1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ống răng dưới là một cấu trúc giải phẫu cực kỳ quan trọng của xương
hàm dưới, nó chứa dây thần kinh răng dưới, động mạch và tĩnh mạch hàm
dưới. Đường đi của ống răng dưới bắt đầu từ lỗ ống răng dưới, cạnh gai
Spix, ở mặt trong của cành lên xương hàm dưới, chạy chếch xuống dưới và
ra trước ở cành lên, sau đó chạy ngang ra trước ở thân xương hàm dưới,
phía dưới các chóp chân răng hàm dưới và kết thúc ở lỗ cằm, mặt phía má
của xương hàm dưới.
Trong quá trình phẫu thuật nhổ răng, phẫu thuật cấy ghép răng hay
thực hiện các thủ thuật khác trên xương hàm dưới, việc phạm vào ống răng
dưới gây nhiều biến chứng tạm thời hoặc vĩnh viễn, ảnh hưởng tới sức
khỏe của bệnh nhân như tê bì, đau nhức xương hàm dưới, viêm xương hàm
dưới… Vì vậy việc tìm hiểu sâu về cấu trúc giải phẫu của ống răng dưới
cũng như liên quan của nó tới các cấu trúc giải phẫu lân cận là rất cần thiết,
để có những chẩn đoán, kế hoạch điều trị và xử trí hợp lý, tránh được các
biến chứng nói trên.
Trong những thập niên gần đây, ngành nha khoa Việt Nam đã phát
triển nhanh chóng, nhiều vấn đề khó khăn trong chẩn đoán và điều trị trước
đây nay đã có hướng khắc phục mới. Cùng với sự phát triển của khoa học
vật liệu y sinh trong công nghệ sinh học đã đem lại cho khoa học nói chung
và ngành nha khoa nói riêng nhiều vật liệu mới và nhiều phương pháp điều
trị mới mang đến lợi ích cho bệnh nhân, phim CT canner ra đời, các tác giả
trên thế giới đã tiến hành đo kích thước răng người trên phim CT cho kết
quả tương đối chính xác với sai số so với đo trên răng thật là rất thấp,
2
nhưng nhược điểm của phim CT Scan là giá thành cao và lượng tia X
nhiều. Mười năm trở lại đây cùng với sự ra đời của phim Cone beam CT đã
được ứng dụng rộng rãi trong X quang răng với ưu điểm giá thành hạ,
lượng tia X cho bệnh nhân thấp, hình ảnh rõ nét và quan sát theo 3 mặt
phẳng cắt, có thể dựng lại hình ảnh 3D trên phần mềm. Trên thế giới có

gọi là đường chéo ngoài, trên đường chéo ngang mức với răng hàm nhỏ thứ
hai có lỗ cằm là nơi thoát ra của động mạch và thần kinh hàm dưới.
4
1.1.1.2. Mặt trong xương hàm dưới
Hình 1.2. Mặt trong xương hàm dưới [1].
- Ở mặt trong xương hàm dưới vùng cằm gần bờ nền và chính giữa có
bốn mấu nhỏ gọi là gai cằm, hai mấu trên là nơi bám của cơ cằm lưỡi, hai
mấu dưới là nơi bám của cơ cằm móng. Nằm giữa bốn gai cằm có lỗ trong
cằm có mạch máu và thần kinh đi qua, bó mạch này phân nhánh nuôi các răng
vùng cửa.
- Hai bên có đường hàm móng chạy chếch lên trên và ra sau là nơi bám
của cơ hàm móng. Trước khi cấy ghép nha khoa cần phải sờ thấy đường này
để đánh giá hình dạng và độ trải rộng xuống hố tuyến dưới hàm.
- Ngoài ra, ở mặt trong phần sau xương hàm dưới còn cần phải đánh giá
tương quan với dây thần kinh lưỡi. Trong 62% các trường hợp thấy dây này
tiếp xúc với mặt trong xương hàm dưới ở mức giữa thân xương [3].
- Khi phẫu thuật vùng sàn miệng ở mặt trong xương hàm dưới cần hết
sức cẩn thận. Trong vùng này, các nhánh dưới lưỡi của động mạch lưỡi chạy
vào trong tới cấp máu cho tuyến dưới lưỡi, cơ hàm móng và phần mềm vùng
sàn miệng. Động mạch này còn tách ra nhánh mặt trong hàm dưới cấp máu
cho phần trước bên bản trong xương hàm dưới. Các nhánh của động mạch
5
dưới lưỡi tạo vòng nối với các nhánh của động mạch dưới cằm là nhánh của
động mạch mặt qua cơ hàm móng. Chảy máu ở vùng này có thể do các tổn
thương sắc nhọn hoặc xảy ra sau khi cấy Implant trong xương gây nên.
1.1.1.3. Ống răng dưới
Ống răng dưới chứa bó mạch - thần kinh răng dưới là mốc giải phẫu rất
quan trọng trong cấy ghép Implant hàm dưới. Khoảng cách từ mào sống hàm
đến ống răng dưới là chiều cao ứng dụng trong phẫu thuật để cấy Implant hàm
dưới. Chiều cao này quyết định cho việc chọn chiều dài của trụ Implant.

nhỏ hơn, chia thành nhiều nhánh nhỏ về phía bên để đi đến phần giữa của
môi. Nhánh sau đi xuống dưới, ra trước chia ra các nhánh cằm đi lên vùng d
cằm và tận cùng ở bờ giữa của môi.
Số lượng lỗ cắm mỗi bên chỉ có một lỗ chiếm 95% đi khi có kèm theo một lỗ
phụ (4,5 – 6%) (Gershenson và cộng sự, 1986 ; Pastremoli và cộng sự, 1998).
1.1.1.4. Nhánh ống sau răng số 8
Nhánh ống sau răng số 8 là một cấu trúc giải phẫu rất quan trọng trong
lâm sàng của xương hàm dưới, nó là một nhánh của ống răng dưới.
Trong ống sau răng số 8 có thể có nhánh thần kinh răng dưới từ ống răng
dưới hoặc nhánh thần kinh má bất thường. Theo kết quả nghiên cứu của
Thomas von Arx, Andrea Hanni, Pedram Sendi, Daniel Buser, và Michael M.
Bornstein năm 2011trên phim Cone Beam CT thì tỉ lệ tìm thấy nhánh ống sau
răng số 8 là 25,6% [4].
7
Hình 1.3.Ống sau răng số 8 [4]
Hình 1.4. Ống sau răng số 8 trên phim panorama (A), trên phim CBCT(B) [4]
1.1.2 Một số nét sơ lược quá trình phát triển ống răng dưới :
1.1.2.1. Đôi nét về sự phát triển xương hàm dưới :
Sự phát triển phần dưới của mặt là do sự thay đổi kích thước xương hàm.
Xương hàm dưới phát triển theo ba chiều, chủ yếu là do sự phát triển của
sụn lồi cầu, khớp bất động xương hàm dưới, đường khớp cằm và do quá trình
bồi xương, tiêu xương.
Theo chiều trước sau xương hàm dưới phát triển nhờ vào hai quá trình là
hoạt động sinh xương của lồi cầu và quá trình bồi đắp xương. Sụn lồi cầu
được phủ một lớp mô liên kết dày, trong quá trình bồi xương làm tăng chiều
8
cao ngành lên, chiều dài thân xương, làm xương hàm dưới phát triển ra trước
và xuống dưới. Lồi cầu thường hoạt động sinh xương tới 16 tuổi. Tiếp đến,
quá trình bồi xương ở mặt ngoài, tiêu xương ở mặt trong làm xương hàm dưới
phát triển nhiều theo chiều trước sau. Ngoài ra, xương hàm dưới phát triển

có thể phản ánh hình thái của sự phân bố thần kinh cho bộ răng.
Dây thần kinh răng dưới có lẽ xuất hiện trong hàm dưới như ba con
đường riêng biệt xuất phát từ những giai đoạn khác nhau của sự phát triển.
Điều đáng chú ý là sự phát triển nhanh trước sinh và tổ chức lại trong vùng
hàm dưới thể hiện kết quả là sự hợp nhất lại của những lối vào ống thần kinh
mà rất rõ ràng khi sinh.
1.2. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
1.2.1.Theo Chavez-Lomeli và cộng sự [6]
Công cụ nghiên cứu bao gồm những xương hàm trước sinh tại Học viện
quốc gia về nhân chủng học và lịch sử, Mexico City. Những xương hàm này
thì được tìm lại trong suốt quá trình khai phá khảo cổ (1976) tại ngôi đền của
San Jeronimo ở Mexico City, tương đương với thời kì thuộc địa (1521-1810
sau công nguyên) (Mansilla và cộng sự, 1994). Khoảng 302 xương hàm thai
nhi từ nửa sau của thời kì trước sinh đã được nghiên cứu. Các xương hàm này
được phân làm hai nhóm tương ứng hai giai đoạn:
Giai đoạn I: những túi răng của răng hàm sữa chưa hình thành. Túi răng
của răng hàm lớn vĩnh viễn chưa xuất hiện. Trong giai đoạn này mới thấy túi
răng của răng cửa và răng nanh.
10
Giai đoạn II: Bên cạnh những túi răng đã thấy ở giai đoạn I, những túi
răng của răng hàm sữa và răng hàm vĩnh viễn thứ nhất đã xuất hiện.
Kết quả
Ống răng dưới
Giai đoạn I. Một hoặc hai ống thần kinh đã được tìm thấy. Những ống
thần kinh riêng rẽ đã được thấy ở mặt trong cành cao.
Giai đoạn II: Ít nhất là ba ống thần kinh đã được ghi nhận. Các ống
thần kinh này thì xuất hiện như ba con đường riêng biệt, và phân bố cho
các túi răng.
Hình 1.5. Hình ảnh ống thần kinh ở xương hàm trước sinh.
1.2.2 Theo Littner MM và cộng sự [7]

rằng ống răng dưới, khi nó nằm gần vùng răng khôn thì thường là một ống
xương lớn có đường kính từ 2.0-2.4 mm. Trên đường đi, ống RD cách khoảng
2 mm so với vỏ xương phía lưỡi, và cách từ 1.6-2mm từ mặt giữa của bản
xương phía má, và khoảng 10mm so với bờ nền.
13
Hình 1.8. Hình ảnh ống răng dưới ở vùng răng khôn.
1.2.5. Theo Denio D và cộng sự [9]
Nghiên cứu được thực hiện trên 20 xương khô người trưởng thành. Các
xương được cắt ra qua các chân răng của răng hàm nhỏ và hàm lớn hàm dưới.
Răng hàm nhỏ và hàm lớn thứ hai hàm dưới thì gần nhất so với ống thần
kinh với khoảng cách trung bình là 4.7mm và 3.7mm. Với khoảng cách trung
bình 6.9 mm, chân gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới xa ống răng dưới
nhất. Đường đi của ống răng dưới thì theo một đường cong hình chữ S trong
31% các trường hợp. Ống răng dưới nằm về phía lưỡi chiếm tỷ lệ 19%, về
phía má chiếm 17% và 5% là tỉ lệ ống răng dưới nằm ngay dưới các chóp
răng. Trong 28% các trường hợp ống răng dưới không thể định dạng rõ ở
vùng răng hàm nhỏ và răng hàm lớn thứ nhất.
1.2.6. Theo V. Saralaya và K. Narayana [10]
Nghiên cứu này đã được thiết kế để đánh giá vị trí của lỗ hàm dưới và
đường đi của bó mạch thần kinh trong ống răng dưới.
14
KẾT QUẢ
Những khoảng cách giữa lỗ hàm dưới tới các mốc khác thì không khác
nhau, trừ khoảng cách tới đường giữa cằm. Tuy nhiên, đánh giá này thì biến
đổi trong các phần hàm mặc dù không có bất cứ ý nghĩa thống kê nào vì độ
lệch chuẩn cao.
Những quan sát cho ống răng dưới và dây TK răng dưới đã cho thấy
rằng ống TK thì không đi qua chính điểm giữa của XHD. Trên nhóm bên phải
(N=12), 5 (41,6%) và 7 (58,3%) các ống chạy gần với đường giữa, và gần với
bờ nền của XHD, lần lượt. Trên nhóm bên trái (N=14), 5 (35,7%) và 9

- Nhóm 1 : chiếm 70%, khi mà đường đi của ống răng dưới gần với bản
trong xương hàm dưới hơn.
- Nhóm 2: chiếm 15%, khi mà đường đi ống răng dưới nằm ở giữa cành
lên xương hàm dưới theo chiều ngoài trong, và đi xuống, chạy gần với bản
trong xương hàm dưới
- Nhóm 3: chiếm 15%, khi mà đường đi ống răng dưới nằm ở giữa bản
ngoài và bản ngoài trong.
1.3. Những biến chứng do nhổ răng hay các thủ thuật phạm vào ống
răng dưới.
- Dị cảm hoặc tê bì môi cằm kéo dài sau nhổ răng, sau cắm implant, sau
16
một thời gian mang khí cụ chỉnh nha. Tuỳ mức độ mà các rối loạn cảm giác
này có thể hết sau khoảng 1 tháng tới 1 năm.
- Rối loạn cảm giác, viêm dây thần kinh hoặc đau dây thần kinh liên tục
trong nhiều tuần do đâm kim đụng vào dây thần kinh trong gây tê vùng ở gai
Spix, gây tê lỗ cằm.
- Dị cảm hoặc mất cảm giác hoàn toàn vùng môi, cằm, giảm cảm giác
tuỷ răng do u nành hoặc u ác ở ống răng dưới, phẫu thuật chỉnh nha, thủ thuật
mở xương.
- Tụ máu gây đổi màu mô và sưng tại vùng tiêm tê.
- Chảy máu kéo dài sau nhổ răng.
- Sưng nề
- Biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật.
- Tổn thương dây thần kinh do những nguyên nhân vật lý hoặc hoá học
trong điều trị nội nha. Trám bít ống tuỷ quá chóp hay việc sử dụng thuốc nội
nha có chứa formaldehyd được xem là những nguyên nhân chủ yếu của đau
dây thần kinh.
- Tổn thương dây thần kinh hàm dưới do sự di chuyển của implant trong
vùng xương quá xốp, có tỷ trọng thấp.
- Mất cảm giác là một vấn đề chính yếu trong phẫu thuật cắt đoạn xương

Hình ảnh CBCT
19
Hình 1.1. Quy trình xử lý hình ảnh trên CBCT
Kỹ thuật cone beam CT liên quan đến việc quét 360°, trong đó nguồn
tia và đầu đọc di chuyển xung quanh đầu của bệnh nhân, ở tư thế bệnh nhân
đứng hoặc ngồi ổn định. Với khoảng thời gian nhất định, hình ảnh chiếu duy
nhất, được gọi là hình ảnh "cơ sở" được ghi lại. Nó tương tự như hình ảnh
trên phim mặt nghiêng cephalometric. Các hình ảnh chiếu cơ sở được
gọi là các dữ liệu kế hoạch. Chương trình phần mềm kết hợp các thuật
toán phức tạp, sử dụng các dữ liệu hình ảnh để thiết lập một khối dữ liệu 3D,
mà có thể được sử dụng để cung cấp hình ảnh tái thiết chính theo 3 chiều .
1.4.2. So sánh nguyên lý hoạt động
1.4.2.1 Lợi ích của phim CTCB
+ Về kích thước và chi phí: phim CBCT này có kích thước nhỏ hơn rất
nhiều so với phim CTscanner thông thường và chi phí chỉ bằng 1/4 đến 1/5 so
với phim CTscanner. Cả 2 đặc điểm này làm cho phim được sử dụng phổ biến
hơn trong phòng khám răng.
+ Về quét tốc độ cao: so sánh với phim CT thì thời gian quét phim ngắn
hơn, dưới 30 giây do phim CBCT chỉ cần quét một lần còn phim CTscanner
cần nhiều vòng xoay để thu thập toàn bộ hình ảnh của vật.
+ Về độ phân giải dưới 1 milimet: phim CBCT cho hình ảnh kích thước từ
20
0.125 đến 0.4 mm. Độ phân giải này rất phù hợp với ứng dụng ở vùng hàm mặt.
+ Liều tia cho bệnh nhân thấp: phim CBCT có lượng tia cao hơn các loại
phim chụp 2D trong nha khoa, nhưng lại có lợi ích chẩn đoán cao hơn các
phim đó. Tuy nhiên, khi so sánh với phim CTscanner thông thường chụp
vùng đầu cho thấy lượng tia giảm 51% - 96%.
+ Phân tích đa chiều: có thể xem cấu trúc, đo đạc và xem số liệu trên phim
bằng máy tính cá nhân. Hơn nữa, phần mềm có thể được mở rộng cho những ứng
dụng chuyên biệt như trong implant và phân tích chỉnh hình răng mặt.

Hình 1.2: Hình ảnh trên phim CBCT[18]
22
Hình 1.3: Cắt theo chiều ngoài trong của răng 11 qua rìa cắn và chóp răng
để đo chiều dài và chiều rộng của ống tủy ở các vị trí [18]
Hình 1.14: Lát cắt ngang qua thân răng 15 trên cửa sổ axial cho thấy răng
15 nứt dọc chân răng
23
Hình 1.15: Đo chiều dài chân răng
1.4.4. Máy chụp CT cone beam Sirona GALILEOS (Sirona Dental Systems, Đức)
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng máy chụp CTCB Sirona GALILEOS
(Sirona Dental Systems, Đức).
24
Hình 1.16. Máy chụp CT cone beam Sirona GALILEOS
Máy Sirona GALILEOS được sử dụng với công nghệ chùm tia hình
nón mới nhất, hỗ trợ tốt hơn cho việc chẩn đoán và điều trị. Một thể tích hình
ảnh 3D lớn được tạo ra sau khi quét đối tượng trong 14 giây, cung cấp hình
ảnh với độ phân giải cao nhất với liều bức xạ thấp nhất. Phim toàn cảnh thông
thường cũng được tự động tạo và hiển thị bằng phần mềm GALAXIS, một
phần mở rộng của phần mềm Sirona. Các đơn vị hình và phần mềm của nó
hoạt động hài hòa để cung cấp một dữ liệu tích hợp đầy đủ từ chẩn đoán đến
điều trị và hướng dẫn cho phẫu thuật cấy ghép implant.
* Các thông số kĩ thuật của máy CT cone beam Sirona GALILEOS
Khối hình ảnh (15x15x15) cm3
Kích thước khối voxel đẳng hướng 0,3/0,15 mm
Thời gian quét/thời gian phơi nhiễm 14/2-6s
25
Thời gian phục hồi 4,5 phút
Tư thế bệnh nhân Đứng/ngồi
Bóng phát tia X
kV