1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) hay còn gọi là nhiễm khuẩn mắc phải trong
thời gian nằm viện (thường sau 48 giờ), nhiễm khuẩn này không hiện diện trong
giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [9].
Hiện nay, tỷ lệ NKBV có xu hướng tăng lên ở những người bệnh nặng có
can thiệp thở máy, đặc biệt bệnh nhân nằm ở các khoa Hồi sức, khoa Cấp cứu, khoa
Thần kinh…, đây là một thách thức đối với các bác sỹ và điều dưỡng trực tiếp điều
trị, chăm sóc người bệnh. Người bệnh khi vào điều trị tại khoa Hồi sức, Cấp cứu
hầu hết trong tình trạng rất nặng, và thường phải can thiệp nhiều thủ thuật cùng lúc
vì vậy mặc dù điều dưỡng viên ở khoa đã thực hiện rất tốt, đúng quy trình kỹ thuật
khi chăm sóc người bệnh (CSNB) nhưng tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi vẫn còn rất cao.
Theo thống kê của Trương Anh Thư bệnh viện Bạch Mai 2008, NKBV lên
đến 25% và tỉ lệ nhiễm viêm phổi thở máy (VPTM) chiếm cao nhất, tỉ lệ mới mắc
cao nhất trong thời gian đầu mới nhập viện là 3%/ngày trong 5 ngày đầu thở máy,
tiếp theo là 2% /ngày từ 5 đến 10 ngày, sau đó là 1% /ngày từ 10 ngày trở đi [20].
Thực tế người bệnh nặng có can thiệp thở máy khi nhận thấy bị nhiễm khuẩn
bệnh viện (VPTM) làm cho người bệnh nặng lên, kéo dài thời gian điều trị, chi phí
cho điều trị tăng lên, tăng tỷ lệ tử vong, ngoài ra còn làm tăng sự kháng thuốc kháng
sinh của người bệnh. NKBV hiện nay đã trở thành một thách thức mang tính thời
đại và toàn cầu. Hiện nay, tại các khoa Cấp cứu, Khoa Điều trị tích cực ở nhiều
bệnh viện đang có chuyển biến thực hiện làm ca để đạt được chăm sóc toàn diện, hy
vọng phần nào sẽ làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó có viêm phổi trên
người bệnh thở máy.
Người bệnh nặng khi thở máy bị NKBV do bội nhiễm phổi khó có biểu hiện
các triệu chứng lâm sàng rầm rộ, khó phát hiện bởi họ đang trong tình trạng bệnh
nặng (hôn mê). Do vậy, việc phát hiện NKBV ở người bệnh thở máy phải dựa vào
các xét nghiệm cận lâm sàng (xét nghiệm máu, cấy đờm, X.Q…) một cách hệ thống
để đánh giá, ngăn ngừa, khống chế và tìm nguyên nhân gây ra NKBV nhằm có biện

Niêm mạc mũi lót mặt trong ổ mũi, liên tục với niêm mạc các xoang, niêm mạc
hầu. Niêm mạc mũi được chia thành 2 vùng:
+ Vùng khứu giác niêm mạc có nhiều đầu mút thần kinh khứu giác.
+ Vùng hô hấp: Niêm mạc có nhiều mạch máu, tuyến niêm mạc và tổ chức bạch
huyết có chức năng sưởi ấm, làm ẩm không khí, lọc bớt bụi và sát trùng không
khí trước khi vào phổi.
Các xoang cạnh mũi
Gồm có 4 đôi là: xoang hàm trên, xoang trán, xoang sàng và xoang bướm. Bình
thườ ng chúng đều rỗng, thoáng và khô ráo, chứa không khí có nhiệm vụ cộng
hưởng âm thanh, làm ẩm niêm mạc mũi, sưởi ấm không khí và làm nhẹ khối xương
đầu mặt [16].
1.1.2. Hầu
Là 1 ống cơ-sợi được phủ bởi niêm mạc, dài khoảng 12-14cm, đi từ nền sọ
tới đầu trên của thực quản ở ngang mức đốt sống cổ 6. Hầu nằm trước cột sống cổ;
nó mở thông ở phía trước vào ổ mũi, ổ miệng và thanh quản, được chia thành 3
phần ứng với các ổ này: phần mũi, phần miệng và phần thanh quản [21]. 4

1.1.3. Thanh quản
Cấu tạo: Thanh quản được cấu tạo bởi các sụn nối với nhau bằng các khớp, các
màng, các dây chằng và các cơ. Bên trong, thanh quản được phủ bởi niêm mạc liên
tục với niêm mạc hầu, niêm mạc khí quản và tạo nên các xoang cộng hưởng âm
thanh. Các sụn thanh quản gồm có sụn giáp, sụn nhẫn và sụn nắp thanh môn, sụn
phễu, sụn sừng, sụn chêm và sụn thóc. Trong đó sụn chêm và sụn thóc là những sụn
phụ, nhỏ [6].
Các cơ của thanh quản: gồm cơ ngoại lai và cơ nội tại
Mạch máu và thần kinh:
Mạch máu thanh quản được nuôi dưỡng bởi động mạch thanh quản trên là nhánh

khí quản. Nhìn từ trên xuống, cựa khí quản hơi lệch sang bên trái.
Liên quan: Khí quản dài 15cm, đường kính khoảng 1,2cm, di động dễ và có 2 phần
là phần cổ và phần ngực.
Phần cổ nằm trên đường giữa, nông.
- Phía trước: từ nông vào sâu gồm có da, tổ chức dưới da, mạc nông, lá nông mạc
cổ, lá trước khí quản, eo tuyến giáp.
- Phía sau: là thực quản và thần kinh quặt ngược thanh quản
- Hai bên là bao cảnh và các thành phần của nó, thùy bên tuyến giáp.
Phần ngực nằm trong trung thất trên.
- Phía sau: thực quản.
- Phía trước: có cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung trái, thân tay đầu.
- Dưới chỗ phân chia là nhóm hạch bạch huyết khí - phế quản.
1.1.5. Phổi
Phổi là cơ quan chính của hệ hô hấp, nơi trao đổi khí giữa cơ thể và môi
trường; có tính chất đàn hồi, xốp và mềm. Phổi nằm trong lồng ngực.
1. Khí quản
2. Phế quản chính
3. Đáy phổi
4. Khe chếch
5. Khe ngang

Hình 1.2. Hình thể ngoài của phổi 6

Hình thể ngoài

đổ vào các hạch phế quản phổi nằm ở rốn phổi
Thần kinh: Hệ thần kinh giao cảm xuất phát từ đám rối phổi, hệ phó giao cảm các
nhánh của dây thần kinh lang thang.
Màng phổi
Là một thanh mạc gồm hai lá: màng phổi thành và màng phổi tạng, giữa hai lá là ổ
màng phổi, hai bên phải và trái riêng biệt nhau.

Hình 1.4. Màng phổi
1.Khe ngang, 2. Ngách sườn trung thất, 3. Khe chếch
4. Ngách sườn hoành, 5. Đỉnh phổi, 6. Tuyến ức
1.2. Sinh lý hô hấp
1.2.1. Điều hòa hô hấp
Sự thay đổi hô hấp cho phù hợp với nhu cầu, trạng thái cơ thể là sự điều hòa hô hấp.
Điều hòa hô hấp chủ yếu là điều hòa thông khí thông qua điều hòa hoạt động của
trung tâm hô hấp [10]
- Trung tâm hô hấp nằm ở hành não và cầu não. Đó là những đám nơron nằm
trong chất xám ở phần cấu trúc lưới nhân dây X và bên trong nhân dây XII, các
trung tâm hô hấp nằm hai bên hành não và cầu não có liên hệ ngang với nhau.
- Trung tâm hít vào: tự phát xung động một cách đều đặn, nhịp nhàng để duy trì
nhịp thở bình thường. Xung động từ trung tâm hít vào truyền đến các nơron vận
động alpha nằm ở sừng trước tủy sống rồi đến các cơ hô hấp làm cơ co gây động
tác hít vào. Khi trung tâm hít vào hưng phấn các cơ hô hấp giãn ra gây động tác 8

thở ra.
- Trung tâm thở ra: chỉ hoạt động khi thở ra gắng sức. Khi trung tâm thở ra hưng
phấn, xung động được truyền tới các nơron vận động của các cơ thành bụng ở
sừng trước tủy sống gây co các cơ thành bụng, kéo xương sườn xuống thấp hơn

9

nhẹ gây thở sâu, kích thích mạnh gây ngừng thở.
- Vai trò các trung tâm thần kinh khác:
Trung tâm nuốt hưng phấn ức chế trung tâm hít vào.
Vùng dưới đồi: nhiệt độ môi trường xung quanh thay đổi gây biến đổi hô hấp thông
qua vùng này.
Hệ thần kinh tự động điều hòa lượng không khí ra vào phổi do có tác dụng làm co
hoặc giãn đường dẫn khí
Vỏ não có vai trò quan trọng chi phối hoạt động của trung tâm hô hấp khi cơ thể ở
trong những trạng thái xúc cảm khác nhau, nhịp thở, độ sâu và tính nhịp nhàng của
động tác hô hấp cũng thay đổi [10].
1.3. Sinh lý bệnh
Quá trình hô hấp được chia thành 4 giai đoạn:
Giai đoạn thông khí, giai đoạn khuếch tán, giai đoạn vận chuyển, giai đoạn hô hấp
tế bào. Khi một trong những giai đoạn này tổn thương sẽ dẫn tới các bệnh lý về
đường hô hấp.

Hình 1.5. Cấu trúc hệ thống hô hấp ngoài

1.3.1.Các hội chứng rối loạn thông khí
Có 2 hội chứng RL thông khí lớn, đó là thông khí hạn chế và thông khí tắc nghẽn.
- Rối loạn thông khí hạn chế: là rối loạn làm giảm khả năng chứa đựng của phổi.
Trong hội chứng rối loạn thông khí hạn chế, các thể tích và dung tích thở đều
bị giảm. Thể tích phổi giảm dẫn đến các lưu lượng thở cũng giảm theo [10]. 10

Các bệnh như viêm phổi, tràn dịch màng phổi là các bệnh làm giảm các thể
11

1.4.2. Vai trò của chống nhiễm khuẩn bệnh viện
Chống nhiễm khuẩn bệnh viện là một thách thức và có tác động rất lớn. Tỷ lệ mắc
nhiễm khuẩn bệnh viện hằng năm từ 5,7% tới 11,0% BN mắc nhiễm khuẩn bệnh
viện và ước tính khoảng 500.000 nhiễm khuẩn bệnh viện/năm. Thiệt hại được thể
hiện [7], [11],[14], [17].
- Tăng tần suất mắc bệnh.
- Tăng chi phí điều trị gấp hai lần.
- Kéo dài thời gian nằm viện gấp hai lần.
- Tăng tỷ lệ tử vong.
- Gia tăng sự trỗi dậy của vi khuẩn kháng thuốc.
1.5. Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi
1.5.1. Định nghĩa
Viêm phổi là quá trình viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, ống
phế nang, tổ chức liên kết, khoảng kẽ và tiểu phế quản tận cùng [12].
1.5.2. Nguyên nhân
Nguyên nhân viêm phổi không liên quan đến thở máy
- Do phế cầu gram dương (thường gặp nhất trên lâm sàng). Có thể do liên cầu, tụ
cầu.
- Virut
- Điều kiện thuận lợi: thời tiết lạnh, cơ thể yếu, suy giảm miễn dịch, người già,
những người bệnh nằm lâu.
- Người bệnh có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COPD
Nguyên nhân viêm phổi liên quan đến thở máy
Yếu tố nguy cơ từ cơ thể BN thở máy: Vi khuẩn khu trú vùng họng, miệng. Hít
dịch dạ dày do BN nằm đầu bằng. Dịch trên Cuff trào vào khí quản do áp lực Cuff
thấp

vùng họng, miệng
Hít dịch dạ
dày do nằm
đầu bằng
Dịch trên Cuff trào vào
khí quản do áp lực Cuff
thấp
Vi khuẩn từ bàn
tay c
hăm sóc xâm
nhập qua NKQ
Dây máy thở
nhiễm trùng,
sát khuẩn kém

Bình làm ẩ
m
nhiễm trùng

Thang Long University Library13

b) Triệu chứng tại chỗ
- Đau ngực: đau bên tổn thương, triệu chứng này bao giờ cũng có, đôi khi là triệu
chứng nổi bật.
- Ho: lúc đầu ho khan, sau đó ho có đờm, đờm có màu gỉ sắt quánh dính.
- Khám phổi có hội chứng đông đặc phổi.
Gõ đục

1.5.4. Cận lâm sàng
- Chụp phổi: thấy một đám mờ hình tam giác đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào
trong.
- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng lên, số lượng bạch cầu đa nhân trung
tính chiếm tới 80-90%.
- Xét nghiệm đờm: cấy tìm vi khuẩn gây bệnh.
1.5.5. Tiến triển và biến chứng
Người bệnh sốt liên tục trong tuần lễ đầu, thân nhiệt luôn 39-40
o
C. Khạc 14

đờm có mủ vàng, có khi vàng da, vàng mắt nhẹ (trong trường hợp trẻ sơ sinh không
thấy rõ tăng thân nhiệt trong viêm phổi, riêng BN đang thở máy khi bị viêm phổi
thường thân nhiệt khoảng > 38
0
5. Sau một tuần sốt giảm dần bệnh khỏi, trường hợp
nặng, khó thở, tím tái, tím môi, sốt cao liên tục 40
0
C, mạch nhanh, huyết áp hạ, truỵ
mạch, đề phòng tử vong [3],[4].
1.6. Điều trị
- Điều trị theo nguyên nhân
- Điều trị phối hợp
- Điều trị bệnh nhân viêm phổi đang thở máy
+ Phác đồ hiệu quả cho A.baumanii là: colistin + minocyclin
+ Phác đồ hiệu quả cho K.pneumoniae là: Dùng kháng sinh nhóm carbapenem
+ Phác đồ hiệu quả cho P.aeruginosa là: Sử dụng một trong các kháng sinh


Tình hình VPTM ở Việt Nam
Ở Việt Nam các nghiên cứu về VPTM cũng đã được tiến hành ở nhiều bệnh
viện. Giang Thục Anh nghiên cứu tại khoa HSTC BV Bạch Mai từ từ tháng 7/2003
đến tháng 8/2004 có 149 trường hợp được chẩn đoán NKBV, trong đó 64,8% là
viêm phổi bệnh viện, với tần suất VPTM /ngày thở máy là 41,5/1000 [2]. Nguyễn
Ngọc Quang nghiên cứu tại khoa hồi sức tích cực BV Bạch Mai có 208 bệnh nhân
thở máy xâm nhập từ 48h trong thời gian từ tháng 02/2011 đến tháng 10/ 2011 tỷ lệ
mắc 55,8% với tần suất 46/1000 ngày thở máy [19].
1.8. Chăm sóc bệnh nhân thở máy
Thở máy: là một trong các kỹ thuật hồi sức cấp cứu cơ bản nhất, cứu sống
được nhiều bệnh nhân nặng và nguy kịch. Tuy nhiên, cũng như nhiều kỹ thuật hồi
sức cấp cứu khác, nếu thở máy không đúng quy trình kỹ thuật, vận hành máy thở
không đúng, theo dõi thở máy không tốt thì thở máy có thể gây ra nhiều biến chứng
làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân, kéo dài thời gian điều trị, thậm chí có thể gây
tử vong. Nguồn [1, 2, 3]
1.8.1. Quy định để đảm bảo thở máy an toàn
- Quản lý, bảo dưỡng, vệ sinh, khử khuẩn máy thở.
- Vận hành máy thở đúng quy trình kỹ thuật.
- Theo dõi, chăm sóc cho bệnh nhân thở máy. 16

1.8.2. Quản lý, bảo dưỡng, vệ sinh, khử khuẩn máy thở [3]
- Lập hồ sơ, lý lịch máy thở, lập bảng hướng dẫn quy trình vận hành máy thở, bảo
dưỡng định kỳ và khi có sự cố.
- Vệ sinh máy thở định kỳ và khi nhiễm bẩn, khử khuẩn dây máy, bình làm ẩm,
thay phin lọc mới trước khi cho bệnh nhân thở máy.
- Máy đã vệ sinh và khử khuẩn phải được để riêng, cách ly với khu vực để máy bẩn.


Phòng tránh: đảm bảo vô trùng khi hút đờm, khử khuẩn tốt máy thở và dây thở.
Chăm sóc ống nội khí quản, mở khí quản
- Đảm bảo đúng vị trí: nghe phổi, số cm trên nội khí quản, X.Q phổi.
- Thay dây cố định hàng ngày, kiểm tra lại vị trí NKQ sau đó.
- Đo áp lực cuff hàng ngày (khoảng 20mmHg).
- Hút đờm định kỳ 2 – 3 h/lần và mỗi khi thấy có đờm.
- Hút dịch phế quản và hút đờm dãi họng miệng bằng các ống thông hút riêng.
Các lưu ý khi hút đờm, dịch phế quản ở bệnh nhân thở máy:
- Ấn nút alarm silence ngay trước khi hút đờm.
- Đặt FiO
2
100% trước khi hút 30 giây đến vài phút, trong khi hút và 1– 3 phút
sau khi hút xong.
Theo dõi tình trạng lâm sàng và SpO
2
trong khi hút:
- Nếu bệnh nhân xuất hiện tím hoặc SpO
2
tụt thấp < 85 – 90% phải: Tạm dừng
hút, lắp lại máy thở với FiO
2
100% hoặc bóp bóng oxy 100%. Sau mỗi lần hút
phải cho bệnh nhân thở máy lại tạm thời vài nhịp trước khi tiếp tục hút. Khi hút
xong phải cho bệnh nhân thở máy lại theo các thông số máy như trước.
- Tuân thủ nguyên tắc vô trùng.
- Kết hợp vỗ rung để hút đờm được thuận lợi.
Nhận định và xử lý một số báo động
- Báo động áp lực cao: thở chống máy, tắc đờm, co thắt phế quản, tràn khí màng
phổi.

- Bệnh nhân vào điều trị tại các khoa A, Khoa B của Bệnh viện Bạch Mai, có chỉ
định đặt máy thở trên 48 giờ.
- Bệnh nhân vào viện có chỉ định đặt máy thở nhưng chưa bị NKBV.
- Không có nhiễm khuẩn phổi từ trước khi vào viện.
- Tổng số: có 42 người bệnh đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có nhiễm khuẩn phổi trước khi vào điều trị tại khoa
- Cấy đờm lần đầu có vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường hô hấp.
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn phổi liên quan đến thở máy
Bệnh nhân được đặt máy thở xâm nhập sau 48 giờ:
- Sốt >38
0
5
- Nhịp thở nhanh
- Mạch nhanh
- Mặt đỏ, da nóng, hốc hác
-
Bạch cầu trong máu > 10.000 hoặc < 4.000/mm
3
- Xét nghiệm: cấy đờm, có vi khuẩn trong đờm
- Xquang phổi xuất hiện hình ảnh tổn thương nhu mô mới.
- Đờm đục, vàng, tiết nhiều
2.1.4. Các định nghĩa
- VPTM sớm là viêm phổi xuất hiện sau 2 – 4 ngày thở máy
- VPTM muộn là viêm phổi xuất hiện sau từ 5 ngày thở máy 20

2.2. Phương pháp nghiên cứu

3
)
Thang Long University Library21

-
Protein niệu

- Cấy đờm
- Khí máu.
- SpO
2

2.2.4. Các biến số nghiên cứu
Được thu thập theo protocol đã xây dựng sau khi đề cương nghiên cứu được
hoàn tất.
- Biến số nền: Tuổi, giới, nghề nghiệp, số ngày nằm điều trị, chẩn đoán y khoa
(nhóm bệnh), số ngày thở máy: < 4 ngày: □ > 4 ngày:
□

- Biến số lâm sàng
+ Sốt >38
0
5 Có □ Không □
+ Nhịp thở nhanh Có □ Không
□

+ Mạch nhanh Có □ Không □

Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án: thu thập thông tin qua nhận định tình trạng 22

người bệnh sau giao ban đầu giờ làm việc, thực hiện chăm sóc NB thở máy theo qui
trình điều dưỡng đã được học tại trường. Tất cả số liệu được ghi chép vào bảng theo
dõi bệnh nhân theo đúng mẫu thiết kế đã thiết lập sẵn.
Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm: lấy mẫu đờm theo đúng qui trình, đảm bảo
nguyên tắc vô khuẩn.
* Lấy đờm để làm xét nghiệm nuôi cấy tìm vi khuẩn:
- Lấy đờm bằng ống hút dịch phế quản
- Lấy đờm bằng catheter có đầu bảo vệ
2.2.6. Xử lý số liệu
Sau khi thu thập số liệu, các kết quả được làm sạch, mã hóa, và xử lí theo thuật
toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0 để tính tỷ lệ phần trăm, trung bình
và mối liên quan giữa các biến.
- Các đặc điểm lâm sàng được biểu thị dưới dạng tỷ lệ và số trung bình.
- Phân tích đơn biến các yếu tố có nguy cơ gia tăng biến chứng, khác biệt có ý
nghĩa thống kê khi p<0,05.
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu
Các đối tượng khi tham gia nghiên cứu đã được giải thích rõ về mục đích và
tự nguyện tham gia vào nghiên cứu (giải thích với bệnh nhân, hoặc người nhà bệnh
nhân – nếu bệnh nhân hôn mê). Vì bất cứ lý do gì bệnh nhân không tham gia nghiên
cứu đều được tôn trọng và không bị ép buộc.
Thang Long University Library23



42 30 12

Nhận xét: Bảng 3.2 cho thấy, ở nhóm bệnh nhân bị viêm phổi thở máy trên 65 tuổi
chiếm tỷ lệ cao nhất (56,7%), ngược lại nhóm không bị viêm phổi khi thở máy
chiếm tỷ lệ cao ở nhóm tuổi trẻ nhất ≤ 50
3.1.3. Đặc điểm nhóm bệnh lý ở bệnh nhân thở máy

24

Bảng 3.3. Tỷ lệ các nhóm bệnh lý ở bệnh nhân thở máy
Bệnh nhân thở máy
Viêm phổi thở máy Không viêm phổi

Đặc điểm bệnh lý
N Tỷ lệ % N Tỷ lệ %
Nhóm bệnh hô hấp 16 53,3% 3 25%
Nhóm bệnh thần kinh 3 10% 2 16,7%
Nhóm bệnh tim mạch 6 20% 3 25%
Nhóm bệnh khác 5 16,7% 4 33,3%

Nhận xét: Nhìn vào bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi thở máy ở nhóm
bệnh lý hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (chiếm 53,3 %), nhóm bệnh thần kinh chiếm tỷ
lệ thấp nhất (10%) .

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi thở máy ở các nhóm bệnh lý
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân thở máy

11,1 ± 2,7 5,58±1,62

Nhận xét: Bảng 3.5 cho thấy số ngày người bệnh thở máy bị VPTM cao hơn so với
số ngày bệnh nhân thở máy không viêm phổi (11,1 ngày so với 5,58 ngày)
3.1.7. Tỷ lệ bệnh nhân VPTM sớm và VPTM muộn
Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân thở máy
Viêm phổi thở máy Biến số nghiên cứu
VP sớm VP muộn Tổng
cộng
Không
viêm phổi
BN thở máy 7(23,3) 23(76,7) 30 (100)

12(28,6)
Tổng cộng

30 12