BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN VĂN SINH
NGHIÊN CỨU ẢNH HƢỞNG CỦA PHÂN PHỐI THUỐC
ĐẾN VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH
HỢP LÝ AN TOÀN TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ
TỈNH BẮC GIANG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI - 2014

HÀ NỘI - 2014 LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan:
Đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chƣa
từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác. Hà nội, tháng 10 năm 2014
TÁC GIẢ LUẬN ÁN
Nguyễn Văn Sinh

LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. KHÁI NIỆM VỀ TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ 3
1.2. TỔNG QUAN VỀ PHÂN PHỐI THUỐC 5
1.2.1. Khái niệm về phân phối thuốc 5
1.2.2. Mô hình phân phối bán lẻ thuốc 7
1.2.3. Hệ thống phân phối bán lẻ thuốc trực thuộc doanh nghiệp 17
1.3. QUẢN LÝ VÀ GIÁM SÁT PHÂN PHỐI THUỐC KHÁNG SINH 25
1.3.1. Quản lý hoạt động phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh 25
1.3.2. Giám sát hoạt động phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh 28
1.3.3. Thực trạng phân phối và sử dụng thuốc kháng sinh 28
1.4. ĐẶC ĐIỂM VỀ TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ TỈNH BẮC GIANG……… 31
1.4.1. Vị trí địa lý 31
1.4.2. Đặc điểm dân cƣ 32
1.4.3. Mạng lƣới y tế cơ sở 33
1.4.4. Phát triển và củng cố mạng lƣới y tế cơ sở 33
1.4.5. Tổ chức và hoạt động của Công ty Cổ phần Dƣợc phẩm Bắc Giang 35
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 39
2.2. ĐỊA ĐIỂM THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 39

3.2.1. Cơ sở khoa học và thực tiễn để xây dựng can thiệp 67
3.2.2. Kết quả xây dựng và thực hiện can thiệp 67
3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU CAN THIỆP 69
3.3.1. Kết quả nâng cấp hệ thống phân phối thuốc sau can thiệp 69
3.3.2. Kết quả nâng cao chất lƣợng hoạt động của kho thuốc 72
3.3.3. Kết quả nâng cao chất lƣợng phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh 77
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 94
4.1. ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG HOẠT ĐỘNG PHÂN PHỐI THUỐC
KHÁNG SINH CỦA CÔNG TY CỔ PHẦN DƢỢC PHẨM BẮC GIANG
TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ NĂM 2009 94
4.1.1. Chất lƣợng hệ thống phân phối thuốc 94
4.1.2. Chất lƣợng hoạt động của kho thuốc 96
4.1.3. Chất lƣợng phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh 97
4.2. XÂY DỰNG VÀ THỰC HIỆN GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO
CHẤT LƢỢNG PHÂN PHỐI THUỐC KHÁNG SINH 101
4.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GIẢI PHÁP CAN THIỆP 102
4.3.1. Đánh giá chất lƣợng hệ thống phân phối thuốc sau can thiệp 102
4.3.2. Đánh giá chất lƣợng hoạt động của kho thuốc sau can thiệp 105
4.3.3. Đánh giá chất lƣợng bán lẻ thuốc kháng sinh sau can thiệp 108
4.3.4. Đánh giá chất lƣợng hoạt động bán lẻ thuốc kháng sinh giữa 2 nhóm
bán lẻ khác nhau về chủ sở hữu trƣớc và sau can thiệp 112
KẾT LUẬN 115
KHUYẾN NGHỊ 117
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Kháng sinh
ODA
Official development assistance (Quỹ hỗ trợ phát triển chính quyền)
QĐ
Quyết định
QT
Quầy thuốc
QDM
Quantity Discount Model (Khấu trừ theo số lƣợng)
NGO
Non-governmental organization (Tổ chức phi chính phủ)
NSX
Nơi sản xuất
SCT
Sau can thiệp
TCT
Trƣớc can thiệp
TCY
Thuốc chủ yếu Viết tắt
Viết đầy đủ
TL%
TQM
Tỷ lệ phần trăm
Total Quality Management (Quản lý chất lƣợng toàn diện)
TTLT
Thông tƣ liên tịch
TTY
DANH MỤC BẢNG

Bảng
Tên bảng
Trang
1.1
Tổng chi phí của hàng tồn kho
24
1.2
Mạng lƣới y tế cơ sở của tỉnh Bắc Giang
33
2.1
Biến số về số cơ sở đạt GSP, GDP và GPP
46
2.2
Biến số về mức độ quản lý cơ sở bán lẻ
47
2.3
Biến số về cung cấp thuốc kháng sinh cho hệ thống bán lẻ
47
2.4
Biến số về thực hiện nhập và niêm yết giá thuốc kháng sinh
48
2.5
Biến số về thực hiện bán lẻ thuốc kháng sinh

61
3.10
Số lƣợt bán thuốc kháng sinh theo đơn
62
3.11
Số lƣợt bán thuốc kháng sinh sản xuất tại Việt Nam
63
3.12
Số lƣợt ngƣời dùng thuốc kháng sinh ≥ 5 ngày
64
3.13
Số lƣợt ngƣời đƣợc hƣớng dẫn sử dụng thuốc
64
3.14
3.15
Số mẫu thuốc kháng sinh theo dõi số lô, hạn dùng
Số mẫu thuốc kháng sinh theo dõi tên địa chỉ ngƣời mua
65
66

Bảng

Tên bảng

Trang
3.16
So sánh cơ cấu loại hình bán lẻ trƣớc và sau can thiệp

Số mẫu thuốc kháng sinh niêm yết giá theo qui định trƣớc và
sau can thiệp
Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc niêm
yết giá thuốc theo qui định trƣớc và sau can thiệp
79

80
3.26
Số lƣợt ngƣời đƣợc thăm hỏi trƣớc và sau can thiệp
81
3.27
Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc thăm
hỏi ngƣời mua thuốc
82
3.28
Số lƣợt bán thuốc kháng sinh sản xuất tại Việt Nam trƣớc và sau
can thiệp
83
3.29
Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc mua
thuốc sản xuất tại Việt Nam trƣớc và sau can thiệp
84

3.30
Số lƣợt ngƣời dùng thuốc kháng sinh ≥ 5 ngày trƣớc và sau can
thiệp
85

3.36

Số mẫu thuốc kháng sinh theo dõi tên và địa chỉ ngƣời mua
trƣớc và sau can thiệp
91
3.37

Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc theo
dõi tên, địa chỉ ngƣời mua trƣớc và sau can thiệp
92 DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1
Phân loại thuốc ABC theo chủng loại và giá trị
55
3.2
Phân loại thuốc ABC theo chủng loại trƣớc và sau can thiệp
72
3.3

Trang
1.1
Sơ đồ phƣơng thức phân phối gián tiếp qua trung gian
5
1.2
Sơ đồ kênh phân phối tổng quát
6
1.3
Mô hình đƣờng đi của thuốc trong hệ thống phân phối
6
1.4
Cách tiếp cận hệ thống chăm sóc sức khỏe bằng thuốc
10
1.5
Sơ đồ tuyến y tế cơ sở tỉnh Bắc Giang
32
3.1
Mô hình đƣờng đi của thuốc trong hệ thống phân phối thuốc
53
3.2
Mô hình đƣờng đi của thuốc trong hệ thống phân phối thuốc
trƣớc và sau can thiệp
69


kháng kháng sinh [93].
2

Hoạt động phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh tại tuyến YTCS tỉnh Bắc
Giang cũng nhƣ các địa phƣơng khác còn nhiều bất cập. Tuy nhiên, tới nay tình
trạng quản lý nguồn gốc xuất xứ của thuốc, giá thuốc, ghi sổ theo dõi chất lƣợng
thuốc và hƣớng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý an toàn tại tuyến YTCS
tỉnh Bắc Giang diễn ra nhƣ thế nào? Những yếu tố nào liên quan đến chất lƣợng
hoạt động phân phối thuốc kháng sinh tại tuyến YTCS? Giải pháp can thiệp nào
để nâng cao chất lƣợng hoạt động phân phối thuốc kháng sinh tại tuyến YTCS và
đƣợc hệ thống phân phối thuốc tại tỉnh Bắc Giang chấp thuận? Với lý do đó, việc
nghiên cứu hoạt động phân phối thuốc kháng sinh tại tuyến YTCS tỉnh Bắc
Giang để tìm ra các căn cứ khoa học và kinh nghiệm thực tiễn nhằm hoàn thiện
hệ thống phân phối thuốc là nhiệm vụ cấp thiết mà Bộ Y tế đang hƣớng tới [41].
Công ty Cổ phần Dƣợc phẩm Bắc Giang là doanh nghiệp duy nhất có hệ
thống bán lẻ gồm 208 cơ sở đƣợc phân bố rộng khắp tại tuyến y tế cơ sở và tự
nguyện tham gia vào nghiên cứu [68]. Việc lựa chọn công ty này để nghiên cứu
về chất lƣợng hoạt động phân phối thuốc kháng sinh tại tuyến YTCS là hoàn
toàn đảm bảo đƣợc tính đại diện, tính thực tiễn và khả thi.
Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ảnh hƣởng của phân
phối thuốc đến việc sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý an toàn tại tuyến y tế
cơ sở tỉnh Bắc Giang” với hai mục tiêu sau:
(1) Mô tả chất lượng hoạt động phân phối thuốc kháng sinh của Công ty
Cổ phần Dược phẩm Bắc Giang tại tuyến y tế cơ sở giai đoạn 2009-2013.
(2) Xây dựng, thực hiện một số giải pháp can thiệp nhằm nâng cao chất
lượng phân phối thuốc kháng sinh của Công ty Cổ phần Dược phẩm Bắc Giang
tại tuyến y tế cơ sở và đánh giá hiệu quả của các giải pháp can thiệp.

khỏe, chăm sóc sức khỏe sinh sản và xây dựng làng văn hóa sức khỏe.
4

* Phát triển mạng lưới khám chữa bệnh - phục hồi chức năng:
Mạng lƣới khám chữa bệnh theo các tuyến kỹ thuật đƣợc hình thành từ
thấp đến cao, bảo đảm liên tục về cấp độ chuyên môn. Mỗi cơ sở khám chữa
bệnh đảm bảo việc cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh cho một cụm dân cƣ.
Tuyến huyện: Mỗi huyện hoặc liên huyện có 01 bệnh viện huyện hoặc
bệnh viện đa khoa (BVĐK) khu vực liên huyện; Duy trì phát triển phòng khám
đa khoa khu vực tại các huyện miền núi, vùng sâu và vùng xa.
Tuyến xã/phƣờng/thị trấn (gọi tắt là tuyến xã): Đến năm 2010 hầu hết các
xã có trạm y tế (TYT) xã kiên cố phù hợp điều kiện địa phƣơng; Đến hết năm
2010 có 75% số xã trong cả nƣớc đạt chuẩn quốc gia về y tế xã; Mỗi thôn bản có
từ 1-2 nhân viên y tế có trình độ từ sơ học y trở lên.
* Phát triển mạng lưới lưu thông phân phối thuốc:
Qui hoạch, tổ chức và phát triển hệ thống lƣu thông phân phối thuốc hiện
đại và chuyên nghiệp. Nhằm bảo đảm ổn định thị trƣờng thuốc với giá cả hợp lý,
bảo đảm chất lƣợng thuốc phục vụ công tác phòng bệnh và chữa bệnh cho nhân
dân [41]. Theo báo cáo của Cục Quản lý Dƣợc - Bộ Y tế tính tới thời điểm 2008
mạng lƣới bán lẻ trên toàn quốc có 39.172 cơ sở bán lẻ thuốc [19]. Hệ thống
phân phối thuốc của doanh nghiệp dƣợc nhà nƣớc và doanh nghiệp dƣợc hoạt
động theo Luật doanh nghiệp tham gia vào mạng lƣới bán lẻ thuốc tại tuyến
YTCS. Trong đó, doanh nghiệp dƣợc nhà nƣớc và doanh nghiệp nhà nƣớc sau cổ
phần hoá giữ vai trò chủ đạo trong hoạt động phân phối thuốc phục vụ nhân dân
[57]. Việc áp dụng các nguyên tắc thực hành tốt (GPs - Good Practices) trong
tồn trữ, bảo quản và phân phối thuốc đã đƣợc nhiều doanh nghiệp đầu tƣ, nâng
cấp để kinh doanh ngày càng hiện đại và chuyên nghiệp [61].
Theo báo cáo tổng kết 10 năm thực hiện Chỉ thị 06-CT/TW về việc củng
cố và hoàn thiện mạng lƣới YTCS cho thấy: Hệ thống BVĐK và TTYTDP tuyến
huyện đã đƣợc đầu tƣ nâng cấp về nhân lực, vật lực bằng các Dự án hỗ trợ y tế

phân phối gián tiếp nhƣng độ dài ngắn khác nhau [50].
6

Hình 1.2. Sơ đồ kênh phân phối tổng quát
Nguồn: Theo Nguyễn Thị Thái Hằng, Lê Viết Hùng (2007)[50].
Ngành Dƣợc có chức năng sản xuất và phân phối thuốc thiết yếu cho cộng
đồng. Ngoài yêu cầu qui định ràng buộc về điều kiện pháp lý thì kênh phân phối
phải đủ dài để bao quát đƣợc địa bàn và đảm bảo đƣợc việc điều khiển và kiểm
soát kênh phân phối thuốc [50], [63].
Hiện nay, một số nƣớc và tại Việt Nam đang tồn tại doanh nghiệp dƣợc
sau cổ phần hóa có mô hình phân phối thuốc nhƣ sau [36], [81], [82]. nay Hình 1.3. Mô hình đƣờng đi của thuốc trong hệ thống phân phối
Nguồn: Theo Management Sciences for Health and EuroHealth Group (1997) [82].

trấn
Nhà sản xuất/nhậpkhẩu
Cở sở phân phối cấp
tỉnh
Bệnh viện cấp
tỉnh/Tp
Cơ sở phân phối cấp
huyện
Trung tâm y tế, bệnh
viện cấp quận/huyện
Trạm y tế xã/phƣờng/thị
trấn
Ngƣời sử dụng
Hệ thống bán lẻ
7

Chú thích:
: Đƣờng đi cơ bản của thuốc theo hệ thống phân phối.
: Đƣờng đi biến đổi của thuốc không theo hệ thống.
: Đƣờng trao đổi thông tin
Kho thuốc cung cấp thuốc cho hệ thống bán lẻ thƣờng đặt tại tuyến tỉnh
hay thành phố trực thuộc Trung ƣơng. Kho thuốc có nhiệm vụ phân phối thuốc
cho hệ thống bán lẻ trực thuộc doanh nghiệp thông qua hệ thống phân phối trung
gian tuyến huyện.
Hệ thống phân phối tuyến huyện có nhiệm vụ cung cấp thuốc cho các cơ
sở bán lẻ trực thuộc trên địa bàn huyện.
Các cơ sở bán lẻ trên địa bàn huyện có nhiệm vụ trực tiếp cung cấp thuốc
cho cộng đồng.
1.2.2.Mô hình phân phối bán lẻ thuốc
1.2.2.1. Phân phối bán lẻ thuốc trên thế giới

phát và xử lý các sản phẩm về thuốc.
Vai trò 2: Cung cấp và quản lý việc điều trị bằng thuốc có hiệu quả.
Vai trò 3: Duy trì, cải thiện dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng thuốc có hiệu
quả và mang tính chuyên nghiệp.
Vai trò 4: Góp phần nâng cao hiệu quả của việc chăm sóc sức khỏe trong
hệ thống y tế và cộng đồng.
Trong nghiên cứu này chúng tôi tập chung phân tích một số chức năng cơ
bản của vai trò 1:
* Chức năng A:
Chuẩn bị các sản phẩm về thuốc theo tiêu chuẩn chất lƣợng quốc gia và
thiết lập các hệ thống bằng văn bản cho hoạt động này.
Dƣợc sĩ phải đảm bảo rằng khu vực chuẩn bị thuốc là thích hợp đƣợc thiết
kế để cho phép dễ dàng nhận biết và bảo đảm an toàn.
* Chức năng B:
Dƣợc sĩ có trách nhiệm mua/nhập thuốc nên bảo đảm rằng quá trình
mua/nhập thuốc là minh bạch, chuyên nghiệp và đạo đức.
9

Dƣợc sĩ chịu trách nhiệm cá nhân giải trình với cơ quan chức năng trong
việc mua/nhập thuốc.
Dƣợc sĩ là ngƣời có trách nhiệm mua/nhập thuốc nên việc mua/nhập thuốc
cần phải đƣợc hỗ trợ bởi các nguyên tắc quản lý chất lƣợng để bảo đảm loại trừ
đƣợc thuốc giả hoặc thuốc kém chất lƣợng.
Dƣợc sĩ là ngƣời có trách nhiệm mua/nhập thuốc nên bảo đảm rằng
mua/nhập thuốc đƣợc hỗ trợ bởi một hệ thống thông tin đáng tin cậy, cung cấp
chính xác và kịp thời.
* Chức năng C:
Chuẩn bị thuốc và các sản phẩm y tế đạt tiêu chuẩn quốc gia đƣợc thiết lập
cho hoạt động phân phối thuốc.
Dƣợc sĩ phải đảm bảo rằng tất cả các sản phẩm y tế, bao gồm cả mẫu

dụng để tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực hiện mục tiêu chăm sóc bằng
thuốc theo các bƣớc sau [97]: Hình 1.4. Cách tiếp cận hệ thống chăm sóc sức khỏe bằng thuốc
Nguồn: Theo World Health Organization and International Pharmaceutical
Federation (2006) [97].
11

Bƣớc 1: Đánh giá nhu cầu sử dụng thuốc của ngƣời bệnh và xác định những vấn
đề thực tế xảy ra khi sử dụng thuốc:
Ngay từ ban đầu nên thiết lập sự giao tiếp có hiệu quả giữa bệnh nhân với
dƣợc sĩ để có thể thu thập, tổng hợp và phân tích các thông tin thích hợp về bệnh
và về thuốc.
Khi các dƣợc sĩ đánh giá tình trạng của bệnh nhân, họ phải cân nhắc kỹ
lƣỡng các yếu tố về thuốc có thể làm cho bệnh nhân phải đối mặt với các nguy
cơ chịu ảnh hƣởng do sử dụng thuốc. Quy trình đánh giá liên quan tới việc trò
chuyện trao đổi với bệnh nhân, ngƣời chăm sóc hoặc ngƣời đại diện của bệnh
nhân, xem xét lại những loại thuốc mà bệnh nhân đã sử dụng và hồ sơ bệnh án
của bệnh nhân.
Bƣớc 2: Lập kế hoạch chăm sóc hoặc ngăn chặn các vấn đề sử dụng thuốc:
Không phải tất cả bệnh nhân có thể tiến triển đến bƣớc 2. Ví dụ: Nếu
không có vấn đề gì đƣợc xác định ở bƣớc 1 hoặc không đáp ứng đƣợc nhu cầu
dùng thuốc của bệnh nhân do nguồn lực hạn chế. Theo đó, nếu có quyết định
điều trị bằng thuốc thì cần phải đƣợc ghi chép lại. Cần chú ý tới trách nhiệm
chuyên môn vì sức khỏe của ngƣời bệnh. Lập hồ sơ theo dõi các vấn đề điều trị
bằng thuốc để làm căn cứ dữ liệu cho quá trình chăm sóc bằng thuốc tiếp theo.
Bƣớc 3: Thực hiện kế hoạch chăm sóc và điều trị:
Phƣơng án chăm sóc và điều trị bằng thuốc phải đƣợc sự đồng ý của bệnh
nhân và cần có sự hợp tác của các thành viên khác trong đội ngũ chăm sóc sức