Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng Đại học Y H Nội
[\

Trần Tuấn Bình đánh giá Kết quả lâu di của phẫu thuật
treo cơ trán sử dụng chỉ mersilene
trong điều trị sụp mi bẩm sinh luận văn thạc sĩ y học
H Nội - 2009
Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng Đại học Y H Nội
[\
Tôi xin chân thnh cảm ơn GS. TS. Tôn Thị Kim Thanh, nguyên chủ
nhiệm bộ môn Mắt, nguyên giám đốc bệnh viện Mắt Trung ơng v các thầy
cô trong hội đồng đã tận tình chỉ bảo v đóng góp những ý kiến quý báu cho
tôi hon thnh luận văn ny.
Tôi xin cảm ơn tập thể các Bác sĩ, Điều dỡng khoa Nhãn nhi,
phòng Kế hoạch tổng hợp, Th viện Bệnh viện Mắt Trung ơng đã tạo điều
kiện thuận lợi v giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin by tỏ lòng biết ơn tới Ban giám đốc, tập thể khoa Mắt bệnh
viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi cả về vật lẫn
tinh thần để tôi yên tâm học tập v hon thnh luận văn.
Cuối cùng tôi xin dnh tình cảm, lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè,
nhng ngời luôn bên tôi trong cuộc sống v học tập.
H Nội, ngy 04 tháng 10 năm 2009
Trần Tuấn Bình

Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Cấu tạo giải phẫu, sinh lý học của mi mắt và cơ trán 3
1.1.1. Hình dạng của mi mắt 3
1.1.2. Cấu tạo giải phẫu học mi mắt 3
1.1.3. Cấu tạo giải phẫu cơ trán 7
1.1.4. Sinh lý ứng dụng lâm sàng của mi mắt, cơ trán 7
1.2. Bệnh học sụp mi 8
1.2.1. Định nghĩa 8
1.2.2. Phân loại 8

2.5. Xử lý số liệu 33
2.6. Đạo đức nghiên cứu: 33
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 34
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu trớc mổ 34
3.1.1. Tình hình bệnh nhân theo tuổi và giới: 34
3.1.2. Các hình thái sụp mi bẩm sinh 36
3.1.3. Sự liên quan giữa mức độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi trên 36
3.1.4. Những tổn thơng kết hợp với sụp mi 37
3.1.5. Đặc điểm thị lực trong nhóm sụp mi đợc nghiên cứu 38
3.2. Kết quả lâu dài sau phẫu thuật 41
3.3. Các yếu tố ảnh hởng đến kết quả phẫu thuật 43
3.4. Biến chứng lâu dài của phẫu thuật 48
Chơng 4: Bàn luận 51
4.1. Đặc điểm bệnh nhân trớc phẫu thuật 51
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới 51
4.1.2. Bàn luận về hình thái sụp mi 53
4.1.3. Bàn luận về mối liên quan giữa chức năng cơ và mức độ sụp mi . 55
4.1.4. Bàn luân về những tổn thơng kết hợp với sụp mi 56
4.1.5. Bàn luận về mối liên quan giữa độ sụp mi và nhợc thị 57
4.2. Bàn luận về kết quả lâu dài của phẫu thuật 58
4.2.1. Mối liên quan gia thời điểm khám lại sau phẫu thuật và tình trạng
sụp mi
58
4.2.2. Bàn luận về phẫu thuật nếp mi. 60
4.3. Bàn luận về các yếu tố ảnh hởng đến kết quả phẫu thuật 61
4.3.1. Bàn luận về mối liên quan giữa tuổi đợc phẫu thuật và kết quả của
phẫu thuật
61
MT : Mắt trái
n : Cỡ mẫu nghiên cứu
NT : Nhợc thị
PTTNM : Phẫu thuật tạo nếp mí
SM : Sụp mi
SMBS : Sụp mi bẩm sinh
TKX : Tật khúc xạ
Tr.d : Trích dẫn

danh mục bảng

Bảng 1.1. So sánh các biến chứng lâu dài của phẫu thuật sụp mi với các loại
nguyên liệu khác nhau
24
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 34
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 35
Bảng 3.3. Số mắt sụp mi bẩm sinh 36
Bảng 3.4. Mức độ sụp mi 36
Bảng 3.5. Liên quan giữa mức độ sụp mi và chức năng cơ 36
Bảng 3.6. Tổn thơng kết hợp với sụp mi 37
Bảng 3.7. Thị lực trớc mổ sau chỉnh kinh: 38
Bảng 3.8. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nhợc thị trớc mổ: 39
Bảng 3.9. Tỷ lệ nhợc thị và độ sụp mi trớc mổ 39
Bảng 3.10. Thị lực tại thời điểm khám lại sau chỉnh kính: 41
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa thời điểm khám lại sau phẫu thuật và tình 41
Bảng 3.12. Kết quả phẫu thuật tạo nếp mí 43
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tuổi đợc phẫu thuật và kết quả của phẫu thuật 43

Biểu đồ 3.11. ảnh hởng của chức năng cơ nâng mi trớc mổ đến kết quả
của phẫu thuật
46
Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa mức độ sụp mi trớc mổ đến kết quả của phẫu
thuật
47
Biểu đồ 3.13. Tình trạng hở mi với thời điểm khám lại 48

Hình ảnh minh hoạ

|nh.1. Trần Thế A. 13T
SBA: 7760/06
Mắt trái sụp mi tái phát độ I
|nh.2. Đào Huyền Tr. 12T
SBA: 14028/06
Mắt phải mi nâng tốt, nếp
mí thẩm mỹ
|nh.3. Đặng Hải A. 10T
SBA: 5829/07
Mắt phải mi nâng tốt, nếp
mí thẩm mỹ

mặt chức năng và thẩm mỹ là rất lớn. Nhờ cấu tạo đặc biệt mi mắt có chức
năng nhắm mở mắt giúp nhãn cầu chống lại tác động của các yếu tố bên
ngoài, ngoài ra còn thể hiện tình cảm cùng với các điệu bộ của khuôn mặt.
Sụp mi bẩm sinh là một trong những bệnh thờng gặp ở trẻ em chiếm tỷ
lệ 0,18% [
5]. Sụp mi không những ảnh hởng đến thẩm mỹ mà còn ảnh
hởng đến chức năng thị giác do che lấp trục thị giác. Theo Fiergang D.L
[
38] tỷ lệ nhợc thị từ 18-27% ở những bệnh nhân sụp mi bẩm sinh.
Điều trị sụp mi bẩm sinh chủ yếu bằng phẫu thuật, có hai phơng pháp
chính đợc các tác giả trong và ngoài nớc đề cập đến: tăng cờng chức năng
cơ nâng mi bằng cách cắt ngắn cơ nâng mi và phơng pháp treo mi trên vào cơ
trán [
4], [23], [32], [64]. Trong phơng pháp treo mi trên vào cơ trán, các tác
giả dùng nhiều loại nguyên liệu khác nhau nh các loại chỉ không tiêu, cân cơ
đùi, silicon và một số nguyên liệu khác, nhng phổ biến nhất là chỉ không tiêu
[
23], [32], [38], [52], [61].
Năm 1995 Hintschich CR nhận thấy sử dụng chỉ mersilene treo mi trên
vào cơ trán cho kết quả tốt đạt 78,8%. Tuy nhiên khi sử dụng chỉ này có
những biến chứng nh u hạt, viêm chân chỉ và có thể sụp mi tái phát [
43].
Tại Việt Nam việc điều trị sụp mi bẩm sinh đã đợc tiến hành từ nhiều
năm nay, hai phơng pháp đợc áp dụng nhiều nhất là rút ngắn cơ nâng mi
và treo cơ trán. Viện Mắt Trung ơng phẫu thuật treo cơ trán bằng chỉ
Mersilene đợc thực hiện nhiều từ năm 2006 đến nay do có chi phí thấp và kết
quả phẫu thuật khả quan. Đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả điều trị sụp mi
bẩm sinh bằng phẫu thuật treo mi trên vào cơ trán. Năm 1992, Nguyễn Huy

3

Chơng 1
Tổng quan

1.1. Cấu tạo giải phẫu, sinh lý học của mi mắt v cơ trán
1.1.1. Hình dạng của mi mắt
Mắt có hai mi: mi trên và mi dới, cách nhau bởi khe mi [
12], [28].
- Mặt trớc: mi trên đợc quy ớc bắt đầu từ dới cung lông mày, còn
mi dới thì bắt đầu từ rãnh mi dới. Mỗi mi có một nếp da song song với bờ tự
do, nó hằn rõ khi mắt mở to, gọi là rãnh hốc mi mắt, cách bờ tự do mi trên
khoảng 4mm (đối với ngời Việt nam), khoảng 8mm (đối với ngời châu Âu)
có nếp mi.
- Mặt sau: có kết mạc phủ kín, bình thờng kết mạc trong, bóng. Khi
nhắm mắt thì mặt sau mi áp sát vào bề mặt nhãn cầu.
- Góc ngoài: góc ngoài của khe mi cách thành ngoài hốc mắt 6-7mm về
phía trong và cách khớp nối trán - gò má khoảng 10mm.
- Bờ tự do: chiều dài của bờ tự do khoảng 30mm, chiều dày 2-3mm,
cách góc trong mắt 6mm, trên bờ tự do của hai mi có hai lỗ lệ.
1.1.2. Cấu tạo giải phẫu học mi mắt

Hình 1.1. Cấu tạo giải phẫu mi mắt
4

Mi mắt đợc cấu tạo 5 lớp từ ngoài vào trong

hình nan quạt, đến bờ trên hốc mắt thì dẹt dần và bám tận vào mi trên ở hai
phần. Các thớ cơ phần trên xuyên qua các bó sợi cơ vòng cung mi và bám tận
vào lớp sau da mi trên, các sợi này có vai trò giữ cho các mô trớc sụn áp chặt
vào sụn mi dới. Nếp da mi trên đợc tạo thành bởi những sợi trên cùng và bởi
sự co kéo của phức hợp cơ nâng mi ở dới. Phần dới dính vào nửa dới mặt
trớc sụn [
20].
- Mạch máu:
Động mạch: các nhánh của động mạch mắt đi vào cơ nâng mi trên theo
bờ trong của cơ, đôi khi còn có một nhánh của động mạch trên hốc đến nuôi
vùng này. Ngoài ra ở phía trớc cơ nâng mi trên còn nhận nhánh của động
mạch lệ đi vào theo bờ ngoài của cơ.
Tĩnh mạch: tập trung ở phần trớc của cơ.
Phần hốc mắt của cơ, máu chảy về phía trong thì theo tĩnh mạch mắt
hay rễ trên của tĩnh mạch này, phía ngoài thì theo tĩnh mạch lệ.
Phần mi, các tĩnh mạch của cơ nâng mi đổ cả vào cung tĩnh mạch trên sụn.
- Thần kinh chi phối: cơ nâng mi do thần kinh III chi phối.
Cơ vòng cung mi: có nhiệm vụ nhắm kín mắt, chia làm hai phần.
6

- Phần mi: chia làm ba bó:
Nhóm rìa bờ mi
Nhóm trớc sụn
Nhóm trớc vách ngăn
- Phần hốc mắt: phần cơ này trải rộng trên xơng trán phần trớc của hố
thái dơng, phần trên xơng gò má và cành lên của xơng hàm trên.
- Thần kinh chi phối: thần kinh VII.

với cơ tháp vắt ngang qua sống mũi, các sợi cơ trán tận cùng có xu hớng đan xen
với các sợi phần hốc mắt của cơ vòng cung mi trớc khi bám vào da lông mày.
Các cân cơ sọ và mạc đan xen nhau, nằm ở giữa da đầu và lớp màng
xơng sọ, bám lỏng lẻo vào màng xơng trong khi dính rất chắc vào da đầu.
Chức năng chủ yếu của cơ này là rớn mày.
Liên quan chặt chẽ với cơ trán và cơ vòng cung mi là hai cơ cau mày.
Các cơ này bắt nguồn từ nhánh mũi của xơng trán và bám vào da ở giữa các
lông mày, vào cơ trán và phần hốc mắt của cơ vòng cung. Khi cơ cau mày co
kéo các lông mày lại gần nhau hơn và tạo thành một nếp da thẳng đứng ở trên
gốc mũi, biểu lộ sự đau đớn.
Sự co cân cơ sọ đợc chi phối bởi dây thần kinh VII. Cơ trán đợc chi
phối bởi nhánh thái dơng, còn cơ chẩm thì đợc chi phối bởi nhánh tai sau
của thần kinh này. Các dây thần kinh đi vào mặt sâu của các cơ này và ở gần
bờ ngoài của cơ [
20].
1.1.4. Sinh lý ứng dụng lâm sàng của mi mắt, cơ trán
Mi mắt có vai trò quan trọng trong bảo vệ nhãn cầu chống lại các yếu tố
tác động bên ngoài nh: ánh sáng, sức nóng, bụi bặm và các dị vật khác thông
qua phản xạ nhắm mắt do cơ vòng cung mi thực hiện dới sự điều khiển của
thần kinh VII. Ngoài ra, động tác chớp mắt làm dàn đều nớc mắt trên giác
mạc, kết mạc, đảm bảo độ ớt cần thiết cho tổ chức này. Bình thờng mi trên
đợc nâng lên trong động tác mở mắt nhờ sự hợp lực của ba cơ: cơ nâng mi
8

trên, cơ Mỹller, cơ trán. Cơ Mỹller do thần kinh giao cảm chi phối, tham gia
nâng mi khoảng 2mm. Cơ trán do dây VII chi phối và có khả năng nâng mi
khoảng 3mm. Riêng cơ nâng mi trên do dây thần kinh số III chi phối, đóng

Hình 1.3. Hai mắt sụp mi mức độ nặng Hình 1.4. Mắt trái sụp mi trung bình
b. Sụp mi bẩm sinh phối hợp với những bất thờng bẩm sinh khác nh:
* Sụp mi bẩm sinh phối hợp với bất thờng vận nhãn:
- Sụp mi kết hợp với yếu cơ thẳng trên do mối liên hệ của cơ này với cơ
nâng mi trên trong thời kỳ bào thai, chiếm 5-10% tùy từng tác giả [
46], [62].
- Liệt cơ nâng mi: sụp mi một bên, lác dới và có nguy cơ nhợc thị.
- Liệt thần kinh III bẩm sinh: sụp mi kèm lác xuống dới và ra ngoài,
thờng gây nhợc thị.
* Sụp mi bẩm sinh phối hợp với các dị dạng ở mặt
- Hội chứng hẹp khe mi: kiểu di truyền trội nhiễm sắc thể thờng.
Sụp mi hai bên và cân xứng
Mi trên ngắn
Lộn mi dới bẩm sinh
Nếp quạt ngợc (epicanthus)
Hai mắt xa nhau (telecanthus)
10Hình 1.5. Hội chứng hẹp khe mi
* Hiên tợng Marcus-gunn:
Đồng động tác hàm-mi, mi mắt nâng lên khi bệnh nhân há miệng hoặc
xơng hàm dới chuyển động sang bên đối diện với mắt sụp mi. Hiện tợng
đồng động này đợc giải thích bằng sự phân bố thần kinh không bình thờng
xảy ra giữa những sợi thần kinh của dây III chỉ huy cơ nâng mi với nhánh nhai
của dây sinh ba. Dị tật bẩm sinh này đôi khi có tính di truyền [
63].

Khởi phát khác nhau giữa hai mắt và nặng dần.
Bệnh phần lớn liên quan đến yếu tố di truyền.
12

Liệt vận nhãn không toàn bộ.
- Bệnh Steinert:
Rối loạn cơ lực.
Sụp mi hai bên.
Hở mi do tổn thơng cơ vòng.
Có thể đục thể thuỷ tinh kèm theo.
Liệt vận nhãn.
c. Sụp mi do cân:
Thờng gặp ở ngời lớn tuổi.
Sụp mi có thể nặng hoặc nhẹ.
Khi nhìn xuống mi sụp.
Chức năng cơ gần nh bình thờng.
Nếp gấp da mi cao hơn bình thờng.
d. Sụp mi do chấn thơng: có thể phối hợp tổn thơng thần kinh, cơ, cân
do chấn thơng đụng dập hoặc cắt đứt tổ chức, có thể gặp sau phẫu thuật vùng
mi, hốc mắt.
e. Sụp mi do yếu tố cơ học:
- Do khối u: nhiều trờng hợp mi mắt sụp xuống do sức nặng của
những khối u lành tính hoặc ác tính ở mi trên hoặc phần trớc của hốc mắt.
- Sa da mi: thờng gặp ở ngời già.
- Bệnh lý sẹo gây cản trở sự nâng mi.
1.2.2.3. Giả sụp mi:
Là tình trạng mi mắt trông có vẻ thấp hơn bình thờng, nguyên nhân gồm:

59] kết luận trong sụp mi bẩm sinh các sợi cơ vân của
cơ nâng mi bị thay thế bởi mô sợi và mô mỡ.
- Lê Tấn Nghĩa (2002) [
11] phân tích kết quả giải phẫu bệnh 20 mẫu cơ
nâng mi trên của bệnh nhân sụp mi bẩm sinh và thấy tất cả các mẫu cơ đều có
sự thoái hoá cơ ở những mức độ khác nhau.
14

H
ình 1.
7
. Đánh giá mức độ sụp m
i

Bình thờng
SM nhẹ
SM
trung bình
SM nặng
1.2.4. Thăm khám và đánh giá
1.2.4.1. Đánh giá mức độ sụp mi
Có nhiều cách đánh giá mức độ sụp mi.
- Theo Beard: mức độ sụp mi đợc đánh giá bằng việc xác định khoảng
cách của bờ tự do mi trên so với rìa giác mạc cực trên bằng thớc đo milimet.
Cho bệnh nhân nhìn thẳng, xác định vị trí cực trên rìa giác mạc ở thớc đo
milimet, sau đó xác định vị trí của bờ tự do mi trên. Khoảng cách của hai điểm
trên đợc coi là mức độ che phủ mi trên với giác mạc [