B GIO DC V O TO
I HC HU
B Y T
TRNG I HC Y - DC
TRN HU DNG
NGHIN CặẽU GIAI PHU VAè ặẽNG
DUNG LM SAèNG VAT XặNG MAẽC
COẽ CUNG MACH NUI IệU TRậ
MT OAN XặNG DAèI
LUN VN THC S Y HC CA BC S NI TR
HU, 2012
B GIO DC V O TO
I HC HU
TRNG I HC Y DC
TRN HU DNG
NGHIN CặẽU GIAI PHU VAè ặẽNG
DUNG LM SAèNG VAT XặNG MAẽC
COẽ CUNG MACH NUI IệU TRậ
MT OAN XặNG DAèI
Chuyờn ngnh : NGOI KHOA TNG HP
Mó s : NT 60 72 07 50
LUN VN THC S Y HC CA BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Lấ NGHI THNH NHN
HU, 2012
Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với sự giúp đỡ của:
- Giáo sư – Tiến sĩ Bùi Đức Phú. Giám đốc bệnh viện Trung Ương
Huế, chủ nhiệm bộ môn Ngoại Đại Học Y Dược Huế, người đã có những
nhận xét và đóng góp để hoàn thiện tên đề tài.
- Hội đồng thông qua đề cương của bộ môn Ngoại trường Đại học Y
Dược Huế, đã có những nhận xét, đánh giá và đóng góp ý kiến cho đề tài.
riêng của tôi. Các kết quả trong luận văn là trung thực
và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình
nào khác.
TRẦN HỮU DŨNG
CHỮ VIẾT TẮT
MĐTXD : Mất đoạn thân xương dài.
GXNMN : Ghép xương nối mạch nuôi.
VXMCNMN : Vạt xương mác có nối mạch nuôi.
GXMCNMN : Ghép xương mác có nối mạch nuôi.
GXKĐ : Ghép xương kinh điển
GXTT : Ghép xương tự thân.
MỤC LỤC
GXTT : GHÉP XƯƠNG TỰ THÂN 5
5
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN 3
1.1. GIẢI PHẪU VÀ HỆ THỐNG MẠCH NUÔI XƯƠNG MÁC 3
1.1.1. Giải phẫu xương mác 3
1.1.2. Cơ bám vào xương mác 4
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP KINH ĐIỂN ĐIỀU TRỊ MẤT ĐOẠN THÂN
XƯƠNG DÀI (MĐTXD) 7
1.2.1. Phương pháp ghép xương 7
1.2.2. Phương pháp thu ngắn thân xương 9
1.2.3. Phương pháp Haln 10
1.3. PHƯƠNG PHÁP ILIZAROV 11
1.3.1. Nguyên lý, kỹ thuật phương pháp Ilizarov 12
1.3.2. Ưu nhược điểm của phương pháp Ilizarov 13
1.4. PHƯƠNG PHÁP GHÉP XƯƠNG TỰ DO CÓ NỐI MẠCH NUÔI
BẰNG KỸ THUẬT VI PHẪU 13
TRONG ĐIỀU TRỊ MĐTXD 50
4.3.1. Tình trạng nuôi dưỡng tại nơi nhận xương ghép 50
4.3.2. Tình trạng nhiễm trùng tại nơi nhận xương ghép 51
4.3.3. Độ dài mất đoạn xương 52
4.3.4. Những trường hợp không thực hiện GXMCNMN 54
4.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 55
4.5. KỸ THUẬT PHẪU TÍCH LẤY VẠT DA – XƯƠNG MÁC 56
4.6. KỸ THUẬT GHÉP XƯƠNG MÁC VÀO NƠI NHẬN 57
4.6.1. Cách đặt xương ghép 57
4.6.2.Vấn đề cố định bên ngoài tăng cường 58
4.6.3. Kỹ thuật khâu nối mạch máu 59
4.7. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TẮC MẠCH SAU MỔ. PHÁT HIỆN, XỬ TRÍ
CÁC BIẾN CHỨNG Ở XƯƠNG GHÉP VÀ TẠI CHI LẤY XƯƠNG MÁC
61
4.7.1. Điều trị dự phòng tắc mạch sau mổ 61
4.7.2. Phát hiện và xử trí biến chứng ở xương ghép 63
KẾT LUẬN 66
1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 66
2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN MẤT ĐOẠN THÂN XƯƠNG DÀI
BẰNG GXMCNMN 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1
PHỤ LỤC 1 1
PHIẾU LẤY SỐ LIỆU
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mất đoạn thân xương dài là một tổn thương ít gặp, nguyên nhân có thể
do chấn thương, sau phẫu thuật cắt đoạn xương viêm, cắt bỏ u xương, nang
xương gây gãy xương và khớp giả mất đoạn xương bẩm sinh. Dạng thương
tổn này có thể gặp ở tất cả các xương dài, các đối tượng và lứa tuổi khác
nhau. Đây là một tổn thương nặng nề, làm ảnh hưởng nặng đến chức năng của
“Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt xương mác có
cuống mạch nuôi điều trị mất đoạn xương dài”
Với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu giải phẫu động mạch mác và các nhánh xuyên từ động
mạch mác ra vùng mặt ngoài cẳng chân bằng kỹ thuật chụp mạch.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị mất đoạn xương dài bằng ghép
xương mác có nối mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÀ HỆ THỐNG MẠCH NUÔI XƯƠNG MÁC
1.1.1. Giải phẫu xương mác
Xương mác là một xương dài, mảnh ở cẳng chân, nằm ngoài xương
chày. Thân xương hình lăng trụ tam giác có 3 mặt, ba bờ. Mặt ngoài ở trên
phẳng ở dưới lõm thành rãnh, mặt trong có một mào thẳng, mặt sau lồi và gồ
ghề. Bờ trước mỏng và sắc, bờ trong sắc ở giữa, bờ ngoài tròn và nhẵn ở dưới.
Đầu trên là chỏm xương mác, mặt trong chỏm có diện khớp với xương chày.
Đầu dưới tạo nên mắt cá ngoài. Mắt cá ngoài thấp hơn mắt cá trong khoảng 1
cm, mặt trong có diện khớp với xương chày. Thần kinh mác chung chạy vòng
sát cổ xương mác ra trước rồi chia thành hai dây là thần kinh mác nông và
thần kinh mác sâu [1].
Hình 1: Hình cắt ngang xương mác bên trái [2]
4
Sụn tiếp có ở đầu trên và đầu dưới, các trung tâm sinh trưởng này đặc
lại ở lứa tuổi 18 tuổi – 20 tuổi.
1.1.2. Cơ bám vào xương mác
Màng liên cốt căng từ mào ở trong xương mác sang xương chày. Màng
liên cốt và vách liên cơ ngoài chia cẳng chân thành 3 khu: khu trước , khu
ngoài, và khu sau. Bám vào xương có các cơ mác dài, cơ mác ngắn ở mặt
ngoài, cơ duỗi chung ngón chân, cơ duỗi dài ngón chân cái ở mặt trước. Cơ
Số lỗ nuôi và vị trí của lỗ này ở thân xương được nêu ở hình 4.
Hình 4: Vị trí lỗ nuôi phân bố theo chiều dài xương mác
Cấp máu cho cốt mạc là hàng loạt các ngành chạy vòng ôm lấy xương
mác, những mạch này nối với các mạch tương tự xuất phát từ động mạch chày
trước ( Hình 5 ). Vì vậy, để không làm tổn thương mạch này cần phải kèm theo
ống xương khối cơ xung quanh. Ở mặt ngoài và trước khối cơ dày từ 1 mm – 2
mm, ở mặt sau và trong phải dày khoảng 1 cm – 2 cm đó là một phần cơ gấp dài
ngón chân cái và một phần cơ chày sau nằm giữa động mạch mác và xương.
7
Hình 5: Vòng nối động mạch mác và động mạch chày trước [9]
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP KINH ĐIỂN ĐIỀU TRỊ MẤT ĐOẠN THÂN
XƯƠNG DÀI (MĐTXD)
1.2.1. Phương pháp ghép xương
Cho đến nay, đây là phương pháp kinh điển và được áp dụng phổ biến
ở nhiều cơ sở phẫu thuật trong nước cũng như thế giới, phương pháp này
được William Macewen và Arthur Barth thực hiện đầu tiên vào cuối thế kỷ
XIX trong điều trị khớp giả, đóng cứng khớp, làm đầy những ổ khuyết
xương, thay mặt khớp và phục hồi mất đoạn xương do chấn thương hoặc sau
cắt u xương [10], [11].
1.2.1.1. Ghép xương tự thân (GXTT)
Vị trí xương thường được lấy: mào xương chậu, một đoạn xương mác,
một thành cứng xương chày, xương sườn. Các kỹ thuật ghép xương tự thân:
Kỹ thuật ghép xương kiểu “onlay” hoặc “inlay”. Mảnh ghép là xương
cứng được đặt trên mặt xương “kiểu onlay” hoặc trong một rãnh đã chuẩn bị sẵn
ở thành xương cứng “kiểu inlay” để bắt cầu qua đoạn khuyết xương, khoang
khuyết hỗng được trám đầy bằng các mảnh xương xốp vụn (Hình 6).
Động mạch chày sau
Động mạch chày
Động mạch mác
Động mạch chày trước
sẹo nuôi dưỡng kém…. Nguyên nhân trực tiếp nhiễm khuẩn sau mổ. Ngoài ra
một số bệnh nhân không lấy được xương ghép (trẻ nhỏ, người mắc bệnh
xương). Nhiều khi mảnh xương ghép không đáp ứng đủ nhu cầu điều trị, gây
yếu chi bên bị lấy, sau này dễ bị gãy.
1.2.1.2. Ghép xương đồng loại
Để khắc phục nhược điểm của ghép xương tự thân, một số tác giả đã sử
dụng mảnh xương đồng loại lấy từ chi cắt cụt hoặc tử thi. Ban đầu xương lấy
được bảo quản bằng nhiệt hoặc hóa chất, nhưng các phương pháp bảo quản
này làm chết hủy hoại tế bào, làm tiêu hủy các men của xương, bị cơ thể coi
như là dị vật, bị đào thải. Năm 1867, Ollier nghiên cứu áp dụng nhiệt độ lạnh
-2 độ C bảo quản xương.
Nhưng do gặp khó khăn về phương tiện, mãi tới năm 1942, Inclan mới
công bố thành công trong việc giữ xương bằng ướp lạnh. Năm 1945, Von
Backum nêu ý kiến thành lập ngân hàng xương và đến 1946 Zent Garber
thành lập ngân hàng xương đầu tiên trên thế giới. Tuy nhiên nhiều công trình
nghiên cứu sử dụng xương đồng loại bảo quản bằng nhiều phương pháp đều
đi đến kết luận: thời gian liền xương lâu hơn, biến chứng nhiễm trùng, gãy
xương ghép, và thường dẫn đến thất bại. Do đó, khuynh hướng chung là sử
dụng xương đồng loại để hỗ trợ cho mảnh xương ghép tự thân. Hiện nay,
nước ta do những khó khăn về phương tiện bảo quản xương ở nhiệt độ thấp
nên xương đông khô thường được sử dụng.
1.2.2. Phương pháp thu ngắn thân xương
Phương pháp áp dụng cho mất đoạn xương cánh tay hoặc thân cả hai
xương cẳng tay. Chỉ áp dụng cho mất đoạn xương không quá 4-5 cm và chỉ
áp dụng cho chi trên. Đây là phương pháp ảnh hưởng đến thẩm mỹ nên sử
dụng như phương pháp “đường cùng”. Ngoài ra, trường hợp mất đoạn thân
10
xương quay có phương pháp Hey Groves - Ombredanne . Mất đoạn xương trụ
có phương pháp làm liền xương chữ Y kép.
1.2.3. Phương pháp Haln
Ilizarov D.A [14] đề xuất phương pháp vừa căng dãn vừa nắn ép bằng một
khung cố định ngoài, xuất phát từ một khúc xương được cắt ra từ một trong
hai đoạn của xương bị tổn thương – còn gọi là phương pháp “thang máy”.
12
Hình 8: Phương pháp Ilizarov [13]
1.3.1. Nguyên lý, kỹ thuật phương pháp Ilizarov
Dựa trên nguyên lý: một là sử dụng khung cố định ngoài đạt độ vững
chắc, đàn hồi, chỉ cho phép một kiểu di lệch xương duy nhất theo trục dọc.
Hai là bảo tồn không làm tổn thương các mô sinh xương như cốt mạc, nội cốt
mạc, tủy xương, và các mạch máu nuôi xương. Ba là căng dãn từ từ với tốc độ
1mm/24h chia đều làm 4 lần trong ngày (cứ mỗi 6h tăng 0,25mm) .
Về kỹ thuật, Ilizarov sử dụng khung cố định ngoài gồm những nửa
vòng lắp nối với nhau thành những vòng tròn, trên đó có căng các đinh xuyên
qua xương với đường kính 1,5mm – 1,8mm. Mỗi vòng khung cần mắc tối
thiểu 2 đinh xuyên vuông góc với nhau. Các vòng khung này liên kết với
13
nhau bằng 3 hoặc 4 thanh nối có răng, bắt ốc để cho phép căng dãn, nắn ép
giữa các vòng.
Thì cắt ống xương cứng (corticotomy) cần tuân thủ những nguyên tắc:
rạch da rất ngắn (15mm). Sau khi bóc tách cốt mạc, dùng đục (kiểu đặc biệt)
cắt ngang thành xương cứng, lưỡi đục ở dưới lớp cốt mạc và không phạm vào
ống tủy.Bắt đầu thì căng dãn, nén ép từ ngày thứ 10-15 sau mổ.
1.3.2. Ưu nhược điểm của phương pháp Ilizarov
Ưu điểm của phương pháp Ilizarov cho phép giải quyết những mất
đoạn xương lớn 8cm – 10cm mà không cần phải ghép xương. Theo các tác
giả Xô Viết, phương pháp đặc biệt ưu việt trong các trường hợp mất đoạn
xương mà tại chỗ có viêm rò, nhiễm trùng chưa ổn đinh hoặc phần mềm xơ
sẹo, nuôi dưỡng kém không có chỉ định thực hiện ghép xương kinh điển. Các
tình huống hay gặp trong chấn thương do hỏa khí, chấn thương, cốt tủy viêm.
Ngoài ra, phương pháp Ilizarov còn giải quyết được mất đoạn xương đã gây
Năm 1946, Perit sử dụng kính hiển vi trong phẫu thuật mắt. Năm 1960,
Jacobson J.H và Suarez E.L thành công trong nối mạch máu nhỏ có đường
kính dưới 1,5mm trên thực nghiệm.
Năm 1946, Smith J.H thực hiện khâu bao bó sợi thần kinh thấy kết quả
tốt hơn nhiều so với khâu bao ngoài dây thần kinh trước đây.
Cùng với sự phát triển kỹ thuật LASER (Light amplication by
stimulated amission of radiation) sản xuất ra được kim chỉ cực mảnh không
chấn thương cỡ 9/0 – 10/0 – 11/0, sự phát triển sản xuất các trang thiết bị,
dụng cụ chuyên dụng để thực hiện kỹ thuật vi phẫu, y học về nghiên cứu
các cấu trúc nhỏ cũng phát triển đồng bộ trong thập kỉ 60 tạo điều kiện cho
kỹ thuật khâu nối mạch máu nhỏ, khâu bao bó sợi thần kinh ngày một phát
triển hoàn thiện, cũng từ đó xuất hiện danh từ kỹ thuật vi phẫu
15
(microsurgical technique).
Năm 1965, Komatsu S và Tamai S thành công trồng lại ngón tay cái bị
đứt lìa và công bố kết quả năm 1968.
Năm 1967, Yasargil nối động mạch não vào động mạch thái dương để
điều trị tắc động mạch não.
Năm 1969, Cobbett J.R chuyển ngón chân lên thay ngón tay cái bị cụt.
Năm 1972, Mclean D.H và Buncke H.J phủ khuyết da đầu bằng mạc
nối lớn.
Năm 1973, Schulman M.L nối lại dương vật bị đứt lìa.
Năm 1979, Weiland điều trị khuyết hỗng lớn xương bằng vạt xương có
cuống.
Năm 1987, Jupiter và cộng sự dùng vạt xương mác điều trị khuyết hỗng
xương đùi [18].
Năm 1989, Louton và cộng sự điều trị khuyết hỗng chi dưới bằng vạt
da cân [17].
Ở Việt Nam, năm 1995, Nguyễn Việt Tiến báo cáo nghiên cứu ứng
dụng kỹ thuật ghép xương mác có nối mạch nuôi trong điều trị mất đoạn thân
Năm 1927, Monitz đã nhận thấy giá trị của phương pháp bơm thuốc
cản quang vào động mạch não và thấy đường đi của chúng.
Năm 1929, Dossantos đặc cơ sở đầu tiên của bơm thuốc cản quang vào
động mạch chủ bụng và các nhánh của nó bằng phương pháp chọc kim trực
tiếp qua thắt lưng.
Mãi đến năm 1953, với các ống thông cản quang ra đời (catheter) và
các thuốc cản quang thích hợp tan trong nước không độc, cùng với kỹ thuật
Seldinger (luồng ống thông vào mạch qua da), và các tiến bộ khác trong kỹ
thuật (máy chụp phim tự động hàng loạt, bóng tăng sang truyền hình, máy rửa
phim tự động) thì chụp mạch mới có những tiến bộ nhảy vọt.
17
Kỹ thuật chụp mạch từ đó đã trở thành phương pháp thăm khám quan
trọng, có tính chất quyết định cho điều trị, ngay cả khi đã có chụp cắt lớp vi
tính và cộng hưởng từ thì chụp mạch vẫn là phương pháp không thể qua.
Những thành tựu gần đây trên thế giới trong áp dụng kỹ thuật chụp
mạch trong chẩn đoán và điều trị:
- Năm 1998, Faglia Ezio và cộng sự công bố nghiên cứu áp
dụng kỹ thuật chụp mạch cho bệnh nhân đái tháo đường như một
yếu tố quyết định tiên lượng cắt cụt chi bị tổn thương [19].
- Năm 2005, Kock và cộng sự công bố nghiên cứu so sánh kỹ
thuật chụp số hóa xóa nền ( DSA) và kỹ thuật chụp mạch cổ điển
trong bệnh mạch máu ngoại vi không xâm lấn [20].
- Năm 2009, Mo Al-Qaisi và cộng sự cống bố nghiên cứu
hình ảnh bệnh mạch máu ngoại vi bằng kỹ thuật chụp mạch [21].
Copyright: Tài liệu đại học ©