1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những thập niên gần đây, ngành nha khoa Việt Nam đã phát
triển nhanh chóng, nhiều vấn đề khó khăn trong chẩn đoán và điều trị trước
đây nay đã có hướng khắc phục mới. Cùng với sự phát triển của khoa học
vật liệu y sinh trong công nghệ sinh học đã đem lại cho khoa học nói chung
và ngành nha khoa nói riêng nhiều vật liệu mới và nhiều phương pháp điều
trị mới mang đến lợi ích cho bệnh nhân, phim CT canner ra đời, các tác giả
trên thế giới đã tiến hành đo kích thước răng người trên phim CT cho kết
quả tương đối chính xác với sai số so với đo trên răng thật là rất thấp,
nhưng nhược điểm của phim CT Scan là giá thành cao và lượng tia X
nhiều. Mười năm trở lại đây cùng với sự ra đời của phim Cone beam CT đã
được ứng dụng rộng rãi trong X quang răng với ưu điểm giá thành hạ,
lượng tia X cho bệnh nhân thấp, hình ảnh rõ nét và quan sát theo 3 mặt
phẳng cắt, có thể dựng lại hình ảnh 3D trên phàn mềm trên thế giới có
nhiều nhà nghiên cứu đã ứng dụng phim vào nghiên cứu răng hàm mặt như
đo chiều dài chân răng, do kích thước ống tủy.
Ống rang dưới là một ống trong xương hàm dưới, nó có chứa đầy TK
răng dưới, động mạch và tĩnh mạch hàm dưới. Ống thần kinh đi xuống từ
bên trên cành lên và chạy dọc bên trong than XHD, nơi mà có đi ra tại lỗ
cằm trên mặt phía má của XHD.
Trong quá trình nhổ răng hay thực hiện các thủ thuật trên xương hàm
dưới, việc phạm vào ống răng dưới gây nhiều biến chứng tạm thời hoặc
vĩnh viễn, ảnh hưởng tới sức khỏe của bệnh nhân như nhổ răng, đau nhức
xương hàm dưới, viêm xương hàm dưới… Vì vậy việc hiểu rõ cấu trúc giải
2
phẫu của ống răng dưới cũng như lien quan của nó tới các cấu trúc giải
phẫu lân cận là rất cần thiết, để có những chẩn đoán, kế hoạch điều trị và
xử trí hợp lý, tránh được các biến chứng nói trên.
Cone beam CT (CBCT) đã thay đổi cách chúng ta tiếp cận với chẩn
đoán và kế hoạch điều trị đặc biệt khi giải phẫu của hàm mặt là tối quan

1.1.1.2. Mặt trong xương hàm dưới
Hình 1.2. Mặt trong xương hàm dưới [1].
- Ở mặt trong xương hàm dưới vùng cằm gần bờ nền và chính giữa có
bốn mấu nhỏ gọi là gai cằm, hai mấu trên là nơi bám của cơ cằm lưỡi, hai
mấu dưới là nơi bám của cơ cằm móng. Nằm giữa bốn gai cằm có lỗ trong
cằm có mạch máu và thần kinh đi qua, bó mạch này phân nhánh nuôi các răng
vùng cửa.
- Hai bên có đường hàm móng chạy chếch lên trên và ra sau là nơi bám
của cơ hàm móng. Trước khi cấy ghép nha khoa cần phải sờ thấy đường này
để đánh giá hình dạng và độ trải rộng xuống hố tuyến dưới hàm.
- Ngoài ra, ở mặt trong phần sau xương hàm dưới còn cần phải đánh giá
tương quan với dây thần kinh lưỡi. Trong 62% các trường hợp thấy dây này
tiếp xúc với mặt trong xương hàm dưới ở mức giữa thân xương [3].
- Khi phẫu thuật vùng sàn miệng ở mặt trong xương hàm dưới cần hết
sức cẩn thận. Trong vùng này, các nhánh dưới lưỡi của động mạch lưỡi chạy
vào trong tới cấp máu cho tuyến dưới lưỡi, cơ hàm móng và phần mềm vùng
sàn miệng. Động mạch này còn tách ra nhánh mặt trong hàm dưới cấp máu
cho phần trước bên bản trong xương hàm dưới. Các nhánh của động mạch
5
dưới lưỡi tạo vòng nối với các nhánh của động mạch dưới cằm là nhánh của
động mạch mặt qua cơ hàm móng. Chảy máu ở vùng này có thể do các tổn
thương sắc nhọn hoặc xảy ra sau khi cấy Implant trong xương gây nên.
1.1.1.3. Ống răng dưới
Ống răng dưới chứa bó mạch - thần kinh răng dưới là mốc giải phẫu rất
quan trọng trong cấy ghép Implant hàm dưới. Khoảng cách từ mào sống hàm
đến ống răng dưới là chiều cao ứng dụng trong phẫu thuật để cấy Implant hàm
dưới. Chiều cao này quyết định cho việc chọn chiều dài của trụ Implant.
Dây thần kinh răng dưới đi vào từ lỗ gai Spix ở mặt trong ngành lên, đi
trong lòng thân xương hàm vào ống răng dưới, theo hướng từ trên xuống
dưới, từ sau ra trước, từ trong ra ngoài và tận cùng ở lỗ cằm, tương ứng mặt

Số lượng lỗ cắm mỗi bên chỉ có một lỗ chiếm 95% đi khi có kèm theo một lỗ
phụ (4,5 – 6%) (Gershenson và cộng sự, 1986 ; Pastremoli và cộng sự, 1998).
1.1.1.4. Nhánh ống sau răng số 8
Nhánh ống sau răng số 8 là một cấu trúc giải phẫu rất quan trọng trong
lâm sàng của xương hàm dưới, nó là một nhánh của ống răng dưới đi đến lỗ
sau hàm trong rãnh sau hàm.
Trong ống sau răng số 8 có thể có nhánh thần kinh răng dưới từ ống răng
dưới hoặc nhánh thần kinh má bất thường. Theo kết quả nghiên cứu của
Thomas von Arx, Andrea Hanni, Pedram Sendi, Daniel Buser, và Michael M.
Bornstein năm 2011 trên phim Cone Beam CT thì tỉ lệ tìm thấy nhánh ống sau
răng số 8 là 25,6% [4].
7
Hình 1.3.Ống sau răng số 8 [4]
Hình 1.4. Ống sau răng số 8 trên phim panorama (A), trên phim CBCT(B) [4]
1.4. Kỹ thuật chụp phim Cone beam CT
1.4.1. Khái niệm về chụp CBCT
CBCT được sử dụng từ năm 1982 [5], [6], để chụp mạch và sau đó
được ứng dụng trong hàm mặt. Nó sử dụng nguồn tia ion hóa phân kỳ hoặc
hình nón. Bộ phận cảm biến tia được gắn chặt vào giàn xoay tròn để thu nhận
hình ảnh liên tiếp của vật cho hình quét trọn vẹn, đầy đủ hình ảnh bao quanh
vùng cần xem xét.
Phim CBCT sử dụng phần cảm biến theo vùng chứ không phải cảm
biến theo dạng đường thẳng như CT scanner. Phần cảm biến này kết hợp với
8
chùm tia 3 chiều, cùng với chuẩn trực dạng ống để cho chùm tia có dạng hình
nón. Do nguồn tia hợp nhất với toàn bộ vùng cần chụp nên chỉ cần một lần
quét của giàn xoay là đủ để thu thập đầy đủ thông tin để tái tạo hình ảnh, cho
số liệu tổng thể về thể tích của vật. Do đặc tính này nên nó cho kết quả nhanh
hơn phim CTscanner và do đó đỡ tốn kém hơn. Sự tổng hợp hình ảnh và thu
nhận hình ảnh một cách đặc biệt của hệ thống này giúp phản ánh các đặc tính

cần nhiều vòng xoay để thu thập toàn bộ hình ảnh của vật.
+ Về độ phân giải dưới 1 milimet: phim CBCT cho hình ảnh kích thước từ
0.125 đến 0.4 mm. Độ phân giải này rất phù hợp với ứng dụng ở vùng hàm mặt.
+ Liều tia cho bệnh nhân thấp: phim CBCT có lượng tia cao hơn các loại
phim chụp 2D trong nha khoa, nhưng lại có lợi ích chẩn đoán cao hơn các
phim đó. Tuy nhiên, khi so sánh với phim CTscanner thông thường chụp
vùng đầu cho thấy lượng tia giảm 51% - 96%.
+ Phân tích đa chiều: có thể xem cấu trúc, đo đạc và xem số liệu trên phim
bằng máy tính cá nhân. Hơn nữa, phần mềm có thể được mở rộng cho những ứng
dụng chuyên biệt như trong implant và phân tích chỉnh hình răng mặt.
11
1.4.3. Ứng dụng của phim CTCB
CBCT được sử dụng rất hiệu quả để đánh giá mô cứng của vùng hàm
mặt,với độ phân giải dưới 1mm, với thời gian quét ngắn hơn, liều tia thấp
hơn, giá thành hạ hơn so với phim CTscanner. Vì vậy, CBCT hỗ trợ có hiệu
quả trong chẩn đoán bệnh lý vùng hàm mặt, hỗ trợ cho phẫu thuật, trong điều
trị nắn chỉnh răng và trong cấy ghép Implant [8],[9] trong đo đạc các kích
thước của răng. Tác giả Baumgaertel ( 2009) đã tiến hành nghiên cứu trên 30
sọ người, 30 sọ này được chụp phim CBCT sau đó ông đo kích thước các
răng trên phim CBCT. Các kích thước đo trên phim cũng được đo lại trên sọ
bằng compa sau đó so sánh và tác giả thấy hai phương pháp đo này đều có độ
chính xác cao với p<0,05.
Phim CBCT không chỉ được sử dụng trong chẩn đoán mà còn được sử
dụng trong theo dõi kết quả điều trị nắn chỉnh răng trong các trường hợp
dịch chuyển răng ngầm, định hướng cho bác sĩ phẫu thuật bộc lộ răng cũng
như hướng kéo răng ngầm. Đặc biệt trong đo đạc các cấu trúc giải phẫu
vùng hàm mặt phim CBCT rất tiện dụng vì đọc phim đơn giản chỉ cần đọc
trên máy tính cá nhân, trên phim có sẵn thước đo chiều dài khi đo chỉ cần
dịch chuyển thước đến vị trí cần đo. Chính vì vậy có nhiều tác giả đã ứng
dụng phim CBCT để đo chiều dài chân răng và chiều dài xương ổ răng

điều trị và hướng dẫn cho phẫu thuật cấy ghép implant.
15
* Các thông số kĩ thuật của máy CT cone beam Sirona GALILEOS
Khối hình ảnh (15x15x15) cm3
Kích thước khối voxel đẳng hướng 0,3/0,15 mm
Thời gian quét/thời gian phơi nhiễm 14/2-6s
Thời gian phục hồi 4,5 phút
Tư thế bệnh nhân Đứng/ngồi
Bóng phát tia X
kV
mA
85
5-7
Liều bức xạ 29µSv (21 mAs, 85 kV)
Độ chính xác 0,15mm
Hình 1.13: Máy chụp tư thế nằm và tu thế đứng
Hình 1.14: Tư thế khi chụp phim CBCT
CHƯƠNG 2
16
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân còn nguyên răng trên 1 hoặc 2 cung hàm tuổi từ 25-60 được
chụp phim bằng kỹ thuật Cone beam CT Nha khoa ba chiều (3D) tại trung
tâm chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba, từ tháng 12/2013 đến
tháng 10/2014 đạt được các tiêu chuẩn sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:
- Bệnh nhân đủ răng trên 1 hoặc 2 cung hàm đã đóng chóp không bị các
bệnh lý vùng cuống mà không xác định được chân răng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các bệnh lý chân răng, xương hàm dưới.

- Nhánh ống sau R8.
- Số lỗ cằm.
- Đo khoảng cách từ ống răng dưới đến mào xương ổ răng.
- Đo khoảng cách từ ống răng dưới đến bản xương phía trong, phía ngoài.
- Đo khoảng cách từ ống răng dưới đến chóp chân răng hàm.
2.3.5. Công cụ nghiên cứu
- Biểu mẫu ghi kết quả đo đạc.
18
- Máy vi tính đọc phim CBCT.
- Phần mềm đọc phim CBCT
2.3.6. Phương pháp đo
Để đảm bảo độ chính xác của các số liệu cần thực hiện đo vào một thời
điểm nhất định trong ngày, một phim được đo ba lần và được tiến hành bởi
cùng một người
2.3.7. Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu được xử lý theo thuật toán thống kê y học trên máy tính bằng
chương trình SPSS 16.0
2.3.8. Dự kiến sai số và cách khống chế sai số
- Sai số ngẫu nhiên: do chọn mẫu.
- Sai số hệ thống: do máy móc, do kĩ thuật đo, do dụng cụ đo, người đo, tư thế
người đo.
- Cách khống chế:
 Máy sử dụng trong nghiên cứu là CTCB Sirona GALILEOS (Sirona
Dental Systems, Đức) thế hệ máy này có cài đặt phần mền xử lý sai số
khi chụp phim.
 Tập huấn cho bác sĩ chụp XQ, cho bệnh nhân đứng đúng tư thế khi chụp
 Tập huấn kĩ cho người đo: Thực hiện bởi cùng một người. Trước
khi tiến hành đo đạc chính thức, người đo rút trong mẫu nghiên
cứu ngẫu nhiên 10 phim, đo tất cả các phép đo 2 lần, tính toán hệ
số tương quan Pearson, hệ số α Cronbach và hệ số ICC bằng phần

Trái Phải Tổng số
Một lỗ cằm
Hai lỗ cằm
Tổng số
Bảng 3.3. Vị trí lỗ cằm
Cung hàm Trái Phải Tổng số
21
Vị trí
Giữa R4 – R5
Giữa chóp R5
Giữa R5 – R6
Tổng số
Nhận xét:
Bảng 3.4.Nhánh ống sau R8
Cung hàm
Nhánh ống sau R8
Trái Phải Tổng số
Không có
Có
Tổng số
Nhận xét:
Bảng 3.5. Đường kính ngoài trong của ống răng dưới ở các vị trí tương ứng
Cung hàm
Vị trí
Trái Phải p
Lỗ cằm
R5
R6
R7
Lỗ hàm dưới

Vùng răng
Trái Phải p
R5
R6
R7
p
Nhận xét:
Bảng 3.9. Khoảng cách từ sống hàm vùng mất răng tới ống răng dưới
Cung hàm
Tuổi
Trái Phải p
18 – 44
≥ 45
23
p
Nhận xét:
Bảng 3.10.Khoảng cách từ mào xương ổ răng tới ống răng dưới
Cung hàm
MXgOR
Trái Phải p
Mào xương R5 – R5
Mào xương R5 - R6
Mào xương R6 – R7
Mào xương phía xa R7
p
24
CHƯƠNG 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
4.1. Phân tích hình thái răng dưới
4.1.1. Về giới tính bệnh nhân