B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI PHM MINH PHNG ĐáNH GIá KếT QUả SớM ĐIềU TRị MảNG SƯờN DI ĐộNG
TRONG CHấN THƯƠNG NGựC BằNG Kỹ THUậT KHÂU TREO
Cố ĐịNH kéo liên TụC TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

LUN VN THC S Y HC
H NI 2010
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, tháng 11 năm 2010
Tác giả luận văn
Phạm Minh Phương
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC ỨNG DỤNG TRONG CHẤN
THƯƠNG NGỰC 3
1.1.1. Thành ngực 3
1.1.2. Các cơ quan trong lồng ngực 5
1.1.3. Giải phẫu - sinh lý hô hấp 9

3.3.1. Thời gian từ khi vào viện đến khi khâu treo cố định 47
3.3.2. Can thiệp DLMP trước khi khâu treo cố định 48
3.3.3. Chỉ định khâu treo cố định 49
3.3.4. Cách khâu treo cố định cho các loại MSDĐ 50
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU KHÂU TREO CỐ ĐỊNH 53
Chương 4: BÀN LUẬN 56
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 56
4.1.1. Dịch tễ học 56
4.1.2. Đặc điểm về chẩn đoán 57
4.2. CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT KHÂU TREO 61
4.3. KẾT QUẢ SỚM SAU KHI KHÂU TREO 65
4.3.1. Lâm sàng và hiệu quả điều trị 65
4.3.2. Chi phí điều trị 66
4.3.3. Tính khả thi thực hành kỹ thuật khâu treo 67
4.3.4. Biến chứng và tử vong 67
4.4. ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP TRONG ĐIỀU KIỆN HIỆN NAY 67
KẾT LUẬN 69
TÀI IIÊỤ THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân
BV Bệnh viện
CTN Chấn thương ngực
CTNK Chấn thương ngực kín
CTSN Chấn thương sọ não
DLMP Dẫn lưu màng phổi
HATĐ Huyết áp tối đa
KTCĐ Khâu treo cố định

danh môc c¸c biÓu ®å
Biểu đồ 3.1. Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi và giới 35
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng theo nghề nghiệp 36
Biểu đồ 3.3. Thời gian từ lúc tai nạn đến khi nhập viện 38
Biểu đồ 3.4. Phân bố đối tượng theo tuyến sơ cứu 39
Biểu đồ 3.5. Biện pháp điều trị sơ cứu trước khi đến bệnh viện Việt Đức 40
Biểu đồ 3.6. Phân bố theo mức độ số
c khi vào viện 43
Biểu đồ 3.7. Phân bố các loại mảng sườn di động 44
Biểu đồ 3.8. Phân bố các thương tổn phối hợp hay CTN đơn thuần 45
Biểu đồ 3.9. Phân bố loại thương tổn trên phim X quang ngực 46
Biểu đồ 3.10. Phân bố thời điểm khâu treo cố định 47
Biểu đồ 3.11. Phân bố tỷ lệ DLMP trước khi khâu treo cố định 48
Biểu đồ 3.12. Phân bố các loại MSDĐ được khâu treo cố
định 50 danh môc c¸c h×nh
Hình 1.1. Cấu trúc thành ngực 3
Hình 1.2. Đối chiếu của phổi lên lồng ngực 5
Hình 1.3. Trung thất nhìn bên phải và trái 8
Hình 1.4. Hô hấp đảo chiều trong MSDĐ 13
Hình 1.5. Hình ảnh minh họa bệnh nhân mảng sườn di động 15
Hình 1.6. Một số hình ảnh cận lâm sàng của mảng sườn di động 16
Hình 1.7. Hình minh họa phương pháp cố định mảng sườn 19
Hình 1.8. Vị trí luồn chỉ khâu treo 23
Hình 1.9. Các loại kim khâu - móc luồn chỉ 23
Hình 1.10. Một số hình ảnh minh họa hệ th
ống treo mảng sườn 24
Hình 1.11. Vị trí và cách luồn chỉ khâu treo mảng ức sườn 24

xương sườn kế tiếp nhau, các điểm gãy tương đối gần nhau, các ổ gãy di lệch
rờ
i nhau. MSDĐ là một thể bệnh rất nặng của chấn thương lồng ngực, đòi hỏi
phải sớm được chẩn đoán, sơ cứu và điều trị. Cố định mảng sườn là một trong
những biện pháp điều trị quan trọng. Có hai cách chính để cố định MSDĐ là
phẫu thuật (cố định ngoài) và thở máy dài ngày (cố định trong). Biện pháp cố
định trong chỉ
nên sử dụng khi người bệnh có tổn thương bên trong lồng ngực
rất nặng hoặc có nhiều thương tổn phối hợp khác (đa chấn thương) cần gây
mê nội khí quản để phẫu thuật, với chi phí điều trị lớn - chăm sóc phức tạp,
nhiều biến chứng của thở máy. Do vậy, biện pháp cố định ngoài thường được
ưu tiên sử dụng - hoặc như
là một biện pháp duy nhất để cố định MSDĐ, hoặc

2
như một dạng hỗ trợ cho biện pháp cố định trong - để giảm bớt thời gian thở
máy. Cho tới nay, trên thế giới có rất nhiều kỹ thuật cố định ngoài khác nhau -
như mổ đóng đinh, nẹp, kẹp ghim, khâu treo trên đinh, khung treo cố định
ngoài…Tuy nhiên mỗi kỹ thuật đều có một số nhược điểm như nguy cơ
nhiễm trùng cao (do trường mổ rộng/vùng chấn thươ
ng), trang thiết bị đắt
tiền, cồng kềnh. Thực tiễn điều trị ở Việt Nam cho thấy các kỹ thuật cố định
ngoài hầu hết rất khó áp dụng, hoặc có nhiều biến chứng khó kiểm soát, đặc
biệt là biến chứng nhiễm trùng [10], [27], [30], [31], [32], [33], [35], [36],
[37], [42].
Tại bệnh viện Việt Đức, xuất phát từ đòi hỏi của thực tiễn nên từ năm
2000, khoa Phẫ
u thuật tim mạch và lồng ngực đã ứng dụng kỹ thuật và cải
tiến kỹ thuật khâu treo cố định ngoài cho phù hợp điều kiện trong nước, tiêu
chí là hiệu quả, đơn giản, dễ áp dụng, chi phí thấp, có thể sử dụng trong cả sơ

TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC
Lồng ngực là một phần cơ thể nằm giữa cổ và ổ bụng. Giới hạn trên
lồng ngực gồm có bờ trên đốt sống ngực 1 ở sau, bờ trên cán xương ức ở
trước, cùng với hai xương - sụn sườn 1 ở hai bên. Giới hạn dướ
i là cơ hoành
[6], [9], [17], [28].
1.1.1. Thành ngực
1.1.1.1. Khung xương cứng
Hình 1.1. Cấu trúc thành ngực [6]
Xương
sườn
Xương ức
Xương
cột sống
Xương bả
vai
ĐM ngực
trong
Cơ - bó mạch
liên sườn

4
- Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống
ở phía sau nối với nhau bằng các xương sườn. Giữa các xương sườn có cơ và
các bó mạch gian sườn, phía ngoài có cơ và da che phủ, sát mặt trong có lá
thành màng phổi. Sự co giãn của các cơ hô hấp và dây chằng bám vào khung
xương làm thành ngực có tính đàn hồi [6], [9], [17], [23], [28] (hình 1.1).

nêm, đỉnh của chúng ở rốn phổi và đáy ở trên bề mặt phổi, nếu rạch chính xác
theo đường ranh giới của phân thùy (nơi có các tĩnh mạch gian phân thùy) thì
sẽ ít gây chảy máu hoặc rò khí phế nang trên bề mặt đường rạch [17], [28],
[40], [43].
Đối chiếu của phổi lên lồng ngực có sự thay đổi tùy theo từng người và
theo thì hít vào hay thở ra, nhưng có một số mốc cầ
n chú ý là:
● Đỉnh phổi ở phía lưng ngang mức đầu sau xương sườn một, nhưng vì
xương sườn chạy chếch (hình 1.1) nên đỉnh phổi thò lên trên tới 5cm so với
đầu trong sụn sườn một.
Phổi phải
Màng phổi
ĐM chủ
Gan

6
● Khoang liên sườn V thường tương ứng với rãnh liên thùy giữa, thùy
trên và thùy dưới, và nằm vào giữa khoang màng phổi. Vì vậy phẫu thuật vào
vị trí này cho phép can thiệp vào nhiều vị trí khác nhau trong lồng ngực.
Phổi có hệ mạch máu rất phong phú xuất phát từ hai hệ thống. Thứ nhất
là hệ tiểu tuần hoàn (động mạch - tĩnh mạch phổi) có nhiệm vụ trao đổi khí,
dòng máu có lưu lượng lớn, nhưng áp lực thấp dướ
i 30mmHg. Thứ hai là hệ
mạch khí - phế quản, có nhiệm vụ nuôi dưỡng nhu mô phổi, kích thước mạch
máu và lưu lượng máu nhỏ, nhưng áp lực lại như đại tuần hoàn [5]. Do hệ
thống mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những tổn
thương nhu mô phổi trong CTN vừa gây chảy máu, vừa gây xì hơi ra ngoài
đường hô hấp, cụ thể là bên trong gây tràn máu - tắc nghẽn đường hô hấp, bên
ngoài thì gây tràn máu - tràn khí màng phổi (TM - TKMP). Vết thương càng
g

hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi hít vào có áp lực
từ -10mmHg
đến - 6mmHg, và khi thở ra từ - 4mmHg đến - 2mmHg. Nhờ áp
lực âm tính của khoang màng phổi mà lá tạng luôn luôn được kéo sát vào lá
thành giúp cho nhu mô phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực.
Hai khoang màng phổi hoàn toàn tách biệt nhau nhưng có áp lực âm tính như
nhau, nên hai nửa lồng ngực luôn ở trong trạng thái cân bằng [3], [5], [9], [11],
[41], [44].
Trong CTN, khi có tràn máu hay tràn khí khoang màng phổi, chúng sẽ
làm choáng chỗ và làm tách hai lá màng phổi ra và đẩy xẹp nhu mô phổi vào,
hơn nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho nhu
mô phổi co rúm về phía rốn phổi. M
ặt khác nếu chỉ có một bên ngực bị tổn
thương, thì áp lực bên đó sẽ thay đổi (thường là dương tính hơn), gây ra
chênh lệch áp lực với ngực bên kia, dẫn đến sự dịch chuyển trung thất và tác
động đến cả bộ máy tuần hoàn.

8
1.1.2.3. Trung thất Hình 1.3. Trung thất nhìn bên phải và trái [6]

Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai khoang màng
phổi, chứa đựng hầu hết các thành phần quan trọng của bộ máy hô hấp và
tuần hoàn, trừ hai phổi. Trung thất thường được phân chia thành nhiều khu, có
hai cách phân chia khác nhau:
● Cách phân chia cổ điển: chia trung thất thành hai phần là trung thất
trước và trung thất sau, ranh giới là một mặt phẳng đi qua khí quản và hai phế
quản chính.

thường, thậm chí là lắc lư trong CTN - khi có sự mất cân bằng áp lực giữa hai
bên màng phổi [3], [9], [14], [19], [21].
1.1.3. Giải phẫu - sinh lý hô hấp
Hoạt động hít vào - thở ra chủ yếu dựa trên bốn yếu tố giải phẫu - sinh
lý sau: hoạt động của cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của
phổi, nguyên lý không khí đ
i từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp.
Ở thì hít vào lồng ngực chủ động giãn ra kéo theo nhu mô phổi nở, làm
giãn và làm giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chênh
áp với áp suất khí quyển. Lồng ngực thường giãn ra theo ba chiều:
- Chiều thẳng đứng: do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao của
lồng ngực. Bình thường cơ hoành hạ xuống khoảng 1,5 cm, nhưng nếu hít vào
gắng sức thì nó có thể thay đổi tớ
i 7 - 8 cm.
- Chiều ngang và chiều trước - sau: sự co cơ của thành ngực làm các
xương sườn từ tư thế chếch xuống chuyển sang tư thế nằm ngang dẫn đến tăng
thể tích trước - sau và ngang của lồng ngực. Cơ liên sườn là cơ quan trọng nhất

10
tham gia vào cơ chế này. Khi hít vào gắng sức thì có thêm một số các cơ khác
tham gia vào, như cơ ức đòn chũm, cơ ngực to.
Ngược lại ở thì thở ra là một thì thụ động, do ngừng co cơ hô hấp nên
lồng ngực co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực - phổi, và sức chống đối của
các tạng ổ bụng, làm cho các khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hoành nâng lên
cao. Việc làm gi
ảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang, làm tăng áp suất
so với khí quyển, đẩy không khí từ phổi ra ngoài [9], [11], [23], [24].
Từ các đặc điểm trên, có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm tính trong
khoang màng phổi và sự toàn vẹn của thành ngực đóng vai trò rất quan trọng
trong hoạt động sinh lý của sự thở.

Ngoài ra còn có thể gặp những thể phức tạp hơn. Nếu các đầu xương
sườn gãy tạm thời cài vào nhau thì mảng sườn chưa di động ngay, mà có thể
di động thứ phát sau vài giờ hoặc vài ngày, gây biến chứng rất nguy hiểm.
1.2.1.2. Tổn thương các t
ạng trong lồng ngực [10], [12], [14], [15], [21],
[22], [25], [29], [44], [47].
● Rách nhu mô phổi ngoại vi: là thương tổn thường xuyên gặp, do dị
vật hoặc các đầu xương sườn gãy chọc vào, gây chảy máu và thoát khí vào
khoang màng phổi.
● Rách các phế quản lớn: thường ít gặp, do cơ chế giằng - xé trong
CTNK, gây tràn khí rất nhiều vào khoang màng phổi (có thể gây tràn khí dưới
áp lực), chảy máu vào lòng phế quản lớn dẫn đến dấu hiệu ho khạc ra máu
s
ớm trên lâm sàng.
● Tụ máu đụng - dập phổi: nhu mô phổi bị rách - dập nát thành từng
mảnh, thường do cơ chế va đập mạnh trực tiếp phối hợp với giảm gia tốc đột
ngột. Vùng phổi bị tổn thương có thể gây TM - TKMP nếu kết hợp với rách
nhu mô, đặc biệt là mất chức năng thông khí, chảy máu vào trong lòng phế
quản gây tắc - xẹp cả những vùng phổ
i không bị tổn thương. Một số thể nặng
- thương tổn rộng, có thể gây ho máu dữ dội ngay sau khi bị thương, làm tắc
nghẽn đường hô hấp, nhanh chóng dẫn đến tử vong.

12
● Xẹp phổi: đây là tổn thương thường gặp trong CTN, đặc biệt ở giai
đoạn sau mổ, gây ảnh hưởng tới công tác chăm sóc bệnh nhân và kết quả điều
trị phẫu thuật. Xẹp phổi là hiện tượng nhu mô phổi bị xẹp lại ở một số vùng
(thường ở vị trí thấp) hoặc làm xẹp toàn bộ một bên phổi, làm phổi không nở
ra
được, không trao đổi không khí và dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề. Trái

13
● Gần đây, trên thực nghiệm cũng như trên lâm sàng, người ta đã
chứng minh được tình trạng dập phổi và đau khi hít vào là yếu tố quan trọng,
là nguồn gốc gây rối loạn sinh lý bệnh học của suy hô hấp.
+ Một thương tổn dập phổi nặng, kết hợp với tình trạng sốc nặng do
đau: đau cản trở chức năng hô hấp, tăng tiết đờm dãi, gây xẹ
p phổi từng phần
hoặc toàn phần, càng làm giảm thể tích khí lưu thông.
+ Chính yếu tố đau, kết hợp với thương tổn dập phổi mới gây ra tình
trạng hạ O
2
máu và suy hô hấp sẽ xảy ra trong những ngày sau đó. Tình trạng
nói trên đặc biệt nghiêm trọng đối với người già và đối với bệnh nhân bị bệnh
phổi mạn tính, mà khả năng dự trữ hô hấp kém.
● Tùy theo vị trí và độ rộng của thương tổn mà mức độ rối loạn sinh lý
khác nhau, nhưng nhìn chung có hai loại hậu quả sinh lý bệnh quan trọng nhất
trong MSDĐ dẫn đến suy hô hấp và tuần hoàn nặng là:
hô hấp đảo chiều và
lắc lư trung thất [10], [12], [15], [25], [27], [30], [31], [32], [36], [39], [48]. Hình 1.4. Hô hấp đảo chiều trong MSDĐ [8]
Vị trí MSDĐ
Thì hít vào
Vị trí MSDĐ
Thì thở ra

14
- Hô hấp đảo chiều: trong thì hít vào lồng ngực nở ra, áp lực trong
khoang màng phổi xuống thấp, mảng sườn bị sập vào bên trong làm cho phổi

vậy không phải lúc nào cũng có sự đi đôi giữa cường độ hô hấp đảo chiều với
diện tích lớn hay nhỏ của MSDĐ. Trong MSDĐ có một vòng luẩn quẩn:
MSDĐ Suy hô hấp MSDĐ càng mạnh
Máu màng phổi => Thiếu ôxy => Thở mạ
nh => ↓↓
Xẹp phổi Ngạt thở Càng suy hô hấp, tuần hoàn

15
● Khi MSDĐ sau hoặc có một khối máu tụ thành ngực to đè ép thì di
động mảng sườn giảm => bệnh nhân đỡ suy hô hấp (thường không rõ ràng).
1.3. CHẨN ĐOÁN MSDĐ
1.3.1. Lâm sàng [10], [12], [14], [15], [22], [25], [27], [30], [31], [32], [38],
[49], [50].
● Nguyên nhân chấn thương: thường nặng, trực tiếp, ngày nay hay gặp
do TNGT, TNLĐ. Do vậy phải khám một cách toàn diện để phát hiện thương
tổn của các cơ quan khác.
● Cơ năng: bệnh nhân rất khó th
ở và đau ngực.
● Thực thể: hội chứng suy hô hấp rõ:
- Toàn thân: mạch nhanh, huyết áp có thể tụt, tím môi đầu chi và niêm
mạc, vã mồ hôi, chân tay lạnh…
- Lồng ngực: nhịp thở nhanh > 25 lần/phút, phập phồng cánh mũi, co
kéo cơ hô hấp….
+ Một vùng xây xát, tụ máu trên thành ngực, di động ngực chiều với
lồng ngực khi hô hấp. Hình 1.5. Hình ảnh minh họa bệnh nhân mảng sườn di động [38]
Vị trí MSDĐ
trước