ĐẶT VẤN ĐỀ
Siêu âm tim là phương pháp đánh giá chức năng tim không xâm nhập,
là phương tiện chẩn đoán có giá trị quyết định trong nhiều bệnh lý tim mạch
và là sự tiếp nối hợp lý của khám lâm sàng và đọc điện tim của bệnh nhân tim
mạch, giúp chúng ta lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất.
Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp các phương pháp siêu âm tim truyền
thống (2D, TM, doppler các dòng chảy qua các van tim) cũng gặp các khó
khăn do tình trạng tăng áp lực đổ đầy thất trái, tăng áp lực nhĩ trái tạo các
hình ảnh giả bất thường khi đánh giá chức năng tâm trương, hoặc do ảnh
hưởng của tiền gánh, tình trạng rung nhĩ, cũng như nhịp tim nhanh. Còn khi
đánh giá chức năng tâm thu thất trái theo phương pháp Simpson lại gặp khó
khăn do không xác định chính xác được màng trong tim. Siêu âm Doppler mô
cơ tim (Tissue Doppler Imaging – TDI) là phương pháp bổ sung khắc phục
được những nhược điểm của siêu âm truyền thống đã được ứng dụng rộng rãi
trên thế giới.[ ]
Siêu âm Doppler mô cơ tim cho biết vận động của thành tim trong các
kỳ tâm thu và tâm trương, tức là những thông tin liên quan đến chức năng tâm
thu và tâm trương của tâm thất. Doppler mô vòng van hai lá là kỹ thuật tốt,
đánh giá khả năng dãn của cơ tim và không như doppler quy ước dòng chảy
qua van hai lá; nó ít chịu ảnh hưởng của tiền gánh và hậu gánh.[21 nav]
Một số ứng dụng hiện nay: đánh giá chức năng tâm thu thất trái, đánh
gía áp lực đổ đầy thất trái và suy tim tâm trương, nhận diện mẫu Doppler giả
bình thường trong giảm chức năng tâm trương thất trái, đánh giá chức năng
thất phải, phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt với bệnh cơ tim hạn chế,
chẩn đoán sớm bất thường gene, chẩn đoán sự mất đồng vận của thất . [21
nav].
1
Muốn nhận biết được những bất thường vận động thành tim thì phải
nắm vững được các chỉ số bình thường.
Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam chưa có công bố đầy đủ về các chỉ số
Doppler mô tim bình thường. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu
Giải phẫu van hai lá
Bộ máy van hai lá bao gồm vòng van, hai lá van, dây chằng và cơ nhú để
neo dây chằng .Hai lá van phân chia bởi hai mép van. . Lá trước bám vào phần
trước trong vòng van, có thể là hình tứ giác, tam giác hoặc hình bán nguyệt, có
bờ van và chân van, có mặt trên và mặt dưới chia thành vùng thô và nhẵn. Lá
sau bám vào phần sau ngoài vòng van, có hình tứ giác chia thành các phân
vùng chảo nhỏ (hình vỏ sò) : P1, P2, P3. Tuy nhiên số lượng chảo có thể nhiều
hơn .
Hình 3.15. T67 NAV . Vòng van hai lá.
Vòng van là tổ chức nối cơ nhĩ trái, cơ thất trái và các lá van hai lá .
Các dây chằng là những dây xơ dính vào bề mặt thất của van hai lá .Dây
chằng bờ (thứ nhất) mỏng hơn đính vào đầu lá van có vai trò phòng sa van
.Dây chằng đáy (thứ hai) dày hơn lồng đối xứng gần đáy lá trước .Van hai lá
không có dây chằng neo vào vách liên thất như van ba lá .
Các cơ nhú gồm cơ nhú trước bên và cơ nhú sau giữa. Cơ nhú trước bên
lớn hơn cơ nhú sau giữa và được nuôi dưỡng bởi động mạch mũ hoặc vách liên
thất . Cơ nhú sau giữa đa phần nuôi bởi động mạch vành phải (với người có hệ
mạch vành trội phải) . Cơ nhú trước xa vách liên thất trước hơn cơ nhú sau.
[ 67 NAV]
4
1.2. SIÊU ÂM TIM
Siêu âm đã được sử dụng để chẩn đoán bệnh tim mạch từ những năm
đầu của thập kỷ 50. Edler và Hetz là những tác giả đầu tiên ứng dụng siêu âm
trong chẩn đoán bệnh tim mạch. Khởi đầu là siêu âm TM (Time motion):
Đo vách tim (1953), chẩn đoán tràn dịch màng tim (1954), đánh giá và theo
dõi sau mỗ hẹp van (1955), tìm ra u nhầy nhĩ trái (1955).
Từ năm 1956 ,Satomura và sau đó Liv Hattle (1970) giúp ứng dụng nguyên
tắc Doppler vào tim
Đến năm 1960 bắt đầu có siêu âm hai chiều (2D-two dimension).
Bom (1972): hoàn thiện siêu âm 2 chiều
Vách sau thất trái (TSTTs): bình thường 12 - 18mm
Các trị số trên cho phép chúng ta tính được: phân suất co rút, phân suất
tống máu, [4], [6], [20].
Phân suất co rút (FS) :
FS(%) =
Dd Ds
Dd
−
x 100 Bình thường: 28 – 45%.( 204 NAV)
Phân suất tống máu EF(%):
EF(%) =
ESV
EDV
EDV
−
x 100 Bình thường: ≥ 55%, [4], [6].( 204nav)
Đường cắt ngang van động mạch chủ ( ĐMC): đo được ;
Đường kính cuối tâm thu nhĩ trái (LA): bình thường: 19 - 40mm
Đường kính cuối tâm trương động mạch chủ(AO): bình thường: 20 -
40mm
Độ mở van ĐMC đầu kỳ tâm thu 16-25 mm
6
1.2.2. Siêu âm Mode 2D
Cho phép khảo sát cấu trúc quả tim đang vận động, đánh giá:
- Từng phần của tim mà một số mặt cắt TM không thực hiện được.
- Từ mặt cắt 2D có thể chuyển sang hình ảnh của siêu âm TM để so
sánh, đánh giá bổ sung cho nhau khi nhận định, [4], [6], [20].
1.2.3 Siêu âm Doppler: bằng nghe và ghi hình
- Phân tích bằng nghe: Tùy theo dòng lớp hay dòng xoáy sẽ có âm
thanh khác nhau. Dòng lớp nghe êm ái, dòng xoáy mạnh và thô.
Vận tốc bình thường sóng E là 0,3- 0,7m/s
+Dòng chảy động mạch chủ (ĐMC):
Được ghi bằng mặt cắt năm buồng ở mỏm, đôi khi bằng mặt cắt cạnh
ức phải hay trên hõm ức .
Vào kỳ tâm thu, phổ của dòng máu ĐMC đơn pha, lên và xuống nhanh.
Phổ dương hay âm tùy vị trí đường cắt.
Vận tốc bình thường từ 0,9 - 1,7 m/s.
Vào kỳ tâm trương, có một sóng phản hồi đầu tâm trương ngược với
hướng dòng chảy tâm thu và sau đó là đường thẳng ngang ( van sigma đóng)
+Dòng chảy động mạch phổi (ĐMP) :
Ghi được bằng mặt cắt cạnh ức ngang ĐMC, tập trung vào đường tống
máu động mạch phổi, nhờ đó định hướng dòng chảy và sóng siêu âm (song
song).
Kỳ tâm thu, dòng chảy cho phổ âm vì rời xa đầu dò.
Vận tốc từ 0,6- 0,9m/s.
Kỳ tâm trương , không có gì trên người lớn bình thường. Trẻ em và
người trẻ có phổ hở ĐMP sinh lý [15-36 pham nguyên vinh 1] (30-52 NAV).
1.2.4. Phương pháp đánh giá
Hiện nay, siêu âm tim Doppler được xem là phương pháp thăm dò
không xâm nhập vô hại được sử dụng rộng rãi, các thông số của chúng đem
8
lại khá chính xác nếu so sánh với các phương pháp thăm dò xâm nhập để
đánh giá chức năng thất trái và nó có thể lặp lại nhiều lần.
Đánh giá chức năng thất trái:
- Hình thái thất trái:
Công thức tính khối lượng cơ thất trái theo Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ
2005.(205 nav)
LVM = 0,8 x [1,04 x (LVDd + IVSd + PWLVd)
3
- LVDd
E’ vách ≥ 8
E’ bên ≥ 10
Nhĩ trái ≤ 34
ml/m
2
E/A <0,8
DT>200 ms
E/e’ ≤8
Ar-A < 0 ms
Val ∆E/A <0,5
E’ vách
E’ bên
Thể tích nhĩ trái
E’ vách < 8
E’ bên < 10
Nhĩ trái ≥ 34 ml/m
2
Bình thường,
tim vận động
viên hoặc
VMNT co thắt
E/A :0,8-1,5
DT:160-200 ms
E/e’ : 9-12
Ar-A ≥ 30 ms
Val ∆E/A ≥0,5
E/A >2
DT < 160 ms
E/e’ ≥ 13
Ar-A ≥ 30 ms
1.3. SIÊU ÂM DOPPLER MÔ
Siêu âm tim mạch là một phương tiện không xâm nhập để đánh giá
chức năng cơ tim toàn bộ và khu trú. Tuy nhiên siêu âm 2D cũng còn một số
hạn chế như cung cấp hình ảnh không đủ rõ để mô tả ranh giới lớp nội mạc
giúp đánh giá các vận động vách và việc phân tích hình ảnh thường phụ thuộc
vào chủ quan người đọc. Vì vậy việc tìm kiếm các phương pháp tốt hơn để
đánh giá toàn bộ và tại chổ của cơ tim vẫn tiếp tục .
Siêu âm Doppler mô cơ tim là một kỹ thuật mới dùng các biến đổi của
tần số Doppler để đánh giá vận động cơ tim . Nó cho biết vận động của thành
tim trong các kỳ tâm thu và tâm trương tức là nhưng thông tin liên quan đến
chức năng tâm thu và tâm trương của tâm thất .Nó không phụ thuộc vào biên
độ sóng phản hồi và có thể cho nhiều thông tin từ các vùng mà siêu âm 2D
không thể khảo sát đầy đủ. . Tiến bộ hơn có siêu âm Doppler màu và các kỹ
thuật khác đã mở rộng ứng dụng của siêu âm trong việc đánh gía chức năng
tim mạch .
1.3.1. Lược sử
Kostis và cộng sự (1973) lần đầu mô tả Kỹ thuật Doppler xung khảo sát
chuyển động thành sau thất trái.
11
Năm 1992 McDicken và Sutherland giới thiệu kỹ thuật mới tạo ra hình
ảnh của vận tốc chuyển động mô bên trong cơ tim .Dựa trên việc xử lý tín
hiệu tương quan tự động, hình ảnh dòng Doppler màu được dùng để khảo sát
chuyển động mô cơ tim.
Năm 1994 Yamazaki và cộng sự mô tả phương pháp này để phân tích
chuyển động thành tâm thất [73k].
1.3.2. Siêu âm Doppler mô (Tissue Doppler Imaging)
1.3.2.1. Nguyên lý của siêu âm Doppler mô
Siêu âm tim Doppler dựa trên việc phát hiện sự dịch chuyển với tần số
cao của các tín hiệu siêu âm phản hồi từ các vật thể chuyển động; tín hiệu
Doppler dòng máu đặc trưng với vận tốc cao và cường độ thấp. Ngược lại ,tín
chảy qua van hai lá qui ước. TDI xung có độ phân giải theo thời gian cao
nhưng không cho phép thăm dò đồng thời cùng một lúc nhiều vùng cơ tim .
(29k)
Doppler xung mô là một biến thể của Doppler xung cổ điển và
hình ảnh Doppler xung mô cơ bản giống với hình ảnh Doppler xung cổ điển,
nó chỉ khác về vận tốc sóng hồi âm . Doppler xung mô đo được tốc độ di
chuyển của cơ tim , vận tốc của bản thân cơ tim nên nó không ảnh hưởng bởi
tiền gánh như trong Doppler xung cổ điển ( thăm dò được chức năng thất gián
tiếp qua dòng máu chảy) [23],29k .
Có hai nguồn gốc góp phần đến sự thay đổi của những tín hiệu phản
hồi của Doppler: hồng cầu di chuyển theo dòng máu và sự vận động chậm của
cấu trúc cứng, bao gồm thành thất và các van tim. Vận tốc của dòng máu có
thể đạt đến 150cm/s, ngược lại vận tốc của mô cứng ít khi vượt quá 15cm/s
(95k) tương ứng với hai dãi tần số của tín hiệu Doppler và thể hiện sự vận
13
động của hai thành phần khác nhau là dòng máu và các vận động của cơ tim,
do đó Doppler mô xung giúp đánh giá sự dãn của thành cơ tim, trong khi đó
Doppler xung dòng chảy qua van hai lá giúp đánh giá việc làm đầy thất trái
toàn bộ.(77k).
Với siêu âm Doppler màu, các vùng cơ tim được mã hóa màu theo
vận tốc di chuyển được thể hiện trên màng hình cùng với hình ảnh siêu âm
2D hoặc hình ảnh M-mode để cho biết hướng và vận tốc chuyển động của cơ
tim. Trên mặt cắt ngang cạnh ức ,vận động bình thường của thành trước thất
trái trong kỳ tâm thu được mã hóa màu xanh ( rời xa đầu dò) và thành sau
màu đỏ (tiến gần đầu dò). Vùng cơ tim vô động sẽ không có màu . TDI màu
có thuận lợi là độ phân giải không gian cao , có khả năng đánh giá nhiều cấu
trúc, nhiều vùng cơ tim trên cùng mặt cắt [29k].
T. 17.K .Hình minh họa Doppler mô màu cơ tim
1.3.2.2. Kỹ thuật ghi hình Doppler mô
Doppler xung mô : đặt cổng lấy mẫu Doppler xung ( kích thước 3-
tim với vận tốc thấp (4_ 15cm/s so với 40_150cm/s của dòng máu) và tạo nên
tín hiệu với cường độ cao gấp trăm lần so với dòng máu .(26k)
Vận tốc sẽ lớn nhất khi chùm tia tiếp xúc song song với trục tim (69,84
). Các vận động theo trục dọc có thể quan sát từ các mặt cắt ở đỉnh và cách
thường làm là ghi vận tốc ở các vị trí vòng van hai lá vì ở đây các chuyển
động hướng về đầu dò trong thì tâm thu và xa đầu dò trong thì tâm trương.
Các vận tốc ở vòng van hai lá phản ánh chính xác chức năng tâm thu và tâm
trương thất trái.(22, 43, 47, 63, 81, 82, 102 k)
15
Vận tốc của mô cơ tim cũng khác nhau tùy theo vị trí giải phẩu , vận tốc
vùng dưới nội tâm mạc lớn hơn dưới thượng tâm mạc và nó bị rối loạn khi có
bệnh cơ tim ,vùng đáy tim cao hơn vùng mỏm tim . Khi chúng ta khảo sát từ
vòng van hai lá đến đỉnh thì vận tốc cơ tim tâm trương và tâm thu giảm dần
mặc dù tỉ Em/Am không đổi . Sự chênh lệch về vận tốc cơ tim giúp đánh giá
tốt vận động cơ tim mà không phụ thuộc vào góc quét của chùm Doppler và
sự vận động của cơ tim.(101K).
1.4. ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MÔ
1.4.1 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái
Đánh giá chức năng tâm thu là một trong những chỉ định thông thường
nhất của siêu âm tim mạch .Với Doppler xung mô có thể đo vận tốc dịch
chuyển vòng van hai lá qua đó đánh giá chức năng thất trái bằng biên độ sóng
S , biên độ dịch chuyển vòng van hai lá hướng tới mỏm thất trái tương quan
với chức năng tâm thu .Biên độ của vận động co bóp thất tỉ lệ với sự ngắn lại
theo chiều dọc của thất trái . Các nghiên cứu cho thấy thông số này tương
quan tốt với EF. Tuy nhiên vận tốc vận động vòng van cũng bị ảnh hưởng
bởi gánh, tần số tim , huyết động của nhĩ. Yamada thấy tương quan giữa vận
tốc vận động thành sau thất trái tâm thu với EF và Fs nhưng không có tương
quan giữa vận tốc vận động vách liên thất và EF . Vận tốc sóng Sm vòng van
hai lá bình thường >8mm/s ( trung bình 12+_ 2 mm/s) trên mặt cắt 2 buồng và
4 buồng . Nếu Sm <8mm tương ứng với EF <50% (206 ,211nav).
>8cm/s. Siêu âm Doppler mô cơ tim đánh giá chức năng tâm trương ít bị phụ
thuộc vào tiền gánh hơn so với các kỹ thuật siêu âm Doppler thông thường .
Giảm Ea thành bên ≤ 8cm/s ở người trung niên hoặc người lớn tuổi cho thấy
giảm thư giãn thất trái và có thể giúp phân biệt dạng bình thường với giả bình
17
thường của dòng chảy van 2 hai lá . Khi dòng van hai lá có kiểu bình
thường , giá trị Ea < 8cm/s kết hợp với Ea/Aa <1 sẽ giúp chẩn đoán suy chức
năng tâm trương với độ nhạy 88% và độ đặc hiệu 67% .(29k)
Sohn và cộng sự đã đo tốc độ cơ tim ở người bình thường thì có sự
giảm đáng kể tốc độ sóng E dòng chảy qua van hai lá và tỉ E/A sau khi dùng
nitroglycerin .Ngược lại không có sự thay đổi nào của tốc độ Ea ,điều này cho
thấy tốc độ mô cơ đầu tâm trương không bị ảnh hưởng bởi lưu lượng dòng
chảy qua van hai lá .Không giống với dòng chảy qua van hai lá thông thường ,
Ea không bị ảnh hưởng bởi tiền gánh [32, 84]
1.4.3. Đánh giá áp lực đổ đầy thất trái
Các nghiên cứu thông tim cùng lúc với siêu âm cho thấy áp lực đổ đầy
thất trái tương quan với tỷ số sóng E của dòng chảy van hai lá và sóng Ea của
Doppler mô (E/Ea)
Khi E/Ea thành bên > 10 hoặc E/Ea vách liên thất > 15 sẽ tương ứng với
áp lực cuối tâm trương thất trái gia tăng , E/Ea <8 tương ứng với áp lực cuối
tâm trương thất trái bình thường . Sự tương quan này sẽ tốt với người có EF
thất trái <50% và kém nếu EF >50%bình thường [68K]
Một nghiên cứu khác của Hoang CH và cộng sự cho thấy TDI có thể
giúp phân biệt bệnh nguyên ở bệnh nhân có khó thở cấp do suy tim và không
do suy tim .Khi E/Ea > 16 đối với bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu
thất trái và E/Ea > 11 đối với bệnh nhân chức năng tâm thu thất trái bảo tồn
18
chẩn đoán khó thở do suy tim [51]
Hình ảnh Doppler mô xung của bệnh nhân có áp lực đổ đẩy thất trái tăng,
E/Ea = 40
E/e’>15, E/Vp>2,5
S/D<1, AR-A≥30ms
Valsalva ∆E/A≥0,5
PAS >35mmHg
IVRT/T E-E’<2
ƯỚC LƯỢNG ÁP LỰC LÀM ĐẦY MÁU KHI EF BÌNH THƯỜNG
E/e’
E/e’ ≤8
(vách, bên hặc
trung bình)
E/e’: 9-14
Vách: E/e’≥15
hoặc
Bên: E/e’≥12
hoặc
Trung bình: ≥13
Thể tích NT < 34ml/m
2
Ar-A <0ms
Valsalva ∆E/A<0,5
PAS <30mmHg
IVRT/T E-E’>2
Thể tích NT≥34 ml/m
2
AR-A≥30ms
Valsalva ∆E/A≥0,5
PAS >35mmHg
IVRT/T E-E’<2
ALNT
cấp sẽ mất tính co dãn và thậm chí cứng đờ, những rối loạn này có thể phát
hiện bằng hình ảnh vận tốc mô. Ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định và
phân suất tống máu bình thường, rối loạn không đáng kể khả năng co và dãn
đồng thể tích thất trái và sự co ngắn theo chiều dọc có thể phát hiện bằng hình
ảnh Doppler mô.(84)
Sự giảm sóng Sm thấy ngay trong vòng 15 giây sau khi cơ tim bị thiếu
máu cục bộ , và giảm Sm tương ứng với rối loạn vận động vùng .
TDI cũng được dùng để đánh giá bất thường vận động thành trong siêu âm
gắng sức Dobutamin ,làm cải thiện độ chính xác và kết quả có thể so sánh
với chụp cắt lớp phóng xạ với thalium 210 Katz và cộng sự đã đánh giá hiệu
quả của TDI trong việc phát hiện bất thường vận động thành. Vận tốc tâm thu
Sm ở đỉnh gắng sức trên người bệnh mạch vành sẽ thấp hơn người bình
thường ( 3,1± 1,2cm/s so với 7,2± 1,9cm/s) . Ngoại trừ vùng mỏm ,vận tốc
tâm thu lớn nhất <5,5 cm/s giúp phát hiện vùng bất thường qua siêu âm gắng
sức với độ nhạy là 96% , và độ hiệu là 81% . Tuy nhiên khó khăn trong kỹ
thuật ghi theo thời gian cùng lúc dữ liệu hình ảnh 2 chiều và TDI trong khi
gắng sức đã làm hạn chế việc sử dụng thường quy phương pháp này (57) .
Nishino và cộng sự đã đánh giá khả năng sống của cơ tim ở bệnh nhân phẩu
thuật mạch vành bằng siêu âm gắng sức Dobutamin và TDI màu cho thấy
TDI dù đơn độc hay phối với siêu âm truyền thống nó đều có độ nhạy cao
hơn và cùng độ đặc hiệu để kết luận khả năng phục hồi của cơ tim . TDI làm
tăng độ chính xác của trắc nghiệm gắng sức .[76] Pasquet phát hiện vận tốc
đỉnh tâm thu thấp hơn ở cả hai vùng thiếu máu và vùng sẹo hóa so với vùng
22
cơ tim lành tại thời điểm nghĩ ngơi và trong khi tiến hành nghiệm pháp gắng
sức bằng thảm chạy[ udls]
Hình 1: Phân vùng cơ tim tương ứng với vị trí các động mạch vành.Phân bố
mạch vành thay đổi tùy bệnh nhân VP: động mạch vành phải ; LTT: động
mạch liên thất trước; Mũ : động mạch mũ
1.4.4. Phân biệt giữa viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế
cải thiện triệu chứng lâm sàng và sống còn bằng điều trị tái đồng bộ cơ tim.
Tuy nhiên 20- 30 % bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn trên lại không đáp ứng
với điều trị này . TDI có thể giúp tiên lượng bệnh nhân nào sẽ phải dùng bằng
cách khảo sát mất đồng bộ trong thất thông qua đánh giá thời gian tương đối
của co bóp tâm thu đỉnh ở nhiều vùng cơ tim. Độ lệch chuẩn đạt co bóp đỉnh
25
Copyright: Tài liệu đại học ©