1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thời đại ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế và
xã hội những nghiên cứu thống kê cộng đồng cho thấy tỷ lệ chấn
thương vùng mặt gặp trong những tai nạn giao thông, tai nạn lao
động, tai nạn sinh hoạt xuất hiện ngày càng nhiều và thường để lại di
chứng sẹo co kéo vùng mặt do tổn thương hệ thống cân cơ nông. Bên
cạnh đó, quá trình lão hóa cũng làm giảm tính đàn hồi của da gây
nên tình trạng dãn da, xuất hiện các nếp nhăn và có hiện tượng tích tụ
mỡ dưới hệ thống cân cơ nông của mặt.
Hiện nay, chuyên ngành phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ đã và
đang phát triển nhanh chóng, vượt bậc. Bên cạnh đó, trình độ chuyên
môn của phẫu thuật viên ngày càng được nâng cao, đạt được nhiều
thành tựu trong việc phục hồi chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân.
Tuy nhiên, việc can thiệp vào các tổ chức ở vùng mặt đôi khi còn hạn
chế hoặc gây ra những tổn thương như: liệt mặt, đứt ống tuyến nước
bọt mang tai... thường là do hạn chế về mặt kỹ năng và kiến thức của
phẫu thuật viên, đặt biệt là về các mốc giải phẫu học ứng dụng của hệ
thống cân cơ nông ở mặt.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sâu về hệ thống cân cơ
nông và mối liên quan với các cấu trúc quan trọng của vùng mặt như
tuyến nước bọt mang tai, thần kinh mặt, động mạch thái dương
nông...nhưng vẫn còn chưa thống nhất. Tuy nhiên, ở Việt Nam vẫn
chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này và hệ thống cân cơ nông chỉ
mới được đề cập ở khía cạnh mô tả đơn thuần như là một mạc nông
của mặt.
Xuất phát từ những điểm nêu trên, tôi tiến hành “Nghiên cứu
đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên
quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thành” với hai



3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.2. Nguyên lý chung các lớp vùng mặt

Hình 1.2. Các lớp vùng mặt
* Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22]
1.1.3. Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt
1.1.3.1. Lớp da
Chiều dày của lớp da thay đổi tuỳ theo vùng chức năng, lớp da
mỏng nhất ở vùng mí mắt, dày nhất ở trán và đỉnh mũi [26].
1.1.3.2. Lớp xơ – mỡ dưới da
Lớp dưới da liên kết với lớp da theo mô hình cây của mô sợi
và dây chằng. Ở trên bề mặt có nhiều các sợi mô liên kết, nhưng càng
xuống các lớp phía dưới các mô sợi sẽ tập trung thành các bó lớn
hơn, vì vậy sẽ tăng về kích thước nhưng giảm về số lượng và có ít mô
mỡ hơn. Do đó việc bóc tách lớp dưới da với các lớp sâu sẽ dễ dàng
[16], [30], [31].
1.1.3.3. Lớp cân cơ nông
Lớp SMAS được mô tả lần đầu 1976, lớp cơ nông mỏng này
chiếm ưu thế tại một số vị trí của lớp thứ ba, còn các vùng khác là
lớp cân chiếm ưu thế. Khi tách lớp da đầu lên, nó sẽ tự động tách ra
khỏi lớp màng ngoài xương sọ, vì dính rất ít với lớp thứ tư. Vì vậy,
lớp da đầu được xem như lớp hợp nhất của ba lớp ngoài cùng và là


4
một đơn vị thống nhất về chức năng và về giải phẫu, trong đó SMAS
là lớp sâu nhất của đơn vị hợp nhất này. Ở giữa mặt và 1/3 vùng dưới
của mặt, cấu trúc hỗn hợp này vẫn còn tuy không còn rõ ràng [6],

giữa bờ trước của mạc tuyến mang tai và lớp da vùng má” [47]. Khi
tìm thấy mảng McGregor sẽ thấy có 3 cấu trúc quan trọng đi qua mạc
cơ cắn tuyến mang tai là động mạch ngang mặt, ống tuyến mang tai
và nhánh gò má của thần kinh mặt [49].
1.2.3. Dây chằng vùng cơ cắn
Tác giả Özdemir R. và cs cho rằng các sợi liên kết có thể xuất
phát từ bờ trước cơ cắn, 1-2 cm phía sau bờ trước hay thậm chí là ở
phần giữa của cơ. Sự khác biệt về nguyên uỷ của dây chằng vùng cơ
cắn có lẽ sẽ liên quan tới cấu trúc tương ứng của vùng giao thoa giữa
mạc cơ cắn và kích thước mạc tuyến mang tai khi phủ trên tuyến
mang tai [7], [15], [19].
1.2.4. Dây chằng gò má
Furnas D.W. mô tả các dây chằng da gò má là những sợi chắc,
xuất phát từ bờ dưới cung gò má và lan rộng ra về phía trước tới chỗ
nối của cung và thân xương gò má [3]. Những dây chằng này có thể
có dạng vách và có thể có dạng hình trụ [6].
1.2.5. Dây chằng quanh ổ mắt
Muzaffar A.R. và cs nhận thấy cấu trúc dạng vách của dây
chằng, có nguyên ủy từ màng xương của phía ngoài bờ dưới ổ mắt sát
với vách ổ mắt đến bám tận ở mặt sâu cơ vòng mắt và giới hạn không
rõ ràng [57].
1.2.6. Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương
Knize D.M. ghi nhận và mô tả một vùng có liên kết dính rộng
6mm nằm phía trong đường thái dương trên tại vị trí cân trên sọ và
màng xương được cố định vào xương; nhận thấy có một dây chằng


6
rất vững chắc được đặt tên là dây chằng ổ mắt [9], [59]. Moss C.J. và
cs đã nghiên cứu và phân loại các liên kết dạng dây chằng của vùng

Là nhánh trên nhất của nhánh thái dương - mặt, đi ngang qua bờ
trên cung gò má tại điểm đường chân tóc vùng thái dương đi xuống cắt
qua cung gò má. Nhánh thái dương của thần kinh mặt bắt đầu phía trên
bình tai khoảng 2cm và đi ngang qua cung gò má. Ở dưới cung gò má,
nhánh thái dương chạy dưới lớp mạc của mặt. Trên cung gò má, nhánh
thái dương cho 3 nhánh: nhánh tai, trán và ổ mắt [70].
1.4.2.2. Nhánh bờ hàm dưới
Nhánh bờ hàm dưới ở phía sau động mạch mặt, có 20% trường
hợp nhánh này đi dưới bờ dưới thân xương hàm dưới nhưng không
bao giờ thấp hơn bờ dưới 1cm. Nhánh này thường ít khi bị tổn
thương trong khi phẫu thuật vùng cổ, phẫu thuật cắt bỏ tuyến mang
tai, phẫu thuật cắt góc hàm, phẫu thuật căng da mặt và các phẫu thuật
khác ở vùng dưới hàm [80], [85], [96].
1.5. Các nghiên cứu về lớp cân cơ nông vùng mặt, dây chằng và
dây thần kinh mặt trong nước
Ở Việt Nam, danh pháp các dây chằng, sợi dính, vách và lớp
cân cơ nông đều là những khái niệm còn khá mơ hồ và cũng chưa có
nhiều những nghiên cứu về chúng [37], [81], [83].


8
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành phẫu tích 30 nửa đầu người Việt trưởng
thành được xử lý bằng formol. Tiêu chuẩn nhận:
1. Thi thể người Việt trưởng thành trên 18 tuổi.
2. Còn nguyên vẹn, chưa thực hiện phẫu thuật vùng đầu mặt cổ.
3. Không biến dạng, không có u bướu trên vùng đầu mặt.
4. Không có bất thường về giải phẫu vùng đầu mặt cổ.

3.1.3. Lớp cân cơ nông vùng mặt
3.1.3.2. Lớp cân cơ nông vùng mặt
* Hình dạng lớp cân cơ nông vùng mặt
Có 2 dạng chính, nếu diện tích cơ vòng mắt và vòng miệng lớn
thì diện tích SMAS tầng giữa nhỏ lại và 2 khuyết trên và dưới sâu
hơn (khi đó điểm P và I không trùng nhau) (xem hình 3.5.).

Hình 3.5. Dạng 1 lớp cân cơ nông vùng mặt
* Nguồn: mẫu tiêu bản H. mã số 1162013
- Diện tích cơ vòng mắt và vòng miệng nhỏ hơn thì diện tích
SMAS tầng giữa sẽ lớn và cao hơn và 2 khuyết trên và dưới nông
hơn (khi đó điểm P và I trùng nhau) (xem hình 3.6.).


10

Hình 3.6. Dạng 2 lớp cân cơ nông vùng mặt
* Nguồn: mẫu tiêu bản L. mã số 862011
* Các kích thước lớp cân cơ nông
Bảng 3.7. Các kích thước lớp cân cơ nông vùng mặt
Các kích thước

Bên phải

Bên trái

Giá

(mm)


HI

62,17  8,20

59,60  5,33

0,261

HG

107,93  13,60

103,80  11,69

0,140

HE

79,90  10,75

83,03  9,84

0,298

IO

74,70  9,37

77,03  9,04


21,3  5,69

0,368

CE

30,33  7,28

30,67  7,92

0,900

Tầng mặt trên

Tầng mặt giữa

Tầng mặt dưới

- Nhận xét: Chiều ngang SMAS: tầng mặt trên (IJ) 40 - 45mm;
tầng mặt giữa (HG) 100 - 110mm; tầng mặt dưới (FE) 60 - 65mm.


11
Chiều cao SMAS: tầng mặt trên (ID) 60 - 70mm; tầng mặt giữa (IO)
75 - 80mm; tầng mặt dưới (CO) 20 - 25mm. Chiều dài 2 đường phân
chia các tầng của SMAS (chính là chiều ngang của SMAS tầng trên và
tầng dưới). Chiều dài từ bình tai đến góc mắt ngoài (HI) khoảng 60mm
nhỏ hơn chiều dài từ bình tai đến khoé miệng (HE) 70 - 80mm.
3.1.4. Lớp dưới cân cơ nông
3.1.4.1. Các dây chằng, mô sợi dính vùng mặt

3.2. Mối liên quan hệ thống cân cơ nông vùng mặt với các nhánh
dây thần kinh mặt


13
3.2.2. Khảo sát mối tương quan đại thể và vi thể lớp cân cơ nông
vùng mặt với các nhánh thần kinh mặt
3.2.2.1 Khảo sát đường đi nhánh trán qua các vị trí
* Nhánh trán đi vào dây chằng góc mắt ngoài
Vị trí khảo sát vi thể bao gồm lấy cân cơ nông, nhánh trán thần
kinh mặt và cơ vòng mắt (ô vuông hình 3.32.).

Hình 3.32. Nhánh trán đi vào dây chằng góc mắt ngoài
* Nguồn: mẫu tiêu bản T. mã số 972012

Hình 3.33. Nhánh trán thấp đi vào dây chằng góc mắt ngoài
* Nguồn: mẫu tiêu bản T. mã số 1072013 bên phải
- Nhận thấy nhánh thần kinh trán đi trong dây chằng góc mắt
ngoài và có liên quan với mạch máu.
* Nhánh trán đi vào cơ trán
Vị trí khảo sát vi thể bao gồm lấy cân cơ nông, nhánh trán thần
kinh mặt và cơ trán (ô vuông hình 3.34.).


14

Hình 3.34. Nhánh trán đi vào cơ trán
* Nguồn: mẫu tiêu bản N. mã số 1192013

Hình 3.35. Nhánh trán đi vào cơ trán

16

Hình 3.42. Nhánh má đi qua dây chằng cơ cắn
* Nguồn: mẫu tiêu bản H. mã số 1162013

Hình 3.43. Nhánh má chui qua dây chằng cơ cắn
* Nguồn: mẫu tiêu bản T. mã số 1292014 bên phải
- Nhận thấy có nhánh thần kinh má, xung quanh là cơ cắn và dây
chằng cơ cắn.
3.2.2.4. Nhánh bờ hàm dưới
* Nhánh bờ hàm dưới đi với động mạch mặt
Vị trí khảo sát vi thể gồm lấy nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt,
dây chằng, động mạch, không có lớp cân cơ nông (ô vuông hình 3.46.).

Hình 3.46. Nhánh bờ hàm dưới với động mạch mặt
* Nguồn: mẫu tiêu bản N. mã số 1192013


17

Hình 3.47. Nhánh bờ hàm dưới bắt chéo động mạch mặt
* Nguồn: mẫu tiêu bản T. mã số 1072013 bên trái
- Nhận thấy góc trên trái tiêu bản là cấu trúc động mạch mặt,
phía dưới trái là nhánh thần kinh hàm dưới.
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông mặt
4.1.1.3. Lớp cân cơ nông
* Hình dạng lớp cân cơ nông vùng mặt
Chúng tôi nhận thấy: Cơ vòng mắt và miệng lớn thì diện tích

này được kéo dài xuống phía dưới và sau góc hàm tại vị trí SMAS và
cơ bám da cổ bám dính vào mạc ức - chũm. Trong khi đó, nếu sử
dụng đường rạch SMAS phía trước, đường rạch có thể được kết thúc
15mm phía trên bờ dưới của thân xương hàm dưới và nằm ở phía trên
so với vị trí của nhánh trên thần kinh hàm dưới. Ngoài ra, khả năng di
động của cơ bám da cổ cùng với sự di chuyển dễ dàng của nhánh
thần kinh hàm dưới sẽ giảm thiểu khả năng co kéo thần kinh. Các
nhánh dưới của thần kinh hàm dưới và các nhánh cổ vẫn nằm phía
sau góc hàm sẽ di chuyển ra phía dưới thân xương hàm dưới và bên
ngoài khoang tiền cơ cắn khi chúng đi về phía trước ở mặt dưới của
cơ bám da cổ. Do đường rạch SMAS phía trước ngắn nên nhánh trên
thần kinh hàm dưới luôn luôn nằm ngoài phẫu trường.


19
4.1.1.4. Các dây chằng, sợi dầy và khoang vùng mặt
* Dây chằng gò má hay mảng McGregor
Chúng tôi luôn nhận thấy dây chằng gò má bám từ bề mặt
xương gò má dưới dây chằng góc mắt ngoài đến cực trên bề mặt cơ
cắn, giống như mô tả của Mendelson B.C. và cs [22]. Dây chằng này
sẽ tương ứng với một điểm cố định trung tâm và sẽ hoà vào với một
số khoang mỡ [104], [105]. Về cấu trúc, dây chằng này yếu hơn và
thường có thể bị đứt bằng ngón tay khi phẫu tích tù. Chúng tôi cũng
ghi nhận được sự hiện diện của 3 thành phần đi qua: Động mạch
ngang mặt, ống tuyến mang tai và nhánh gò má của thần kinh mặt.
Độ dày và chiều rộng của dây chằng thay đổi tuỳ theo cá thể, và nối
với dây chằng cơ cắn thành chữ L. Kết quả này cũng phù hợp với tác
giả Ozdemir R. và cs [15] cho thấy diện tích bề mặt dây chằng gò má
rộng hơn, việc cho thấy có tồn tại một sự đa dạng về kích thước của
cấu trúc này tuỳ thuộc vào sự khác biệt cá thể trên từng thi thể, nhưng

góc trên ổ mắt như là một cấu trúc riêng biệt, tách biệt với vách ổ mắt
[6], [35], [108], [109].
* Dây chằng hàm dưới
Chúng tôi nhận thấy có sự hiện diện hình các sợi liên kết của
dây chằng hàm dưới đính SMAS dọc theo bờ trước cơ cắn và bám
tận vào bờ dưới thân xương hàm dưới và liên quan mật thiết với
nhánh bờ hàm dưới của thần kinh mặt.
4.2. Liên quan các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng
vùng mặt
4.2.2. Liên quan các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng
vùng mặt
4.2.2.1. Nhánh trán với các lớp và dây chằng vùng mặt
* Khảo sát vi thể so sánh nhánh trán với các lớp vùng mặt
Nhánh trán thần kinh mặt luôn xuất phát từ nhu mô tuyến
mang tai với tên gọi là thân thần kinh trán gò má, được phủ bởi mạc
tuyến mang tai, sau đó bao tuyến chuyển tiếp về phía trên vào một


21
lớp sợi - mỡ, lớp này có thể dễ dàng phẫu tích ra khỏi SMAS. Thân
thần kinh này sau đó sẽ phân nhánh tận như nhánh gò má và nhánh
trán sau khi ra khỏi tuyến mang tai từ 1 - 2cm. Nhánh trán có nhiều
bó, đi theo hướng trên trong và thẳng hàng với các điểm mốc trên da.
Điều này được chứng minh bằng đánh giá mô học nguyên khối của
khối mô trên cung gò má. Phủ trên thần kinh trán là một lớp mạc khá
đồng nhất mà có thể dễ dàng xác định trên lâm sàng, và cũng đã được
khẳng định là một lớp tách biệt trên các đánh giá mô học.
Tại cung gò má, nhánh trán nằm gần màng xương và được phủ
bằng một lớp mạc tách biệt với SMAS. Khi nhánh này băng qua bên
trên cung gò má, màng xương được thay bằng lá nông mạc thái

Alghoul M. cũng nhận định các nhánh gò má của thần kinh mặt
thường đâm xuyên qua các dây chằng, tỉ lệ được báo cáo là 27% đối
với dây chằng gò má và 66% với dây chằng cơ cắn [6].
Sau khi ra khỏi tuyến nước bọt mang tai, các phân nhánh đi
trên bề mặt cơ cắn, đến khoảng 2cm sau bờ trước cơ thì toả ra nông
chia nhánh chi phối cho cơ vòng miệng. Vùng có thể gây tổn thương
đến các nhánh này có giới hạn trên là bờ dưới cung gò má, giới hạn
dưới là bờ trên ngành xương hàm dưới và giới hạn sau là bờ trước cơ
cắn. Trong vùng này còn có nhiều nhánh động mạch xuyên từ lớp sâu
ra nông để nuôi da, vuông góc với hướng bóc tách thường dùng của
phẫu thuật viên [119], vì vậy khi bóc tách thường dễ chảy máu [120].
Các dây chằng cơ cắn là những mốc giải phẫu quan trọng với các
nhánh thần kinh má của thần kinh mặt. Các phân nhánh xuyên qua
mạc sâu, ở phía xa dây chằng cơ cắn và đến lớp mỡ đệm má. Như
vậy, việc giải phóng các dây chằng nâng đỡ cơ cắn trong mặt phẳng
dưới SMAS có thể bộc lộ và làm thoát vị lớp mỡ đệm má, cùng với
các nhánh má của thần kinh mặt nằm nông hơn [6].


23
4.2.2.5. Nhánh hàm dưới và liên quan các lớp dây chằng vùng mặt
Nhánh hàm dưới của thần kinh mặt rất dễ tổn thương, có thể
chia nhánh này thành hai phần so với vị trí động mạch mặt [97]: phía
sau động mạch mặt, thần kinh đi phía trên bờ dưới xương hàm (81%)
hoặc đi phía dưới xương hàm (19%) nhưng không thấp hơn trên 1cm;
phía trước động mạch mặt, thần kinh đi phía trên bờ trên xương hàm.
Vì vậy, trong lúc bóc tách lớp da cần chú ý đến điểm mốc quan trọng
là động mạch mặt. Đôi khi lớp cơ bám da cổ này rất mỏng, đặc biệt ở
người già hoặc ở người căng da mặt lần thứ hai, thứ ba thì lớp này
gần như không phân biệt được ở một số vùng do bị xơ hóa, bị xé rách

chuẩn của SMAS: kích thước, hính dáng, cấu trúc dây chằng, các
khoang dưới SMAS.
2. Kết hợp nghiên cứu trên lâm sàng trong lúc phẫu thuật vùng
đầu mặt cũng như khảo sát mô học qua kính hiển vi điện tử độ phóng
đại cao để hiễu rõ hơn cấu trúc và liên quan các thành phần đi qua.
3. Xây dựng được hệ thống danh pháp, thuật ngữ chung cho
các cấu trúc thuộc hệ thống cân cơ nông.