Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội
\[
Vơng hong dung So sánh ảnh hởng của gây mê bằng
propofol tci với sevoflurane
lên nhu cầu giãn cơ v tình trạng tồn d giãn cơ
ở bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số : 60.72.33 Luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học:
Pgs. Ts. Nguyễn hữu tú

H nội - 2010


LờI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan những số liệu trong nghiên cứu là có thật, do tôi
thực hiện tại Bệnh viện trờng Đại học Y Hà Nội một cách trung thực,
chính xác.
Kết quả thu thập đợc trong nghiên cứu cha từng đợc đăng tải trên
bất kỳ một tạp chí hay công trình khoa học nào.

Hà Nội, ngày tháng năm 2010

Vơng Hoàng Dung Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1. Các thuốc mê 3
1.1.1. Sevoflurane 3
1.1.2. Propofol 8
1.2. Thuốc giãn cơ 15
1.2.1. Khái quát lịch sử nghiên cứu và sử dụng thuốc giãn cơ vecuronium 15
1.2.2. Thuốc giãn cơ vecuronium 16

3.1.4. Phân bố theo loại bệnh lý phẫu thuật 38
3.1.5. Tình trạng bệnh kèm theo của bệnh nhân 38
3.2. Một số đặc điểm của gây mê và phẫu thuật 39
3.2.1. Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê 39
3.2.2. Thuốc mê và fentanyl dùng trong mổ 39
3.2.3. Một số rối loạn trong mổ của hai nhóm 40
3.3. Diển biến của khởi mê 41
3.3.1. Điều kiện đặt NKQ 41
3.3.2. Sự thay đổi về huyết động lúc khởi mê 42
3.4. Nhu cầu sử dụng thuốc giãn cơ trong mổ 46
3.4.1. Liều lợng thuốc giãn cơ dùng trong mổ 46
3.4.2. Thời gian khởi phát và tiêm nhắc lại thuốc giãn cơ 47
3.4.3. Đánh giá của phẫu thuật viên 48
3.5. Tồn d giãn cơ sau mổ 48
3.5.1. Thời gian từ khi tiêm thuốc giãn cơ lần cuối cho đến khi kết thúc
cuộc mổ, TOF 0,7 và TOF 0,9 (rút NKQ) 48
3.5.2. Tỷ lệ bệnh nhân có tồn d giãn cơ sau mổ giữa hai nhóm 51
3.6. Một số phiền nạn sau mổ liên quan đến gây mê, điểm hồi tỉnh Aldrete 53
Chơng 4. Bàn luận 55
4.1. Đặc điểm bệnh nhân 55
4.1.1. Tuổi 55

4.1.2. Giới 55
4.1.3. Cân nặng, chiều cao, ASA và tình trạng bệnh kèm theo của bệnh
nhân trớc mổ 56
4.1.4. Phân bố loại bệnh lý phẫu thuật 56
4.2. Một số đặc điểm của gây mê và phẫu thuật 57
4.2.1. Thời gian mổ, thời gian gây mê và liều lợng thuốc fentanyl dùng
trong mổ 57
4.2.2. Tình trạng mạch chậm, hạ huyết áp, hạ nhiệt độ, mất máu và tỉnh

)
EtSevo Sevoflurane cuối thì thở ra (end tidal sevofurane)
TDGC Tồn d giãn cơ
HAĐM Huyết áp động mạch
HATB Huyết áp trung bình
HATT Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trơng
MAC Nồng độ thuốc mê bốc hơi tối thiểu trong phế nang tại đó
50% bệnh nhân không có phản ứng lại với một kích thích
đau của phẫu thuật (minium alveolar concentration)
NKQ Nội khí quản
PRST Bảng điểm đánh giá độ mê PRST của Evans
(Pressure Rate Sweating Tearing)
P TCI Propofol TCI
S Sevoflurane
SpO
2
Độ bão hoà oxy máu mao mạch (saturation pulse oxy)
TCI Truyền kiểm soát nồng độ đích (Target control infusion)
TOF Kích thích chuỗi bốn (Train-of-four) danh mục bảng

Bảng 1.3: ảnh hởng của tuổi tác trên MAC của sevoflurane 5
Hình1.1: ống thuốc và bơm tiêm điện propofol TCI 15
Bảng 1.1. Đặc tính dợc lực học của vecuronium 17
Bảng 1.2. Đặc tính dợc động học của thuốc vecuronium 18
Bảng 2.1. Bảng điểm PRST của Evans 30
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng 37

danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới 36
Biểu đồ 3.2. So sánh sự thay đổi HATB ở hai nhóm 42
Biểu đồ 3.3. So sánh sự thay đổi nhịp tim lúc khởi mê giữa hai nhóm 44
Biểu đồ 3.4. So sánh thời gian từ khi tiêm thuốc giãn cơ lần cuối cho đến
khi kết thúc cuộc mổ, TOF 0,7 và TOF 0,9 (rút NKQ)
giữa hai nhóm 49
Biểu đồ 3.5. So sánh thời gian từ khi kết thúc cuộc mổ đến TOF 0,7và
TOF 0,9 (NKQ) giữa hai nhóm 50
Biểu đồ 3.5. So sánh tỷ lệ tồn d giãn cơ sau mổ với hai ngỡng chỉ số
TOF< 0,7 và 0,7 TOF< 0,9 sau khi kết thúc cuộc mổ 10
phút giữa hai nhóm 52 1
đặt vấn đề

Ngày nay mặc dù có máy móc thiết bị hiện đại, các thuốc đầy đủ song
tai biến, biến chứng thậm chí tử vong do gây mê vẫn có thể xảy ra.
Tồn d thuốc giãn cơ là một trong những nguyên nhân của biến chứng
gây mê. Hơn 50 năm qua kể từ khi thuốc giãn cơ đợc đa vào sử dụng, ngời
ta vẫn lo lắng về tai biến suy hô hấp hoặc hít phải dịch tiêu hoá do đờng hô
hấp không đợc bảo vệ đầy đủ sau mổ do tồn d giãn cơ (TDGC) tác dụng
đơn độc hay phối hợp với thuốc mê, thuốc giảm đau trung ơng gây nên. Gần
đây ngời ta thấy rằng tồn d giãn cơ không chỉ là nguy cơ trớc mắt mà còn
có thể gây tác hại về sau. Viby-Mogensen chỉ ra TDGC do pancuronium gây
nên là một yếu tố nguy cơ cho biến chứng phổi (với biểu hiện viêm phổi trên
lâm sàng hay trên X quang trong 6 ngày sau mổ). Trong nghiên cứu này, 26%
bệnh nhân dùng pancuronium có TDGC ở phòng hồi tỉnh và trong số đó

3
Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1. Các thuốc mê
1.1.1. Sevoflurane (ultane)
1.1.1.1. Lịch sử
Sevoflurane là thuốc mê họ halogen, đợc tổng hợp năm 1968 bởi
Wallin, Regan và Napoli tại phòng thí nghiệm Baxter-Travenol. Hợp chất này
đợc đồng nghiệp Regan công bố vào năm 1971.
Đến năm 1981, Holaday và Smith công bố kết quả thử nghiệm trên
ngời tình nguyện.
Sevoflurane đợc sử dụng trong lâm sàng ở Nhật Bản đầu năm 1990.
ở Việt Nam, sevoflurane đã đợc sử dụng từ năm 2000.
1.1.1.2. Tính chất lý hoá
Sevoflurane còn có tên là ultane có công thức hoá học là 1,1,1,3,3,3-
hexafluoro-2-fluoromethoxypropane và công thức cấu tạo nh sau:
F H F

F C C C F

F O F

CH
2
F

4
Sevoflurane không có mùi hăng, trọng lợng phân tử 200, ở 20
0


5
Bảng 1.3: ảnh hởng của tuổi tác trên MAC của sevoflurane [1]
Tuổi Sevoflurane trong O
2
Sevoflurane trong 65% N
2
O/35% O
2
< 3 3,3 - 2,6% 2,0%
3 - < 5 2,5% Không có dữ liệu
5 - 12 2,4% Không có dữ liệu
25 2,5% 1,4%
35 2,2% 1,2%
40 2,05% 1,1%
50 1,8% 0,98%
60 1,6% 0,87%
80 1,4% 0,70%

* Tiền mê: Tiền mê đợc chọn tuỳ theo trạng thái của từng bệnh nhân.
* Khởi mê: Có thể dùng sevoflurane để khởi mê ở ngời lớn và trẻ em.
Liều dùng tuỳ thuộc từng ngời bênh và chuẩn độ để đạt tác dụng mong muốn
tuỳ theo tuổi tác và tình trạng lâm sàng. Khởi mê bằng sevoflurane có thể đạt
đợc trong O
2
hay trong hỗn hợp O
2
với N
2
O. Ngời lớn hít sevoflurane nồng

khi dùng halothane, isoflurane, enflurane. Đó cũng là đặc điểm tốt cho việc
dùng sevoflurane khởi mê ở ngời lớn và trẻ em [1], [3].
Doi M nghiên cứu trên ngời tình nguyện cho thấy sevoflurane ít kích
thích đờng hô hấp hơn so với halothane, enflurane hoặc isoflurane [28]. Nhờ
đặc tính đó mà sevoflurane có thể dùng khởi mê.
D. Péan thấy rằng: khởi mê bằng sevoflurane mang lại điều kiện tốt để
nội soi đặt nội khí quản (NKQ) dới tự thở đối với những trờng hợp đặt NKQ
khó và tỷ lệ thành công 97% với p < 0,05 [46].

7
1.1.1.5.3. Hệ thống thần kinh trung ơng
Do độ hoà tan trong máu thấp, nên khởi mê nhanh, thay đổi độ mê và
thoát mê cũng nhanh.
Sevoflurane làm tăng nhẹ dòng máu não và áp lực nội sọ tại mức CO
2

bình thờng. Khởi mê bằng sevoflurane nhanh và dễ chịu hơn so với
isoflurane hoặc halothane. Nhu cầu O
2
chuyển hoá của não giảm, không có
dấu hiệu lên cơn động kinh khi gây mê bằng sevoflurane, có thể thấy bồn
chồn, kích thích lúc thoát mê với số liệu rất khác nhau 10 - 60%. Ngời ta
thấy rằng kích thích này là do sự thoát mê nhanh mà thuốc mê không có tác
dụng giảm đau. Vì vậy cần cho giảm đau thích hợp lúc thoát mê [1], [3], [28].
1.1.1.5.4. Thần kinh cơ
Sevoflurane làm tăng hiệu lực của thuốc giãn cơ loại khử cực và không
khử cực, nó làm giãn cơ đủ để đặt nội khí quản ở trẻ em khi khởi mê bằng
đờng hô hấp. Tác dụng làm tăng hiệu lực của thuốc giãn cơ tỷ lệ thuận với
nồng độ thuốc trong khí thở vào [3], [13], [60], [62].
Theo Darell W và cộng sự: Thời gian phục hồi trung bình của T

chịu hợp tác khi làm đờng truyền tĩnh mạch, và duy trì mê đối với mổ ngoại
trú, những bệnh nhân lớn tuổi, các bệnh nhân cần ổn định huyết động, ít ảnh
hởng hô hấp và thoát mê nhanh.
Chống chỉ định:
- Thiếu khối lợng tuần hoàn
- Nhạy cảm với sốt cao ác tính
- Tăng áp lực nội sọ
Chú ý: Không nên dùng lu lợng khí mê thấp và các bệnh nhân suy thận.
1.1.2. Propofol
1.1.2.1. Lịch sử
Đầu những năm 70, từ việc nghiên cứu các dẫn xuất có tính gây ngủ của
phenol đã ra đời chế phẩm ở dạng không hoà tan trong nớc 2,6 disopropofol.
Đến năm 1982, ngời ta đa ra thuốc ở dạng dung dịch mới, có ba chất
hoà tan, dạng lipid thể sữa trên nền tảng dầu đỗ tơng.

9
Thuốc dạng sữa này đợc sử dụng lần đầu tiên trên ngời vào tháng 7
năm 1983 bởi bác sĩ Nigel Kay ở Oxford.
Năm 1977, Kay và Rolly lần đầu tiên tiêm cho ngời tình nguyện.
Từ 1986, thuốc bắt đầu đợc sử dụng rộng rãi trên lâm sàng ở châu Âu
và Bắc Mỹ. Từ giữa những năm 90 thuốc bắt đầu đợc sử dụng rộng rãi ở Việt
Nam [1], [5].
1.1.2.2. Tính chất hoá lý
Propofol là hợp chất phenol (diissopropyl-2, 6-phenol), có cấu trúc vòng.
OH

(CH
3
)
2

vào tuần hoàn máu), thời gian khoảng 300 phút.
Khi tiêm trớc fentanyl thuốc làm giảm 30% thể tích phân phối của
propofol mà không làm tăng độ thanh thải. Trong điều kiện đó, nồng độ của
propofol rất tăng.
Dợc động học của thuốc có thể bị ảnh hởng bởi các yếu tố nh tuổi,
giới, trọng lợng, bệnh tật và sự phối hợp với các thuốc khác. Trẻ em trên 4
tuổi, đặc tính dợc động học hầu nh không có gì khác với ngời trẻ tuổi.
Ngời cao tuổi (65 - 85 tuổi) độ thanh thải giảm so với tuổi 18 - 35. Trong khi
đó, thể tích phân phối cũng giảm nên thời gian bán huỷ, thải trừ không khác
nhau giữa 2 lứa tuổi. Do đó cần giảm liều thuốc trên các bệnh nhân có suy
gan, suy thận và ngời cao tuổi (20%) [1], [5].
Sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu phụ thuộc theo cách sử dụng.
Truyền với lu lợng không đổi, nồng độ thuốc trong máu không thay đổi.
Khi thay đổi thể tích truyền, nồng độ thuốc trong máu thay đổi [9].

11
1.1.2.4. Tác dụng dợc lý
1.1.2.4.1. Tác dụng trên hệ tim mạch
- Khởi mê:
Tác dụng đáng chú ý nhất là giảm huyết áp động mạch (HAĐM) khi
khởi mê. Giảm huyết áp do propofol độc lập với tất cả các bệnh tim mạch.
Giảm huyết áp động mạch trung bình (HATB) vào khoảng 20 - 30%, giảm
huyết áp tâm thu lớn hơn huyết áp tâm trơng.
Sự phục hồi lại của HAĐM phụ thuộc theo từng cá thể, theo tuổi. Dới 60
tuổi, HAĐM tụt dới 20 mmHg trong 58% số trờng hợp và trên 40 mmHg
trong 4% trờng hợp. Trên 60 tuổi tụt 20 mmHg trong 20% và 40 mmHg với
39% trờng hợp. Do vậy, phải giảm liều thuốc đối bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi [5].
Tần số tim có xu thế giảm, mặc dù nó không làm thay đổi tính nhạy cảm
của các ổ cảm thụ với phản xạ áp lực. Có tác giả cho là do thuốc làm giảm trơng
lực giao cảm [50], đặc biệt ở ngời lớn tuổi đôi khi gây nhịp chậm xoang.

suy thở kéo dài hơn [9], [5].
Không có tác dụng trên trơng lực phế quản và không làm co thắt phế
quản do giải phóng histamin. Thuốc làm giảm tính kích thích của thanh quản,
trong khi thiopental không có tác dụng này. Do đó, việc đặt mask thanh quản
cũng dễ dàng hơn [26].
Propofol có thể dùng đặt nội khí quản mà không cần thuốc giãn cơ.
1.1.2.4.4. Tác dụng trên các cơ quan khác [9],[5]
* Gan, thận: không gây độc
* Nơi tiêm: có thể đau, ngứa đỏ, thay đổi màu sắc da
* Không gây đột biến thai nhi

13
1.1.2.4.5. Thần kinh cơ
Không làm biến đổi tác dụng của thuốc giãn cơ (dù khử cực hay không
khử cực) [9], [5].
1.1.2.5. Liều dùng, chỉ định và chống chỉ định,
Liều dùng:
- Khởi mê 2 - 2,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch
- Duy trì mê 6 - 12 mg/kg/h
- An thần 1,5 - 4,5 mg/kg/h
Chỉ định:
- Dùng khởi mê và duy trì mê trong các loại phẫu thuật
- Đợc u tiên sử dụng trong gây mê cho bệnh nhân ngoại trú, các phẫu
thuật ngắn, trung bình và phối hợp an thần trong gây tê vùng.
Chống chỉ định:
- Tuyệt đối : Thiếu phơng tiện hồi sức
- Tơng đối: - Động kinh cha ổn định
- Phụ nữ có thai
- Trẻ em dới 3 tuổi
- Thận trọng với những ngời rối loạn lipid máu.

công 97% với p < 0,05 [46].

15
Theo Gilles Godet: Tỷ lệ bệnh nhân có các biến chứng hạ huyết áp, tăng
huyết áp, mạch nhanh trong quá trình khởi mê bằng propofol TCI tơng đơng
với khởi mê bằng sevoflurane hoặc propofol bolus nhng tỷ lệ bệnh nhân có
biến chứng mạch chậm lại thấp hơn và thời gian hạ huyết áp, thời gian mạch
chậm cũng ngắn hơn so với khởi mê bằng sevoflurane hoặc propofol bolus với
p < 0,05 [34].
1.1.2.6.3. Sử dụng propofol TCI
Nạp vào máy các thông số:
+ Tuổi bệnh nhân
+ Cân nặng
+ Nhu cầu nồng độ đích của thuốc trong máu: (3 - 5 mcg/ml)
Máy tự động đẩy thuốc vào bệnh nhân [1]
Hình1.1: ống thuốc và bơm tiêm điện propofol TCI
1.2. thuốc gin cơ
1.2.1. Khái quát lịch sử nghiên cứu và sử dụng thuốc giãn cơ vecuronium
[7], [4]
Chất giãn cơ tự nhiên có nguồn gốc thảo mộc đợc tìm thấy ở Châu Mỹ.
Đó là một loại nhựa cây đợc thổ dân da đỏ dùng nh một chất độc trong săn

16
bắn. Chất này đợc ngời châu Âu nghiên cứu và thấy có tác dụng độc làm
liệt cơ (Brodie 1825).
Từ nửa cuối thế kỷ XX và nhất là trong một vài thập niên gần đây, hàng
loạt thuốc giãn cơ mới ra đời và đợc dùng rộng rãi trên lâm sàng. Trong đó
có vecuronium đợc sử dụng trên lâm sàng năm 1980.
Năm 1958, Churchill-Davidson lần đầu tiên áp dụng theo dõi giãn cơ
bằng máy. Vào những năm 1960 ngời ta chú ý đến giá trị của tỷ lệ T