MỤC LỤC

trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................... 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt.................... 3
1.1.1. Danh pháp các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt .......................... 3
1.1.2. Nguyên lý chung các lớp vùng mặt .................................................... 7
1.1.3. Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt................................................. 8
1.2. Những khái niệm và nghiên cứu về cấu trúc dây chằng, sợi dính, vách
ffffff ở vùng mặt................................................................................................ 14
1.2.1. Mảng McGregor ............................................................................... 14
1.2.2. Dây chằng vùng quanh tai ................................................................ 16
1.2.3. Dây chằng vùng cơ cắn ..................................................................... 20
1.2.4. Dây chằng gò má .............................................................................. 22
1.2.5. Dây chằng quanh ổ mắt .................................................................... 24
1.2.6. Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương ................................... 24
1.2.7. Dây chằng hàm dưới ......................................................................... 25
1.3. Các nghiên cứu khoang vùng mặt hiện nay ............................................. 26
1.3.1. Khoang tiền cơ cắn ........................................................................... 27


1.3.2. Khoang má và lớp mỡ má ................................................................. 29
1.4. Các nghiên cứu về liên quan dây thần kinh mặt với các lớp vùng mặt ... 30

3.2.2. Khảo sát mối tương quan đại thể và vi thể lớp cân cơ nông vùng
aaaaaaa

mặt với các nhánh thần kinh mặt ...................................................... 84

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.................................................................................. 97


4.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông mặt ........................................ 97
4.1.1. Cấu tạo chung năm lớp vùng mặt ..................................................... 97
4.1.2. Các lớp vùng mặt và các thành phần đi qua ................................... 105
4.2. Mối liên quan của các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng
aaaaa vùng mặt ................................................................................................. 108
4.2.1. Đặc điểm chung các nhánh thần kinh mặt ...................................... 108
4.2.2. Liên quan các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng vùng
aaa

mặt .................................................................................................. 111

KẾT LUẬN ....................................................................................................... 123
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

mặt với hệ thống cân cơ nông vùng mặt.
Những hiểu biết cặn kẽ, chính xác về các dạng thay đổi mốc giải phẫu và
liên quan của hệ thống cân cơ nông sẽ giúp các phẫu thuật viên trên lâm sàng
có thể xác định được ranh giới của hệ thống này trên người Việt Nam, hạn chế
tối đa những thương tổn có thể xảy ra trong những phẫu thuật ở vùng mặt.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt
1.1.1. Danh pháp các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt
1.1.1.1. Nguyên tắc định danh
Trong quá trình thu thập dữ kiện và hoàn thành cuốn sách BNA, hội đồng
đã nhất trí đưa ra các nguyên tắc sau:
1. Mỗi cấu trúc chỉ được đặt duy nhất một thuật ngữ.
2. Tất cả các thuật ngữ phải bằng tiếng Latin. Mỗi quốc gia có quyền tự
do dịch những thuật ngữ chính thống Latin đó thành tiếng bản xứ của riêng họ.
3. Tất cả các thuật ngữ cần ngắn gọn và đơn giản.
4. Những thuật ngữ sẽ là các dấu hiệu chỉ điểm cho trí nhớ.
5. Các cấu trúc liên quan mật thiết về mặt vị trí và hình thể sẽ phải có các
tên gọi càng giống nhau càng tốt.
6. Các tính từ phân biệt sẽ được sắp xếp thành từng cặp đối lập.
7. Các từ chỉ về tên người sẽ không được sử dụng trong danh pháp giải
phẫu đại thể và vi thể chính thống [1].
* Định nghĩa và phân loại
Khái niệm “dây chằng” theo từ điển y khoa Dorland được định nghĩa là
một dải mô sợi nối giữa xương và sụn, nhằm hỗ trợ và củng cố khớp [2]. Tuy
nhiên, các dây chằng vùng đầu mặt lại được mô tả có nguyên ủy ở xương hoặc

5

chằng da tuyến mang tai), những dây chằng này sẽ kết hợp cùng với mạc nông
và mạc sâu của mặt [7], [8].
Tác giả Knize D.M. cùng với Moss C.J. và cs đã mô tả cấu tạo vi thể của
một dây chằng nâng đỡ thực sự là những mô sợi được sắp xếp thành hình trụ
và có cấu trúc giống như mô liên kết chân bì da mà Furnas D.W. đã đề cập ở
trên [3]. Với định nghĩa này, các tác giả đã xem dây chằng gò má và dây chằng
cơ cắn chính là những dây chằng nâng đỡ thực sự [9], [10]. Moss C.J. và cs
cũng đã tìm thấy và mô tả thêm một số những dạng liên kết khác của dạng dây
chằng như: vách hoặc các liên kết dính (chủ yếu được tìm thấy trong vùng thái
dương và vùng quanh ổ mắt), nhưng ông cho rằng các vách và liên kết dính
không phải là những dây chằng nâng đỡ thực sự vì chúng không bám tận trực
tiếp vào lớp da mà thay vào đó các vách lại có liên kết trực tiếp lên hệ thống
cân cơ nông vùng mặt (SMAS) và gián tiếp lên lớp da thông qua mô liên kết
chân bì da [10]. Do đó, các tác giả đã đề xuất sử dụng một thuật ngữ khái quát
hơn là “các dây chằng của lớp mô nông” để bao gồm những dây chằng nâng đỡ
thật sự và các dạng liên kết khác [6].
Như vậy, những dây chằng nâng đỡ khuôn mặt có cấu tạo là những liên
kết sợi rất chắc xuất phát từ màng xương hoặc lớp mạc sâu từ đó xuyên qua,
thẳng góc với các lớp của mặt và bám vào lớp da. Những dây chằng này có vai
trò làm các điểm cố định để nâng đỡ, ổn định da và lớp cân cơ nông (superficial
musculoaponeurotic) vào các lớp mạc sâu nằm bên dưới cũng như phần sọ mặt
tại một số vị trí giải phẫu nhất định [6].Vì vậy, đa số các tác giả đã sử dụng
thuật ngữ “dây chằng nâng đỡ của khuôn mặt” để giải thích các dây chằng đề
cập trước đó trên khuôn mặt [6], [11], [12], [13].


6


(PAF, Mendelson B.C.

- D/C da tuyến mang tai (Stuzin J.M. 1992) [7]

2008) [16]

- Mạc cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W. 1994) [19]
- D/C cơ bám da cổ - tai (Botti G. 2012) [18]
- D/C da - tuyến mang tai trước tai (Özdemir R.
2002) [15]

- Mạc thái dương - tuyến

- Mạc Lore (Labbé G. 2006) [20]

mang tai (Lore 1973) [17]

- Mạc thái dương - tuyến mang tai (Labbé G.
2006) [20]

3. Vùng quanh cơ cắn
- D/C da cơ bám da cổ trước - D/C da cơ cắn (Stuzin J.M. 1992) [7]
(Furnas D.W. 1989) [3]

- D/C da tuyến mang tai - cơ cắn (Özdemir R.
2002) [15]

- D/C da cơ bám da cổ
(Özdemir R. 2002) [15]


Cấu trúc giải phẫu phức tạp của vùng mặt đều do sự hiện diện của các hốc
xương và các yêu cầu về chức năng của chúng. Có sự chuyển đổi về giải phẫu
tại ranh giới của các hốc xương và nền xương mặt [23], [24], [25].
1.1.3. Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt
1.1.3.1. Lớp da
Chiều dày của lớp da thay đổi tuỳ theo vùng chức năng và thường có xu
hướng tỉ lệ nghịch với khả năng di động của vùng đó. Lớp da mỏng nhất ở vùng
mí mắt, dày nhất ở vùng trán và vùng đỉnh mũi. Các vùng da càng mỏng, nếu
có nhiều cử động sẽ càng có xu hướng thay đổi [26].
Da có 2 lớp chính, phía trên là biểu bì, là lớp biểu mô lát tầng sừng hóa,
tiếp theo là lớp bì tạo bởi mô liên kết sợi collagen có tính đàn hồi, có chứa mạch
máu, thần kinh và các thụ thể cảm giác, có chức năng nâng đỡ lớp biểu bì. Bên
dưới có lớp mô dưới da còn gọi là lớp hạ bì, gồm nhiều lớp mô mỡ. Lớp này
liền kề với cân sâu hoặc màng ngoài xương [27], [28], [29].
1.1.3.2. Lớp xơ – mỡ dưới da
Gồm 2 phần: (1) lớp mỡ dưới da (tạo nên độ dày và khả năng cử động của
da). (2) lớp mạng lưới mô sợi có nhiều mạng liên kết nối lớp da ở trên với
SMAS phía dưới. Hai thành phần trên đều đa dạng về khối lượng, sự cân đối
và cách bố trí tuỳ theo từng vùng cụ thể trên mặt. Từng phân vùng của vùng
giữa mặt sẽ có độ dày mô mỡ dưới da khác nhau: Lớp dưới da mỏng nhất ở
phân vùng mí mắt - gò má, nơi nối với mí mắt; Phân vùng gò má có lớp dưới
da tương đối dày và đồng nhất hơn, trong khi phân vùng mũi - môi có lớp mỡ
dưới da dày nhất vùng mặt. Vùng có lớp mỡ dưới da càng dày thì mô sợi càng
nhiều, càng có nhiều xu hướng chảy xệ và yếu đi theo thời gian [16], [30], [31].
Thuật ngữ “giữa mặt” để chỉ ⅓ giữa mặt, để phân biệt với ⅓ trên và dưới
của mặt, được xác định bằng đường nằm ngang phía trên của cung gò má và


9


Ở trên bề mặt có nhiều sợi mô liên kết, nhưng càng xuống các lớp phía
dưới các mô sợi sẽ tập trung thành các bó lớn hơn nên sẽ tăng về kích thước
nhưng giảm về số lượng và có ít mô mỡ hơn. Do đó, việc bóc tách lớp dưới da
với các lớp sâu sẽ dễ dàng. Sự đa dạng về hướng của các sợi liên kết trong lớp
dưới da sẽ giúp chúng ta giải thích độ khó khác nhau trong việc bóc tách tuỳ
theo từng vùng của mặt [36].

Hình 1.5. Cấu trúc dây chằng đa liên kết sợi của hệ thống nâng đỡ mặt
giống như cấu trúc dạng cây
* Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22]


11

1.1.3.3. Lớp cân cơ nông
Vùng mặt có các cơ vân nằm trong lớp mô mềm. Các cơ này có chức năng
biểu hiện cảm xúc trên mặt vì có sự liên kết chặt chẽ giữa cơ và mô mềm. Tất
cả các cơ nông đều nằm ở lớp này và bao cơ có độ dày mỏng khác nhau. Về
bản chất, các cơ này khác với các cơ bám trên xương ở lớp cân sâu khi co rút
sẽ cử động xương. Về mặt phát triển của phôi thai, các cơ đều phát triển từ cung
mang thứ hai, các tế bào nguyên thuỷ sẽ di chuyển về vùng mà sau này sẽ trở
thành miệng, mũi, ổ mắt. Sự di chuyển này xảy ra ở mặt nông so với các cấu
trúc tạo bởi cung mang thứ nhất (xương hàm dưới, các cơ nhai), như vậy sẽ kéo
theo các nhánh thần kinh của cung mang thứ hai là thần kinh mặt về phía trước
và đi đến các cơ mặt ngay dưới da [37], [38], [39], [40]. Trong quá trình phát
triển, các cơ này có thể dần mất đi sự liên tục với nơi xuất thân của mình, nhưng
các nhánh thần kinh mặt đi kèm thì vẫn còn, và có thể cho thấy nguồn gốc ban
đầu của chúng. Điều này thể hiện rất rõ với hình ảnh của cơ chẩm - trán, lớp
mô sợi bao ngoài cơ vùng trán và vùng chẩm chạy liên tục dưới các nang tóc,
trong khi đó các cơ này lại không liên tục. Tại vị trí không có cơ, sẽ có sự hiện

* Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22]


13

Hình 1.7. Cấu trúc hệ thống dây chằng vùng thái dương và liên quan
nhánh thái dương với vách thái dương dưới
* Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22]

1.1.3.4. Các khoang vùng mặt
Trong phần da đầu, lớp thứ tư có vai trò như một bản trượt nhờ vào cấu
trúc lớp mô lỏng lẻo, cho phép chuyển động giữa lớp hợp nhất và sự co của cơ
chẩm - trán và không có bất kỳ cấu trúc nào khác đi qua lớp này gây cản trở sự
chuyển động. Mặc dù vậy, các nang tóc dính chặt vào phần gốc của nó dọc theo
đường trên thái dương đến tận đường quanh ổ mắt nhờ vào hệ thống dây chằng.
Trong lớp da đầu, cấu trúc giải phẫu lớp này rất đơn giản và an toàn để bóc tách
đến lớp dưới cân trên sọ.
Ngược lại, lớp thứ tư lại là lớp phức tạp và nguy hiểm nhất cho việc bóc
tách ở các vùng còn lại của mặt do có sự nén chặt của các thành phần cũng như
có nhiều cấu trúc bên trong, bao gồm: dây chằng treo giữ, lớp cân sâu của các
cơ nằm sâu bên trong, mô mềm, các vùng không di động được và các nhánh
dây thần kinh mặt. Sự phức tạp về giải phẫu của lớp thứ tư sẽ trở nên đơn giản
nếu hiểu được cách sắp xếp của các cấu trúc này như sau:


14

- Nằm phủ lên xương, lớp này vốn là thành phần của các “khoang” ảo và
các vùng không di động.
- Các khoang ảo là vùng di động chức năng, mỗi khoang có giới hạn riêng

trong quá trình bóc tách vạt da. Những hiểu biết về mảng McGregor sẽ khẳng
định sự tồn tại của các nhánh thần kinh mặt và ống tuyến nước bọt mang tai
chạy bên dưới [2], [47].
Tác giả Alghoul M. và cs nhấn mạnh rằng, khi tiến hành phẫu thuật nếu
thấy mảng McGregor thì phẫu thuật viên phải cẩn thận vì có sự hiện diện nhánh
xuyên động mạch ngang mặt, ống tuyến nước bọt mang tai và nhánh gò má của
thần kinh mặt [6]. Mảng McGregor trải dài từ điểm xuất hiện nhánh xuyên của
động mạch ngang mặt đến vùng bao phủ dây chằng da gò má và dây chằng da
cơ cắn trên. Chiều dài từ trước ra sau khoảng 3cm và từ trên xuống dưới khoảng
3,5cm [2], [47].

Hình 1.8. Mảng McGregor
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

Kaye B.L. đã xem mảng McGregor là một vùng kết dính trên mỏm gò má
[48]; Furnas D.W. sử dụng thuật ngữ này đồng nghĩa với các dây chằng gò má
[3]; Stuzin J.M. và cs và nhiều tác giả đã sử dụng thuật ngữ “mảng McGregor
có dạng sợi” để mô tả các sợi bao gồm dây chằng gò má mở rộng xuyên qua


16

lớp mỡ đệm gò má [4], [8], [15], [49]; Tác giả Owsley J.Q. cũng đã mô tả mảng
McGregor là một vách mạc dày kéo dài từ xương gò má đi xuyên qua mạc nông
và tới bám tận tại lớp da, cũng có 3 thành phần động mạch ngang mặt, ống
tuyến mang tai, nhánh gò má của thần kinh mặt đi qua [49]. Vì vậy được gọi là
“bộ ba McGregor”. Thuật ngữ “mảng McGregor” ngoài ý nghĩa lịch sử, không
nên sử dụng trong danh pháp giải phẫu hiện đại của các dây chằng nâng đỡ của
khuôn mặt [6], [50].
Về kích thước, Furnas D.W. đo chiều rộng dây chằng gò má khoảng 3mm

Năm 1994, Furnas D.W. đã nghiên cứu và nhận thấy mạc cô đọng thực
chất xuất phát từ mạc tuyến mang tai nên ông đã đổi tên thành mạc cơ bám da
cổ - tai [19]. Khi so sánh thuật ngữ “mạc cô đọng” với thuật ngữ “dây chằng da
tuyến mang tai” của Stuzin J.M. và cs (1992) [7] và “dây chằng da tuyến mang
tai trước tai” của Özdemir R. và cs (2002) [15], có thể thấy Furnas D.W. đã
hình thành ý tưởng về một phạm vi các mô sợi liên kết rộng hơn trong vùng
trước tai khi mô tả mạc cơ bám da cổ - tai. Tác giả Alghoul M. và cs cũng nhấn
mạnh: dây chằng hoặc mạc có liên quan tới tuyến mang tai thường sẽ có sự đa


18

dạng về cấu trúc tương ứng với mạc tuyến mang tai phủ lên tuyến mang tai và
thường đa dạng về kích cỡ, mật độ, hình thể tùy thuộc vào kích cỡ và phạm vi
của tuyến mang tai [2], [6], [47].

Hình 1.10. Cấu trúc dạng dây chằng của vùng trước tai
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

1.2.2.3. Mạc cơ bám da cổ - tai
Furnas D.W. và Mendelson B.C. đều sử dụng thuật ngữ “mạc cơ bám da
cổ - tai” (platysma auricular fascia: PAF), nhưng theo Mendelson B.C. và cs,
cấu trúc này chính là dây chằng cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W. 1989 [3]) hay
tương đồng là dây chằng da tuyến mang tai (Stuzin J.M. 1992 [7]) sẽ kết hợp
với một phần SMAS ở giữa sụn tai và bờ sau của cơ bám da cổ. Điều này chứng
tỏ dây chằng cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W., 1989) hay dây chằng da tuyến
mang tai (Stuzin J.M., 1992) chính là một phần của phần dưới mạc cơ bám da
cổ - tai [3], [7], [16], [47].



mạc cơ bám da cổ - tai và SMAS, che phủ tuyến mang tai [52]. Do vị trí xuất
phát từ rãnh màng nhĩ - xương chũm nên mạc sẽ trở nên dày và thô khi đến gần
với phần dưới dái tai [2], [47].

Hình 1.12. Phẫu tích vùng trước tai trên tử thi
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

1.2.3. Dây chằng vùng cơ cắn
Furnas D.W. [3] đã tìm thấy các sợi liên kết cân cơ ở vùng cơ bám da cổ
trước với phần da vùng má giữa và má trước. Tương tự, Stuzin J.M. và cs
cũng đã tìm thấy các liên kết dạng sợi kết hợp với cơ bám da cổ có dạng vách
hơn là dạng dây chằng, từ đó đề xuất thuật ngữ “dây chằng da - cơ cắn” là dây
chằng da cơ bám da cổ trước, xuất phát từ bờ trước cơ cắn [2], [7], [47].


21

Hình 1.13. Dây chằng da - cơ bám da cổ trước
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]

Tuy nhiên, Özdemir R. và cs lại không đồng tình về nguyên uỷ của dây
chằng da - cơ cắn và cho rằng các sợi liên kết có thể xuất phát từ bờ trước, hoặc
từ 1-2 cm phía sau bờ trước hay thậm chí là ở phần giữa của cơ cắn [15].

Hình 1.14. Dây chằng da cơ cắn
* Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47]


22