B GIO DC V O TO B QUC PHềNG
VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108
NGUYN TIN C NGHIÊN CứUTáC DụNG Sử DụNG GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG
KếT HợP VớI GÂY MÊ TCI BằNGPROPOFOL
CHOPHẫU THUậT UNG THƯ PHổI
Chuyờn ngnh: GY Mấ HI SC
Mó s: 62.72.01.22 TểM TT LUN N TIN S Y HC

H NI 2014 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH
TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
cần thiết. Một trong những phương pháp gây mê hiệu quả được chọn
lựa đó là gây mê kết hợp với gây tê ngoài màng cứng, nhiều nghiên cứu
trên thế giới đã chứng minh được hiệu quả trong phẫu thuật cũng như
giảm đau sau phẫu thuật. Gây mê nồng độ đích bằng propofol có nhiều
ưu điểm là không làm ức chế HPV trong khi đó thuốc mê hô hấp gây ức
chế HPV làm giảm PaO
2
trong thông khí một phổi; kiểm soát tốt độ mê,
nhanh tỉnh và nhanh rút nội khí quản. Gây tê ngoài màng cứng có tác
dụng giảm đau tốt trong mổ, nhất là giảm đau sau mổ, nhưng cũng có
thể gây giảm HPV, tăng nhu cầu truyền dịch trong mổ có thể dẫn
đến nguy cơ tổn thương phổi cấp sau mổ cần phải được nghiên cứu.
Sự kết hợp hai phương pháp này là hướng đi mới nhằm tăng hiệu quả
gây mê và giảm đau, giảm liều thuốc, giảm biến chứng nên rất hữu ích
cho phẫu thuật ung thư phổi, trong nước nghiên cứu còn ít, vậy chúng
tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng kết
hợp với gây mê TCI bằng propofol cho phẫu thuật ung thư phổi"
Nhằm mục tiêu:
- Đánh giá tác dụng vô cảm trong mổ của phương pháp gây tê ngoài
màngcứng bằng bupivacain 0,25% + fentanyl 5μg/ml kết hợp gây mê TCI
bằng propofol so với gây mê TCI bằng propofol đơn thuần.
- Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê
ngoài màng cứng bằng bupivacain 0,1% + fentanyl 2μg/ml.
- Đánh giá tác dụng không mong muốn của các phương pháp trên.
Những đóng góp mới cho luận án:
- Nghiên cứu gây mê kiểm soát nồng độ đích bằng propofol cho bệnh
nhân phẫu thuật ung thư phổi, thấy được khả năng duy trì độ mê và huyết
động ổn định, hồi tỉnh nhanh, xác định được nồng độ đích của propofol các
thời điểm trong thông khí 2 phổi, thông khí 1 phổi, góp thêm kinh nghiệm
cho gây mê kiểm soát nồng độ đích của propofol trong nước.

thành một trong những phương pháp điều trị chính của ung thư phổi.
1.2. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật ung thư phổi
1.2.1. Thông khí một phổi trong phẫu thuật ung thư phổi
Thông khí một phổi (0ne Lung Ventilation) gọi tắt là OVL, có
nghĩa là tách riêng hai phổi và mỗi phổi hoạt động độc lập với nhau.
Trong phẫu thuật sẽ làm xẹp một bên phổi, phổi bên bị xẹp vẫn được
tưới máu nhưng không được thông khí đó gọi là hiện tượng shunt, do
đó trộn máu không có oxy ở phổi xẹp bên trên với máu có oxy từ phổi
dưới dẫn đến thiếu oxy máu.
Cơ chế tự bảo vệ quan trọng nhất của phổi nhằm giảm shunt phổi
đó là co mạch máu phổi. Co mạch phổi do thiếu oxy máu (HPV) làm
hạn chế bớt tưới máu phổi xẹp không được thông khí.
3
1.2.2.Các phương pháp gây mê trong mổ ung thư phổi
Có nhiều phương pháp gây mê như: Gây mê tĩnh mạch toàn bộ, gây
mê với thuốc mê bốc hơi, gây tê NMC vùng ngực kết hợp với gây mê.
Trong lâm sàng, các phương pháp này có những ảnh hưởng khác nhau lên
phản xạ co mạch phổi, lên huyết động phổi, oxy hoá máu, các tác dụng
không mong muốn, đặc biệt là trong giai đoạn thông khí một phổi.
1.2.2.1. Gây mê tĩnh mạch toàn bộ (TIVA):
Là phương pháp gây mê toàn thân thuốc được dùng hoàn toàn
qua đường tĩnh mạch, không sử dụng thuốc mê dạng khí. Nhiều tác giả
cho rằng, thuốc mê bốc hơi ức chế phản xạ co mạch phổi do đó đẩy
nhanh tình trạng thiếu oxy trong giai đoạn thông khí một phổi, trong
khi đó thuốc mê tĩnh mạch như propofol ít ức chế phản xạ co mạch
phổi do thiếu oxy.
1.2.2.2. Gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích
Gây mê kiểm soát nồng độ đích (TCI): Dựa trên những nghiên
cứu toàn diệnvề dược động học của các thuốc mê tĩnh mạch, kết hợp
với chương trình điều khiển tự động được xây dựng theo mô hình dược

động thần kinh có hại từ ngoại biên một cách hiệu quả nhất.
1.3.3.Gây tê các dây thần kinh liên sườn
Phải dùng một lượng lớn thuốc tê mới bảo đảm giảm đau nên dễ
gây ngộ độc thuốc.
1.3.4. Giảm đau trong khoang màng phổi
Thường dùng catheter đặt vào khoang màng phổi, tuy nhiên phải
dùng nhiều thuốc tê, dễ dẫn tới ngộ độc nên ít được sử dụng.
1.3.5. Phương pháp gây tê tủy sống liên tục
Đặt catheter vào tủy sống để truyền liên tục hay ngắt quãng đến nay
vẫn không được phổ biến vì sợ nhiễm trùng và tác dụng độc trên thần kinh.
1.3.6. Giảm đau đường ngoài màng cứng khoangngực
Là phương pháp giảm đau được chọn lựa ưu tiên trong phẫu
thuật lồng ngực nhất là phẫu thuật cắt thùy phổi.
Trên thế giới và trong nước đã sử dụng đưa thuốc giảm đau vào
khoang NMC để giảm đau sau mổ ngực, cho đến nay đã có rất nhiều
nghiên cứu áp dụng phương pháp này và được tiến hành rộng rãi, có tác
dụng giảm đau tốt và an toàn, không có biến chứng về tuần hoàn và hô
hấp. Các tác giả sử dụng dung dịch bupivacain 0,1-0,125% + fentanyl
2mcg/ml truyền liên tục NMC vớitốc độ 4 - 6ml/h. Peter D.Slinger
(2007) sử dụng PCA đường NMC bằng bupivacain 0,25% + morphin
0,05mg/ml tốc độ 1-2ml/h cho giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực đạt
kết quả tốt, giảm được nguy cơ gây suy hô hấp hơn là khi chỉ dùng
mocphin đơn độc.Gây tê NMC không ảnh hưởng đến phản xạ co mạch
phổi do thiếu oxy (HPV) và ảnh hưởng rất ít đến huyết động phổi và
huyết động toàn thân, các biến chứng tại phổi như nhiễm trùng, xẹp
phổi đã được cải thiện một cách đáng kể.
Vera Von Dossow và CScho thấy có sự cải thiện rõ rệt về O
2

máu động mạch trong thông khí một phổi, cung lượng tim ổn định

-Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:Tuổi từ 16 trở lên, bệnh nhân
xếp loại ASA I, ASA II, ASA III theo tiêu chuẩn của Hội gây mê Hoa
Kỳ, chẩn đoán ung thư phổi,có chỉ định mổ cắt thùy phổi hoặc cắt phân
thuỳ phổi, bệnh nhân đồng ý với thầy thuốc để tiến hành giảm đau NMC
-Tiêu chuẩn loại trừ:Không đặt được catheter ngoài màng cứng
ngực, Bệnh tim mạch, tai biến mạch não, suy gan, thận, những bệnh
nhân không mổ được theo dự kiến, chỉ thăm dò sinh thiết chẩn đoán, dị
ứng với bupivancain, fentanyl, propofol.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng.
2.2.2. Mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu: nhóm 1: 45 bệnh nhân, nhóm 2: 46 bệnh nhân
6
Chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu:Các bệnh nhân được chia
làm 2 nhóm
Nhóm 1: Gây mê NKQ, duy trì mê bằng kỹ thuật TCI - propofol
theo mô hình Marsh. Giảm đau sau mổ bằng morphin tiêm dưới da kết
hợp với paracetamol truyền tĩnh mạch.
Nhóm 2: Gây mê NKQ kết hợp gây tê NMC ngực, duy trì mê
bằng kỹ thuật TCI - propofol theo mô hình Marsh. Giảm đau sau mổ
bằng hỗn hợp bupivacain + fentanyl qua khoang NMC.
2.3. Phương tiện nghiên cứu
2.4. Phương pháp tiến hành
2.4.1. Khám và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ cho cả 2 nhóm: Giải thích,
kiểm tra các chỉ số sinh tồn, xét nghiệm cơ bản, khí máu của bệnh nhân.
2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng phẫu thuật: Đặt monitor theo
dõi thông số ECG, SpO
2
, tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm

theo lệnh, tự thở 12 - 25 lần phút, SpO
2
≥ 95% với FiO
2
≤ 40%, có
phản xạ ho nuốt. TOF≥ 90%. Theo dõi BN 5 phút/lần cho tới khi đạt
tối thiểu 10/14 điểm theo thang Aldrete sửa đổi để chuyển buồng
bệnh điều trị.
2.4.3.2. Nhóm 2: (nhóm nghiên cứu)
Tiến hành đặt catheter vào khoang NMC.
- Vị trí chọc: Có thể chọc các khe liên đốt T5-6 or T6-7 xác
định bằng cách xác định T
12
ngang mức xương sườn 12. Luồn
catheter vào khoang NMC lên phía đầu, chiều dài catheter nằm trong
khoang NMC 4 - 5cm.
- Tiến hành giảm đau: Chọn nồng độ thuốc giảm đau bupivacain
0,25% + fentanyl 5μg/ml.
- Cách pha thuốc: Lấy 6ml dung dịch bupivacain 0,5% + 4,8ml
nước cất + 1,2ml (0,06 mg) fentanyl, được hỗn hợp 12ml, sau đó tiêm
toàn bộ vào khoang NMC (trước khi khởi mê 30 phút).
Tiến hành gây mê:
- Tiền mê: Midazolam 0,05 mg/kg.
- Khởi mê:Các bước tiến hành như nhóm 1, nhưng không dùng
fentanyl tĩnh mạch.
- Duy trì mê: Các bước tiến hành như nhóm 1, nhưng không tiêm
nhắc lại fentanyl tĩnh mạch.
- Thoát mê: Các bước được tiến hành như nhóm 1
2.4.3.3. Thời điểm đánh giá bệnh nhân trong quá trình gây mê của
2 nhóm: Trước khởi mê, khởi mê, đặt NKQ, 10 phút sau đặt NKQ, rạch

Ngay sau khi rút ống nội khí quản, đánh giá nếu điểm VAS < 4
tiến hành đặt bơm tiêm điện truyền liên tục qua catheter NMC dung
dịch BF 5ml/giờ. Nếu điểm VAS > 4 thì tiêm luôn qua catheter NMC
5ml dung dịch BF, sau đó đặt bơm tiêm điện truyền liên tục qua
catheter NMC với tốc độ 5ml/giờ.
Các bệnh nhân được đánh giá sau mổ trong 72 giờ, bởi các tiêu
chí: điểm VAS, chỉ số sinh tồn, liều lượng thuốc giảm đau, thời gian
phục hồi sau phẫu thuật, tác dụng không mong muốn. Rút catheter
NMC sau 72giờ.
2.4.4.3. Thời điểm đánh giá giảm đau sau mổ của 2 nhóm
H0: thời điểm bắt đầu tiến hành giảm đau, H0,25: sau tiêm 15
phút, H0,5: sau tiêm 30 phút, H1: sau tiêm 1 giờ, H2, H6, H8, H16,
H24, H36, H48, H72.
2.5. Các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu
2.5.1. Tác dụng vô cảm trong mổ của gây tê ngoài màng cứng kết hợp
gây mê TCI - propofol và gây mê TCI - propofol đơn thuần (mục tiêu 1)
Xác định và so sánh chỉ tiêu về thời gian: Mất ý thức, đủ điều
kiện đặt NKQ, thời gian tỉnh, đủ điều kiện rút NKQ, lưu hồi tỉnh, thời
gian gây mê, thời gian phẫu thuật.
Xác định và so sánh Ce-propofol của 2 nhóm ở các thời điểm: khởi
mê, đặt NKQ, 10 phút sau đặt NKQ, rạch da, thông khí 1 phổi, sau 30 phút
thông khí 1 phổi, sau 60 phút thông khí 1 phổi, đóng ngực.
9
Xác định và so sánh lượng propofol, fentanyl, rocuronium,
lượng dich truyền tiêu thụ của hai nhóm
So sánh sự thay đổi nhịp tim, huyết áp trung bình, hô hấp, khí
máu, nhiệt độ trong phẫu thuật
2.5.2. Hiệu quả giảm đau sau mổ của 2 nhóm (mục tiêu 2)
- Đánh giá điểm đau (VAS) tại các thời điểm tiến hành giảm
đau sau mổ:

- Thực hiện đầy đủ các nguyên tắc cơ bản cho tất cả những
người tham gia nghiên cứu và tuân thủ theo tuyên ngôn Helsinki, tiêu
chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới (2011) trong nghiên cứu y sinh học. Mọi
thông tin cá nhân của bệnh nhân đều được giữ bí mật.

10
Chương 3:
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Các đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu
Kết quả đặc điểm chung của bệnh nhân trong các bảng: bảng 3.1,
bảng 3.2, bảng 3.3, bảng 3.4, giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa
thống kê, p>0,05. Bảng 3.5 rối loạn thông khí hạn chế giữa hai nhóm
khác nhau có ý nghĩa thống kê, p<0,05 (nhóm 1: 6,7%; nhóm 2:
19,6%), bảng 3.6 vị trí chọc kim tại T6-7 chiếm tỉ lệ nhiều nhất.
3.2. Tác dụng vô cảm trong mổ
3.2.1.Đặc điểm về thời gian gây mê, phẫu thuật, rút ống NKQ
Bảng 3.7Thời gian rút NKQ ở nhóm 2 (26,3  6,4 phút) thấp hơn
nhóm 1 (38,0  7,5 phút) có ý nghĩa thống kê, p < 0,001. Thời gian đạt từ
10 điểm Aldrete ở nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.
3.2.2. Đặc điểm về liều lượng các thuốc sử dụng trong gây mê
Bảng 3.8. Lượng thuốc sử dụng trong gây mê của 2 nhóm
Nhóm
Thuốc
Nhóm 1
n = 45
Nhóm 2
n = 46
p
Propofol (mg)
850 ± 215,8

Nhóm 2
n = 46
P
Mất ý thức
2,09±0,17
1,68±0,26
< 0,01
Đặt NKQ
3,94 ±0,37
3,01 ±0,51
< 0,01
Đặt NKQ 10’
3,35 ±0,31
2,63 ±0,35
< 0,01
Rạch da
3,15 ±0,36
2,52 ±0,40
< 0,01
Thông khí 1P
3,08 ±0,42
2,28 ±0,31
< 0,01
Thông khí 1P 30'
2,91 ±0,32
2,21 ±0,35
< 0,01
Thông khí 1P 60'
2,82 ±0,27
2,19 ±0,42

đoạn hồi tỉnh ở nhóm 2 (12,5 ± 1,1) cao hơn so vớ
i nhóm 1 (11,8 ±
1,0), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
3.2.6. Ảnh hưở
ng lên glucoza máu trong quá trình ph
của 2 nhóm
Bảng 3.15: Tại thời điểm trước mổ lượng đườ
ng huy
nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thố
ng kê (p>0,05). T
thời điểm sau mổ lượng đường huyết củ
a nhóm 1 cao hơn nhóm 2 có
nghĩa thống kê (p<0,05). Tại nhóm 1 lượng đường huy
hơn trước mổ có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
3.3. Đặc điểm chức năng sống trong quá trình ph
ẫu thuật của 2 nhóm
3.3.1. Đặc điểm về sự biến đổi huyết động trong quá tr
ình ph
Biểu đồ 3.1. Sự biến đổi tần số tim trước v
à trong ph
Sự biến đổi tần số tim (ck/phút) trong quá trình ph
ẫu thuật:
tim
ở nhóm 2 từ thời điểm đặt NKQ cho đến sau rút NKQ đều giảm h
với nhóm 1 có ý nghĩa thống kê p < 0,05; p < 0,01.
50
100
ck/phút
Thời điểm
Sự biến đổi tần số tim

ẫu thuật của 2 nhóm

ình ph
ẫu thuật

à trong ph
ẫu thuật
ẫu thuật:
Tần số
ở nhóm 2 từ thời điểm đặt NKQ cho đến sau rút NKQ đều giảm h
ơn so
Thời điểm
Nhóm 1
Nhóm 2
12
Biểu đồ 3.2. Sự biến đổi huyết áp trung bình trước v
à trong ph
Sự biến đổi huyết áp trung bình trong quá trình ph
ẫu thuật
ở nhóm 2 tại thời điểm đặt NKQ (75,5 ± 15,3 mmHg) thấp h
nhóm 1 (81,7 ± 12,3 mmHg) có ý nghĩa thống kê v
ới (p < 0,05). HATB
ở nhóm 2 từ thời điểm rạch da, thông khí 1P và sau ph
ẫu thuật đều thấp
hơn so với nhóm 1 có ý nghĩa thống kê với p <
0,05; p < 0,01.
3.3.2. Thay đổi EtCO
2
, SpO
2

100
mmHg
Thời điểm
Sự biến đổi huyết áp trung bình
p<0,001
p>0,05
p<0,05
p>0,05
0
10
20
30
40
50
Đặt
NKQ
Đặt
NKQ10'
Rạch da Thông
khí 1P
Thông
khí
1P30'
Thông
khí 1P
60'
mmHg
Thời điểm
Chỉ số EtCO
2

phẫu
thuật
Nhóm
1
Nhóm
2
13
3.3.3. Các chỉ số khí máu

Biểu đồ 3.5. Chỉ số khí máu PaO
2

Biểu đồ 3.6. Chỉ số khí máu PaCO
2

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê gi
ữa 2 nhóm về các chỉ
số khí máu trước khi gây mê, giai đoạn thông khí 1 ph
ổi (p>0,05).
số PaCO
2
của nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 có
ý ngh
(p<0,05). Ch
ỉ số khí máu sau 24giờ của nhóm 2: PaO
PaCO
2
thấp hơn nhóm 1 có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
3.4. Tác dụng giảm đau
3.4.1. Giảm đau sau mổ

ữa 2 nhóm về các chỉ
ổi (p>0,05).
Chỉ
ý ngh
ĩa thống kê
ỉ số khí máu sau 24giờ của nhóm 2: PaO
2
cao hơn và
24
h
Nhóm 1
Nhóm 2
05
Nhóm 1
Nhóm 2
14
3.4.1.1. Điểm đau VAS lúc nghỉ

Biểu đồ 3.7. Diễn biến điểm VAS ở các thời điểm nghiên cứu lúc nghỉ
Điểm VAS nghỉ: Nhóm 1: Từ thời điểm tiêm thuốc đến thời điểm 16h mức
độ giảm đau khá VAS từ 2-5 điểm, từ sau 16h đến 72h thì mức độ giảm
đau của tốt VAS 1-3 điểm. Nhóm 2: Từ thời điểm tiêm thuốc đến 2h thì
mức độ giảm đau là khá, từ sau 2h đến 7h mức độ giảm đau tốt. Cả 2 nhóm
trong các thời điểm theo dõi đều không có bệnh nhân nào có điểm VAS
kém, điểm VAS của nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 có ý nghĩa (p<0,05).
3.4.1.2. Điểm đau VAS lúc ho, thở sâu

Biểu đồ 3.8. Diễn biến điểm đau VAS lúc ho, thở sâu
Điểm VAS lúc ho, thở sâu: Nhóm 1: từ thời điểm tiêm thuốc cho tới
thời điểm H

p<0,05
p>0,05
0
2
4
6
8
ĐIểm VAS
Thời gian
Điểm VAS lúc ho, thở sâu
Nhóm 1
Nhóm 2
p<0,001
p>0,05
p<0,05
p>0,05
15
3.4.2. Thời gian phục hồi sau phẫu thuật
Bảng 3.26. Thời gian phục hồi sau phẫu thuật
Nhóm
Chỉ tiêu,T/gian
Nhóm 1 Nhóm 2 p
Ho khạc được (giờ)

12,4

1,6 10,9

1,1
< 0,001

Bảng 3.28. Thể tích hô hấp trong các giai đoạn: FVC, FEV
1
, của 2
nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05). FEV1/FVC của nhóm 2 sau phẫu
thuật 36 giờ và 72 cao hơn nhóm 1 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

3.6. Ảnh hưởng của giảm đau sau mổ lên sự biến đổi tuần hoàn
Bảng 3.29. Sự biến đổi tần số tim qua các thời điểm: Tần số tim
trung bình của nhóm 1 và nhóm 2 khác nhau không có ý nghĩa thống kê
với (p>0,05)
Bảng 3.30. Sự biến đổi huyết áp trung bình qua các thời điểm:Huyết áp
trung bình của 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê p>0,05.
3.7. Độ an thần sau mổ
Bảng 3.31. Biến đổi độ an thần (S/S) sau mổ: Độ an thần của 2
nhóm tại các thời điểm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống
kê (p > 0,05
3.8. Tác dụng không mong muốn sau mổ
Bảng 3.32. Tác dụng không mong muốn sau mổ: Tỉ lệ có biến
chứng sau phẫu thuật ở nhóm 1 (22,2%) cao hơn so với nhóm 2 (6,5%)
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nhóm 1 có 1 trường hợp xẹp phổi sau
mổ do tắc đờm.
16
Chương 4:
BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Tuổi, giới, chiều cao,cân nặng, tiền sử liên quan tới bệnh giữa hai
nhóm không có sự khác biệt, phù hợp với nghiên cứu trong nước của
Hoàng Đình Chân, A.Casati, G. Mascotto (2005), Vera von Dossow
4.2. Tác dụng vô cảm

cứu độ mê của 2 nhóm đều tốt PRST < 2, sự khác nhau không có ý nghĩa
17
(p > 0,05). Trong nghiên cứu nồng độ đích não của propofol tại các thời
điểm gây mê của nhóm 2 luôn thấp hơn nhóm 1 có ý nghĩa (p <0,05), trong
khi độ mê của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa (p > 0,05).
Có được kết quả này có thể vì nhóm gây mê kết hợp của chúng
tôi ức chế tốt cảm giác đau khi dùng hỗn hợp bupivacain và fentanyl
đường NMC.
4.2.1.2. Ảnh hưởng lên tuần hoàn trong quá trình phẫu thuật
4.2.1.2.1. Từ giai đoạn khởi mê chuyển sang thông khí một phổi
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.16, 3.17) cho thấy sau
quá trình khởi mê nhịp tim và HATB của nhóm 2 giảm hơn nhóm 1
(p<0,05). Có thể do nhóm 2 chúng tôi sử dụng hỗn hợp bupivacain và
fentanyl vào NMC trước mổ. Một số tác giả cho rằng gây tê NMC
thường làm giảm nhịp tim, kéo dài thời gian dẫn truyền nhĩ thất, giảm
áp lực máu động mạch, một số ý kiến khác thì cho rằng chỉ một số
lượng nhỏ bệnh nhân có giảm tần số tim và giải thích rằng tê NMC
vùng ngực hay vùng cổ chỉ làm ức chế nhẹ các thụ cảm thể áp lực và
giao cảm tim.
Khi khởi mê bằng propofol thường có giảm nhịp tim và huyết áp.
Mức độ giảm phụ thuộc vào liều lượng, tốc độ tiêm và tình trạng của
bệnh nhân, nguyên nhân của hiện tượng này là do propofol có tác dụng
ức chế cơ tim.
Vera von Dossow và CS (2001) nghiên cứu sử dụng gây mê kết
hợp tê NMC ngực bằng bupivacain 0,5% liều 40mg cho phẫu thuật cắt
thuỳ phổi. Tác giả nhận xét: ở nhóm gây mê kết hợp mặc dù huyết áp
trung bình giảm nhiều, nhưng không khác biệt so với nhóm TIVA (sử
dụng propofol+ pancuronium+ fentanyl). Cả hai nhóm HATB dao động
trong khoảng 43 - 59 mmHg, cả ở hai tư thế nằm ngửa và nghiêng.
Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng liều 30mg bupivacain 0,25% kết

thức thì tiêm giãn cơ, giảm đau và tiến hành thông khí nhân tạo một
cách chủ động, nên SpO
2
luôn > 90% ở tại thời điểm đó, giữa 2 nhóm
khác nhau không có ý nghĩa (p>0,05). Theo dõi EtCO
2
sẽ đánh giá
được cung lượng tim, lưu lượng máu phổi và thông khí phế nang
trong gây mê. Vì vậy, trong gây mê khí EtCO
2
luôn phải được theo
dõi và duy trì trong giới hạn từ 30 - 45 mmHg.
Kết quả của chúng tôi (bảng 3.18) nồng độ EtCO
2
nhóm 1 cao
hơn nồng độ EtCO
2
nhóm 2 trong quá trình thông khí một phổi nhưng
sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05).
Kết quả nghiên cứu (bảng 3.18) chỉ số khí máu trước phẫu thuật
và trong phẫu thuật đặc biệt là thông khí hai phổi của hai nhóm khác
nhau không có ý nghĩa (p>0,05), tại thời điểm thông khí một phổi, PaO
2

và PaCO
2
của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa (p>0,05).
Chúng tôi thấy tê NMC vùng ngực không ảnh hưởng đến oxy
máu trong giai đoạn thông khí một phổi. Vì vậy gây mê kết hợp có thể
áp dụng tốt cho phẫu thuật ung thư phổi. Trong quá trình phẫu thuật

Theo các tác giả, gây mê và phẫu thuật là những sang chấn, gây
ra các thay đổi về hocmon, đáp ứng viêm, chuyển hoá Đáp ứng của
cơ thể là để thích ứng với mức độ, thời gian của các sang chấn, nó có
một số tác động có lợi như làm giảm chuyển hoá cơ bản, ngăn ngừa tổn
thương tổ chức, phá huỷ các tổ chức nhiễm khuẩn, kích hoạt quá trình
sửa chữa hồi phục. Tuy vậy, chúng cũng có thể gây ra các tác động có
hại như: tăng nồng độ cortisol, adrenalin máu v.v gây ra tăng glucoza
máu. Phẫu thuật bụng và phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật tim mở được
cho là có nhiều sang chấn nhất.
4.2.2. Tác dụng giảm đau sau mổ
4.2.3. Tác dụng giảm đau
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của các
tác giả như Berti M, Ozalp G, Tan PH 100% bệnh nhân hài lòng về
mức độ giảm đau. Scott và CS cho thấy tỷ lệ đạt mức giảm đau tốt và
rất tốt là 82,6%. Các nghiên cứu nước ngoài đã chỉ ra rằng có sự cải
20
thiện rõ về thông số chức năng hô hấp, rút ngắn thời gian nằm hồi sức
và nằm viện của các bệnh nhân phẫu thuật. Nguyễn Thụ đã nghiên cứu
so sánh tác dụng giảm đau sau mổ bụng trên bằng các phương pháp kết
hợp thuốc tê với thuốc họ morphin qua đường NMC với phương pháp
tiêm morphin tĩnh mạch hay dưới da thu được kết quả quãng cho thấy 2
đường dùng này có hiệu quả và tác dụng như nhau nhưng đường dưới
da luôn được bệnh nhân chấp nhận hơn và tỏ ra ít nguy cơ hơn.
P.Archimband và cộng sự kết hợp thuốc giảm đau giữa paracetamol và
opiat cho kết quả giảm đau tốt.
4.2.4. Bàn luận về sự thay đổi của tuần hoàn và hô hấp sau phẫu thuật
4.2.4.1. Thay đổi tần số tim, huyết áp trung bình
4.2.4.1.1. Sự biến đổi tần số tim
Cả hai nhóm sau 1 giờ tiêm thuốc mạch đều ổn định, ở từng
nhóm và giữa 2 nhóm sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê

đều cho kết quả giảm đau tốt, không có trường hợp nào rối loạn nhịp thở.
4.2.4.3. Ảnh hưởng giảm đau sau mổ lên các chỉ số khí máu động mạch
PaO
2
ở 2 nhóm tại các thời điểm nghiên cứu khác nhau không có ý
nghĩa thống kê (p > 0,05), pH máu trong nghiên cứu hầu như không thay
đổi trước mổ và các thời điểm nghiên cứu sau mổ. Ngoài việc bị ảnh
hưởng bởi hô hấp, pH máu còn bị ảnh hưởng do nhiều yếu tố khác
trong việc cân bằng nội môi. Chúng tôi cho rằng: do bệnh nhân trong
nghiên cứu của chúng tôi trước mổ ít rối loạn chức năng hô hấp mà chủ
yếu là suy giảm chức năng do cắt phổi gây ra mà thôi nên chưa đủ để
làm thay đổi độ pH máu.
PaCO
2
(biểu đồ 3.6) cả 2 nhóm ở các thời điểm nghiên cứu sau
mổ đều tăng so với thời điểm trước mổ, tuy nhiên mức tăng không
nhiều và vẫn nằm trong giới hạn cho phép. PaCO
2
của 2 nhóm tại các
thời điểm nghiên cứu sau mổ khác biệt không ý nghĩa (p > 0,05). Theo
nghiên cứu của Bolliger thì chỉ số pH và PaCO
2
sau mổ cắt thùy phổi
thay đổi không đáng kể. Sau phẫu thuật cắt thùy phổi, những thùy còn
lại có xu hướng nở ra bù vào phần phổi bị cắt. Tuy nhiên, sự bù trừ đó
khác nhau đối với mỗi bệnh nhân, do vậy PaO
2
sau phẫu thuật cắt thùy
phổi thường tốt hơn nhiều so với cắt phổi.
4.2.4.5. Sự phục hồi sau phẫu thuật

mức độ bí tiểu ở 2 nhóm thường là nhẹ và chỉ cần dùng biện pháp
chườm nóng là bệnh nhân có thể đi tiểu được, có 1 bệnh nhân phải đặt
sonde tiểu ở nhóm 1.
Nguyên nhân của bí tiểu khi sử dụng morphin có thể là do thuốc
tác động lên các thụ thể opioid ở tủy cùng gây ức chế đường dẫn truyền
ra của thần kinh phó giao cảm làm dãn cơ vòng bàng quang, tăng tối đa
thể tích bàng quang gây bí tiểu. Mogone cho là tác dụng trên trương lực
cơ vòng, còn Poas cho rằng do tác dụng tê bàng quang tại chỗ, hay
Yaksh lại nghĩ do ức chế dẫn truyền thần kinh giao cảm vùng cùng.
Ngoài ra, bí tiểu còn liên quan đến bệnh lý tuyến tiền liệt ở nam giới
nhất là người lớn tuổi.
4.3.3. Ngứa
Theo kết quả nghiên cứu (Bảng 3.32) thì tỷ lệ ngứa nhóm 1 có 1
bệnh nhân chiếm 2,2%. Các nghiên cứu giảm đau dùng bupivacain kết hợp
với fentanyl đường NMC có tỷ lệ ngứa rất thấp như Nguyễn Thụ (1,67%),
Ozalp (5%). Theo Ozalp khi phối hợp với morphin thì tỷ lệ ngứa cao hơn
nhóm phối hợp với fentanyl.
4.3.4. Xẹp phổi viêm phổi
Trong nghiên cứu có 1 bệnh nhân xẹp phổi ngày đầu sau phẫu
thuật của nhóm 1, nguyên nhân có thể do bệnh nhân đau, hạn chế ho
dẫn đến ứ đọng đờm gây tắc nhánh phế quản (Bảng 3.32).
23
Nghiên cứu của Ballantgne nghiên cứu cho thấy rằng có sự cải
thiện rõ về những biến chứng của bệnh nhân như: tỷ lệ nhiễm trùng,
xẹp phổi hoặc các biến chứng khác khi dùng phương pháp gây mê kết
hợp.
4.3.5. Nhiễm trùng do đặt catheter NMC
Đây là một biến chứng có mức độ nguy hiểm có thể từ thấp đến
cao. Nhẹ thì nhiễm khuẩn tại chân catheter, nặng có thể gây áp xe
NMC, nhiễm trùng toàn thể, sốc nhiễm trùng. Trong nghiên cứu của