BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGÔ THÁI HƯNG

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG
VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI TRONG ĐIỀU TRỊ
KHUYẾT HỔNG VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGÔ THÁI HƯNG

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG
VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI TRONG ĐIỀU TRỊ
KHUYẾT HỔNG VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN

Chuyên ngành


Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với sự giúp đỡ của
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã cho phép,
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành
luận án này.
Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy: PGS. TS.
Lê Văn Đoàn, PGS. TS. Nguyễn Văn Huy đã tận tình hướng dẫn tôi trong
suốt quá trình học tập, trực tiếp chỉ dẫn cho tôi những kiễn thức vô cùng quý
báu để hoàn thành luận án.
Tôi xin chân trọng cảm ơn các thầy:
- GS. TS. Nguyễn Việt Tiến
- PGS. TS. Trần Đình Chiến
- GS. TS. Lê Gia Vinh
- GS. TS. Trần Thiết Sơn
- PGS. TSKH. Nguyễn Thế Hoàng
- PGS. TS. Nguyễn Xuân Thùy
- TS. Nguyễn Việt Nam
đã giúp đỡ, chỉ bảo và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể Bộ môn - Viện Chấn thương Chỉnh
hình Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng sau Đại học - Viện Nghiên
cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa B1-B Bệnh viện 108 đã tận tình giúp đỡ tôi để hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè thân thiết đã giúp
đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin ghi nhớ công lao của gia đình đã giúp đỡ về vật chất và tinh
thần, động viên, cổ vũ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án
này.
Hà nội, tháng 12 năm 2015
Ngô Thái Hưng


MỤC LỤC

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

39

2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................39


2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu...........................................................................39
2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng....................................................................39
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................40
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu giải phẫu......................................................40
2.2.1.1. Quy trình thực hiện phẫu tích...........................................................40
2.2.1.2. Thu nhập số liệu................................................................................44
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu trên lâm sàng...............................................45
2.2.2.1. Quy trình phẫu thuật trên lâm sàng...................................................46
2.2.2.2. Theo dõi sau phẫu thuật....................................................................55
2.2.2.3. Điều trị sau phẫu thuật......................................................................56
2.2.2.4. Đánh giá định kỳ sau phẫu thuật.......................................................58
2.2.2.5. Đánh giá kết quả...............................................................................60
2.3. Phương pháp xử lý số liệu......................................................................62
Chương 3: Kết quả nghiên cứu

63

3.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu.................................................................63
3.1.1. Đặc điểm về mạch máu của vạt........................................................ ..63
3.1.2. Đặc điểm về mạch xuyên da................................................................67
3.1.3. Diện cấp máu của vạt...........................................................................71
3.2. Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng...........................................................73
3.2.1. Đặc điểm đối tượng..............................................................................73


130

Các công trình có liên quan đến luận án của tác giả đã công bố
Tài liệu tham khảo
Danh sách bệnh nhân
Danh sách xác nghiên cứu
Phụ lục


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
ĐTN

Đùi trước ngoài

P

Phải

T

Trái

BA

Bệnh án

BN

Bệnh nhân


Tai nạn lao động

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

TƯQĐ

Trung ương Quân đội

VAC

Vacuum Assisted Closure


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Nội dung bảng

Trang

3.1.

Đường kính ngoài của ĐM và TM

67

3.2.

Số lượng và tính chất mạch xuyên


75

che phủ
3.8.

Liên quan giữa dạng vạt được sử dụng và tính chất khuyết

77

hổng
3.9.

Liên quan giữa dạng vạt sử dụng và tình trạng nhiễm khuẩn

77

3.10.

Kết quả bóc vạt trên lâm sàng

78

3.11.

Kết quả khâu nối mạch máu

79

3.12.

phủ
3.17.

Phân loại kết quả gần

82

3.18.

Chu vi vòng đùi giữa bên cho vạt và bên đối diện

83

3.19.

Lực cơ tứ đầu đùi giữa bên cho vạt và bên đối diện

84

3.20

Phân loại kết quả xa

85

3.21.

Tai biến và biến chứng

86


1.5.

Phân loại nguyên ủy nhánh xuống (theo Choi)

10

1.6.

Phân loại nguyên ủy nhánh xuống (theo Sannanpannick)

11

1.7.

Các hình thái mạch máu của vạt (theo Yu )

12

1.8.

Các hình thái mạch máu của vạt (theo Shieh)

13

1.9.

Các hình thái mạch máu của vạt (theo Kimata)

13


2.2.

Khâu nối tận - tận mũi rời

53

2.3.

Khâu nối tận - tận mũi vắt

53

2.4.

Khâu nối mạch có khẩu kính không bằng nhau

54


DANH MỤC CÁC ẢNH
Ảnh

Nội dung ảnh

Trang

2.1.

Xác định trục vạt và các mốc trên xác


43

2.7.

Đo nửa chu vi động mạch, tĩnh mạch vạt

45

2.8.

Đo chiều dài cuống mạch vạt

45

2.9.

Thiết kế và xác định các mốc bóc vạt ĐTN trên BN

48

2.10.

Rạch bờ trước và xác định nhánh mạch xuyên ra nuôi vạt

49

2.11.

Phẫu tích ngược dòng cuồng vạt trong cơ


60

3.1.

Nguyên ủy xuất phát mạch máu của vạt ĐTN

63

3.2.

Mạch máu của vạt tách từ nhánh xuống ĐM - MĐN

64

3.3.

Mạch máu của vạt tách từ nhánh chếch ĐM - MĐN

64

3.4.

Mạch máu của vạt tách từ nhánh ngang ĐM - MĐN

65

3.5.

Mạch máu của vạt tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu


72

3.11.

Chiều dài diện ngấm xanh Methylen theo chu vi vòng đùi

72


Ảnh

Nội dung ảnh

Trang

3.12.

Dạng vạt da mỡ

76

3.13.

Dạng vạt da cân

76

3.14.


Thiết kế và bóc vạt da cơ (BN minh họa 1)

90

3.20.

Tổn thương sau mổ 14 ngày (BN minh họa 1)

90

3.21.

Thẩm mỹ nơi cho và nơi nhận vạt (BN minh họa 1)

91

3.22.

Đánh giá tầm vận động khớp, chu vi vòng đùi, cảm giác đùi

91

3.23.

Khả năng mang giày dép và lực cơ tứ đầu (BN minh họa 1)

91

3.24.


Hình dáng nơi cho và lực cơ tứ đầu (BN minh họa 2)

94

3.30.

Tổn thương trước khi tạo hình, gối gấp 900(BN minh họa 3)

96

3.31.

Thiết kế và bóc vạt da mỡ làm mỏng (BN minh họa 3)

96

3.32

Tổn thương sau mổ 14 ngày (BN minh họa 3)

96

3.33

Thẩm mỹ nơi cho và nhận vạt (BN minh họa 3)

97

3.34.


Vạt hoại tử toàn bộ phải tháo bỏ điều trị VAC- ghép da.

125



ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuyết hổng phần mềm (KHPM) vùng cẳng chân - bàn chân là tổn
thương thường gặp, do nhiều nguyên nhân như: tai nạn giao thông, tai nạn
lao động, sau cắt bỏ khối u phần mềm, sẹo co kéo, sẹo loét mạn tính….
Ngày nay, với sự phát triển của các phương tiện giao thông cơ giới, tỷ lệ gặp
vết thương gây KHPM ở cẳng - bàn chân có xu hướng ngày càng gia tăng và
tính chất tổn thương thì nặng nề, phức tạp, đa dạng.
Điều trị KHPM ở vùng cẳng - bàn chân vẫn luôn là vấn đề khó khăn,
đặc biệt đối với các tổn thương rộng, sâu có kèm theo tổn thương xương,
khớp nhiễm khuẩn ở vùng 1/3 dưới cẳng chân, cổ - bàn chân.
Các phương pháp kinh điển như ghép da chỉ được thực hiện khi có
nền tổ chức hạt đẹp. Vạt xoay tại chỗ được sử dụng với các KHPM vừa và
nhỏ. Sử dụng vạt từ xa (chéo chân, trụ Filatov-Gillis) thì bệnh nhân phải chịu
nhiều cuộc phẫu thuật phức tạp, thời gian điều trị kéo dài, bất động gò bó,
đặc biệt về thẩm mỹ nên khó được người bệnh chấp nhận.
Điều trị bằng phương pháp hút áp lục âm (Vacuum Assisted Closure VAC) có tác dụng: thu hẹp diện tích tổn thương, kích thích và thúc đẩy tổ
chức hạt phát triển nhanh, tạo môi trường tối ưu nuôi dưỡng gân, xương
và che phủ phương tiện kết xương, hạn chế sự xâm nhập của vi khuẩn vào
vết thương. Với KHPM rộng lộ gân, xương, khớp thì VAC thường được
sử dụng như một biện pháp để chuẩn bị cho phẫu thuật tạo hình cơ bản
tiếp theo.
Từ những năm 70 của thế kỷ XX, nhờ sự phát triển của vi giải phẫu
học và vi phẫu thuật, nhiều vạt tổ chức có trục mạch nuôi được phát hiện và
sử dụng dưới dạng cuống mạch liền hoặc dạng tự do. Mỗi vạt đều có những

2. Đánh giá kết quả ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị
khuyết hổng vùng cẳng - bàn chân.

2


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Cấp máu cho da và phân loại các vạt da
1.1.1. Giải phẫu mạch máu nuôi da
- Năm 1889, Carl Manchot là người đầu tiên nghiên cứu về mạng
mạch máu của da trong quyển sách “Động mạch da của cơ thể người”, ông
mô tả chi tiết các động mạch (ĐM) da sâu và các nhánh xuất phát từ cơ ở
phía dưới lên da. Sau đó, Spalteholz phát hiện có sự nối thông giữa các ĐM
da vùng lân cận với nhau. Đến năm 1936, Michel Salmon đã có công bố
nghiên cứu khá đầy đủ và có ý nghĩa thực tế về sự phân bố mạch máu nuôi
da [trích từ 110].
1 Động mạch nguồn
2 Động mạch da trực tiếp
3 Động mạch cơ
4 Động mạch da gián tiếp
5, 6 Hệ thống ĐM trên, dưới cân sâu
7, 8 Hệ thống ĐM trong lớp mỡ dưới
da
9, 10 Hệ thống ĐM trong tổ chức da
Hình 1.1. Phân bố mạch máu nuôi da [110]
- Năm 1987, Taylor đã chỉ ra rằng: các ĐM nuôi da xuất phát trực tiếp
từ các ĐM nguồn nằm ở bên dưới da, hoặc gián tiếp từ các nhánh của ĐM
nguồn (đặc biệt là các nhánh của cơ). Từ điểm xuất phát ở ĐM nguồn hoặc
nhánh của chúng, các ĐM nuôi da đi theo bộ khung mô liên kết của các mô

Dạng C, da được cấp máu bởi nhiều mạch xuyên nhỏ từ một ĐM sâu đi qua
vách liên cơ trên suốt dọc chiều dài toàn bộ vạt da.
- Năm 1986, Nakajima và cộng sự [88] chia mạch máu nuôi da chi tiết
thành 6 loại: ĐM da trực tiếp, ĐM vách da trực tiếp, nhánh da trực tiếp của
ĐM cơ, mạch xuyên da của ĐM cơ, mạch xuyên vách da, mạch xuyên cơ da.
Ngoài ra, tác giả còn phân chia thêm ĐM tùy hành thần kinh và tĩnh mạch
(TM) da [89], [90]. Dựa vào các ĐM này mà tác giả đưa ra các khái niệm
“vạt thần kinh - da”, “vạt tĩnh mạch - da”, “vạt thần kinh - tĩnh mạch da”.
Trên lâm sàng, vạt hiển nằm trong cách phân loại này.
- Năm 1997, Mathes và Nahai [85] dựa trên các nhánh mạch xuyên
qua cân sâu để lên da đã chia mạch thành 3 dạng: ĐM da trực tiếp, ĐM vách
da, ĐM cơ da. Cách phân loại này đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng.
- Theo Taylor [109], [110] và Hallock [49] tất cả các ĐM đi tới da đều
được nhìn nhận một cách đơn giản là các nhánh "trực tiếp" hoặc "gián tiếp"
của một ĐM nguồn nằm ở sâu. Tác giả cho rằng các ĐM trực tiếp là ĐM cấp
máu ưu tiên cho da, nó không liên quan đến đường đi qua vách liên kết nào,
chỉ biết địa chỉ đi tới của chúng bao giờ cũng là da, còn các ĐM gián tiếp thì
lại chui ra từ dưới bề mặt của cân sâu, như là các nhánh tận, mà trước đó đã
tách ra các nhánh chính cấp máu cho các mô ở sâu cho nên chúng thực sự
chỉ là các nhánh thứ cấp cung cấp máu cho da.
ĐM da trực tiếp
ĐM da gián tiếp

Hình 1.3. Phân loại động mạch xuyên da [51].

5


1.1.3. Phân loại các vạt da
Sự phát triển của phẫu thuật tạo hình che phủ các khuyết hổng gắn

giữa lớp da và lớp cơ dưới da. Tác giả gọi các mạch máu từ cơ bên dưới lên
da là các ĐM "cơ da". Vạt da cơ là một thành phần phức hợp gồm: cơ, cân,
mỡ dưới da và da, các thành phần này không thể tách rời nhau. Sự cấp máu
cho vạt da dựa vào nguồn cấp máu cho cơ dưới vạt và khi lấy vạt da luôn
phải lấy cơ đi kèm [51].
- Vạt ĐM xuyên: những nghiên cứu giải phẫu học của Taylor [109],
[110] đã phát hiện thấy trên cơ thể có rất nhiều nhánh mạch xuyên cân sâu ra
da, với kích thước đủ lớn có thể phẫu tích được, để cấp máu cho một vùng
da nhất định. Các nhánh mạch này được tách ra từ thân ĐM lớn của vùng, đi
qua vách liên cơ hoặc xuyên qua cơ, cân sâu rồi phân nhánh liên kết với
nhau để tạo nên đám rối mạch trên cân và từ đó cho các nhánh nhỏ đến bề
mặt da. Nhờ có hệ thống mạch xuyên da này mà khi lấy vạt da cân không
cần phải lấy lớp cơ kèm theo dưới vạt. Năm 1989, Koshima và Soeda [73] là
những người đầu tiên đưa ra khái niệm “Vạt động mạch xuyên” khi mô tả
vạt da mạch xuyên ĐM thượng vị sâu dưới mà không cần lấy kèm cơ thẳng
bụng trong tạo hình sàn miệng và tổn khuyết vùng bẹn, đó là vạt da sống chỉ
dựa trên một mạch xuyên cơ. Trong nghiên cứu để phân loại về dạng mạch
xuyên, Jeong Tae Kim [57] chỉ ra có ba dạng mạch xuyên là: mạch xuyên cơ
da (musculocutaneous perforators), mạch xuyên vách da (septocutaneous
perforators) và mạch da trực tiếp (direct cutaneous perforators). Trong ba
loại này, chỉ có mạch xuyên cơ da mới được coi là mạch xuyên da thực sự.
Vạt mạch xuyên ngày nay còn được sử dụng dưới dạng vạt tự do ngẫu
hứng (free-style free flap) và bàn luận rất nhiều trong phẫu thuật siêu vi phẫu
(Super-microsurgery) nhằm giảm thiểu thêm nữa những di chứng cho nơi lấy
vạt. Với các kỹ năng phẫu tích và dụng cụ vi phẫu đặc biệt, có thể sử dụng
cuống vạt mạch xuyên chỉ bóc tách tới phía trên cân cơ mà không phẫu tích
vào trong cơ, như vậy cân cơ và cơ không hề bị sang chấn, với kỹ thuật này
sẽ còn giúp giảm hơn nữa di chứng nơi lấy vạt. Quan điểm cũng như phương

7


ĐM đùi sâu

Nhánh xuống

Vòng
tròn
trung
tâm
Cực trên
bờ ngoài
xương
bánh chè

Hình 1.4. Sơ đồ thiết kế và cấp máu của vạt đùi trước ngoài [82]

8


Vạt ĐTN là một vạt mạch xuyên được Song và cộng sự [106] phát
hiện, mô tả đầu tiên vào năm 1984. Vạt được cấp máu bởi nhánh mạch tách
ra từ nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài (ĐM - MĐN), xuyên qua
vách liên cơ giữa rộng ngoài và cơ thẳng đùi tại điểm tiếp giáp 1/3 trên và
1/3 giữa của đùi, nơi giao nhau giữa cơ thẳng đùi, cơ rộng ngoài và cơ căng
cân đùi. ĐM vạt có đường kính > 2 mm và thường có 1 hoặc 2 TM đi kèm,
cuống mạch vạt > 8 cm. Vạt có thể lấy từ dưới mấu chuyển lớn đến trên
xương bánh chè 3 cm, bao gồm toàn bộ mặt trước và mặt ngoài đùi, diện tích
vạt đến 800 cm2. Tác giả đã sử dụng 15 vạt đùi, trong đó có 9 vạt ĐTN, 4 vạt
đùi trước trong và 2 vạt đùi sau. Tất cả các vạt này đều thành công.
Năm 1989, Koshima [70] khi nghiên cứu sử dụng 13 vạt ĐTN, tác giả

loại điển hình, chiếm đa số (68,4%).
Dạng II: Nhánh xuống tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu (5,2%).
Dạng III: Nhánh xuống tách từ ĐM đùi chung trên nguyên uỷ của ĐM
đùi sâu (13,2%).
Dạng IV: Nhánh xuống tách từ ĐM - MĐN và ĐM - MĐN tách trực
tiếp từ ĐM đùi chung (13,2%).

Hình 1.5. Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống (theo Choi) [33]
(FA: ĐM đùi; LCFA: ĐM mũ đùi ngoài; A: nhánh lên;
T: nhánh ngang; D: nhánh xuống; DFA: ĐM đùi sâu)
- Sananpannich [101] khi nghiên cứu trên 47 tiêu bản xác nhận thấy có
3 hình thái nguyên uỷ cơ bản của nhánh xuống là (hình 1.6):
+ Tách từ ĐM - MĐN (81%).

10


+ Tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu (13%).
+ Tách từ trực tiếp từ ĐM đùi chung (6%).

Hình 1.6. Phân loại nguyên uỷ nhánh xuống (theo Sananpannich) [101]
(DFA: ĐM đùi sâu; SFA: ĐM đùi nông; As: nhánh lên;
Tr: nhánh ngang; Decending: nhánh xuống)
- Lakhiani (2012) [77] khi nghiên cứu về giải phẫu mạch máu của vạt
ĐTN, bằng tổng quan y văn, trên 44 bài báo tác giả thấy: nhánh xuống tách
từ ĐM đùi sâu ở 6,25 - 13% trường hợp, tách từ ĐM đùi chung ở 1-6%
trường hợp, còn lại chủ yếu là xuất phát từ ĐM - MĐN.
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Diệp Linh [14] trên 28 tiêu bản
xác thì 100% nhánh xuống tách từ ĐM - MĐN. Trần Đăng Khoa [11] khi
nghiên cứu trên 60 tiêu bản xác nhận thấy nhánh xuống tách từ ĐM - MĐN

Theo Shieh [104], mạch xuyên da của vạt ĐTN xuất phát từ nhánh
xuống xuyên cơ rộng ngoài là 56,8% các trường hợp, nhánh xuống xuyên
vách liên cơ là 27%, nhánh ngang xuyên cơ là 10,8% và nhánh ngang xuyên
vách là 5,4% (hình 1.8).

12