Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

Trờng đại học y h nội
Trần quốc ho

Nghiên cứu giải phẫu mạch máu
của vạt đùi trớc ngoi

Luận văn thạc sĩ y học H nội - 2009
Lời cám ơn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Nguyễn Văn Huy
Ngời Thầy đã tận tâm giúp đỡ, dìu dắt tôi trong những bớc khởi đầu
của sự nghiệp chuyên môn và tận tình hớng dẫn tôi hoàn thành luận án
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy:
PGS.TS. Nguyễn Bắc Hùng
GS.TS. Lê Gia Vinh
TS. Nguyễn Trần Quýnh,
TS. Lê Hữu Hng,
TS. Trần Sinh Vơng,
TS. Nguyễn Xuân Thùy
Các Thầy đã truyền đạt, dạy dỗ và định hớng cho tôi trong quá trình học
tập, nghiên cứu cũng nh tận tình giúp đỡ và đã đóng góp cho tôi nhiều ý
kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận án
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Đảng uỷ, ban Giám hiệu Trờng Đại học Y Hà Nội
Phòng đào tạo sau đại học Trờng Đại học Y Hà Nội
Bộ môn Giải Phẫu Trờng Đại học Y Hà Nội
Bộ môn Giải Phẫu Học viện Quân Y
Đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Và đây là lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, Bố, Mẹ, Vợ và bạn bè thân
yêu đã động viên và chia sẻ với tôi trong những giai đoạn đáng ghi nhớ của
cuộc đời!


Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1.
Tổng quan ti liệu 3
1.1. Vạt cân da và vạt cơ da 3
1.1.1. Vạt cân da 3
1.1.2. Vạt cơ da 6
1.1.3. Các hình thức sử dụng vạt đùi trớc ngoài 9
1.1.4. ứng dụng vạt đùi trớc ngoài ở Việt Nam 12
1.2. Vạt đùi trớc ngoài 12
1.2.1. Tình hình nghiên cứu 12
1.2.2. Tổng quan chung về vạt đùi trớc ngoài 19
1.2.3. Các hình thức sử dụng vạt đùi trớc ngoài 26

Chơng 2.
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 29
2.1. Đối tợng 29
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 29
2.2.1. Dụng cụ nghiên cứu 29
2.2.2. Phẫu tích hệ động mạch mũ đùi ngoài 30
2.2.3. Tìm các nhánh xuyên lên da từ nhánh lên và nhánh
ngang của động mạch mũ đùi ngoài 32

4.3.2. Về vị trí nhánh xuyên 58
4.4. Về vùng cấp máu da 60
Kết luận 62
Ti liệu tham khảo
Phiếu xác nhận
DANH MC CC BNG Bảng Tên bảng
Trang
3.1. Chiều dài từ nguyên ủy ĐMMĐN tới nhánh xuyên ở 20
phẫu tích
37
3.2. Tỉ lệ các loại nguyên ủy của nhánh xuống 40
3.3. Đờng đi của nhánh xuống ĐMMĐN ở 20 phẫu tích 41
3.4.
Các kích thớc của nhánh xuống các mạch mũ đùi ngoài ở
20 tiêu bản

Biểu đồ Tên biểu đồ
Trang
3.1.
Chiều dài trung bình từ nguyên ủy ĐMMĐN tới nhánh
xuyên ở 20 phẫu tích
38
3.2.
Các kích thớc của nhánh xuống các mạch mũ đùi ngoài ở
20 tiêu bản
43
3.3. Loại hình cơ da và vách da ở 20 phẫu tích 47


Danh mục các ảnh ảnh
Tên ảnh
Trang
3.1. Tĩnh mạch mũ đùi ngoài 35
3.2. Đo kích thớc tĩnh mạch mũ đùi ngoài 36
3.3.

được nghiên cứu và ứng dụng thành công. Các vạt ở thân và chi trên, ở mức
độ ít hơn, cũng đã được sử dụng. Tuy nhiên, vạt đùi trước ngoài - một vạt
vốn được phát hiện và sử dụng đầu tiên và chủ yếu trên người châu Á - mới
chỉ mới được chú ý đến ở nước ta trong thời gian gần đây và chưa có báo cáo
nào về giải phẫu của vạt này trên người Việt Nam mặc dù vạt này được cho
là hay có những biến đổi về giải phẫu mạch máu.
Ngày nay, khi mà việc sử dụng các vạt trong phẫu thuật tao hình và
phục hồi đã trở nên thường quy và các vạt được phát hiện trước năm 2000 đã
trở nên những vạt kinh điển, thì việc khám phá những vạt mới hoặc cải tiến
những vạt đã được phát hiện đang diễn ra mạnh mẽ. Các hướng cải tiến bao
gồm: thiết kế những vạt nhánh xuyên (perforator flaps) dựa trên những vạt
da cơ kinh điển nhằm để dành cơ, phối hợp sử dụng các vạt theo nguyên lý
vạt chùm phức hợp để huy động cùng lúc nhiều loại vạt mô có chung cuống
mạch. Trong bối cảnh đó thì vạt đùi trước ngoài là vạt rất cần được nghiên
cứu vì nó được cấp máu bởi một hệ thống cuống mạch (động mạch mũ đùi
ngoài) mà dựa vào đó có thể lấy kèm hoặc nối kèm các vạt khác ngoài vạt
đùi trước ngoài.
Theo rõi quá trình ứng dụng vạt ở nước ta, có thể nhận thấy phần lớn
các vạt được sử dụng cho mục đích che phủ các khuyết hổng trên bề mặt,

2
việc phục hồi các cấu trúc sâu, phức tạp, nhất là các cấu trúc ở đầu mặt cổ bị
cắt bỏ do ung thư, còn ở mức khiêm tốn. Tuy nhiên, các bác sỹ tạo hình ở
nước ta đang tiếp cận ngày càng nhiều vào những phẫu thuật phục hồi khó
khăn ở đầu mặt và, với tính cách là một chất liệu phù hợp cho tạo hình các
cấu trúc sâu ở đầu mặt với khối lượng mô lớn, vạt đùi trước ngoài đáng được
quan tâm nghiên cứu.
Xét trên khía cạnh các vùng cho vạt ở chi dưới, trong khi các vặt ở
cẳng chân và vùng hông đã được nhiều tác giả nghiên cứu thì vùng đùi, với
tiềm năng cung cấp vạt rất lớn trong đó có vạt đùi trước ngoài, chưa được

Do không dày cộm, các vạt cân da được chỉ định khi cần đến những
vạt mỏng. Khác với vạt cơ, không có mất chức năng khi dùng vạt cân da
nhưng sức kháng khuẩn của vạt cân da lại kém vạt cơ.
Sự cấp máu cho vạt cân da

Hình 1.1. Sự cấp máu cho vạt cân da [12]

4
Vạt cân da được tưới máu nhờ các đám rối trên cân và dưới cân.
Những đám rối này tiếp nối với các đám rối động mạch hạ bì và dưới da.
Nguồn máu đi đến những đám rối này là các động mạch khu vực với những
nhánh mà có thể đi vào mạc sâu qua cơ nằm bên dưới (các nhánh xuyên cơ
da), qua vách giữa các cơ bên dưới (các nhánh xuyên vách da) hoặc qua một
nhánh da trực tiếp.
Thường có hơn một nguồn cấp máu cho một vùng da. Nếu một trong
các động mạch đến da bị thắt, da và cân tiếp tục nhận được sự cấp máu từ
các nguồn khác còn lại. Nói chung, các động mạch được đi kèm bởi các đôi
tĩnh mạch tuỳ hành và có vị trí tương đối hằng định.
Ở các chi, nhiều nhánh xuyên đi qua vách giữa những cơ thon, dài;
trong khi đó, các nhánh xuyên cơ da thường cấp máu cho da trên những cơ
rộng, dẹt ở thân. Vì đám rối mạch ở cân có tính định hướng, nhất là ở các
chi, việc đặt vạt theo hướng của mạch là quan trọng.
Lịch sử
Ponten đã lần đầu tiên mô tả vạt cân da vào năm 1981. Trước đó, hầu hết các
vạt ở chi dưới dựa trên khái niệm thiết kế vạt ngẫu nhiên và như vậy bị hạn
chế ở tỷ lệ dài/rộng nào đó (với chi dưới là 1/1). Các vạt của Ponten có tỷ lệ
dài/rộng 3/1. Những vạt này được mệnh danh là những “siêu vạt” của Ponten.
Cormack và Lamberty đã phân loại các vạt cân da theo giải phẫu mạch
máu của chúng. Mathes và Nahai cũng bàn luận về sự phân loại vạt cân da.
Tolhurst, Haeseker và Zeeman đã chứng minh rằng nếu vạt có gộp cả cân thì

Tách ra từ các động mạch trong cơ, đi một đoạn trong cơ trớc khi
xuyên qua lá mạc bao phủ cơ để vào da. Cuống mạch tách ra các động mạch
xuyên cơ - da nuôi dỡng cho một đơn vị mô phức tạp, bao gồm: cơ, mạc, mỡ
dới da và da. Sự cấp máu cho phần da của đơn vị này chủ yếu đến từ sự cấp
máu cho cơ.
Trong trờng hợp vạt cơ - da có cuống, da còn đợc nuôi dỡng bởi hệ
thống mạch thứ hai đi từ nền vạt da, hệ mạch này có thể là các động mạch
cân-da,tiêu chuẩn để xác lập một vạt cơ - da là da phải sống đợc nhờ cơ bên
dới chứ không phải chỉ là sự kết hợp ngẫu nhiên của cơ và da, có nghĩa là
không phải bất kỳ cơ nào cũng cho nhánh xuyên hoặc đủ nhánh xuyên để
nuôi dỡng vùng da nằm trên nó.
Phân loại sự cấp máu cho cơ của Mathes và Nahai (1981) [31].
Theo hai tác giả này, sự cấp máu cho cơ đợc chia làm 5 loại :
- Loại I: Bao gồm những cơ chỉ có một cuống mạch duy nhất và phân
các nhánh nhỏ đi vào trong cơ. Cuống mạch này đi vào cấp máu chủ yếu cho
bụng cơ. Cơ bụng chân là một thí dụ điển hình của kiểu cơ này, thờng đợc
dùng làm nền cho vạt cơ - da. Nh vậy, với một cuống mạch có thể nâng tất
cả da nằm trên cơ cùng với cơ nh
một đơn vị cơ - da duy nhất miễn là có
những nhánh xuyên cơ da đi từ cơ vào da nằm bên trên nó.

7
- Loại II: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống
mạch nhỏ phân nhánh đi vào trong cơ. Các cơ thờng nhận đợc sự cấp máu
nhiều hơn ở đầu gần hay nguyên ủy của cơ. Cuống mạch trội thờng đi vào
giữa bụng cơ hay gần nguyên ủy hơn, trong đó các cuống mạch nhỏ thờng
nằm ở các đầu cơ, đặc biệt là đầu xa. Tùy theo mức độ phát triển của các nối
tiếp trong cơ, chỉ một mình cuống mạch trội cũng có thể nuôi dỡng toàn bộ
cơ. Khả năng nuôi dỡng đảo da nằm trên cơ lớn nhất khi nó nằm trên phần
cơ do cuống mạch trội nuôi dỡng, ngợc lại đảo da càng ít có khả năng sống

mạch trội có thể cấp máu cho da. Các cơ thuộc kiểu này là cơ sở cho vạt
cơ - da hữu dụng nhất có thể sử dụng trong phẫu thuật phục hồi bằng cách
sử dụng bất kỳ cuống mạch nào mặc dù cung xoay có thể tăng lên rất
nhiều khi dựa trên cuống mạch trội. Tuy nhiên, chúng không thích hợp với
chuyển vạt tự do khi dựa trên các cuống mạch phụ vì mỗi cuống có cuống
mạch quá bé.
Cơ răng trớc và cơ lng rộng đợc xếp vào loại thứ 5. Với đặc điểm
này thuận lợi cho các nhà phẫu thuật tạo hình thiết kế vạt cơ - da hay các vạt
tổ chức phức hợp tùy theo nhu cầu cụ thể.

Hình 1.3: Phân loại cơ theo sự cấp máu [23]

9
1.1.3 Các hình thức sử dụng vạt đùi trước ngoài
Vạt đùi trước ngoài, do các đặc tính giải phẫu quý báu của nó, đã được
sử dụng dưới rất nhiều hình thức và qua đó đã phát huy được những công
dụng hết sức đa dạng của nó. Nó có thể được sử dụng như một vạt cuống
mạch liền với cuống mạch được đặt ở đầu gần hoặc đầu xa. Có thể mở rộng
phạm vi da của vạt nhờ kỹ thuật giãn da hoặc thủ thuật trì hoãn. Nhánh
xuống của động mạch mũ đùi ngoài có thể được sử dụng như một đoạn mạch
thay thế cho một động mạch khu vực. Hệ thống các nhánh của động mạch
mũ đùi ngoài, với các mô cơ/da mà nó cấp máu, có thể là nguồn cấp máu cho
cả một chùm vạt.
Vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền
Vạt có cuống ở đầu gần để xoay lên trên (proximally pedicled
anterolateral thigh flap)
Vạt đùi trước ngoài có kích thước lớn, cuống dài có thể được luồn dưới
cơ thẳng đùi và da bẹn để che phủ cho:
- Khuyết hổng ở vùng bẹn.
- Khuyết hổng của âm hộ và đáy chậu.

và một vạt đơn lẻ không đủ để che phủ, sửa chữa tổn thương.
2. Trong khi đó, một số động mạch của cơ thể cũng phân nhánh đồng
thời đến nhiều loại mô, mỗi nhánh có thể được sử dụng làm cuống

11
mạch cho một vạt, và nhiều vạt có thể được lấy cùng một lúc dựa trên
một cuống chung.
Động mạch mũ đùi ngoài chia thành ba nhánh lên, ngang và xuống (gồm
nhánh xuống trong và nhánh xuống ngoài). Nhánh lên và nhánh ngang phân
nhánh vào cơ căng mạc đùi (vạt cơ căng mạch đùi), nhánh xuống trong là
cuống mạch của vạt đùi trước (anteror thigh flap), nhánh xuống ngoài phân
nhánh vào cơ rộng ngoài và da đùi ngoài và là cơ sở chính của vạt đùi trước
ngoài. Riêng nhánh lên còn cấp máu cho mào chậu. Dựa trên động mạch mũ
đùi ngoài, có thể lấy vạt đùi trước ngoài kết hợp với bất kỳ vạt nào trong số
các vạt trên. Với vạt dựa trên nhánh xuyên, có thể coi mỗi nhánh xuyên (từ
nhánh xuống hoặc nhánh ngang) là mạch muôi của một vạt da độc lập.
Năm 2002, Huang W.C. [20] báo cáo trường hợp tạo hình má dựa trên hai
dảo da do hai nhánh xuyên khác nhau của động mạch mũ đùi ngoài cấp máu.
Cũng bằng cách tương tự, Lin [27] đã dùng chùm vạt để che phủ cho 2 vị
trí riêng biệt ở bàn chân.
Sử dụng nhánh xuống như một cầu mạch hoặc thay thế cho một
đoạn động mạch
Ở những tỏn thương có khuyết một đoạn động mạch, có thể dùng vạt
đùi trước ngoài để vừa che phủ tổn thương, vừa thay thế đoạn động mạch bị
mất. Theo nguyên lý này, có thể dùng vạt đùi trước ngoài để vừa che phủ
cho các tổn khuyết ở cẳng tay, bàn tay, cẳng chân, bàn chân, vừa dùng nhánh
xuống để thay thế cho những động mạch ở những vùng này. Năm 2003,
Koshima [25] đã dùng vạt đùi trước ngoài để che phủ cho khuyết phần mềm
ở phần ba dưới cẳng chân, và nhánh xuống được dùng để ghép vào đoạn
động mạch chày trước bị mất.

đùi. Các tác giả này mô tả một kỹ thuật mới để phân tích chiều dài, hướng và số
lượng các tiểu động mạch trong các mẫu da và cân sâu. Thông tin thu được từ
những nghiên cứu này cùng với kiến thức sẵn có về cơ sở giải phẫu mạch máu
của các vạt da trực tiếp và cơ da ở vùng này là cơ sở khoa học cho việc nâng
các vạt cân da theo cách mà giúp đạt được các tỷ lệ dài/rộng tối đa.
Kimata Y [22] báo cáo các biến đổi giải phẫu của hệ thống động
mạch mũ đùi ngoài sau khi chuyển 74 vạt đùi trước ngoài. Các nhánh
vách da được tìm thấy ở 28/74 trường hợp, (37,8%); không có nhánh
xuyên gặp ở 4 trường hợp (5,4%). Ở 70 trường hợp có nhánh xuyên, gặp
tổng cộng 171 nhánh xuyên da nhỏ (trung bình 2,31 nhánh/trường hợp).
Các nhánh xuyên cơ da gặp nhiều hơn (81,9%) các nhánh xuyên vách da
(18,1%). Các nhánh xuyên tập trung ở điểm giữa của đùi ngoài và việc
lựa chọn các nhánh xuyên làm các mạch nuôi dưỡng cho vạt liên quan
đến chiều dài của cuống mạch và độ dày của vạt da. Các biến đổi giải
phẫu của kiểu phân nhánh của các nhánh xuyên được phân thành tám
loại. Những vạt có nhánh xuyên tách trực tiếp từ động mạch đùi sâu thì
khó kết hợp với những vạt tự do khác. Vì các nhánh xuyên rất nhỏ và dễ
huyết khối ngay sau khi có xung huyết, những vạt này khó cứu chữa
bằng phẫu thuật tái lập tuần hoàn. Do đó, nếu có thể, cần gộp nhiều
nhánh xuyên cùng với vạt.
Nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài được đi kèm bởi hai tĩnh
mạch có sức hồi lưu khác nhau, vì vậy phải chọn cẩn thận lấy một tĩnh mạch
cho vi phẫu. Vì vạt được cấp máu bởi vài nhánh xuyên tách ra từ nhánh
xuống, cần kết hợp cơ rộng ngoài với vạt đùi trước ngoài. Việc tách cơ theo
chiều dọc mà không làm tổn hại đến mạch nuôi vạt thì khó vì các sợi cơ chạy

14
chếch. Cũng có thể kết hợp cơ thẳng đùi với vạt đùi trước ngoài nhưng
cuống mạch vào cơ này ngắn và nguyên uỷ của nó gần với vị trí nối mạch.
Khi vạt đùi trước ngoài được kết hợp với vạt cơ da cơ căng mạc đùi, vùng

(trung bình 2,62 mạch/vạt); 66,7% mạch xuyên là mạch cơ da và 33,3% là
mạch vách da. Theo phân loại của Kimata, có 10 cuống là type 1, bốn cuống
thể hiện sự kết hợp của type 1 và type 4, và hai cuống là type 2. Chiều dài
trung bình của cuống mạch (khi coi mỗi mạch xuyên là một vạt) biến đổi từ
6,8 đến 28 cm, trung bình là 17,3 cm. Cuống mạch hằng định, dài, có đường
kính lớn và có mẫu phân nhánh tương tự như ở các nghiên cứu trên người
châu Á. Tác giả tin rằng có thể sử dụng vạt đùi trước ngoài với cùng độ an
toàn như ở người châu Á.
Chen và Cs [9] quan sát các động mạch xuyên của vạt đùi trước ngoài
ở 50 chi dưới của xác ướp và 65 ca chuyển vạt đùi trước ngoài đùng động
mạch xuyên trên làm cuống mạch. Các tác giả thấy có 34 động mạch xuyên
trên ở 29 chi của xác ướp (58%); các nhánh này xuất phát từ nhánh lên,
nhánh ngang và nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài. Tất cả 65 ca
chuyển vạt trên lâm sàng đều sống sau mổ.

Trích đoạn Các mạch mũ đùi ngoài

---