BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỒNG ĐỨC HƯNG

NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT
XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN
TỔN THƯƠNG PHỔI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Đồng Đức Hưng

MỤC LỤC

Trang
TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

47
Chƣơng 3: KẾT QUẢ
49
3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU
50
3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC
55
3.3 SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC
66
3.4 PHẪU THUẬT
74
3.5 KHẢ NĂNG SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN
76
3.6 CÁC GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA KỸ THUẬT
77
Chƣơng 4: BÀN LUẬN
80
4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU
80
4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
83
4.3 SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC
87
4.4 BÀN LUẬN VỀ GIẢI PHẪU BỆNH SAU PHẪU THUẬT
107
4.5 BÀN LUẬN VỀ CÁC GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA STXTN
109
KẾT LUẬN
111
QUY TRÌNH SINH THIẾT ĐỀ XUẤT

PQ –PN
Phế quản – phế nang
PQ
Phế quản
PT
Phẫu thuật
SÂ
Siêu âm
SNV
Số nhập viện
SPQST
Soi phế quản sinh thiết
SPQ
Soi phế quản
STT
Số thứ tự
STXTN
Sinh thiết xuyên thành ngực
ST
Sinh thiết
TB
Tế bào
TKMP
Tràn khí màng phổi
TT
Tổn thương
X Q
X quang
26
Hình 1.11 Kim Silverman
27
Hình 1.12 Kim Tru-cut
27
Hình 1.13 Kim Franseen
27
Hình 2.14 Kim sinh thiết dạng súng
38
Hình 2.15 Các loại kim và kích cỡ sử dụng với súng Magnum
38
Hình 3.16 Phân bố tổn thương
57
Hình 4.17 Đặc tính sinh thiết của máy chụp CLVT
89
Hình 4.18 Các hướng sinh thiết
91
Hình 4.19 Sinh thiết ở thành ngực trước phải
92
Hình 4.20 Nghiêng trái sinh thiết u sau xương bả vai
93
Hình 4.21 Góc sinh thiết
94
Hình 4.22 Nguyên lý lấy mô
94
Hình 4.23 Kích thước mô
95
Hình 4.24 Carcinoma thần kinh-nội tiết
95
Hình 4.25 Tràn khí giảm sau sinh thiết

13
Bảng 3.2 Số lượng và tỉ lệ bệnh nhân được sinh thiết
49
Bảng 3.3 Tuổi trung bình của từng loại tổn thương
50
Bảng 3.4 Phân nhóm tuổi
51
Bảng 3.5 Nhóm tuổi theo giới
51
Bảng 3.6 Phân bố tổn thương phổi theo nhóm tuổi
52
Bảng 3.7 Phân bố tổn thương so với độ tuổi 60
52
Bảng 3.8 Tiền căn hút thuốc lá
53
Bảng 3.9 Tiền căn lao
53
Bảng 3.10 Lý do nhập viện và các tổn thương của phổi
54
Bảng 3.11 Tiền căn bệnh lý
55
Bảng 3.12 Kết quả soi phế quản
55
Bảng 3.13 Kết quả tế bào học khi soi phế quản
56
Bảng 3.14 Vị trí của tổn thương
56
Bảng 3.15 Vị trí tổn thương thùy phổi
57
Bảng 3.16 Kích thước tổn thương

69
Bảng 3.32 Tỉ lệ biến chứng
70
Bảng 3.33 Vị trí, mức độ và loại biến chứng
70
Bảng 3.34 Khoảng cách sinh thiết và biến chứng
71
Bảng 3.35 Số mũi chọc và biến chứng
72
Bảng 3.36 Các yếu tố liên quan đến biến chứng
72
Bảng3.37 Hiệu quả sinh thiết
73
Bảng 3.38 Kết quả sinh thiết
73
Bảng 3.39 Các phương pháp xác định mô sau cùng
74
Bảng 3.40 Kết quả mô học sau cùng
75
Bảng 3.41 Loại mô học sau cùng
75
Bảng 3.42 Khả năng chẩn đoán của sinh thiết
76
Bảng 3.43 Kích thước tổn thương ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán
76
Bảng 3.44 Các giá trị chẩn đoán của kỹ thuật
77
Bảng 4.45 So sánh loại mô học khi sinh thiết
105
Bảng 4.46 So sánh giải phẫu bệnh sau sinh thiết

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý trong lồng ngực dưới dạng nốt nhỏ hay u ở nhu mô phổi
rất thường gặp đối với các thầy thuốc lâm sàng nội và ngoại khoa bao
gồm các tổn thương dạng nốt nhỏ hay u trong nhu mô phổi. Việc xác định
bản chất của những tổn thương này đôi khi gây khó khăn cho việc điều trị
vì nguyên nhân tổn thương khá đa dạng, có thể lành tính hay ác tính. Với
từng nguyên nhân gây bệnh, điều trị của từng trường hợp cũng khác nhau
và tiên lượng của bệnh nhân cũng tùy thuộc bản chất bệnh lý. Việc xác
định bản chất của tổn thương một cách chính xác nhằm giúp cho hiệu quả
điều trị sẽ cho kết quả khả quan.
Tổn thương dạng u trong lồng ngực thường gặp trong điều trị là u
phổi. Theo thống kê, số lượng bệnh nhân bị u phổi chiếm 15 –
50/100.000
[6],[8]
trong cộng đồng dân số. Câu hỏi đặt ra hằng ngày đối với
thầy thuốc khi tiếp cận bệnh nhân có tổn thương phổi trong lồng ngực đó
là tổn thương loại gì? Lành hay ác tính, và phương pháp điều trị như thế
nào? Đối với tổn thương ác tính, còn có chỉ định phẫu thuật hay không và
chỉ định mổ ra sao? Hóa trị hoặc xạ trị? Xử trí trong một số trường hợp
ung thư phổi tế bào nhỏ thì việc điều trị chủ yếu bằng hóa chất, do đa số
các tổn thương dạng này rất nhạy với hóa trị liệu
[15]
.
Nhận diện được tổn thương ác tính ở giai đoạn sớm làm cho kết
quả điều trị khả quan hơn rất nhiều, đặc biệt đối với ung thư phổi. Tại
Việt Nam, ung thư phổi chiếm vị trí thứ nhất ở nam giới, thứ ba ở nữ
giới
[6]
. Bệnh nhân khi đến bệnh viện đa số khi phát hiện hầu hết trong giai
đoạn muộn chiếm 55%, di căn hạch vùng 25%, chỉ có 15% bệnh nhân có

Sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim dưới hướng dẫn của CT
scanner là một kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm chẩn đoán tương đối mới tại
Việt Nam, trong những năm gần đây, đã có vài tài liệu báo cáo về kỹ
thuật này với các chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật tiến hành
[2],[8],[18]
, tuy
nhiên nhìn chung các báo cáo chỉ tập trung chủ yếu sinh thiết các tổn
thương phổi dạng u ở sát thành ngực, kích thước to > 3cm, sinh thiết dưới
hướng dẫn của siêu âm hay dưới màn huỳnh quang tăng sáng
[2],[8],[18]
. Đối
với các tổn thương nhỏ hơn, hoặc tổn thương nằm ở vị trí ở gần ngoại vi,
tổn thương nằm ở sâu hơn thì kỹ thuật tiến hành, phương pháp lấy mẫu

3
cũng như các biến chứng, kết quả sinh thiết đối với các vị trí của phổi
chưa được xem xét và nghiên cứu. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này
với mong muốn tìm hiểu về hiệu quả của sinh thiết các dạng tổn thương
phổi và đánh giá khả năng chẩn đoán chính xác bản chất loại mô học của
ung thư phổi cũng như ứng dụng và cải tiến các kỹ thuật sao cho việc lấy
mẫu chẩn đoán đạt được kết quả cao nhất và tai biến là thấp nhất ở các vị
trí tổn thương khác nhau, từ đó có thể phổ biến kỹ thuật này ở nhiều khu
vực trong nước giúp chẩn đoán sớm, chính xác và an toàn các thương tổn
của phổi trong lồng ngực.
Nghiên cứu này nhằm hai mục mục tiêu
1. Đánh giá tỉ lệ thành công của phương pháp sinh thiết xuyên
thành ngực trong chẩn đoán bệnh lý ác tính của tổn thương phổi
bằng kim sinh thiết cắt tự động dưới hướng dẫn của CT scanner
có so sánh với kết quả mô học sau phẫu thuật.
2. Xác định được tỉ lệ tai biến và các yếu tố nguy cơ khi thực hiện,

[28],[129]

U phổi – gồm u lành và u ác :
1.1.1.1 Tổn thương phổi lành tính
[82],[87]
:
Là tổn thương nằm trong phổi nhưng không phải do di căn, không xâm
lấn mô xung quanh và khi cắt trọn khối u sẽ không tái phát. Tuy nhiên
xác định bản chất tổn thương không phải đơn giản. U phổi lành tính ít
gặp, chiếm khoảng 2% trong toàn bộ u phổi. Đa số biểu hiện lâm sàng là
dạng nốt phổi đơn độc
- U tuyến phế quản lành tính: chiếm 50% trong tất cả các u lành
tính của phổi, 10-15 % là u nang tuyến và 2-3 % là các u nhầy dạng
biểu mô
- U hamartoma: trong nhu mô phổi và trong lòng phế quản

5
- U mạch máu xơ hóa
- U cơ trơn quanh mao mạch
- U nguyên bào cơ - thể hạt
- U tuyến nhày
- U mạch máu dạng hang
- Tổn thương nốt dạng bột
- U sụn
- U xơ trong phổi
- U cơ trơn lành tính nguyên phát
- U mỡ
- U hạt không nhiễm trùng: Sarcoidosis
- U tế bào sáng
- U tế bào mầm

chẩn đoán.
- Sự thay đổi kích thước theo thời gian: tổn thương nốt nhỏ ổn định
về kích thước trong 2 năm gợi ý đến lành tính. Nếu thay đổi kích
thước theo thời gian dưới 20 ngày hay trên 400 ngày cũng gợi ý
lành tính
[112]
.

7
Theo Rs Fraser và cộng sự, đối với những tổn thương nốt nhỏ cần phẫu
thuật có tỷ lệ ác tính xấp xỉ 40%, 40% u hạt và 20% còn lại là u lành tính
với nhiều nguồn gốc khác nhau
[55]
. Theo D. Antoine và cộng sự, đối với
tổn thương nốt nhỏ
[32]
:
-Nam trên 40 tuổi: 62% ung thư phế quản, 21% ung thư di căn
phổi, 12% lao, 2% u nấm và 1% tổn thương lành tính.
-Nam dưới 40 tuổi: 50% lao, 20% ung thư phế quản, 14% do ung
thư di căn phổi, 7% do nấm và 3% lành tính.
-Nữ trên 40 tuổi: 36% do di căn phổi, 21% ung thư phế quản ,
21% lao, 5% do nguyên nhân lành tính, và 1% nhồi máu phổi.
-Nữ dưới 40 tuổi: 46% do lao, 13% ung thư di căn phổi, 13% u
nấm, 8% lành tính, 3% ung thư phế quản, 2% là nhồi máu phổi
1.1.1.2 Ung thư phổi
[50],[55],[91]
:
Hay gọi chính xác hơn là ung thư phế quản hay ung thư phế quản
phổi, do đa số tế bào ung thư xuất phát từ biểu mô phế quản, chỉ có một ít

 Carcinôm tế bào tuyến tế bào nhẫn
 Carcinôm tế bào tuyến tế bào sáng
 Carcinôm tế bào lớn
 Carcinôm tế bào thần kinh nội tiết tế bào lớn
 Carcinôm tế bào thần kinh nội tiết tế bào lớn tổ hợp
 Carcinôm tế bào đáy

9
 Carcinôm tế bào dạng biểu mô lymphô
 Carcinôm tế bào sáng
 Carcinôm tế bào lớn với phenotyp hình gậy
 Carcinôm tế bào tuyến vảy
 Carcinôm tế bào với các thành phần đa hình, sarcôm và dạng
sarcôm
 Carcinôm tế bào với các thành phần hình thoi và hoặc tế bào
khổng lồ
 Carcinôm tế bào đa hình
 Carcinôm tế bào hình thoi
 Carcinôm tế bào khổng lồ
 Ung thư biểu mô sarcôm
 U nguyên bào phổi
Các loại khác
U cacxinoit
U cacxinoit điển hình
U cacxinoit không điển hình
Carcinôm tế bào dạng tuyến nước bọt
Carcinôm tế bào dạng biểu bì nhầy
Carcinôm tế bào nang dạng tuyến
Các loại khác
Carcinôm biểu mô không xếp loại

T3: u >7cm hay mọi kích thước nhưng lan đến cơ hoành, thần kinh
hoành, thành ngực, màng phổi trung thất, hay màng tim gây xẹp phổi,
viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi, nhưng không lan đến tim, mạch máu
lớn, khí quản, thực quản, mạch máu lớn, cột sống cách carina <2cm.
T4: u mọi kích thước nhưng đã lan đến trung thất, tim, mạch máu lớn, khí
quản, thực quản, cột sống, carina, thần kinh quặc ngược. Có tế bào ác tính
trong dịch màng tim, màng phổi cùng bên, hay có nốt vệ tinh ở phổi cùng
bên.
Xếp giai đoạn theo hạch: N0, Nx, N1, N2, N3:
Nx: không xác định được hạch
N0: không di căn hạch vùng
N1: di căn đến hạch quanh phế quản, hạch rốn phổi.
N2: di căn đến hạch trung thất cùng bên bao gồm cả những hạch dưới ngã
ba khí phế quản
N3: di căn đến những hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc thang, hạch
thượng đòn cùng hay đối bên
Giai đoạn theo di căn: Mx, Mo, M1
Mx: không xác định được có di căn
Mo: không có di căn xa
M1: có di căn
M1a: u di căn phổi đối diện kèm hạch, hoặc có kèm tràn dịch màng tim
hay màng phổi xác định do di căn
M1b: di căn xa

12
Đánh giá theo mức độ mô học (grade): Gx, G1, G2, G3, G4
Gx: không đánh giá được
G1: độ biệt hóa tốt
G2: độ biệt hóa trung bình
G3: độ biệt hóa kém

14 Hạch hạ phân thùy
Hạch trung thất ký hiệu là “N2” được biểu thị bằng các chữ số từ 1 – 9.
Những hạch rốn phổi và trong phổi ký hiệu là “N1” được biểu thị bằng các
ký hiệu từ 10 – 14, và đều nằm trong màng phổi tạng
[50]
.
Bảng 1.1: Xếp giai đoạn ung thư phổi theo TMN
Giai đoạn
Giai đoạn T
Giai đoạn N
Giai đoạn M
Ung thư chưa xác định
Tx
N0

0
Tis
N0

IA
T1a,b
N0

IB
T2a
N0

IIA
T2b
N0

T4
N2 Bất kỳ T
N3

IV
Bất kỳ T
Bất kỳ N
M1

“Nguồn: MP. Rivera, AC. Mehta, MM. Wahidi - Establishing the Diagnosis of
Lung Cancer: Diagnosis and Management of Lung Cancer, Chest 143”
[91]14
1.1.2 U màng phổi
[40],[84],[108]
:
U màng phổi có thể là nguyên phát hoặc thứ phát, nguyên phát xuất
phát từ các tế bào bề mặt màng phổi, hiếm gặp. Hầu hết u ác nguyên phát
của màng phổi là Mesothelioma ác tính, thứ phát do ung thư từ trong hoặc
ngoài lồng ngực di căn hoặc xâm lấn, gặp trong đại đa số trường hợp. U
màng phổi nguyên phát chia làm 2 loại: u sợi màng phổi đơn độc (u sợi
màng phổi lành tính) và u trung mô màng phổi (Mesothelioma ác tính). U
sợi màng phổi rất hiếm gặp thường không có triệu chứng, thường phát hiện
tình cờ qua X quang phổi, về đại thể u có vỏ bao rõ, về mô học chứa nhiều
sợi, phần lớn là mô liên kết và nguyên bào sợi, không có tế bào biểu mô,