Đặt vấn đề
Kiểm soát đường thở thông suốt, cung cấp đầy đủ ôxy cho bệnh nhân
trong quá trình phẫu thuật là yêu cầu cơ bản đối với thực hành Gây mê hồi
sức nhằm đảm bảo trao đổi khí có hiệu quả[47],[74].
Đặt nội khí quản là một trong những phương pháp kiểm soát đường thở
hay được sử dụng và đáng tin cậy nhất [11],[47],[56].
Tùy theo các nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ đặt ống nội khí quản khó trong
ngoại khoa thay đổi từ 1- 18% [9],[11],[46],[123], đặc biệt trong phẫu thuật
Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt là 10-31,7% [6],[148],[150]. Trên 85% những
tai biến nặng nề trong khi gây mê có liên quan đến hô hấp, trong đó thất bại
khi đặt nội khí quản là nguyên nhân gây ra khoảng 30% các trường hợp tử
vong liên quan đến gây mê [56]. Thất bại do hô hấp bằng mask hay đặt ống
nội khí quản gây ra thương tổn não và tử vong chiếm từ 0,01- 2/10.000 bệnh
nhân phẫu thuật [46].
Trên thế giới, có rất nhiều nghiên cứu về các phương pháp và kỹ thuật
tiên tiến để xử trí đặt nội khí quản khó như đặt NKQ ngược dòng, mở thông
giáp nhÉn, Combitube, Mask thanh quản và Mở khí quản … đã và đang
không ngừng đóng góp vào thành công của phẫu thuật làm giảm thiểu những
tai biến đáng tiếc xảy ra[18],[33],[40],[71]. Mét trong các phương pháp đó là
Èng soi mềm phế quản (Fibroscope) để đặt nội khí quản cho các trường hợp
khó từ lâu được áp dụng rộng rãi ở các nước tiên tiến trên thế giới, đang được
nghiên cứu áp dụng một cách có hiệu quả tại viện Răng Hàm Mặt Trung ương
Hà Nội từ vài năm trở lại đây[14],[20].
Ở Việt Nam có một vài nghiên cứu tỷ lệ đặt ống nội khí quản khó trong
phẫu thuật chung, tuy nhiên còn Ýt và chưa có thống kê cụ thÓ tỷ lệ và các tai

biến do đặt nội khí quản khó gây ra, mà theo dự đoán là nhiều hơn thống kê
của các tác giả ở các nước tiên tiến [9], nhất là trong lĩnh vực Răng Hàm Mặt,
nơi có tỷ lệ gặp vấn đề khó khăn về đường thở rất cao [29],[56],[79],[150].
Việc phát hiện sớm và chính xác những dấu hiệu đặc trưng, có giá trị cho
phép dự kiến một đường thở khó và nội khí quản khó để có phương án phòng

phía trước chính là xương hàm trên, phía sau là xương khẩu cái.
- Vách mòi: Gồm 3 phần: phần xương ở sau, tạo nên bởi mảnh thẳng
xương sàng và xương lá mía, phần sụn ở trước, do sụn vách mũi, sụn lá mía
mũi và trụ trong của sụn cánh mũi lớn tạo nên (hình 1.1).
Hình 1.1. Vách trong của mũi[8]

Vách mũi bị lệch có thể ngăn trở luồn ống NKQ đường mũi [42].
- Thành bên: Tạo nên bởi xương sàng, xương hàm trên, xương lệ, xương
khẩu cái và chân bướm. Có các xương cuốn mũi dưới, giữa và trên tạo ra các
ngách, là nơi các xoang đổ vào. Ngách dưới thường làm hạn chế kích thước của
ống NKQ đường mũi [42].
- Lỗ mũi: Gồm lỗ mũi trước, giới hạn bởi xương mũi và bờ trước của hai
xương hàm trên, vách sụn chia lỗ này thành hai lỗ. Lỗ mũi sau gồm hai lỗ,
cách nhau bởi vách của xương lá mía
Khi chấn thương, gãy xương hàm trên, thường kèm theo vỡ nền sọ, nhất
là xương sàng (cần lưu ý khi thăm khám trước khi gây mê và chống chỉ định
đặt NKQ đường mũi trong trường hợp này, tránh đưa ống vào trong sọ, gây
tổn thương não)[79],[134],[150]
1.1.2. Miệng [3],[8],[13],[29],[104]
Miệng là một khoang được giới hạn ở trước là hai môi, ở hai bên là má, ở
trên là vòm miệng và dưới là nền miệng. Cung răng lợi chia miệng thành hai
phần chính: phía trước cung là tiền đình miệng, phía sau là ổ miệng chính.
Tiền đình miệng: Là một khe hình móng ngựa, nằm giữa môi, má và
cung răng lợi.Trong đó hai hàm răng gồm: 8 răng cửa, 4 răng nanh, 16 răng
hàm. Khi răng khấp khểnh, nhiều răng, răng lung lay, hoặc mất răng làm cho
việc thao tác đèn soi TQ khó khăn hơn[27],[55].
Ổ miệng chính: được giới hạn ở hai bên và trước bởi cung răng và lợi.
Phía sau thông với hầu qua eo họng. ở trên là vòm miệng hay khẩu cái cứng
và mềm. ở dưới là nền miệng và lưỡi
+ Vòm miệng cứng:

hầu [74] [114].
NÕu BN mất tri giác hoặc bị gây mê sâu, nằm ngửa, phần sau của lưỡi
rơi ra sau sẽ gây ra tắc thanh quản. Điều này được khắc phục bằng cách
hoặc là đặt BN nằm nghiêng với đầu thấp, khi đó lưỡi rơi ra trước do trọng
lực, hoặc đẩy hàm dưới ra trước bằng cách Ên vào góc hàm hai bên; điều
này hiệu quả vì cơ cằm lưỡi bám vào cằm sẽ kéo lưỡi ra trước cùng với
xương hàm dưới [134], [148].
Viêm họng của Ludwig là một loại viêm tế bào vùng sàn miệng, thường
có nguồn gốc từ răng hàm bị sâu, nhiễm trùng lan tỏa trên cơ hàm móng, phù
nề đẩy lưỡi lên trên và cơ hàm móng tự nó bị đẩy xuống, do vậy, có cả sưng ở
dưới cằm và trong miệng. Có một nguy cơ đáng lưu ý về lan tỏa nhiễm trùng
ra sau với phù nề thanh môn và gây ngạt. Việc hô hấp bằng Mask và đặt ống
NKQ có thể sẽ rất khó khăn. Dẫn lưu được thực hiện bằng cách rạch sâu phía
dưới xương hàm dưới, nó phải tách được cơ hàm móng [114].
1.1.3. Hầu (Pharynx) [13],[29],[83],[104]
Hầu là ngã tư gặp nhau giữa đường hô hấp và tiêu hóa, làm thông mũi
với TQ và miệng với thực quản, gồm ba phần: hầu mũi, hầu miệng và hầu TQ

Hầu mòi: (nasopharynx) nằm ở sau với phần cuối của các cuốn và vách
mũi, kéo đến vòm miệng mềm. Thành sau họng mũi hợp với thành trên và hai
thành bên làm thành hình vòm. Trên nóc vòm có tổ chức sùi gọi là V.A. Các
ống Eustachi mở vào thành bên của hầu mũi.Hình1.3. Thiết đồ cắt dọc của hầu[8]
Hầu miệng (Oropharynx) nằm phía dưới của hầu mũi, mở thông với ổ
miệng, bắt đầu từ dưới vòm miệng mềm và kéo đến bám vào xương móng. Ở
mặt bên của hầu miệng là các cột trụ hạnh nhân của yết hầu. Cột trước có các
cơ hầu thanh quản, cột sau là các cơ hầu vòm miệng, ở giữa là hốc Amidan,
có Amidan khẩu cái, một tổ chức limphô lớn nhất gồm 2 khối.

Ổ thanh quản. Phần thắt hẹp ở giữa gọi là thanh môn, chia ổ thanh quản
thành 3 tầng:
- Tầng trên thanh môn: Là tiền đình TQ. Đi từ lỗ vào TQ tới khe thanh
môn. Tiền đình rộng ở trên, hẹp ở dưới
- Thanh môn (glottis): bao gồm các nếp thanh âm, mỏm thanh âm và khe
thanh môn.
Các nếp thanh âm gồm hai nếp ở hai bên, trắng như ngọc trai, di động,
căng từ sụn giáp ở trước đến mỏm thanh âm của sụn phễu phía sau.
Bên trong nếp thanh âm có 3 lớp: dây chằng thanh âm, cơ thanh âm và
cơ giáp phễu. Khe thanh môn là khe hẹp, ở giữa 2 nếp thanh âm và 2 sụn
phễu. Khi soi TQ qua khe tiền đình (rộng hơn) có thể nhìn thấy khe thanh
môn (Hình 1.5).Khe thanh môn là phần hẹp nhất ở người lớn [29], trong khi ở
trẻ em là sụn nhẫn [42].

Hình 1.5. Hình ảnh soi TQ[8]
Ổ dưới thanh môn:
Hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn tới khí quản. Ổ đươc tạo nên
bởi nón đàn hồi và mặt trong sụn nhẫn. Khi nếp thanh âm gần sát nhau, ổ
dưới thanh môn có hình vòm, mái vòm được tạo nên bởi niêm mạc phủ nón
đàn hồi.
Niêm mạc lót ổ dưới thanh môn có nhiều tuyến và rất rễ bóc tách, nên dễ
xuất hiện phù thanh quản ở đây.
1.2. Một số đăc điểm sinh lý có liên quan đến đặt NKQ.
1.2.1 Một số đặc điểm sinh lý đường hô hấp trên [30][59][104][137]
Sự thông thoáng đường hô hấp trên do hoạt động phối hợp của các cơ
điều khiển. Không khí vào và ra đường hô hấp qua miệng, mũi được điều
khiển bằng các cơ của vòm miệng mềm, các cơ của hầu, các cơ bám vào lưỡi
và xương móng, chúng điều khiển kích thước của hầu, cho phép hầu thực
hiện được chức năng thông khí, nuốt và nói.
Vị trí và khẩu kính của TQ do các cơ trong và ngoài TQ điều khiển.

Ngừng thở ngắn xảy ra trung bình 50% các trường hợp, đặc biệt nếu kết hợp
với các thuốc dòng họ Mocphin thì ngừng thở càng dễ dàng xảy ra và thời
gian kéo dài hơn. Liều lượng khởi mê ở người lớn 2-2,5 mg/kg tiêm chậm

tĩnh mạch trong 30 giây. Giảm liều và thận trọng ở người già, suy gan, thận,
(1-1,5mg/kg)[108].
1.2.3. Đáp ứng của tim mạch và hô hấp đối với đặt ống NKQ
* Các phản xạ tim mạch[59],[104][114].
Cả hai hệ thống thần kinh giao cảm và phó giao cảm đều điều hòa các
đáp ứng của tim mạch đối với đặt ống NKQ.
Chậm nhịp tim thường thấy rõ ở trẻ nhỏ trong khi soi TQ và đặt ống
NKQ cùng với phản xạ tự động đối với co thắt TQ mà điều này hiếm khi
xảy ra ở người lớn. Phản xạ này là do tăng trương lực phó giao cảm ở nút
xoang nhĩ, thực tế đó là phản xạ đơn xy náp đối với kích thích sợi trục ở
đường hô hấp
Ở người lớn: Đáp ứng đối với đặt ống NKQ thường là mạch nhanh và
tăng huyết áp (HA) do kích thích các sợi hướng tâm, thông qua các dây thần
kinh tăng kích thích tim và chuỗi hạch giao cảm, giải phóng norepinephrine ở
tận cùng thần kinh giao cảm và tủy thượng thận, hoạt hóa hệ thống Renin -
Angiotensine.
Ngăn ngừa các đáp ứng tim mạch đối với đặt ống NKQ có thể bằng
cách:
- Lidocain đường tĩnh mạch: sử dụng lidocain đường tĩnh mạch để cắt
phản xạ ho. Liều lượng 1,5mg/kg.
- Tê thần kinh tại chỗ đường hô hấp trên làm giảm đáp ứng với tim
mạch, nhưng tác dụng yếu hơn là đường toàn thân.
- Gây mê toàn thân bằng các thuốc mê đường tĩnh mạch hoặc hô hấp.
* Ảnh hưởng đặt ống NKQ đối với đường hô hấp.[59][134]

Ảnh hưởng của đặt ống NKQ với phản xạ hô hấp có lẽ Ýt được hiểu

- Viêm nhiễm có thể là cấp tính, đặc biệt là lan tỏa ở vùng dười cằm,
thường nguyên nhân do răng sâu tủy biến chứng, hoặc viêm quanh răng bội
nhiễm
- Viêm mãn tính hoặc tái phát xương hàm trên, xương hàm dưới do chấn
thương cũ, liên quan đến tổ chức xung quanh như cơ cắn, khớp thái dương
hàm, nhất là viêm xương mãn tính do tia xạ thường gây rất khó há miệng và
gây sẹo xơ co kéo các tổ chức xung quanh.
3. Các dị dạng hàm mặt có thể là bẩm sinh  vẩu, chứng sai lệch khớp
cắn hoặc mắc phải  dị dạng HM sau chấn thương, sau phẫu thuật cắt bỏ
khối u…
Phẫu thuật chỉnh hình thường liên quan đến NKQK là phẫu thuật nắn
chỉnh nha và phẫu thuật khớp thái dương hàm.
- Phẫu thuật chỉnh nha thường là sửa chữa những biến dạng xương hàm
như khớp cắn sai hoặc xương mặt không cân đối. Mở xương loại I và II của
Fort là thay đổi kích thước và vị trí của XHT, trong khi đường mở xương chẻ
dọc của XHD thường là để tiến hoặc lùi XHD. Hầu hết những người được
phẫu thuật này là thanh thiếu niên hoặc người lớn trẻ tuổi, phần lớn có biến
dạng giải phẫu như lùi hàm dưới hoặc hàm trên nhô ra hoặc hạn chế há
miệng, tất cả đều có thể dẫn đến đặt NKQK sau khi khởi mê[31],[1057],
[136].

- Phẫu thuật khớp thái dương hàm thường là phẫu thuật có chuẩn bị, việc
sử trí đường thở thường phức tạp do hạn chế há miệng nặng nề. Vì bệnh khớp
thái dương hàm có thể là biểu hiện của bệnh viêm khớp dạng thấp nên người
gây mê cần cảnh giác có thể gặp hạn chế vận động đốt sống cổ.
* Đối với nhóm chấn thương:[1],[21],[28],[114]
Chấn thương HM là một trong những chấn thương thường gặp hiện nay,
gặp chủ yếu do tai nạn giao thông, do ngã, do đánh nhau bằng vũ khí. Thương
tổn liên quan đến thẩm mỹ và chức năng. Tuy nhiên, ban đầu chấn thương
HM có thể đe dọa đến tính mạng do hai biến chứng chính là suy thở và hiếm

Ở tầng giữa, gãy XHT được Lefort phân thành 3 loại(xem hình 1.6),
thường kÕt hợp với chấn thương sọ não, đặc biệt gãy xương hàm trên Lefort
II, III thường kết hợp với vỡ nền sọ, nhất là mảnh sàng hay bị tổn thương
nhất[70],[84],[114]

Hình 1.6. Phân loại gãy xương của Lefort[114]
Chấn thương HM thường có kèm theo tổn thương cột sống cổ, do tai nạn
giao thông (4-5%), mà việc phát hiện triệu chứng thường “bị sót” này khoảng
90% là bằng hình ảnh Xquang đầy đủ, và khoảng 25% BN có tổn thương đốt
sống cổ bị “bỏ sót” hoặc phát hiện chậm, đặc biệt các BN có rối loạn tri giác
ở mức độ nào đó [79].
Ngạt cấp có thể xảy ra bất ngờ trong quá trình GM do máu, mảnh xương
gãy, do phù nề, đặc biệt xảy ra với các BN bị chấn thương hàm mặt nặng nề.
Điều bắt buộc cần chú ý trước tiên là xử lý đường thở. Tuy nhiên việc cầm
máu cũng được đặt ra ưu tiên cao và được xử trí càng sớm càng tốt [28].
Dự kiến NKQK thường gặp khó khăn vì độ mở miệng bị hạn chế do đau
và do đó Mallampati Ýt có giá trị. Vì vậy cần phải dựa vào phối hợp các yếu
tố dự kiến khác, ngoài tính chất của loại tổn thương thì các dÊu hiệu cản trở
đường hô hấp trên cần được phát hiện sớm, trong đó có thở khò khè, nuốt khó

    !"    
#$%&'()
 !"*+,
-./01234&567(8
$,9:$
 !"*+,;
<=-.23417(8
>?.&@ABC
hoặc nói khó[73].
1.3.2. Một số đặc điểm chính trong gây mê hàm mặt [21],[134],[136].

- Theo dõi lâm sàng chặt chẽ và theo dõi hô hấp, chảy máu sẽ được áp
dụng trong gây mê và tiếp tục trong giai đoạn hồi tỉnh. Nhất là mất máu do
chảy máu ngấm ngầm vì BN nuốt vào nên rất khó phát hiện được.
- Việc rút ống NKQ giai đoạn hồi tỉnh cần rất thận trọng vì ảnh hưởng
của bệnh lý và phẫu thuật liên quan trực tiếp đến đường thở và dễ có nguy cơ
hít chất dịch, máu vào khí quản nên BN phải tỉnh hoàn toàn, các phản xạ
nuốt, ho bình phục trở lại, mặt khác phải thường trực sẵn sàng các phương
tiện đặt ống NKQ lại hoặc hỗ trợ hô hấp, kìm cắt chỉ thép…[134]
1.4. Những dấu hiệu để tiên lượng đặt ống nội khí quản khó
1.4.1.Một số khái niệm [53]
Trong hướng dẫn thực hành xử trí đường thở khó, Hội Gây mê Mỹ đã
đưa ra một số định nghĩa như sau:
• Đường thở khó (difficult airway): Là tình huống lâm sàng ở đó một
người Gây mê được đào tạo, gặp phải khó khăn khi thông khí bằng úp Mask
hoặc đặt NKQ hoặc cả hai.
• Thông khí khó (difficult ventilation):
Là tình huống một người Gây mê (không có trợ giúp) không thể duy trì
được bão hòa ôxy (SpO2) > 90% bằng cách thông khí úp Mask áp lực dương
với ôxy 100% ở một BN có Spo
2
trước khi gây mê >90%.
Là tình huống mà người Gây mê (không có trợ giúp) không thể ngăn
ngừa hoặc hồi phục được các dấu hiệu thiếu không khí trong quá trình thông
khí áp lực dương bằng úp Mask (*)

(*) Các dấu hiệu thiếu không khí bao gồm: tím tái (cyanosis), không có
CO
2
thở ra, không có lưu lượng khí thở ra, không có rì rào phế nang và không
có di chuyển của lồng ngực, các dấu hiệu nghe của tắc ngẽn đường thở

+ Răng XHT vẩu(quá sản XHT)
+ Hạn chế vận động XHD (bình thường mở miệng lớn hơn chiều ngang
của ba ngón tay)
+ Vòm miệng cao dài và miệng bé
+ Khoảng cách ổ răng (ngay sau răng hàm số ba) đến cằm tăng.
Khi có một hoặc nhiều hơn các yếu tố trên thì đặt NKQ sẽ khó khăn.
Đây được coi là những tiêu chuẩn kinh điển để xác định một trường hợp đặt
NKQ khó và đã được đưa vào nhiều sách giáo khoa về gây mê.
1.4.3.2. Tương quan kích thước giữa lưỡi và khoang miệng: Phân loại của
Mallampati (1985)[56]: Trên cơ sở đánh giá tỷ lệ kích thước của lưỡi so với
khoang miệng (hình 1.7), khám các tổ chức trong miệng và họng ở tư thế ngồi
nhìn thẳng, há miệng tối đa, thè lưỡi tối đa ra ngoài. Đánh giá các mức độ
nhìn thấy của lưỡi gà (uvula), trụ họng (faucial pillar), vòm miệng (palate),
chia làm 3 loại:
o Loại 1 (Mal 1): Nhìn thấy các cột trụ họng, vòm miệng mềm,
lưỡi gà.
o Loại 2 (Mal 2): Nhìn thấy trụ họng, vòm miệng mềm, không
nhìn thấy lưỡi gà do bị che khuất bởi nền lưỡi.
o Loại 3 (Mal 3): Chỉ nhìn thấy vòm miệng mềm.

Loại 1 Loại 2 Loại 3
Hình1.7. Cơ sở về phân loại đường thở của Mallampati - là kích thước của
lưỡi so với kích thước của khoang miệng (vòng hở) [56].
Đa số các tác giả cho rằng, Mal 1 và 2 có khả năng dễ đặt NKQ, Mal3
có nhiều khả năng đặt NKQ khó [9][11][46][123][148].
- Samsoon và Young (1987)[75] trên cơ sở Mallampati, đã sửa đổi và
phát triển thêm, thực chất Mal 3 thành Mal 3 và Mal4 [46]như sau (hình 1.8)
o Loại 1: Nhìn thấy vòm miệng mềm, lưỡi gà, amidan và các trụ
họng.
o Loại 2: Nhìn thấy vòm miệng mềm, trụ họng.

- Chiều dài ngang của xương hàm dưới(XHD)[46] là khoảng cách từ
cằm đến góc XHD. Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng cằm giáp lớn
hơn 6cm và chiều ngang XHD lớn hơn 9cm có liên quan chặt chẽ đến

phân loại Mallampati thấp, nghĩa là soi TQ trực tiếp sẽ tương đối dễ
dàng.
1.4.3.4. Vận động đầu cổ (vận động của khớp đội chẩm) [11],[24][55]
Từ lâu, người ta biết được tầm quan trọng của vận động đầu cổ đối với
việc đặt NKQ. Hạn chế động tác ngửa đầu trên cổ (duỗi khớp đội chẩm) làm
cho trục của miệng hầu thanh quản không trùng nhau gây khó khăn cho đặt
ống NKQ. Khi không thể duỗi khớp đội chẩm (khoảng C1-chẩm rất nhỏ) khi
soi TQ phải dùng lực mạnh để ngửa đầu BN làm cho cột sống cong về trước
hơn, đẩy TQ về trước, vì vậy càng khó tiếp cận thanh môn [46]. Ngược lại,
nếu ngửa đầu tốt, mức độ che lấp TQ của lưỡi sẽ Ýt hơn và do đó cần Ýt lực
hơn để đẩy lưỡi về trước[24]. Có một số cách đánh giá vận động của khớp đội
chẩm trên lâm sàng  sau:
- Dấu hiệu Bellhouse [24].
Khám vận động của khớp đội chẩm bằng cách sử dụng thước đo độ:
(hình 1.9)
+ Lúc đầu để bệnh nhân nhìn ngang há miệng.
+ Sau đó bảo bệnh nhân nhìn lên trời, ngửa đầu tối đa. Nếu vận động của
khớp bình thường khi há miệng, xương hàm trên di chuyển sẽ tạo nên 1 góc.
Bình thường góc này > 35
0
Nếu góc này giảm 1/3 sẽ có nhiều nguy cơ đặt NKQ khó.
Hình1.9. Dấu hiệu Belhlouse


Trích đoạn MaskTQ 0,6%

---