu vực
châu Âu: 54 và 24; và khu vực châu Mỹ: 43 và 19.
9
Bệnh lao đã trở thành bệnh nhiễm trùng cơ hội phổ biến nhất đối với
những người nhiễm HIV ở các nước đang phát triển. Ở Ấn Độ, bệnh lao gặp
ở 68,4% người nhiễm HIV, ở Thái Lan: 52% và Myanma: 82% [94].
Tháng 4 năm 2008, Tổ chức Y tế Thế giới đã tổng hợp tình hình bệnh
lao trên toàn cầu bằng trang danh sách các con số thực tế [99] sau đây, gồm:
- Bệnh lao là bệnh lây nhiễm và lan truyền qua đường không khí; nếu
không được điều trị, hàng năm mỗi bệnh nhân với thể lao hoạt động sẽ lây
nhiễm cho khoảng 10-15 người.
- Một trong mười người nhiễm trực khuẩn lao sẽ mắc lao hoạt động;
người nhiễm HIV có nguy cơ cao hơn.
- Hơn 2 tỉ người, chiếm khoảng 1/3 dân số toàn cầu, bị nhiễm trực
khuẩn lao.
- Bệnh lao là bệnh của nghèo đói, gây ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ
cộng đồng người lớn, vào đúng quãng thời gian làm việc hiệu quả nhất của
họ. Phần lớn trường hợp tử vong do lao thuộc các nước đang phát triển,
trong đó hơn 50% thuộc châu Á.
- 1,7 tỉ người chết do lao trong năm 2006, bao gồm 231.000 người
cũ và Trung Quốc có tỉ lệ cao nhất, với tỉ lệ các trường hợp lao đa kháng
thuốc cao nhất với đỉnh đạt đến 22% các trường hợp lao mới và khoảng
40.000 trường hợp lao kháng đa thuốc mở rộng (XDR-TB) phát hiện hàng
năm (cứ 10 trường hợp lao kháng đa thuốc thì có một trường hợp XDR-TB).
- Tại vụ dịch bùng phát ở KwaZulu Natal (Nam Phi), 52/53 trường
hợp nhiễm với XDR-TB bị chết trong vòng khoảng 3 tuần sau khi chẩn đoán.
Phần lớn là trường hợp HIV(+) và nhiều trường hợp đang điều trị với ARV.
- Cho đến tháng 3 năm 2008, hơn 45 quốc gia thuộc tất cả các khu vực
đã phát hiện được trường hợp XDR-TB.
11
2.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Cho tới những năm 80 của thế kỷ XX công tác phòng chống lao Việt
Nam đã đạt được những kết quả to lớn. Nhưng trong bối cảnh chung toàn
cầu và những khó khăn về kinh tế đã làm cho bệnh lao cũng đang dần quay
trở lại và đưa Việt Nam trở thành một nước có tỉ lệ bệnh lao ở mức trung
bình cao trong khu vực và nằm trong 22 nước có bệnh lao trầm trọng nhất
thế giới [39]. Trong các nước khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam có tỉ
lệ mắc lao cao đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Phillipine [2]. Theo TCYTTG
(2005), tỉ lệ mắc lao ở Việt Nam tăng một cách rõ rệt từ năm 1997 đến đầu
năm 2003: tới 120 người/100.000 dân [95].
Hình 1. Tình hình mắc lao ở các khu vực của Việt Nam năm 2005 và tỉ lệ
mắc lao mới và lao các thể trên 100.000 dân từ năm 1993-2004
Số liệu của Chương trình Chống lao Quốc gia năm 2005 cho thấy tình
hình mắc lao trên các khu vực khác nhau của cả nước [3]. Các tỉnh miền
12
13
dạng khí dung (aerosol) hoặc đờm có chứa vi khuẩn lẫn vào các hạt bụi khô
bay lơ lửng trong không khí. Người lành khi hít phải các hạt có chứa vi
khuẩn vào phổi và từ đó các vi khuẩn lao sẽ xâm nhập vào cơ thể. Tuy nhiên,
sự lây truyền trực tiếp từ người bệnh sang người lành còn phụ thuộc vào số
người tiếp xúc với người bệnh trong thời điểm đó, số lượng vi khuẩn trong
đờm của người bệnh, nhiệt độ và độ ẩm không khí, v.v. Các hạt nhỏ chứa vi
khuẩn sau khi xâm nhập hệ thống hô hấp thì loại hạt có đường kính trên 0,5
mm sẽ được giữ lại ở mũi, một phần các hạt này sẽ được đi tiếp xuống vùng
hầu họng và nuốt vào đường tiêu hoá [14]. Các hạt nhỏ hơn 0,1mm sẽ lọt
được xuống đến các phế nang, trong đó chủ yếu là các hạt chứa vi khuẩn.
Khi các hạt có chứa vi khuẩn được hít vào phổi sẽ đọng lại các phế nang và
vi khuẩn sẽ xâm nhập vào hệ thống màng nhầy nhưng chưa xâm nhập ngay
vào tế bào nhu mô. Vi khuẩn sẽ xâm nhập tế bào nhu mô và gây bệnh khi có
đủ các điều kiện cần thiết. Có 4 yếu tố chính để trực khuẩn lao dễ lây truyền
là: (1) số lượng trực khuẩn lao được tung vào không khí; (2) độ tập trung vi
khuẩn lao trong một thể tích không khí và sự lưu thông của khối không khí
đó; (3) thời gian tiếp xúc của những người cảm nhiễm đối với khối không
khí có mang các hạt chứa mầm bệnh và (4) tình trạng miễn dịch của cá thể
cảm nhiễm [8]. Như vậy người bị lao phổi có AFB(+) và có càng nhiều vi
khuẩn trong đờm và ho nhiều thì nguy cơ lây lan cho cộng đồng càng lớn.
Ngoài đường lây chính qua cơ quan hô hấp, vi khuẩn lao cũng còn lây
qua da do tiếp xúc với bệnh phẩm có chứa mầm bệnh [23], [57], [71], [79].
Phương thức lây qua ăn uống cũng có thể gặp đối với các trường hợp lao do
M. bovis như uống sữa bò tươi của các con bò bị lao mà sữa chưa tiệt khuẩn
hoặc qua các thức ăn bị nhiễm vi khuẩn lao M. bovis [36], [45]. Trực khuẩn
M. bovis có thể xâm nhập qua hệ thống màng nhày của đường tiêu hoá hoặc
qua mô hạch bạch huyết của hầu/họng khi con người uống sữa có chứa một
1,4/100.000 dân. Đa số trẻ mắc lao có nguồn gốc ở các nước đang phát triển,
trong đó trẻ dưới 5 tuổi gốc Hawai và các quốc đảo Thái Bình dương khác có
tỉ lệ cao nhất: 7,4 /100.000; tiếp đó là trẻ có xuất xứ từ châu Á: 6,2/100.000,
thổ dân da đỏ: 5,2/100.000 và gốc Phi: 4,5/100.000. Trẻ em da trắng mắc lao
15
chỉ chiếm tỉ lệ 0,4/100.000. Trẻ em da đen thuộc cộng đồng Hispanic và
không Hispanic dưới 15 tuổi chiếm hơn ¾ (76.6%) tổng số trẻ em mắc lao
cùng nhóm tuổi [41].
Tại Nepal, lao ở trẻ em chiếm 5-15% tất cả các trường hợp lao.
Người lớn mắc lao không điều trị sẽ ảnh hưởng đến 43% trẻ < 1 tuổi và 16%
từ 11-15 tuổi. Chỉ khoảng 5-10% người lớn tiếp xúc bị mắc lao [63].
Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc lao ở trẻ em trong những năm 90 là 6061/100.000 trẻ, trong đó lứa tuổi từ 0-4 chiếm 53,8% [9]. Mỗi năm cả nước
ta có khoảng 20.000 trường hợp lao trẻ em; trong số lao các thể ở trẻ em, lao
màng não chiếm 38,3%, đặc biệt trẻ trong nhóm tuổi từ 0-4 chiếm gần một
nửa (44%) con số này [4].
2.2.1. Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh lao trẻ em
Tần suất trẻ em mắc lao trong một cộng đồng phụ thuộc vào: số lượng
người nhiễm khuẩn, tần suất lây truyền, và cấu trúc tuổi của cộng đồng và
được tính theo 2 cách: (1) tỉ lệ % so với số lao chung của cộng đồng, và (2)
tỉ lệ trẻ mắc bệnh lao so với 100.000 trẻ em cùng lứa tuổi [46].
Trẻ em ít khi có kết quả dương tính với thử nghiệm soi đờm tìm trực
khuẩn kháng axit (AFB) trực tiếp. Như vậy chúng có thể ở dạng sơ nhiễm
hoặc lao AFB âm tính. Đây chính là nguyên nhân gây không thể giám sát
chính xác số liệu trẻ em mắc lao trong cộng đồng và là nguyên nhân gây di
chứng hoặc tử vong của trẻ do phát hiện và điều trị chậm trễ hoặc sai hướng.
Trẻ có tính nhạy cảm cao với bệnh lao. Nguy cơ mắc lao thường phụ
thuộc vào 2 yếu tố: a) độ dài của thời gian phơi nhiễm với các hạt khí dung
nhiễm khuẩn, và b) tính nhạy cảm của cơ thể với nhiễm khuẩn.
đặc biệt trẻ < 5 tuổi, phải được điều trị dự phòng [52, 53, 62]. Nguồn lây lao
cho trẻ em chính là người lớn mắc lao phổi đang có những triệu chứng điển
hình như ho, soi kính đờm có AFB(+) hoặc có hình ảnh X-quang đặc trưng,
đặc biệt là những bệnh nhân ở trong cùng gia đình. Lao phổi AFB(+) có khả
năng lây cao gấp 10 lần so với lao phổi AFB(-) [62]. Nguy cơ nhiễm lao gia
tăng do việc sống chung đụng trong cùng khoảng không gian chật hẹp và
tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ làm giảm sức đề kháng bệnh của cơ thể.
17
Ngày nay tại các nước nghèo, mức độ nhiễm lao ở trẻ em không tiêm phòng
BCG ở lứa tuổi 14 trên 20% và ở lứa tuổi 10 từ 10-20%. Nguy cơ nhiễm lao
trung bình hàng năm (R) là tỷ lệ % trẻ em từ 0 - 14 tuổi mới bị nhiễm trong
năm. Tại các nước nghèo, với R = 1% thì trong cộng đồng 100.000 dân có
450 trẻ em 0 - 14 tuổi bị nhiễm lao hàng năm [16]. Một trường hợp lao phổi
AFB(+) không phát hiện và điều trị kịp thời có thể lây cho 20 người, nhưng
nếu được phát hiện và điều trị thì chỉ lây cho 2 - 3 người trước khi phát hiện
bệnh mà thôi.
Tuy nhiên những yếu tố nguy cơ nêu trên ở mức độ khác nhau sẽ đặc
trưng cho tình trạng nhiễm hoặc phát bệnh và có thể đóng vai trò là yếu tố
nguy cơ đặc hiệu cho tình trạng nhiễm hoặc mắc bệnh của cơ thể [88].
Phần lớn trẻ nhiễm M. tuberculosis từ người thân trong gia đình,
nhưng các vụ dịch lao trẻ em thường xảy ra ở nhà trẻ, ở trường tiểu học hoặc
trung học, nơi trẻ em tập Trung Đông trong khoảng thời gian khá dài, trong
một không gian hầu như khép kín, tạo điều kiện cho bệnh lây nhiễm. Trong
đa số trường hợp, nguồn lây là trường hợp người lớn mắc lao.
Một số nhóm trẻ có nguy có cao hơn đối với lao so với nhóm khác, đó
là các nhóm [97]:
•
Ở người lớn, nguy cơ tiến triển thành bệnh từ khi nhiễm lao khoảng
10%, nhưng ở trẻ em, nguy cơ này cao hơn nhiều, đến 40-50%. Các nghiên
cứu đã cho thấy nguy cơ tiến triển thành bệnh ở trẻ
số trường hợp, bệnh có thể phát triển và lan tỏa khắp phổi (lao tiến triển)
hoặc lan sang các cơ quan nội tạng khác. Lúc này trẻ có thể bị sốt, giảm cân,
mệt mỏi, ăn không ngon và ho.
2.2.2. Các thể lao thường gặp ở trẻ em
Các thể lao thường gặp ở trẻ em có thể phân thành hai nhóm lớn: lao
phổi và lao ngoài phổi. Tuy nhiên, các nhà lâm sàng thường phân thành bốn
nhóm bệnh lao trẻ em theo định hướng điều trị, đó là:
- Lao sơ nhiễm hay lao tiên phát.
- Lao cấp tính như lao màng não và lao kê.
- Lao đường hô hấp sau sơ nhiễm (lao phổi và lao màng phổi).
- Các thể lao ngoài phổi khác.
Lao tiên phát hay lao sơ nhiễm. Thể lao sơ nhiễm chiếm khoảng 50%
trường hợp bệnh ở trẻ em. Bệnh có thể xảy ra trong khoảng giai đoạn từ 0 14 tuổi, nhưng thông thường xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi và ở những trường hợp
chưa được tiêm phòng BCG. Lao sơ nhiễm thông thường không có triệu
chứng hoặc có triệu chứng như cảm cúm thoáng qua hay nóng sốt mệt mỏi.
Một số trường hợp có biểu hiện ở niêm mạc và ngoài da như: hồng ban nốt
nổi 2-3 đợt hay viêm kết giác mạc. Hạch rốn phổi hay trung thất, và dù cho
biểu hiện lâm sàng ít hay không thì lao tiên phát vẫn có biểu hiện rõ ràng ở
hình ảnh bất thường trên X-quang phổi. Chẩn đoán: đối với trẻ em không
tiêm phòng BCG có hình ảnh bất thường đặc trưng trên X-quang phổi, phản
ứng mantoux (+) (khi nốt sần có đường kính > 10mm), tiếp xúc trực tiếp với
nguồn lây lao (+) đủ để kết luận là lao sơ nhiễm. Nhưng với trẻ có sẹo chủng
BCG, phản ứng mantoux dương tính, có tiếp xúc với nguồn lây, chẩn đoán
21
Copyright: Tài liệu đại học ©