BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y – DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN TIẾN ĐỨC

Nghiªn cøu t¸c dông g©y tª ngoµi mµng cøng
kÕt hîp víi g©y mª TCI b»ng propofol
cho phÉu thuËt ung th phæi

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y – DƯỢC LÂM SÀNG 108


được thu thập là tôi làm, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa
chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin bảo đảm tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.

Hà Nội, tháng 2 năm 2014
Tác giả Nguyễn Tiến Đức
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn
tới: PGS.TS. Công Quyết Thắng và TS. Nguyễn Đức Thiềng là những người
Thầy hướng dẫn khoa học đã dành rất nhiều công sức chỉ dẫn tận tình, giúp
đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn
thành luận án của mình.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bộ môn
Gây mê - Hồi sức, Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm

1.3. Các phương pháp gây mê trong mổ và giảm đau sau mổ ung thư phổi 20
1.3.1.Các phương pháp gây mê trong mổ ung thư phổi 20
1.3.2. Các phương pháp giảm đau sau mổ ung thư phổi. 29
1.4. Phương pháp gây mê kết hợp 35
1.4.1. Cơ sở của sự kết hợp gây mê và gây tê 35
1.4.2. Các ưu điểm của gây tê NMC kết hợp gây mê 37
1.4.3. Gây mê kiểm soát nồng độ đích kết hợp gây tê giảm đau NMC 38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 40
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nhóm nghiên cứu 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu. 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2. Cách chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu 41
2.2.3. Chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43
2.3. Phương tiện nghiên cứu 43
2.3.1.Máy gây mê Bleas Sirius 43
2.3.2. Máy monitor 44

2.3.3. Bơm tiêm TCI 44
2.3.4. Máy đo và phân tích khí máu 45
2.3.5. Máy đo chức năng thông khi phổi 45
2.3.6. Bộ gây tê NMC perifix của B/Braun. 46
2.3.7. Thước đo độ đau VAS 46
2.4. Phương pháp tiến hành 47
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ cho cả 2 nhóm 47
2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng phẫu thuật 47
2.4.3. Cách thức gây mê 47
2.4.4. Cách thức giảm đau sau mổ của hai nhóm. 52

3.3. Đặc điểm chức năng sống trong quá trình phẫu thuật của 2 nhóm 75
3.3.1. Đặc điểm về sự biến đổi huyết động trong quá trình phẫu thuật 75
3.3.2. Thay đổi EtCO
2
, SpO
2
trong quá trình phẫu thuật 77
3.3.3. Các chỉ số khí máu 79
3.3.4. Thay đổi nhiệt độ trong quá trình phẫu thuật 81
3.4. Tác dụng giảm đau 82
3.4.1. Giảm đau sau mổ 82
3.4.2. Thời gian phục hồi sau phẫu thuật 90
3.5. Ảnh hưởng giảm đau sau mổ lên chức năng hô hấp 91
3.5.1. Tần số hô hấp và SpO
2
91
3.5.2. Các thể tích hô hấp trước và sau phẫu thuật 93
3.6. Ảnh hưởng của giảm đau sau mổ lên sự biến đổi tuần hoàn 94
3.7. Độ an thần sau mổ 96
3.8. Tác dụng không mong muốn sau mổ 97
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 98
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 98
4.1.1. Tuổi bệnh nhân 98

4.1.2. Giới 98
4.1.3. Tiền sử bệnh lý liên quan 98
4.1.4. Chiều cao, cân nặng 99
4.1.5. Chẩn đoán, cách thức phẫu thuật ung thư phổi 99
4.1.6. Đánh giá chức năng hô hấp trước phẫu thuật 100
4.1.7. Thông khí một phổi với nội khí quản hai nòng 100

CO cardiac output Cung lượng tim
CSHT (Context Sensitive Half Time)
Thời gian bán hủy nhạy cảm theo tình
huống
HPV (Hypoxic Pulmonary
Vasoconstriction)
Phản xạ co mạch do thiếu oxy
k
eo
Hệ số phân bố
LBM (Lean Body Mass) Chỉ số khối lượng cơ
MAC(Minimum Alveola Concentration) Nồng độ tối thiểu phế nang
MCI (Manually Controlled Infusion) Truyền chỉnh tay
MOAAS (Modified Observer’s
Assessment of Alertness / Sedation Scale)

Thang điểm đánh giá tỉnh táo và an
thần bằng quan sát sửa đổi
NKQ Nội khí quản
NMC Ngoài màng cứng
PCA (Patient controlled analgesia) Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát
PEtCO
2
(Pressure End - tidal of carbon
dioxide)
Áp lực khí CO
2
cuối thì thở ra
PRST Điểm đánh giá độ mê lâm sàng.
SpO

Bảng 3.17. Sự biến đổi huyết áp trung bình trong quá trình phẫu thuật 76
Bảng 3.18. Thay đổi EtCO
2
, SpO
2
trong quá trình phẫu thuật 77
Bảng 3.19. Chỉ số khí máu ở các giai đoạn 79
Bảng 3.20. Thay đổi nhiệt độ trong quá trình phẫu thuật ( độ C) 81
Bảng 3.21. Điểm VAS nghỉ 82
Bảng 3.22. Điểm VAS lúc ho, thở sâu 84
Bảng 3.23. Mức độ giảm đau được đánh giá theo các mức 86

Bảng 3.24. Mức độ giảm đau được đánh giá theo các mức 88
Bảng 3.25. Điểm đau VAS
nghỉ
và VAS
găng sức
trung bình 72 giờ 89
Bảng 3.26. Thời gian phục hồi sau phẫu thuật 90
Bảng 3.27. Đánh giá tần số hô hấp (TSHH) và SpO
2
các thời điểm 91
Bảng 3.28. Thể tích hô hấp trong các giai đoạn 93
Bảng 3.29. Sự biến đổi tần số tim qua các thời điểm 94
Bảng 3.30. Sự biến đổi huyết áp trung bình qua các thời điểm 95
Bảng 3.31. Biến đổi độ an thần (S/S) sau mổ 96
Bảng 3.32. Tác dụng không mong muốn sau mổ 97 DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Hình 1.8. Công thức hóa học của propofol 25
Hình 2.1. Máy gây mê blease sirius 43
Hình 2.2. Máy theo dõi Life scope 44
Hình 2.3. Bơm tiêm điện kiểm soát nồng độ đích 44
Hình 2.4. Máy phân tích khí máu NOVA pHOx 45
Hình 2.5. Máy đo chức năng thông khí phổi MIR 45
Hình 2.6. Bộ gây tê ngoài màng cứng perifix 46
Hình 2.7. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS 46
1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi là bệnh hay gặp, chiếm tỉ lệ lớn và là một trong những
nguyên nhân tử vong hàng đầ
u do các nguyên nhân ung thư gây nên.
Tùy từng giai đoạn của khối u mà có thể đưa ra phương pháp điều trị khác
nhau, phẫu thuật là một trong các phương pháp điều trị hữu ích [2], [9].
Tại Việt Nam, Hoàng Đình Cầu [3] đã đặt nền móng cho phẫu thuật
phổi, đến nay phẫu thuật này đã phát triển mạnh và trở thành phương pháp
điều trị chính trong ung thư [2], [18], [24]. Gây mê hồi sức đóng vai trò hết
sức quan trọng vào thành công của phẫu thuật.
Do phẫu thuật ung thư phổi ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng hô hấp và
tuần hoàn, đau trong và sau mổ, làm giảm oxy máu và nhiều bất lợi khác. Vì
vậy, phải lựa chọn phương pháp vô cảm để làm giảm liều thuốc mê, giảm liều
thuốc giảm đau, hạn chế thời gian thở máy, giảm thiểu các đáp ứng stress có
hại, rút nội khí quản sớm và đặc biệt giảm đau tốt sau mổ, giảm các tác dụng
không mong muốn [20], [27], [91].

trong mổ có thể dẫn đến nguy cơ tổn thương phổi cấp sau mổ, thuốc được
lựa chọn thường dùng phối hợp bupivacain và fentanyl [21], [22], [130]. Sự
kết hợp hai phương pháp này là hướng đi mới nhằm tăng hiệu quả gây mê và
giảm đau, giảm liều thuốc, giảm biến chứng nên rất hữu ích cho phẫu thuật
ung thư phổi, trong nước nghiên cứu còn ít, vậy chúng tôi tiến hành đề tài:
Nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng kết hợp với gây mê
TCI bằng propofol cho phẫu thuật ung thư phổi.
Nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng vô cảm trong mổ của phương pháp gây tê ngoài
màng cứng bằng bupivacain 0,25% + fentanyl 5μg/ml kết hợp gây mê
TCI bằng propofol so với gây mê TCI bằng propofol đơn thuần.
2. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê ngoài
màng cứng bằng bupivacain 0,1% + fentanyl 2μg/ml.
3. Đánh giá tác dụng không mong muốn của các phương pháp trên.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Điều trị phẫu thuật ung thư phổi
1.1.1. Sơ lược phẫu thuật phổi
Năm 1805, R. Laennec là người đầu tiên mô tả ung thư phổi trong y văn.
Tới năm 1912, Adler đã thu thập 375 trường hợp và mô tả về mặt lâm sàng
của ung thư phổi và tới nay ung thư phổi được phát hiện ngày càng nhiều.
Năm 1929, Harold Brunn thực hiện thành công việc cắt bỏ thuỳ phổi và
đến năm 1933 Evarts Ambrose Graham đã thực hiện hoàn chỉnh phương pháp
này. Từ đó tới nay, phẫu thuật cắt bỏ phổi liên tục được phát triển, chỉ định
mổ ngày càng nhiều và tỉ lệ tử vong ngày càng giảm.
Ở nước ta Hoàng Đình Cầu [3] đã thực hiện phẫu thuật cắt bỏ phổi từ

Cắt bỏ một thuỳ của phổi là biện pháp phẫu thuật phổ biến nhất trong
điều trị ung thư phổi, theo Hoàng Đình Cầu là 80%, Nguyễn Việt Cồ là
72,56%, Hoàng Đình Chân là 65%. Cắt bỏ thuỳ phổi bao gồm:
- Cắt thuỳ bên phổi phải:
+ Cắt thuỳ trên phổi phải: có 3 phân thuỳ 1, 2 và 3.
+ Cắt thuỳ giữa phổi phải: có 2 phân thuỳ 4 và 5.
+ Cắt thuỳ dưới phổi phải: có 5 phân thuỳ 6, 7, 8, 9 và 10.

5

- Cắt thuỳ bên phổi trái:
+ Cắt thuỳ trên trái: có 5 phân thuỳ 1, 2, 3, 4 và 5.
+ Cắt thuỳ dưới trái: có 4 phân thuỳ 6, 8, 9 và 10.
- Cắt hai thuỳ phổi:
+ Cắt thuỳ trên và giữa phổi phải có 5 phân thuỳ 1, 2, 3, 4, 5.
+ Cắt thuỳ dưới và giữa phổi phải có 7 phân thuỳ 4, 5, 6, 7, 8, 9 và 10.
+ Cắt thuỳ dưới và phân thuỳ lưỡi phổi trái.
- Cắt thuỳ phổi rộng rãi:
Bao gồm cắt thuỳ phổi cùng với lấy hạch di căn rốn phổi, hạch phế quản,
hạch trung thất và các nhân di căn.
1.1.2.3. Cắt bỏ hạn chế
Cắt bỏ hạn chế bao gồm cắt bỏ phân thuỳ phổi, cắt bỏ hạn chế một phần
phổi bất kỳ Điều này có nghĩa là cắt bỏ tối thiểu nhu mô phổi thay cho việc
cắt bỏ cả thuỳ theo tiêu chuẩn.
1.1.2.4. Tỷ lệ tử vong và biến chứng
Cách thức phẫu thuật cũng là yếu tố ảnh hưởng lớn tới tỷ lệ tử vong và
biến chứng hô hấp sau mổ [23]. Nếu như cắt phân thuỳ và cắt không điển
hình có tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp nhất thì cắt toàn bộ một phổi nhất là
phổi phải có tỷ lệ rủi ro cao nhất [37]. Theo Ginsberg tỷ lệ tử vong do mổ cắt
phổi trong 30 ngày đầu là 6,2%, Jeng Shing Wang là 6,8%.

-Thể trạng chung của bệnh nhân
Đánh giá chung bệnh nhân trước mổ dựa vào phân loại của Hội gây mê
hồi sức Hoa Kỳ (ASA).
+ ASA I: Tình trạng sức khỏe tốt.

7

+ ASA II: Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh
hoạt hằng ngày của bệnh nhân.
+ ASA III: Có một bệnh có ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt của
bệnh nhân.
+ ASA IV: Có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân.
+ ASA V: Tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối không có khả năng
sống được 24 giờ dù có mổ hay không mổ.
- Béo phì
Pasulka (1986) cho rằng béo phì làm giảm chức năng hô hấp. Béo phì
làm tăng nguy cơ tai biến hô hấp sau mổ. Ngoài ra còn nguy cơ ngừng thở khi
ngủ và nhất là khi dùng các thuốc an thần gây ngủ. Horace chỉ ra béo phì
thường làm giảm dung tích dự trữ thở ra (ERV), giảm hoạt động của cơ hoành
và giảm pH máu.
- Tiền sử bệnh
+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
Bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có nguy cơ tai biến hô hấp
sau mổ cao nên cần phát hiện và được điều trị ổn định trước mổ. Hiện nay hầu
hết các tác giả cho rằng COPD chưa hẳn là chống chỉ định mổ mà vấn đề
quan trọng là kiểm soát bệnh trước mổ tốt.
+ Rối loạn thông khí hạn chế:
Rối loạn thông khí hạn chế biểu hiện FVC hoặc VC < 80% so với chỉ số
lý thuyết, trong khi FEV1 và chỉ số FEV1/FVC bình thường. Rối loạn thông
khí hạn chế có thể làm giảm chức năng hô hấp sau mổ do giảm dung tích cặn

].
Có thể phát hiện các bệnh lý tim mạch như các rối loạn nhịp, hở hẹp van
tim, suy tim, tăng huyết áp. Làm nghiệm pháp thăm dò bệnh lý mạch vành

9

hoặc suy tim bằng đo lưu lượng tim, áp lực động mạch phổi bít, chụp động
mạch vành, đáp ứng của tim với gắng sức Các xét nghiệm về huyết học và
sinh hoá, các xét nghiệm đông máu
Ngoài ra, cũng cần đánh giá toàn diện các chức năng khác như hệ tiết
niệu, gan mật, dạ dày ruột, đầu mặt cổ, răng miệng. Từ đó giúp tiên lượng và
xử trí tốt hơn các biến chứng trong và sau phẫu thuật [
140
].
- Thăm dò chức năng thông khí
Các thông số thường dùng trong thăm dò chức năng thông khí
Năm 1983,cộng đồng châu Âu đề xuất và được Tổ chức Y tế thế giới
chấp nhận các thông số trong tiêu chuẩn thăm dò chức năng phổi, đến năm
1993 đã chỉnh lý và bổ sung.
+ Dung tích sống (Vital capacity- VC): là lượng khí thở ra hết sức sau
khi đã hít vào hết sức.
+ Thể tích khí lưu thông (Tidal volume- TV): là lượng khí hít vào hoặc
thở ra khi hít thở bình thường.
+ Thể tích khí cặn (Residual volume - RV): là lượng khí còn lại trong
phổi sau khi thở ra tối đa.
+ Thể tích dự trữ thở ra (Expiratory reserve volume- ERV): là lượng khí
có thể thở ra tiếp sau khi thở ra bình thường.
+ Thể tích dự trữ hít vào (Inspiratory reserve volume- IRV): là lượng khí
có thể hít thêm vào, sau khi hít vào bình thường.
+ Dung tích cặn chức năng (Functional residual capacity, FRC = ERV +

toàn cho cắt thuỳ phổi, FEV1>1,5l an toàn cho cắt phân thuỳ phổi. Kroenke
đưa ra nguy cơ cao nếu tỷ lệ FEV1/FVC dưới 70%.
- Thay đổi chức năng thông khí trước và sau khi mổ cắt bỏ một phần
phổi, sau mổ cắt bỏ một phần phổi chức năng thông khí thường giảm nặng
sau đó sẽ phục hồi dần.

11
Nghiên cứu của Bigler (2003) cho rằng trong 3 tuần sau mổ chức năng
thông khí giảm trung bình khoảng 50% so với trước mổ về cả 3 thông số:
FEV1, FVC và FRC. Trong đó, mức độ suy giảm phụ thuộc vào tuổi và chức
năng hô hấp trước mổ. Một số tác giả trong nước cho rằng các thông số thông
khí phổi với bệnh nhân cắt thuỳ giảm khoảng 20-25% trong 3 tháng sau mổ
sau đó hồi phục dần và trở lại như trước mổ vào khoảng 9 - 11 tháng sau mổ.
Đối với bệnh nhân cắt phổi thì sự hồi phục ít và chậm, sau 1-2 năm vẫn chưa
hồi phục được như trước mổ.
1.2.1.3. Đo khí máu động mạch
- Các giá trị khí máu bình thường
Theo Phạm Khuê (1977), PaO
2
bình thường là 80 - 100 mmHg. Theo
Ngô Quý Châu bình thường PaO
2
>75mmHg ở 6 tuổi; >85 mmHg ở 20 tuổi;
>75 mmHg ở 60 tuổi; > 67 mmHg ở 70 tuổi. PaCO
2
ổn định không thay đổi
theo tuổi, 40  5mmHg. pH: 7,391  0,019 mmHg.
- Vai trò của các thông số khí máu động mạch trong phẫu thuật phổi
PaCO
2


12
nhưng giảm rõ rệt hơn đối với bệnh nhân cắt phổi. Nghiên cứu của Bolliger
(1996) cho thấy PaO
2
trước mổ, sau mổ 3 tháng và 6 tháng không có khác biệt
lớn với bệnh nhân cắt thuỳ, nhưng khác biệt có ý nghĩa đối với bệnh nhân cắt
phổi. PaCO
2
hầu như không thay đổi cả trước và sau mổ ở cả cắt thuỳ cũng
như cắt phổi. Nghiên cứu của Bolliger cho thấy PaCO
2
ở cả 2 nhóm cắt thuỳ
và cắt phổi vào 3 thời điểm là như nhau.
pH không có sự thay đổi đáng kể cả nhóm cắt thuỳ cũng như cắt phổi ở
các thời điểm trước và sau mổ.
Xạ hình y học hạt nhân có thể đánh giá chức năng từng phần phổi trước
mổ và dự kiến chức năng hô hấp sau mổ [25].
1.2.2. Thông khí một phổi trong phẫu thuật ung thư phổi
Thông khí một phổi (0ne Lung Ventilation) gọi tắt là OVL, có nghĩa là
tách riêng hai phổi và mỗi phổi hoạt động độc lập với nhau. Trong phẫu thuật
sẽ làm xẹp một bên phổi, phổi bên bị xẹp vẫn được tưới máu nhưng không
được thông khí đó gọi là hiện tượng shunt, do đó trộn máu không có oxy ở
phổi xẹp bên trên với máu có oxy từ phổi dưới dẫn đến thiếu oxy máu.
Cơ chế tự bảo vệ quan trọng nhất của phổi nhằm giảm shunt phổi đó là
co mạch máu phổi. Co mạch phổi do thiếu oxy máu (HPV) làm hạn chế bớt
tưới máu ở phổi xẹp không được thông khí [44], [101].
1.2.2.1. Sự tương quan thông khí và tưới máu phổi
Trị số của lưu lượng thông khí và lưu lượng tuần hoàn trong một phế
nang phải có tương quan hài hòa với nhau thì máu và khí mới tiếp xúc tốt, lúc