1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm loét giác mạc nhiễm trùng là một bệnh lý thường gặp trong nhãn
khoa. Bệnh có thể do vi khuẩn, nấm, vius… gây ra. Trong số các nguyên nhân
gây VLGM, nấm là một tác nhân gây bệnh rất thường gặp và có xu hướng
tăng lên. Ở các nước phát triển như : Mỹ, Tây Âu, tỷ lệ viêm loét giác mạc do
nấm chiếm khoảng 3% trong tổng số các nguyên nhân gây viêm loét giác
mạc. Tỷ lệ này cao hơn ở các nước đang phát triển như: Ấn độ, Ne-pal, Bang-
la-đet ( dao động từ 20% đến 60%) [1], [2], [3]. Ở Việt Nam, tại Bệnh viện
Mắt Trung Ương trong 10 năm (1998 - 2007) trong số 3210 bệnh nhân viêm
loét giác mạc được điều trị nội trú thì viêm loét giác mạc do nấm chiếm tỷ lệ
cao nhất, chiếm tới 50,8% [4].
Viêm loét giác mạc do nấm có thể để lại hậu quả nghiêm trọng gây mờ
đục giác mạc, giảm thị lực trầm trọng, thậm chí phải bỏ mắt, ảnh hưởng đáng
kể đến cuộc sống của người bệnh.
Điều trị viêm loét giác mạc do nấm rất khó khăn do số loại thuốc chống
nấm ít và nấm không đáp ứng tốt với kháng sinh như vi khuẩn. Vì vậy, thời
gian điều trị viêm loét giác mạc do nấm thường kéo dài. Ngay cả khi được điều
trị tích cực, vẫn có một tỷ lệ nhất định các trường hợp viêm loét giác mạc do
nấm điều trị thất bại, phải ghép giác mạc hoặc bỏ nhãn cầu. Theo nghiên cứu hồi
cứu 640 bệnh nhân được chẩn đoán viêm loét giác mạc do nấm tại Bênh viện
Mắt Trung Ương, sau điều trị nội khoa có 13% số mắt phải múc nội nhãn và lắp
mắt giả, 15% được ghép giác mạc, 72% mang sẹo giác mạc [5].
Việc chọn lựa thuốc điều trị loét giác mạc do nấm rất hạn chế vì chủng
loại thuốc điều trị nấm ít, số loại chế phẩm thương mại thuốc chống nấm dạng
nhỏ mắt lại càng ít hơn. Trên thị trường, ngoại trừ natamycine, ketoconazole
2
là thuốc có dạng chế phẩm nhỏ mắt, tất cả các thuốc khác đều được pha chế ở
dạng dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Natamycine tan kém trong nước,
khó ngấm qua biểu mô vào trong tổ chức của nhãn cầu [6], [7]. Bên cạnh đó,
nguồn cung cấp thuốc không ổn định, có những thời điểm thuốc không có ở
suốt, không có mạch máu và có nhiều thần kinh cảm giác. Giác mạc có đường
kính dọc 9-11mm, đường kính ngang 11-12mm. Ở trung tâm, giác mạc dày
khoảng 0,5mm, ở ngoại vi dày khoảng 0,7mm [16], [17], [18].
Giác mạc được cấu tạo gồm 5 lớp từ trước ra sau, bao gồm:
Hình 1.1. Sơ đồ các thành phần tổ chức học giác mạc bình thường
1.1.1.1. Biểu mô
Biểu mô giác mạc là lớp ngoài cùng, liên tiếp với biểu mô của kết mạc
nhãn cầu và dễ tách ra khỏi màng Bowman ở dưới, dày khoảng 32-50 µm,
gồm 5-7 hàng tế bào không sừng hoá, có dạng trụ ở lớp đáy, càng lên phía
trước càng dẹt đi [16].
Biểu mô
Màng
bowman
Nhu mô
Màng
Descemet's
Nội mô
Giác mạc
4
Biểu mô giác mạc là lớp bảo vệ, ngăn không cho các vi sinh vật xâm
nhập vào nhu mô giác mạc. Tuy nhiên, khi biểu mô toàn vẹn, các thuốc cũng
rất khó thấm qua biểu mô, nhất là các thuốc không tan trong nước.
1.1.1.2. Màng đáy và màng Bowman
Màng đáy là một mạng rất mỏng nằm sát ngay dưới lớp tế bào đáy của
biểu mô (thực chất do tế bào đáy tạo thành), dày khoảng 40-60 mm [16].
Màng Bowman là một màng trong suốt, dày khoảng 12µm và khá dai.
Mặt trước có giới hạn rõ rệt, mặt sau khó phân cách với nhu mô giác mạc.
Màng này khi bị tổn thương thì không có khả năng hồi phục, ở vùng tổn
thương sẽ để lại sẹo mỏng [17].
1.1.1.3. Nhu mô
mô còn lại sẽ mất khả năng bù trừ và khi đó giác mạc sẽ bị ngấm nước và trở
nên phù đục làm mất tính trong suốt của giác mạc [19].
1.1.2. Sinh lý của giác mạc
1.1.2.1. Chức năng sinh lý [20]
Giác mạc có 2 chức năng cơ bản:
- Chức năng quang học: vùng giác mạc nằm trên trục thị giác ở trung
tâm có đường kính khoảng 4mm, tổn thương vùng này có thể làm giảm thị
lực. Giác mạc như một thấu kính hội tụ, công suất khoảng 40 - 44 diop.
- Chức năng bảo vệ: giác mạc cùng với củng mạc tạo nên lớp vỏ bọc
ngoài cùng của nhãn cầu tương đối vững chắc, giữ cho nhãn cầu có hình dạng
ổn định và chống lại tác nhân có thể tổn hại cho mắt.
1.1.2.2. Quá trình liền sẹo giác mạc [20].
- Quá trình liền biểu mô: khi tổn thương khu trú ở biểu mô và không có
viêm nhiễm phối hợp thì biểu mô sẽ được tái tạo hoàn toàn và rất nhanh
chóng. Theo Ranvie, ngay từ ngày đầu đã có tế bào mới sinh sản. Từ 4 – 7
ngày sau toàn bộ bình diện giác mạc đã có biểu mô thay thế, tế bào biểu mô
phủ kín cả bờ và đáy ổ loét.
- Quá trình liền nhu mô: nếu nhu mô chỉ bị tổn thương ít, sự tái tạo chủ
yếu do lớp biểu mô. Khi nhu mô tổn thương sâu hơn thì quá trình liền nhu mô
bắt đầu bằng sự tái tạo biểu mô và kết quả tế bào biểu mô phủ kín cả bờ và
6
đáy tổn thương. Quá trình liền nhu mô liên quan đến phục hồi và trao đổi
chéo của các sợi collagen.
1.2. Bệnh viêm loét giác mạc do nấm
1.2.1. Tác nhân và yếu tố nguy cơ
1.2.1.1. Tác nhân gây bệnh
Viêm loét giác mạc do nấm được báo cáo lần đầu tiên bởi Leber vào
năm 1879 [21]. Cho tới hiện nay có khoảng hơn 105 loài nấm gây bệnh ở mắt
[22], được chia làm 4 nhóm chính:
- Nấm sợi có vách ngăn, không có sắc tố.
hợp chưa có cận lâm sàng.
1.2.2.1. Triệu chứng cơ năng
- Dấu hiệu kích thích mắt: sợ ánh sáng, cộm, chói, chảy nước mắt, co
quắp mi.
- Đau nhức: đau âm ỉ tại mắt, đau có thể lan ra xung quanh hốc mắt
hoặc lan lên đầu.
- Nhìn mờ: thị lực giảm nhiều hay ít phụ thuộc vào mức độ tổn thương
trên giác mạc.
1.2.2.2. Triệu chứng thực thể
Các dấu hiệu thường gặp:
- Kết mạc cương tụ rìa hoặc toàn bộ.
- Đặc điểm của ổ loét giác mạc:
+ Vị trí: có thể ở vùng rìa, cạnh trung tâm, trung tâm hoặc toàn bộ giác mạc.
+ Màu sắc: thường có màu trắng xám và giác mạc xung quanh mờ đục
do phù nề.
8
+ Kích thước: từ những chấm nhỏ đến toàn bộ giác mạc.
+ Hình thái:
* Bờ ổ loét: thâm nhiễm như lông hoặc dạng sợi, trong nhu mô giác mạc
có những đường phân nhánh tỏa theo hình nan hoa từ bờ của ổ loét ra nhu mô
xung quanh được gọi là thẩm lậu dạng ngón tay hay dấu hiệu chân giả.
* Bề mặt ổ loét: bề mặt gồ cao, toàn bộ hoặc phần lớn đáy ổ loét cao
hơn giác mạc xung quanh, không có hoại tử mềm mà thô ráp khô như một
miếng màng cứng, dạng vảy.
* Áp xe giác mạc: ổ áp xe đặc chiếm hết bề dày nhu mô và tiến triển
vào tiền phòng.
* Mảng nội mô: là mảng xuất tiết trắng, dày bám mặt sau nội mô, có
thể xuất hiện trong trường hợp viêm loét giác mạc không phải do nấm. Một số
trường hợp biểu mô đã hàn gắn hoàn toàn nhưng mảng này vẫn còn tồn tại thì
nghĩ nhiều đến nấm.
Kimura hay đầu của kim tiêm trong da.
1.2.3.1. Soi tươi, soi trực tiếp
- Soi tươi: nhỏ một giọt nước muối sinh lý lên mảnh bệnh phẩm đã
được dàn trên phiến kính và soi trực tiếp dưới kính hiển vi. Với xét nghiệm
này chỉ có thể nhận biết trong bệnh phẩm có vi khuẩn hay nấm.
- Soi trực tiếp:
+ Các phương pháp nhuộm thường dùng như: Gram, Giemsa, xanh
methylen, P.A.S không nhuộm được vách tế bào và vách ngăn của sợi nấm
nhưng nguyên sinh chất của nấm sợi hấp thu được thuốc nhuộm này vì vậy
cho phép xác định loài nấm.
+ Calcofluor là phương pháp nhuộm huỳnh quang có thể xác định 3
tác nhân gây viêm loét giác mạc do nấm nhất là: Fusarium solani,
10
Aspergillus fumigatus và Candida albicans. Thuốc nhuộm này được sử
dụng để làm tăng độ sáng của vách tế bào nấm. Phương pháp này đọc kết
quả nhanh sau vài phút [30].
+ Gần đây Garcia M. L và cộng sự đã nghiên cứu phương pháp nhuộm
Lectin để chẩn đoán viêm loét giác mạc do nấm để phát hiện 3 loại nấm trên
thấy độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao từ 95%-100% [31].
1.2.3.2. Nuôi cấy
Đa số các loại nấm gây viêm loét giác mạc khi nuôi cấy thường mọc
trong vòng 3 ngày. Nhưng không hiếm những trường hợp phải mất 5 - 7 ngày
và có thể đến 14 ngày. Vì vậy tốt nhất nên để môi trường nuôi cấy trong vòng
3 tuần. Thạch Sabouraud cho thêm kháng sinh (gentamycin hoặc
chloramphenicol) với 5-10% CO
2
để ở nhiệt độ 25
0
C là môi trường thích hợp
để nuôi cấy nấm [32], [33].
- Điều trị hỗ trợ khác: dùng các thuốc như atropine 0,5%; 1% làm liệt
thể mi và giãn đồng tử, thuốc tăng cường dinh dưỡng giác mạc (nước mắt
nhân tạo, vitamin) sẽ góp phần làm giảm các triệu chứng, biến chứng viêm
loét giác mạc do nấm, thúc đẩy quá trình liền sẹo [16].
1.2.4.2. Điều trị ngoại khoa
Nấm có thể được loại trừ bằng cách gọt giác mạc, rửa mủ tiền phòng.
Trong trường hợp đã hết tác nhân gây bệnh nhưng ổ loét khó hàn gắn thì có
thể ghép màng ối, phủ kết mạc [22], [35], [36]. Ghép giác mạc được chỉ định
12
khi bệnh tiến triển nặng, loét giác mạc rộng, thủng giác mạc. Với trường hợp
nặng hơn, loét gây phòi tổ chức nội nhãn hoặc viêm nội nhãn thì bỏ nhãn cầu
là biện pháp điều trị cuối cùng [11], [37].
1.3. Thuốc chống nấm điều trị viêm loét giác mạc
1.3.1. Lịch sử nghiên cứu thuốc chống nấm [21]
Trước năm 1950, không có liệu pháp điều trị đáng tin cậy cho các
trường hợp nhiễm nấm sâu. Việc điều trị cho các trường hợp nhiễm nấm bề
mặt bằng các thuốc pha chế tại chỗ chỉ dựa vào kinh nghiệm.
Nystatin là thuốc đầu tiên được giới thiệu vào giữa năm 1950, và vào
năm 1960, amphotericin B đã trở nên vượt trội hơn trong việc điều trị viêm
loét giác mạc sâu do nấm.
Năm 1970, 5-fluorocytosine được giới thiệu để điều trị nấm
Candidiasis và Cryptococcosis nhưng sau đó, thuốc này đã bị đề kháng.
Từ giữa những năm 1980, một vài thuốc thuộc nhóm azole đã đươc
giới thiệu về khả năng xâm nhập và diệt nấm tốt hơn.
1.3.2. Phân loại thuốc chống nấm
Các thuốc chống nấm được sử dụng nhiều nhất trong điều trị hiện nay
được chia làm 3 nhóm, bao gồm:
- Nhóm polyenes: tác dụng diệt nấm bằng cách tác động lên các sterol,
cụ thể là gắn với ergosterol trên màng tế bào, làm tăng tính thấm và dẫn
đến phá hủy màng tế bào. Thuốc chống nấm nhóm polyenes thường sử
tế bào [6]. Phần lớn chống nấm nhóm azole thường sử dụng là miconazole,
ketoconazole, itraconazole, fluconazole, voriconazole.
+ Miconazole: có tác dụng phổ rộng cả nấm sợi và nấm men.
miconidazole có thể truyền bằng đường tĩnh mạch ở người lớn 200 – 1200
14
mg/ngày và chia làm 3 lần, mỗi liều hòa tan ít nhất trong 200 ml natri clorid
0,9% hoặc glucose 5%, truyền chậm trong 30 - 60 phút (nồng độ 1mg/ml và
tốc độ 100 mg mỗi giờ). Đối với trẻ em 1 tuổi trở lên, truyền tĩnh mạch với
liều 20 - 40 mg/kg thể trọng/ngày, mỗi lần truyền không được quá 15 mg/kg
thể trọng. Tác dụng phụ của thuốc khi dùng toàn thân bao gồm nổi ban, ngứa,
ớn lạnh, buồn nôn, nôn, thiếu máu. Thuốc có thể được bào chế dưới dạng
dung dịch nhỏ tại mắt, dung dịch tiêm dưới kết mạc 10 mg/ngày, dung dịch
tiêm vào buồng dịch kính 0,25 - 0,5 mg/ngày. Khi dùng tại chỗ miconidazole
có thể gây kích thích mắt và độc biểu mô giác mạc nếu sử dụng kéo dài [6].
Trên thị trường chưa có chế phẩm thuốc tra tại mắt.
+ Ketoconazole: là thuốc chống nấm phổ rộng, thuốc hấp thu tốt qua
đường tiêu hóa, liều dùng theo đường uống khoảng 200 - 400 mg/ngày, 1 lần
sau ăn. Tác dụng không mong muốn khi uống bao gồm ngứa, nôn, buồn nôn,
tiêu chảy, co gật, vú to ở nam giới, tăng men gan. Trong nhãn khoa,
ketoconazole tại chỗ dưới dạng mỡ 1 - 5% được sử dụng trong lâm sàng với
độc tính thấp [6]. Hiện nay trên thị trường đã có dạng dung dịch tra mắt 2%
(Tatoran) của Ấn Độ sản xuất.
+ Itraconazole: là thuốc chống nấm phổ rộng với nhiều loại nấm đặc
biệt với chủng Aspergillus nhưng không hiệu quả với chủng Fusarium. Khi
dùng bằng đường uống thì khả năng xâm nhập vào giác mạc, thủy dịch và
dịch kính kém hơn các thuốc nhóm azole khác. Ở người trưởng thành liều sử
dụng 200 - 400 mg/ngày, uống 1 lần sau ăn. Tác dụng không mong muốn có
thể gặp là buồn nôn, nôn, tăng men gan, hạ huyết áp, da mẩn đỏ. Việc điều trị
tại chỗ itraconazole phải được cân nhắc và chỉ ưu tiên khi nhiễm nấm
Aspergillus [6], hiện nay thuốc chưa có dạng dung dịch nhỏ mắt.
gắn với protein khoảng 12% và thời gian bán thải xấp xỉ 25 giờ. Thuốc phân
bố rộng rải khắp cơ thể. Thuốc được thải trừ chủ yếu qua thận, khoảng 90%
liều dùng xuất hiện trong nước tiểu ở dạng nguyên thể [38]. Ở bệnh nhân bình
thường thì nồng độ tối đa trong huyết tương đạt được trong vòng 1 - 2 giờ và
nồng độ hằng định đạt được trong 5 - 10 ngày khi uống với liều 50 - 400
mg/ngày. Fluconazole có trong dịch não tủy và thủy dịch của mắt đạt khoảng
80% lượng Fluconazole tìm thấy trong máu [39].
● Khi dùng bằng đường tiêm dưới kết mạc, nồng độ thuốc ở giác mạc
đạt được tối đa khoảng 1 - 2 giờ sau khi tiêm và sau đó giảm dần với nồng độ
tối thiểu sau 4 giờ [12].
● Khi dùng bằng nhỏ mắt tại chỗ 20 µl fluconazole 2%, nồng độ thuốc
cao nhất ở giác mạc sau 5 phút (8,2±1,2 µg/g) và giảm xuống dần (0,6±0,3
µg/g) sau 80 phút ở những mắt có gọt giác mạc. Tại thời điểm 5 phút sau khi
nhỏ, nồng độ thuốc trong thủy dịch trung bình 7,8±2,2 µg/ml và đạt ở mức
cao nhất 9,4±2,3 µg/ml ở 15 phút, sau đó giảm dần còn 0,9±0,4 µg/ml sau 80
phút trong những mắt đã gọt giác mạc. Thời gian bán thải trong trường hợp
biểu mô giác còn nguyên vẹn ở giác mạc là 22,7 phút, trong thủy dịch là 27,8
phút. Nồng độ ức chế tối thiểu là 24 giờ [15].
17
* Phổ tác dụng: Trong kinh điển fluconazole có tác dụng tốt đối với
nấm men, ít tác dụng đối với nấm sợi nhưng một số nghiên cứu cho thấy thì
fluconazole có tác dụng phổ rộng với cả nấm sợi và nấm men [9], [14], [40].
* Tác dụng không mong muốn(ADR)
● Tại chỗ: có thể gây kích thích mắt.
● Toàn thân: thường gặp, ADR > 1/100: đau đầu, chóng mặt, buồn
nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy. Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100: tăng
Transaminase và tăng bilirubin huyết thanh (1,5 - 3 lần), nổi ban, ngứa.
Hiếm gặp, ADR < 1/1000: tăng bạch cầu ái toan, thiếu máu, giảm bạch cầu
trung tính, giảm tiểu cầu, tăng Transaminase trong huyết thanh hơn 8 lần,
hội chứng Stevens-Johnson, sốt, phù, tràn dịch màng phổi, tiểu ít, hạ huyết
sau 24 ngày thu được kết quả: 14 mắt nhỏ fluconazole kết hợp với gọt giác
mạc, tất cả 14 mắt xét nghiệm âm tính với nấm Candida [40].
- Avunduk A.M và cs (2003), khi nghiên cứu so sánh giữa fluconazole
tại chỗ và fluconazole uống để điều trị viêm loét giác mạc do nấm Aspergillus
trên thỏ sau 20 ngày cho kết luận: cả hai trường hợp khi dùng fluconazole tại
chỗ và đường uống điều có hiệu quả làm giảm mức độ nghiêm trọng của viêm
loét giác mạc do nấm và cần được xem xét lựa chọn phương pháp điều trị
thay thế trong điều trị viêm loét giác mạc do Aspergillus fumigatus [14].
1.5. Điều trị VLGM do nấm tại Việt Nam
Viêm loét giác mạc do nấm là một bệnh lý rất thường gặp ở nước ta.
Các nhà nhãn khoa trong nước đã thực hiện nhiều nghiên cứu để điều trị
bệnh lý này.
19
Năm 1987 - 1990, Nguyễn Duy Tân và cs, đã đề xuất phương pháp
phối hợp iođua kali và griseofulvine toàn thân (IKG), chấm Lugol 5% tại ổ
loét (nếu cần) cho 127 ca viêm loét giác mạc do nấm, có kết quả 67 ca khỏi
chiếm 53% [41].
Trong những năm 1983 - 1984 và 1988 - 1989, Nguyễn Duy Tân và
cs, phương pháp IKG được tăng cường bằng thuốc natamycin 5% nhũ
tương hoặc mỡ cho 55 ca viêm loét giác mạc do nấm, có kết quả 38 ca khỏi
chiếm 69% [41].
Đoàn Cao Minh, Nguyễn Duy Tân (1992), đã nghiên cứu tác dụng của
miconazole (nhỏ tại mắt, tiêm dưới kết mạc) phối hợp với phương pháp IKG
cho 285 ca nhiễm nấm giác mạc, có kết quả 137 ca khỏi chiếm 48% [42].
Đinh Thị Khánh, Trần Vân Anh (1995), đã đánh giá tác dụng của thuốc
uống ketoconazole (Nizoral) và itraconazole (Sporal) trong điều trị viêm loét
giác mạc do nấm cho kết quả: trong 30 bệnh nhân được điều trị bằng Nizoral,
có 14 ca khỏi chiếm 47%. Trong 15 bệnh nhân được điều trị bằng Sporal, có 6
ca khỏi chiếm 40% [43].
Gần đây nhiều tác giả đã nghiên cứu tác dụng hiệp đồng giữa các loại
- Viêm loét giác mạc khi vào viện quá nặng như: loét giác mạc hoại tử
rộng gây phòi tổ chức nội nhãn, loét giác mac thủng có chỉ định múc nội nhãn.
- Bệnh nhân không dùng được thuốc: dị ứng thuốc chống nấm, phụ nữ
có thai, trẻ em dưới 15 tuổi, bệnh nhân đang mắc bệnh gan, thận.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu :
Trong đó:
n
1
: cỡ mẫu của nhóm chứng
n
2
: cỡ mẫu của nhóm can thiệp
(
( )
( ) )
( )
21
1)1()1(2
2
2
22111)2/1(
21
pp
ppppZPPZ
nn
thành công ở các nghiên cứu trước đó là rất khác nhau nên chúng tôi khảo sát
20 bệnh nhân được điều trị trong thời điểm từ tháng 12 năm 2012 đến tháng 2
năm 2013. Tỷ lệ khỏi là 14/20 bệnh nhân (6 bệnh nhân phải ghép điều trị hoặc
múc nội nhãn).
p
2
: tỷ lệ điều trị thành công ở nhóm can thiệp. Lấy
p
1
= 0,91 [10].
Cỡ mẫu tính được: n
1
= n
2
= 55 (mắt). Nghiên cứu của chúng tôi ước
tính thực hiện trên 110 bệnh nhân (mỗi nhóm ít nhất 55 mắt).
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu
- Bảng đo thị lực Snellen.
- Sinh hiển vi khám mắt có gắn máy chụp ảnh.
- Giấy tẩm Fluorescein để nhuộm giác mạc.
- Thuốc tê Dicain 1%.
- Thìa nạo chắp nhỏ để nạo ổ loét.
- Thuốc Betadin 5%.
- Thuốc chống nấm: Fluconazole dạng dịch truyền 2%, Amphotericin B
thuốc bột dạng tiêm truyền tĩnh mạch 50 mg, Natamycin 5% dạng nhũ tương,
Itraconazole thuốc viên để uống hàm lượng 100 mg.
- Bơm tiêm 1ml.
- Thuốc tra mắt: chống viêm (Indocolyre 0,1%), thuốc dãn đồng tử
(Atropin 1%), thuốc tăng cường dinh dưỡng tái tạo biểu mô (CB
2
24
- Khám các bệnh lý kèm theo
+ Tại mắt: sẹo giác mạc cũ, hỡ mi, lông quặm, lông xiêu, mộng, tắt lệ
đạo, cạn cùng đồ
+ Toàn thân: các bệnh mạn tính đặc biệt bệnh lý ở gan và thận và bệnh
nấm ở cơ quan khác.
2.4.3. Cách phân nhóm bệnh nhân theo mức độ
- Tất cả bệnh nhân chẩn đoán loét giác mạc do nấm chúng tôi xếp thành
3 nhóm nhỏ theo 3 mức độ [44].
Bảng 2.1. Bảng phân loại mức độ lâm sàng
Mức
độ
Đường kính
ổ loét hoặc ổ
thâm nhiễm
Độ sâu ổ loét
hoặc ổ thâm
nhiễm
Mức độ thâm nhiễm
Nhẹ < 3mm
< 1/3 bề dày giác
mạc
Còn nhìn chi tiết mống
mắt, diện đồng tử
Vừa 3 – 6mm
1/3 – 2/3 bề dày
giác mạc
Nhìn không rõ các chi tiết
mống mắt, diện đồng tử
Nặng > 6mm
● Ghép màng ối: khi xét nghiệm không còn nấm ở đáy ổ loét, nhưng ổ
loét khó hàn gắn.
● Rửa mủ tiền phòng: khi mũ tiền phòng đặc, khó tiêu và mủ dạng sợi
lan theo góc tiền phòng, mủ mặt sau giác mạc dưới ổ loét.
● Ghép giác mạc xuyên: khi điều trị nội khoa không có kết quả, loét
thủng hoặc dọa thủng.
● Bỏ nhãn cầu: khi bệnh tiến triển nặng gây biến chứng viêm mũ nội
nhãn hoặc phòi tổ chức nội nhãn.
Copyright: Tài liệu đại học ©